测量体温、脉搏、呼吸、血压

测量体温、脉搏、呼吸、血压

体温、脉搏、呼吸、血压统称为生命体征，是体内活动的客观反应，是衡量机体状态的可靠指标，也是护士评估患者身心状态的基本资料。

一、操作程序

【评估】

（一）患者评估

查对床号、姓名后和患者交流，了解患者的情况，取得患者同意与合作。

1、全身情况。年龄、疾病种类及病情，用药情况、意识和神志，30分钟内患者有无情绪波动，有无剧烈运动。

2、局部情况。口、鼻、肛门、直肠等部位有无伤口或手术与疾患；肢体有无偏瘫与功能障碍；30分钟内有无进食、进冷、热饮料，有无抽烟、面颊部有无冷、热敷，有无坐浴、灌肠等。

3、心理状态。有无害怕、紧张、焦虑等情绪变化，合作程度。

4、健康知识。患者对体温、脉搏、呼吸、血压正常与否的认识。

（二）环境评估：环境是否清洁、安静、符合测量要求。

（三）用物评估

1、检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。

2、检查血压计，注意玻璃有无损坏，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。

3、其他用物是否齐全。

（四）操作者身我评估

1、自身着装和仪表是否符合护士行为规范要求。

2、自已对患者的基本情况是否熟悉，对测量体温、脉搏、呼吸、血压有无特殊要求。

【计划】

（一）预期目标

1、结果准确，能反映患者的真实情况，协助诊断。

2、患者明确测量体温、脉搏、呼吸、血压的意义,主动配合。

（二）准备

1、操作者准备。着装整齐、洗手、根据情况载口罩，熟悉患者情况和测量要求,正确选择测量方法。

2、患者准备。理解测量目的，主动配合。

3、用物准备。测温盘内盛：体温计、消毒液、石蜡油瓶、卫生纸、干棉球、弯盘、记录本、笔、棉签、有秒钟的表、听诊器、血压计、垫巾。

将已消毒的体温计甩至35℃以下。

4、环境准备。向患者做好宣传教育,保持病室安静、舒适。

【实施】

带用物至床旁、对床号、姓名、作解释。根据病情任选一种测温方法。

（一）体温测量法

根据患者年龄和病情任选一种测温方法

1、腋温测量法。

（1）向患者解释测量腋温的方法。

（2）护士解开患者衣扣，抹净腋下汗液。注意只能用干毛巾抹干腋下汗液，不可用力

抹擦，也不可用冷或热的湿毛巾抹拭。将体温表水银端放于患者腋窝深处紧贴皮肤。

（3）嘱患者屈臂，夹紧体温表，不要用力，以免摩擦生热。

（4）7～10分钟后取出体温表，擦净，看明度数后放入消毒液中浸泡消毒。

2、口温测量法。将口表水银端斜放于舌下热窝，紧闭口唇3分钟，不说话，不用牙咬，而且不可用力过大。3分钟后取出体温表，擦净，看明度数后将体温表放入消毒液中浸泡消毒。

3、直肠测温法。使患者屈膝侧卧或仰卧，露出臀部，润滑肛表，将水银头轻轻插入肛门3～4cm，3分钟后取出，用卫生纸擦净肛表及肛门，看明度数。

可利用测量体温的时间测量脉搏、呼吸和血压。

（二）脉搏测量法

1、向患者解释测量脉搏的方法。

2、使患者手臂放舒适位置，用食指、中指、无名指的指端按在桡动脉表面，一般患者数半分钟，将所测得的脉率乘2即为每分钟脉搏数。异常脉搏应测1分钟。脉搏细弱而且触不清时，用听诊器听心率1分钟。

（三）呼吸测量

1、测脉后将手仍按在诊脉部似数脉搏状，观察患者胸腹部的起伏次数，一般成人或儿童数半分钟乘2。呼吸不规则者及婴儿默数1分钟。

2、呼吸微弱不易观察者用棉花少许置于患者鼻孔前，观察棉花吹动次数计数1分钟。

（四）血压测量法

1、向患者解释测量血压的方法，为患者脱下一侧衣袖。

2、根据病情，患者取坐位或卧位。手臂位置与右心房同一水平。坐位：平第四肋；卧位：平腋中线。

3、露出一臂至肩部、袖口不可太紧，伸直肘部、手掌向上，用垫巾包妥上臂中部。

4、打开血压计，放平，驱净袖带内空气，平整无折地缠于上臂中部，其下缘距肘部2～3cm，松紧适宜（以能插入1指为宜）。

5、打开水银槽开关，在肘窝部扪及肱动脉的搏动，戴听诊器，将听诊器胸件贴肱动脉处。

6、关闭气门，打气至肱动脉搏动音消失，再升高4kPa(30mmHg)。慢慢放开气门使汞柱缓慢下降[速度为水银柱每秒下降kPa(4mmHg)]，眼睛视线与水银面同一高度，当听到第一声搏动声，水银柱所指的刻度为收宿压，当搏动声消失时，水银柱所指的刻度为舒张压。

7、将患者衣袖放下或穿好衣服，整理床单位。

8、血压计水银柱归零，将血压计倾斜45℃，使水银全部进入水银槽后，关水银槽开关，将袖带折叠平整，放入血压计内，盖好。

（五）护士洗手，将所测量得的体温、脉搏、呼吸、血压结果做好记录，并将测量结果告诉患者。

（六）根据患者情况进行健康教育

【评价】

1、患者对护士操作满意。

2、测量结果准确地反映患者病情。

3、护士测量方法正确，操作熟练。

二、注意事项

（一）测量体温的注意事项

1、测量前后，应清点体温计数目，并检查有无破损，甩表时不可撞击它物，清洁时不可在热水或沸水中进行。

2、精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术、呼吸困难及不能合作者均不宜采用口腔测温，进食或面颊部热敷后，应间隔30分钟方可测口温。

3、腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜直肠测温，坐浴或灌肠者须待30分钟后才可测直肠温度。

4、为婴幼儿、病情危重患者测量时，护士应在旁守护。

5、发现体温与病情不相符时，应在病床旁监测，必要时作肛温和口温对照复查。

6、若患者不慎咬破体温计时，应及时清除口腔碎玻璃，再口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。

（二）测量脉搏的注意事项

1、不可用拇指诊脉，因拇指小动搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。

2、若桡动脉测不清楚或因其他原因不宜测桡动脉时，可改为测颈动脉、颞动脉、股动脉等或以听诊器测量心率。

3、为偏瘫患者测脉，应选择健侧肢体。

4、发现脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“始”、“停”口令，计数1分钟，以分数式记录心率/脉率/min，如102次/90次/min。

（三）测量呼吸的注意事项

1、为了保证呼吸测量的准确性，测量呼吸前不必特别告诉患者要测量其呼吸。因为呼吸的速率与深度容易受意识的影响，如果让患者知道测量呼吸，往往会控制自己的呼吸而改变呼吸的形态。

2、婴幼儿呼吸异常时应测量1分钟。

3、测量呼吸时应对呼吸进行整体评估,在注意呼吸速率的同时还要注意患者呼吸时姿势、节律、深度、声音、形态、呼气时是否有特殊气味,两侧胸部起伏是否对称,有无鼻翼扇动。

（四）测量血压的注意事项

1、对于需要密切观察血压的患者，应做到四定，即：定时间、定部位、定体位、定血压计。

2、偏瘫、一侧肢体外伤或手术的患者，测血压时应选择健侧肢体测血压，因患侧肢体肌张力减低及血循环障碍，不能真实反映血压的变化。

3、排除影响血压值的外界因素。

（1）选择血压计袖带宽窄应符合标准，袖带太窄需要较高的空气压力才能阻断动脉血流，故测得血压值偏高；袖带过宽使大段血管受压，以致搏动音在达到袖带下缘之前已消失，故测出的血压偏低。

（2）操作时袖带缠绕过松，或操作者视线低于水银柱（向上看），可致测得的血压偏高；袖带缠绕过紧，或操作者视线高于水银柱刻度（向下看），可使测得的血压偏低。

（3）血压计本身造成的误差，水银不足测得的血压偏低，汞柱上端通气小孔被阻塞，空气进出困难，可导致收缩压偏低，舒张压偏高。

（4）患者情绪激动、吸烟、进食、膀胱充盈、手臂位置低于心脏水平时可致测得的数量偏高；手臂高于心脏水平可使测得的血压数值偏低。

4、如发现血压听不清或异常时，应重测。先驱尽袖带内空气，使汞柱降至“0”，销等片刻再行第二次测量，必要时测双上肢或下肢血压，以作比较。

5、舒张压的变音和消失音之间有差异时，可记录3个数值，例如

17.3/12/10.7kPa(130/90/80mmHg)。

三、健康教育

（一）高热患者的健康教育