围手术期急性心肌缺血与心肌梗死
围手术期心肌缺血的诊断和治疗
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围手术期心肌缺血的诊断
临床表现
心绞痛
心悸
围手术期心肌缺血的典型症状是心绞痛, 通常表现为胸骨后压迫感、闷胀感、疼痛 ,可放射至颈部、下颌、左肩等部位。
患者可能出现心跳加速、心律不齐等心悸 症状,严重时可出现心跳骤停。
呼吸困难
乏力、出汗
心肌缺血可能导致心肌收缩力下降,引起 呼吸困难,活动后症状加重。
药物治疗
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β受体拮抗剂
通过抑制心肌收缩力和减慢心 率的作用,降低心肌耗氧量,
改善心肌缺血。
硝酸酯类药物
通过扩张冠状动脉血管,增加 心肌供血,缓解心肌缺血症状
。
ACE抑制剂
通过抑制ACE活性,降低血压 和减轻心脏负担,保护心脏功
能。
他汀类药物
通过调节血脂水平,降低胆固 醇和低密度脂蛋白水平,预防
案例三:肺癌手术中心肌缺血的预防与治疗
总结词
肺癌手术是治疗肺癌的有效方法,但手术中心肌缺血的发生 率较高,需要采取预防和治疗措施。
详细描述
在肺癌手术中,由于手术创伤和全身麻醉的影响,心肌缺血 的发生率较高。预防措施包括优化术前评估、改善心肌氧供 、减轻心脏负担等,治疗措施包括及时发现并处理心肌缺血 、使用血管活性药物、机械辅助循环等。
诊断标准
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存在心肌缺血的典型临 床表现。
心电图显示心肌缺血的 改变。
心肌酶学检查异常升高。
排除其他可能导致类似 症状的疾病。
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围手术期心肌缺血的治疗
一般治疗
休息与活动
根据病情严重程度,合理安排患者的 休息和活动,减轻心脏负担。
饮食指导
心肌缺血与心肌梗死的心电诊断
心肌缺血与心肌梗死的心电诊断单位:摘要:心肌缺血与心肌梗死的心电诊断` 关键词:心肌缺血与心肌梗死的心电诊断一、心肌缺血与ST-T改变冠状动脉供血不足,主要发生在冠状动脉粥样硬化基础上。
当心肌某一部分缺血时,将影响到心室复极的正常进行,并可在与缺血区相关导联上发生ST-T异常改变。
心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度,持续时间和缺血发生部位。
(一)心肌缺血的心电图类型1.缺血型心电图改变正常情况下,心外膜处的动作电位时程较心内膜短,心外膜完成复极早于心内膜,因此心室肌复极过程可看作是从心外膜开始向心内膜方向推进。
发生心肌缺血(myocardial ischemia)时,复极过程发生改变,心电图上出现T波变化。
(1)若心内膜下心肌层缺血,这部分心肌复极时间较正常时更加延迟,使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失,致使T 波向量增加,出现高大的T波(图5-1-28 A)。
例如下壁心内膜下缺血,下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现高大直立的T波;前壁心内膜下缺血,胸导联可出现高耸直立的T波。
(2)若心外膜下心肌层缺血(包括透壁性心肌缺血),心外膜动作电位时程比正常时明显延长,从而引起心肌复极顺序的逆转,即心内膜开始先复极,膜外电位为正,而缺血的心外膜心肌尚未复极,膜外电位仍呈相对的负性,于是出现与正常方向相反的T波向量。
此时面向缺血区的导联记录出倒置的T波(图5-1-28 B)。
例如下壁心外膜下缺血,下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF可出现倒置的T波;前壁心外膜下缺血,胸导联可出现T波倒置。
2.损伤型心电图改变心肌缺血除了可出现T波改变外,还可出现损伤型ST改变。
损伤型ST段偏移可表现为ST段压低及ST段抬高两种类型。
心肌损伤(myocardial injury)时,ST向量从正常心肌指向损伤心肌。
心内膜下心肌损伤时,ST向量背离心外膜面指向心内膜,使位于心外膜面的导联出现ST段压低(图5-1-29 A);心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺血),ST向量指向心外膜面导联,引起ST段抬高(图5-1-29 B)。
危重病医学-围手术期急性心肌缺血与心肌梗死
紧张、焦虑 疼痛
麻醉过浅 低血容量
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低血容量 体液过荷
高血压 低血压
冠脉痉挛 低血压 HR过快
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贫血 肺功能障碍 氧离曲线左移
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√降低氧耗
提高氧供
管理!
控制心率
控制前 后负荷 (室壁张力)
确保冠 脉血供
确保血 液氧合
消除紧张 B受体阻断
镇痛 麻醉深度
防治低血容量
扩血管(V) 降压(A)
合理使用正变力药
扩冠 防止冠脉痉挛 防止低血压
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梗死区域
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心肌缺血监测方法
评价
ECG
TEE
PACP
第二十四章 围手术期急性心肌缺血 与心肌梗死
(perioperative acute myocardial ischemia and infarction)
魏继承
泸州医学院麻醉系
前言
心肌缺血性疾病(如CAD)患者围术 期并非少见,如缺乏认识、缺乏重视、
管理不当常会导致心肌缺血 (myocardial ischemia)(加重),甚至 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)。特别是陈旧性MI患者, 其围术期AMI发生率及再梗死后死亡率 均成倍增加。
围手术期急性心肌梗死
引言
随着人口老龄化加剧,与冠心病有关的 手术数量将逐渐增加,挑战越发激烈。
围术期冠心病急性发作具有突发性、隐 蔽性特征,是围术期意外事件和医疗纠 纷的最大起源点。
一. 急性心肌梗死
二.围手术期急性心肌梗死 三.心肌梗死的并发症 四. 围手术期急性心肌梗死预 防
一、急性心肌梗死
心肌氧供下降
1、冠状动脉血流量下降 ●狭窄加重:(1)交感亢进-血压上升-粥样斑块承受冲击力 增加-容易破溃与血栓;(2)血凝亢进、血小板活化、斑块破 裂-容易局部血栓;(3)交感亢进-容易痉挛;(4)粥样硬 化-扩张受限;(5)急性发病-侧枝不足。 ●灌注压下降-围术期常见的各种原因低血压、心率增快-灌注 量下降。 2、冠状动脉氧含量下降:贫血、血红蛋白异常、有影响氧释放 因素。
二、围手术期与急性心肌梗死
围术期急性心肌梗死发病特点
容易漏诊
◆无症状者多 ◆症状不典型多 ◆麻醉镇静状态 ◆易被其它相关症状掩盖 ◆监护心电图不敏感 ◆麻醉师的专业缺陷
容易误诊 ◆某些脏器部位手术也有
类AMI的心肌酶改变
◆容易将肺感染等罗音误
为心衰进而诊为AMI
◆容易将镇静麻醉的低血
压误认为合并了AMI
二、围手术期与急性心肌梗死
心肌氧需增加
●心率加快---交感亢进、炎症反应、用药。 ●心肌收缩力增强---交感亢进、炎症反应、用药。 ●负荷增加:交感亢进、炎症反应、用药—血压升 高—后负荷增加;液体输入增加—前负荷增加。
三、心肌梗死的并发症
1.心脏破裂 常发生在心肌梗死后1~2周内,好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹
一、急性心肌梗死
诱发因素:体力活动、 饱餐、饮酒、用力大便、
围麻醉期突发心肌缺血与急性心肌梗死
围麻醉期突发心肌缺血与急性心梗的原因分析
1.心肌氧供下降 (1)冠状动脉血流下降。 ①冠状动脉狭窄:冠状动脉粥样硬化(冠状动脉血流下降最主要的因 素,也是术前心肌缺血的重要原因)及冠状动脉痉挛等。 ②主动脉舒张压降低:当失血过多、麻醉过深等因素导致血压过低 时,主动脉舒张压降低可引起心肌灌流不足、缺血,伴有主动脉瓣 关闭不全的患者尤为明显。
▪ 由于此类患者手术风险显著大于一般患者,因此,及时、有效地诊断和 治疗围麻醉急性心肌缺血或心肌梗死可明显改善患者的预后。
背景
▪ 一般而言,心肌缺血主要发生在术后,与心肌梗死(MI)和心血管其他 并发症密切相关。相反,术中心肌缺血相对少见,且很少与心肌梗死的 发生相关。
▪ 因此,就麻醉本身而言,无论是全身麻醉还是区域麻醉,只要未出现并 发症,都不是高危心脏病患者行非心脏手术的危险因素。
▪ 现今使用的12导联心电图连续监测辅以肌钙蛋白测定等方法,使围麻醉 期心肌缺血和心肌梗死之间具有更好的相关性。
背景
▪ 对于冠心病患者,特别是伴有高血压或既往有心肌梗死者,以及 术中曾发生血压急剧波动者,术后应持续监测心电图,每日做一 次全导联心电图,并与术前心电图相比较。
▪ 若术后突然出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心律失常 或充血性心力衰竭征象时,均应考虑到急性心肌梗死的可能,应 立即进行心电图和有关血清酶学检查,以便及早诊断和及时处理。
▪ 相反,没有并发症的麻醉反而能提高心肌缺血发生的阈值。围麻醉期中 的手术操作及术后应激,是心肌缺血、梗死及心源性死亡的主要促发因 素。
背景
▪ 在发生围麻醉期急性心肌梗死之前,几乎所有患者术后都存在持 续的(>100分钟)ST段压低型心肌缺血,而ST段抬高型心肌梗死 在术后相对少见。
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理原则——【病例讨论总结】
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理一、手术紧急程度分型:1.Emergency(紧急手术):如果不在6h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁,通常情况下缺乏或仅有极少时间可行术前评估。
2.Urgent(紧迫手术):如果不在6-24h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁,通常情况下仅有时间行简单的术前评估。
3.Time-sensitive(限期手术):患者病情允许手术延后1-6周,期间可完善术前检查或调整术前管理以改善手术预后。
4.Elective(择期手术):患者病情允许手术延后1年以上。
二、心脏病患者行非心脏手术风险分级:1.Low risk(低危手术):综合手术及患者自身危险因素,术后主要不良心脏事件(MACE)——包括死亡和心肌梗死——发生率<1%。
2.Elevated risk(较高危手术):MACE发生率>1%,包括中危及高危手术。
*因针对intermediate risk(中危手术)和high risk(高危手术)的推荐方案类似,《2014心脏病患者非心脏手术围术期评估指南》中将二者合并为一类。
三、风险评估:非大血管手术的修正的心脏危险指数(RCRI)以下每个危险因素为1分:1.腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术2.缺血性心脏病3.心力衰竭史14.脑血管病史或TIA史5.需胰岛素治疗的糖尿病6.术前肌酐>2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率级别RCRI指数评分心脏并发症发生率Ⅰ级0分0.4%Ⅱ级1分0.9%Ⅲ级2分 6.6%IV级3分或3分以上11.0%*注意:该评分不适用于进行大血管手术的病人四、心肌梗死(MI)发作至手术间隔时间与预后的关系:1. 患者MI发作至接受手术间隔时间越长,术后再发MI的几率越低:0-30天=32.8%;31-60天=18.7%;6-90天=8.4%;91-180天=5.9%;2.患者MI发作至接受手术间隔时间越长,术后死亡的几率越低:0-30天=14.2%;31-60天=11.5%;6-90天=10.5%;91-180天=9.9%3.建议在未行冠状动脉手术干预的情况下,非心脏手术因推迟至MI后60天以上;4.近期心梗(MI至手术时间<6个月)是患者行非心脏手术术后发生围术期脑卒中的独立危险因素。
围手术期心律失常原因处理
围手术期心律失常原因处理围手术期心律失常是指手术前、中、后出现的心律异常,包括心率异常、心律不齐和心律过速等现象。
这些心律失常可能是由不同的因素引起的,如手术刺激、电解质紊乱、交感神经兴奋等。
下面将对围手术期心律失常的原因和处理方法进行详细介绍。
1.手术刺激:手术过程中的刺激,如操作器械的接触、牵拉心脏和血管、切割组织等,可能导致心脏神经系统的敏感性增加,从而引发心律失常。
2.电解质紊乱:围手术期患者常常因为禁食、大量失水等原因导致电解质紊乱,如低钾、低镁等,这些电解质异常可能影响心脏正常的电活动,导致心律失常。
3.废气和酸碱失衡:全身麻醉药物及呼吸机通气可能导致呼吸性酸碱失衡,造成血液的酸碱度异常,进而影响心脏的电生理活动,诱发心律失常。
4.交感神经兴奋:手术过程中,患者处于应激状态,交感神经兴奋反应增强,体内儿茶酚胺等活性物质分泌增加,可导致心脏自律性增高,心脏节律异常。
5.心血管疾病:围手术期患者可能同时存在心肌缺血、心肌梗死、心肌病等心脏疾病,这些疾病本身就容易导致心律失常。
1.监测:在围手术期,要对患者进行密切的心电监测,准确记录心律失常的类型、频率和持续时间,及时发现和处理异常情况。
2.纠正电解质紊乱:检测和纠正患者的电解质水平,特别是血钾和血镁水平。
如发现低血钾或低血镁,可给予补充治疗,如口服或静脉注射补液。
3.纠正酸碱失衡:监测血气分析,及时发现和纠正酸碱失衡,如酸中毒可给予碳酸氢盐或碱性药物,碱中毒可给予呼吸机通气或洗胃等治疗。
4.控制应激反应:围手术期心脏处于应激状态,可给予镇静抗焦虑药物或神经调节药物,如苯二氮䓬类药物、β受体阻滞剂等,降低交感神经兴奋。
5.药物治疗:根据心律失常的类型和严重程度,可以选择抗心律失常药物进行治疗,如利多卡因、胺碘酮和奎尼丁等。
这些药物有助于恢复正常的心律。
6.电复律:对于严重的心律失常,如室颤或室速,可以进行电复律治疗,即给予电休克恢复心脏的正常节律。
经皮冠状动脉介入治疗围手术期急性冠脉综合征论文
经皮冠状动脉介入治疗围手术期的急性冠脉综合征【摘要】随着经皮冠状动脉介入治疗(pci)手术量的增加,围手术期的急性冠脉综合征的发生率也同时增加。
对这一并发症的认识程度的提高,有助于心血管医生进行准确的临床治疗和预后判断。
【关键词】冠心病;经皮冠状动脉介入治疗;急性冠脉综合征doi:103969/jissn1004-7484(s)201306164 文章编号:1004-7484(2013)-06-2947-02冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是致死率和致残率极高的疾病。
1999年美国心脏协会专家预测,2012-2020年冠心病致死率将在全球排名第一。
而我国冠心病发病率呈持续增长趋势,传统的药物治疗对大多数冠心病病人不能从根本上缓解症状、改善愈后及延长寿命。
经皮冠状动脉介入术(pci)是公认的开通狭窄、闭塞的冠状动脉的直接方法,从而达到治疗冠心病的目的。
目前我国的心血管介入治疗已处于快速发展阶段,其中以经皮冠状动脉介入治疗(pci)为例,每年完成例数较前一年增长20%-25%,我国已成为pci大国。
随着pci术的发展,于pci术后围手术期相关的急性冠脉综合征的发生也在增加。
这说明了pci术改善冠脉狭窄、闭塞的情况下,解决了其主支血管腔的问题,同时却出现了介入治疗血管周边或血管远端心肌的心肌损伤,继而病人pci术后再发胸痛,同时合并了心电图改变及心肌血清标志物的升高,即acs(急性冠脉综合征)的发生。
1 pci介入治疗围手术期的急性冠脉综合征的概念急性冠脉综合征(acs)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括急性心肌梗死(ami)及不稳定型心绞痛(ua),其中ami 又分为st段抬高的心肌梗死(stemi)及非st段抬高的心肌梗死(nstemi)。
血小板的激活在acs的发生中起着重要作用。
随着pci术数量的增加,其并发症的发生率也在增加。
目前,pci 术后围手术期的急性冠脉综合征不容忽略。
对于acs的诊断主要根据其缺血的症状、心电图改变及心肌血清标志物的应用三方面。
围手术期急性心肌缺血和心肌梗死完整课件
四、防 治--术后处理
术后突然出现
低血压、 呼吸困难、
发绀、 心动过速、
心律失常 充血性心力衰竭
考
急性心梗 检
心电图
虑
查
心肌酶
四、防 治--术后处理
特别注意的问题:
①防止低血压; ②防止高血压和心动过速; ③纠正水、电解质与酸碱紊乱; ④预防肺部并发症; ⑤避免高热和寒战,避免低温; ⑥消除疼痛; ⑦维持适当水平的血细胞比容。
确定术中诊疗方案:尽早防治
治疗是否及时 6kPa,一般均≤2.
术中实时分析TEE图像可降低准确率;
死亡多在第一周内,尤其在数小时内, 葡萄糖-胰岛素-钾溶液
二、监测与诊断标准--心肌损伤酶谱
发生严重心律失常、休克或心力衰竭者病 TEE可能会分散麻醉医生注意力;
心肌梗死ECG诊断依据
死率尤高。 血管紧张素转换酶抑制剂
2.该检查可获得血流动力学参数、心脏 与冠状血管的解剖以及室壁异常运动 等信息。
3.临床表现明显阻塞症状时,冠状动脉 管腔狭窄一般已达70%以上。
冠脉造影
监测与诊断标准
必须至少具备下列标准中 的两条,才能诊断为AMI: (1)典型的缺血性胸痛病史; (2)典型ECG动态改变; (3)血清心肌坏死标记物浓
每日做一次全导联心电图;
6kPa,一般均≤2.
烷)。
麻醉方法对冠心病病人手术的预后并无明显影响,关键在于麻醉管理。
超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。
二、监测与诊断标准--心肌损伤酶谱
术中实时分析TEE图像可降低准确率;
三、防 治--麻醉药物与麻醉 方法的选择
麻醉药物 麻醉方法
全麻 区域麻醉
硬膜外腔阻滞或蛛网膜下 腔麻醉适用于四肢手术;腹腔 或胸腔大手术联合应用硬膜外 麻醉与全身浅麻醉能最大地发 挥两种麻醉的优点。
危重病医学复习第二套
危重病习题资料总论选择重症监护病房是指A.服务于外科手术患者的术后病房B.围手术期严重并发症救治的场所C.外科手术患者麻醉恢复期管理的场所D.配备有专业医护人员及先进的医疗监测和治疗手段, 对危重病人实行集中管理的场所E.以上表述都不正确选择危重病医学诞生于A.17世纪末B.18世纪末C.19世纪60年代D.20世纪60年代E.以上都不是选择美国危重病医学会成立于A.1968年B.1970年C.1978年D.1980年E.以上都不是选择危重病医学中所谓的“共同通路”是指A.危重病人救治过程中所采用的共同方法B.危重病人病情发展过程中不可避免要经过的病程阶段C.危重病人危重病病情发展过程中相似的规律或病程D.危重病人救治结果的相似性E.导致危重病人危重病情原因的相似性创伤后机体反应选择下列哪项不是SIRS的诊断标准A.体温大于38℃或小于36℃B.心率大于90次/分C. 外周血白细胞>12×109/L或<4×109/L或幼稚杆状核白细胞>10%D.外周血幼稚杆状核白细胞>10%E.呼吸频率小于20次/分或PaCO2大于45mmHg第三章围手术期水、电解质及渗透平衡失常的诊治>> 第一讲体液治疗的监测选择以下麻醉药品对水、电解质平衡影响描述正确的是A.乙醚增加血浆容量B.环丙烷增加血浆容量C.巴比妥类增加血浆容量D.吗啡减少细胞外液容量E.以上全对选择以下对二氧化碳血症相关水、电解质影响正确的描述是A.高二氧化碳血症细胞外液容量增加,低二氧化碳血症细胞外液增加B.高二氧化碳血症细胞外液容量减少,低二氧化碳血症细胞外液减少C.高二氧化碳血症细胞外液容量可减少,低二氧化碳血症细胞外液增加D.高二氧化碳血症细胞外液容量可增加,低二氧化碳血症细胞外液减少E.二氧化碳血症对水、电解质平衡无影响选择年轻、重要脏器功能良好的患者一般可以耐受的体重增加范围是A.10%~20%B.15%~25%C.20%~30%D.15%~30%E.20%~35%选择严重创伤及休克病人体液从功能性细胞外间隙转移至细胞内,可占细胞外液容量比率为A.5%~10%B.10%~15%C.15%~20%D.5%~15%E.10%~25%选择中等手术第三间隙扩张导致的体液转移大致为A.2%~4%B.4%~6%C.6%~8%D.8%~10%E.10%~12%围手术期酸碱平衡失常的诊治选择低血钾时病人易出现A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.代谢性碱中毒D.呼吸性碱中毒E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸功能监测与治疗>> 第一讲呼吸功能监测选择临床上PaO2低于多少为低氧血症A.5.3kPa(40mmHg)B.6.7kPa(50mmHg)C.8.0kPa(60mmHg)D.10.6kPa(80mmHg)E.13.3kPa(100mmHg)选择术后低氧血症的诊断依据,下列哪项较为可靠A.皮肤粘膜发绀B.血压先升后降C.呼吸频率加快D.脉搏氧饱和度和动脉血氧分压E.动脉血二氧化碳分压选择术后病人出现通气不足,可直接导致A.血压下降B.低碳酸血症C.高碳酸血症D.心率下降E.血气PH>7.40选择下列哪项血气指标不符合通气不足A.PH 7.32B.PCO2 42mmHgC.PCO2 78mmHgD.BE -5E.SatO2 96%选择在下列哪种情况可导致呼气末二氧化碳分压(PetCO2)与动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 不一致A.高碳酸血症B.低氧血症C.患者出现通气不足D.急性肺栓塞E.感染呼吸功能监测与治疗>> 第二讲急性呼吸衰竭选择有关呼吸衰竭的概念哪一项不正确A.呼吸衰竭是由于外呼吸功能严重障碍导致PaO2低于正常或伴有PaCO2增加的病理过程B.判断呼吸衰竭的血气标准一般为PaO2<60mmHg,伴有或不伴有PaCO2>50mmHgC.呼吸衰竭可分为低氧血症型(Ⅰ型)和低氧血症伴高碳酸血症型(Ⅱ型)D.呼吸衰竭患者(未经治疗时)可以只有PaCO2升高而没有PaO2降低E.根据病程经过不同可分为急性和慢性呼吸呼吸功能监测与治疗>> 第三讲急性肺水肿选择术后非心源性肺水肿常有以下哪一症状A.吸气时气道压力低B.潮气量增加C.肺顺应性增加D.功能余气量增加E.呼吸性碱中毒选择以下哪一项不是气管拔管后负压性肺水肿的临床特征A.呼吸音粗B.多见于老年人C.咳粉红色泡沫痰D.高血压E.缺氧选择引起肺水肿的最直接原因是A.肺动脉压力增高B.右心室压力增高C.肺静脉压升高D.左心室舒张未压升高E.右心房压力增高选择急性肺水肿的最佳治疗原则A.首先寻找病因并处理B.在原发病未确诊之前不宜进行各种处理,以免加重低氧C.给缩血管药物以减少血管内肺水D.维持气道通畅,充分供氧和机械通气治疗,并积极治疗原发病E.严格限制输液以降低肺血管静水压选择关于神经性肺水肿哪项正确A.下丘脑受损引起功能紊乱是主要原因B.主要由肺通透性增高引起C.交感神经过度兴奋引起肺循环血流增加D.近脑干手术不会引起神经性肺水肿E.治疗上以改善脑水肿为主呼吸功能监测与治疗>> 第四讲急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征选择ALI和ARDS的特征性病理改变是A.肺泡腔渗出B.肺泡毛细血管膜纤维增生C.肺弥漫性出血D.弥漫性肺泡损伤E.肺动脉高压及透明膜形成选择对ALI及ARDS叙述正确的是A.两者的临床表现及病理特征完全相同B.ALI是病理学的特征,而ARDS是临床诊断的病名C.重度的ALI被定义为ARDSD.ALI临床表现与新生儿呼吸窘迫综合征相似E.ARDS临床表现与成人呼吸窘迫综合征相似选择ALI及ARDS时出现的肺水肿特征是A.渗出性肺水肿B.心源性肺水肿C.漏出性肺水肿D.非心源性肺水肿E.非心源性高通透性肺水肿心电图监测与心律失常的治疗>> 第一讲心电图监测选择CB5导联正极应放在何处A.正极放在V2位置B.正极放在V3位置C.正极放在V4位置D.正极放在V5位置E.正极放在V6位置选择关于CM导联下列那项正确A.CM1是监测左室壁心肌缺血的最好导联B.CM2是监测左室壁心肌缺血的最好导联C.CM3是监测左室壁心肌缺血的最好导联D.CM4是监测左室壁心肌缺血的最好导联E.CM5是监测左室壁心肌缺血的最好导联选择关于胸前导联下列那项是错误的A.共有V1、V2、V3、V4、V5、V6等6个胸前导联B.V1能较好显示P波和QRS综合波C.V4、V5、V6能监测左前降支及回旋降支冠状动脉的血流D.V1、V2、V3能监测左前降支及回旋降支冠状动脉的血流E.CB5导联正极放在V5位置选择关于气管心电图导联下列那项是正确的A.作用电极置于右上臂B.正极在心脏的右上方C.气管内电极为负极D.P、QRS、T波的主波向下E.P波和T波振幅较小选择单极胸部导联(V)检查,电极部位下列哪项正确A.V1电极放在胸骨左缘第四肋间B.V2电极放在胸骨右缘第四肋间C.V3电极放在V2~V4导连线中点D.V4电极放在左腋前线与第5肋间水平交叉处E.V5电极放在左锁骨中线与第5肋间交叉处心电图监测与心律失常的治疗>> 第二讲围手术期急性心律失常选择哪一种心律失常在麻醉中常是无意义的?A.心室纤颤B.交替脉C.窦性心律失常D.心房纤颤选择关于Q-T时间的长短下列那项正确A.心率在每分钟60-100次时,Q-T的正常范围应在0.20秒以下B.心率在每分钟60-100次时,Q-T的正常范围应在0.20-0.26秒之间C.心率在每分钟60-100次时,Q-T的正常范围应在0.26-0.32秒之间D.心率在每分钟60-100次时,Q-T的正常范围应在0.32-0.44秒之间E.心率在每分钟60-100次时,Q-T的正常范围应在0.44秒以上选择老年人不论有无心脏病,心电图完全正常者不足受检者的A.0—1/5B.1/5—2/5C.2/5—3/5D.3/5—4/5E.4/5—1选择关于心电图P波下列那项是正确的A.I、II、aVR导联中均为向上B.aVF向下C.P波宽度不超过0.11秒D.P波宽度超过0.11秒E.P波振幅在肢导联超过0.25mV选择关于P-R间期下列那项是错误的A.代表自心房开始除极至心室开始除极的时间B.成人的P-R间期在0.12~0.20秒之间C.在幼儿及心动过速的情况下,P-R间期相应地缩短D.在老年及心动过缓的情况下,P-R间期相应地可延长,不超过0.24秒E.在老年及心动过缓的情况下,P-R间期相应地可延长,不超过0.22秒血流动力学监测>> 第一讲血流动力学监测选择中心静脉压(CVP)低于多少时常表示血容量不足A.<5cmH2OB.<7cmH2OC.<9cmH2OD.<11cmH2OE.<13cmH2O选择中心静脉压(CVP)测量值较不准确的测压途径是A.右颈内静脉B.锁骨下静脉C.颈外静脉置入上腔静脉D.股静脉E.左颈内静脉选择漂浮导管(Swan-Ganz导管)能够迅速地进行多种血流动力学监测,导管经过的路径顺序为A.颈内静脉-锁骨下静脉-上腔静脉-右房-右室-肺动脉B.股静脉-下腔静脉-上腔静脉-右房-右室-肺动脉C.颈内静脉-上腔静脉-右室-右房-肺动脉D.股静脉-下腔静脉-右室-右房-肺动脉E.颈内静脉-上腔静脉-右房-右室-肺动脉选择中心静脉压(CVP)测定时穿刺径路并发症最少的是A.右颈内静脉B.锁骨下静脉C.颈外静脉置入上腔静脉D.股静脉E.左颈内静脉选择中间径路颈内静脉穿刺法的定点为A.颈前三角顶点B.颈外静脉与胸锁乳突肌交点C.颈动脉内侧、锁骨上3cmD.颈动脉三角顶点或胸锁乳突肌锁骨头内侧缘、锁骨上3cmE.锁骨中点上5cm血流动力学监测>> 第二讲围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死选择下列有关TEE陈述哪项是错误的是A.TEE时超声探头放在食管内B.TEE时食管二维超声心动图和脉冲多普勒血流计联合应用C.二维超声心动图测定瓣环口面积D.多普勒血流计测定经过瓣环口的血流速度E.不能监测心肌缺血选择下列有关TEE陈述哪些是正确的A.TEE时超声探头放在食管内B.TEE时食管二维超声心动图和脉冲多普勒血流计联合应用C.二维超声心动图测定瓣环口面积D.多普勒血流计测定经过瓣环口的血流速度E.不能监测心肌缺血选择男性,78岁,拟行胆囊切除术。
心肌缺血、心肌梗死
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(三)心肌梗死的定位诊断
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(三)心肌梗死的定位诊断
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心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction
前间隔梗死: V1-V3出现坏死型Q波 V1
V2
V3
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心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction
❖ 超急性期:在冠 状动脉闭塞10分
钟到数小时内,
发生心肌缺血和
损伤的心电图改
变,先出现心内
膜下缺血表现为 巨大高耸的T波 ,然后出现ST段
呈上斜型升高
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(二)心肌梗死的图形演变及分期
❖ 急性期:梗塞后 数小时至数天,
可持续到数周(
4周),从ST段
弓背向上抬高呈
单向曲线,出现
坏死型Q波,至 ST段基本恢复到 等电线,T波倒
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(二)损伤型心电图改变1(ST压低)
myocardial ischemia
J
①
②
③
当心内膜下心肌损伤时,ST向量指向心内膜 ,表现为ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点 下移③,下移的ST段与R波的夹角>90o
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(二)损伤型心电图改变2(ST抬高)
myocardial ischemia(ST Elevation)
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二、心肌梗死
心肌梗死的3种图形改变
1、缺血型改变:心内膜、心外膜 2、损伤型改变:心内膜、心外膜 3、坏死型改变:详见后
围手术期急性心肌梗死(1)
围手术期急性心肌梗死(1)围手术期急性心肌梗死是指在手术前、手术中或手术后发生的急性心肌梗死。
该病病情急剧,死亡率高,严重威胁患者的生命安全。
本文将从诱因、病因、临床表现、治疗和预防等方面探讨围手术期急性心肌梗死相关内容。
一、诱因围手术期急性心肌梗死的诱因包括手术创伤、应激反应、神经内分泌变化、局部缺血缺氧等多种因素。
其中局部缺血缺氧是最主要的原因。
手术前、手术中患者可能会经历血流动力学改变、缺氧、麻醉药物等不良刺激,这些因素会引起心肌供血不足和心肌损伤,导致围手术期急性心肌梗死的发生。
二、病因围手术期急性心肌梗死的病因主要与冠状动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等心血管疾病有关。
这些疾病会导致冠状动脉内膜增厚、动脉硬化、血管狭窄、血流阻塞等,从而引起心肌缺血缺氧,形成心肌梗死。
三、临床表现围手术期急性心肌梗死的临床表现主要包括胸痛、呼吸困难、心率不齐、低血压、晕厥等。
其中胸痛是最常见的症状,多数患者描述为胸部灼热、压迫感或胀痛等不适感觉。
随着病情的发展,患者还可能出现心衰、休克等并发症。
四、治疗围手术期急性心肌梗死的治疗主要包括急救、药物治疗和手术治疗。
急救措施包括氧气吸入、口服硝酸甘油等,以缓解症状、降低心肌负担。
药物治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、肝素等,以预防血栓形成、减少心肌缺血缺氧。
手术治疗主要是进行冠状动脉搭桥术、腔静脉-冠状动脉搭桥术等,以改善血流、缓解心肌缺血。
五、预防围手术期急性心肌梗死的预防包括加强心血管疾病的治疗、定期体检筛查心血管疾病、积极控制手术前患者的病情,减少手术风险等。
此外,手术团队应根据患者的基础疾病和手术的特殊要求,制定个性化的围手术期管理方案,以避免不必要的手术创伤和应激反应。
综上所述,围手术期急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病,预防和治疗都需要针对其病因和症状,积极采取措施。
手术团队需要密切观察患者的病情变化,及时采取措施,以最大程度地保障患者的安全。
非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理
心血管病患者在施行非心脏手术时,常常要 考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管 病患者施行非心脏外科手术及麻醉时,可能 产生对呼吸和循环的抑制,体温、血压、血 容量的波动和自主神经的失调均可增加应激, 手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和 肺不张等可加重心脏负担,易出现心肌缺血 或心力衰竭?
5.术后发生的室上性或室性心律失常,可能是由于手术刺激 引起的交感张力增高所致,有50%与心脏疾病有关,其他 如感染、贫血、代谢异常等亦可能有关。处理上与一般内 科心律失常相同,仅在心排出量下降或出现心肌缺血时需 要药物处理或电复律。
伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失 常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产 患者,如果心脏功能较差,可给予静脉应用毛花苷 C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率;如果心脏 功能尚好,可给予心律平复律或控制心室率。
4· 术中管理
1. 术后立即返回ICU,进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护,密切观察血 压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等;术中及术后血流动力学不稳定者,应行 有创血压监测;详细记录液体出入量,观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。
2·6肺源性心脏病
并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险, 术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好(上数层楼梯无呼吸困难 者),一般可较好的接受手术。心肺功能较差者,应进行肺功 能检查。下列检查异常者,提示手术危险性大:①最大通气量 小于预测值的50%;②动脉血氧分压小于55mmHg;③动脉血 二氧化碳分压异常增高;④用力肺活量比值小于0·50;⑤最大 中段呼吸流速小于0·6l/min;⑥最大呼吸流速小于100l/min; ⑦肺活量小于1l;⑧ECG异常;⑨使用支气管扩张剂后上述指标 无明显改变;⑩同位素肺通气灌注扫描异常。
围手术期的心血管并发症
心脏骤停
心脏骤停
由于严重心律失常、心肌缺血或心脏结构异常导致心脏突然停止跳动。
预防与治疗
围手术期应加强心电监测和生命体征监测,及时发现并处理心脏骤停的先兆症 状。同时做好心肺复苏的准备和实施工作。
03
围手术期心血管并发症的诱因与机制
手术应激反应
手术创伤和疼痛刺激导致机体产生应激反应,引发一系列生 理和代谢变化,如心率加快、血压升高、心肌耗氧量增加等 。
其他诱因
长期吸烟、酗酒等不良生活习惯可能 增加围手术期心血管并发症的风险。
术前准备不足、手术操作不当等也可 能导致心血管并发症的发生。
04
围手术期心血管并发症的预防与处理
术前评估与准备
评估心血管功能
术前准备
对患者的病史、心电图、心脏超声等 检查结果进行综合评估,了解患者的 心血管功能状况。
根据患者的具体情况,制定个性化的 术前准备方案,包括饮食调整、药物 治疗等。
心肌梗死
心肌缺血时间过长,导致 心肌细胞死亡,引起心肌 梗死。
预防与治疗
围手术期应密切监测心电 图和心肌酶谱,及时发现 并处理心肌缺血和心肌梗 死。
心律失常
心律失常
由于手术刺激、电解质紊乱、心 肌缺血等因素导致心脏电信号传 导异常,引起心律失常。
预防与治疗
围手术期应常规监测心电图,发 现心律失常及时处理。同时保持 电解质平衡,预防心肌缺血等诱 发因素。
高血压
高血压
手术应激、疼痛、焦虑等因素导致血 压升高,可能引发心脑血管意外。
预防与治疗
围手术期应密切监测血压,及时发现 并处理高血压。同时采取有效的镇痛 和镇静措施,减轻手术应激和疼痛。
心力衰竭
心力衰竭
由于心脏功能减退或长期心脏疾病导致的心脏泵血功能下降 。
心肌缺血与心肌梗死的病理机制
心肌缺血与心肌梗死的病理机制引言心脏是人体重要的器官之一,负责泵血以维持全身的氧供。
然而,由于各种因素的干扰,心脏可能遭受心肌缺血和心肌梗死等疾病的影响。
本文将详细讨论心肌缺血和心肌梗死的病理机制,以便更好地了解这些疾病,并为未来治疗提供指导。
一、心肌缺血的发生机制1. 血流供应不足心脏由冠状动脉系统供血,当冠状动脉收到损伤或阻塞时,会导致血流不足,进而引发心肌缺血。
常见的原因包括动脉粥样硬化、血栓形成、冠状动脉狭窄等。
2. 氧供需失衡正常情况下,舒张时冠状动脉中有适量的胸骨下降支流通过来满足心肌休息时的氧需求。
然而,在运动或身体活动期间,心肌氧需求会增加,而冠状动脉供应不足时,氧供与需求之间的平衡就会破坏,导致心肌缺血。
二、心肌缺血的病理变化1. 心肌细胞代谢紊乱缺血引起的急性代谢障碍是心肌缺血病理过程中的首要表现。
由于缺血导致氧供减少,细胞无法正常进行产能的三磷酸腺苷(ATP)和乳酸生成。
这使得细胞能量储备迅速减少,并进一步影响离子泵功能。
2. 细胞内钠和钙离子紊乱缺血引起的能量不足导致钙泵功能降低,细胞内钙离子浓度升高。
高浓度钙离子会激活多种酶类和蛋白酶,引发细胞内级联反应并释放更多的钙离子。
这些改变可以触发心肌收缩力降低、电活动异常等情况。
3. 异位濡润物质沉积缺血引起的能量不足还会导致细胞内的ATP水平降低,造成细胞膜电位异常改变,从而增加了钙离子流入和小胸骨下支栓塞等现象。
这些异位濡润物质沉积可以进一步损害心肌组织。
三、心肌梗死的发生机制1. 急性冠状动脉闭塞心肌梗死是由急性冠状动脉闭塞引起的。
闭塞通常是由于动脉粥样硬化所致,该疾病会在血管壁形成斑块。
当斑块破裂并形成血栓时,会完全或部分阻塞冠状动脉,导致心肌无法得到足够的血液和氧气供应。
2. 冠状动脉再灌注损伤当心肌缺血时间较长后,若再灌注,则可能加重损伤。
再灌注时释放大量游离基、活性氧和一氧化氮等物质,这些物质对细胞产生直接毒性作用,并导致心肌重灌注损伤。
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心电图
有Q波AMI者:
面向梗死心肌的导联上出现宽而深的Q波,ST段抬 高呈弓背向上型,T波倒置
背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变,即R波 增高,ST段压低和T波直立并增高
无Q波AMI者:
无病理性Q波 普遍性ST段压低≥0.1mV aVR导联ST段抬高 或有对称性T波倒置
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特点:阵发性的前胸压榨性疼痛感觉,胸骨 后部,可放射至心前区和左上肢,常发生于 劳动或情绪激动时,持续数分钟,休息或用 硝酸制剂后消失
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表 围术期心肌缺血检测方法的临床评价
ECG
TEE
PAWP
缺血检测 电变化:异常 室壁运动、顺应性变化 顺应性变化
其他途径 创伤性
心律、传导 低
容积、收缩力、CO、 瓣膜功能 中
2、J占后0.08秒ST段弓背向上压低至 少0.2mV
3、ST段上升至少0.15mV
4、其他表现:T波倒置、QT间期延长、 QRS波增宽、新出现的心律失常或 传导异常
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第三节 围术期心肌梗死的诊断
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急性心肌梗死
冠状动脉急性闭塞,血流中断,引起局部 心肌缺血性坏死
持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力 衰竭,并有血清心肌酶增高及心电图改 变
CO、压力、阻力 高
局限性
束支和其他传导阻滞 食管疾病、技术因素
瓣膜病变
Q波导联、开胸 (心脏与食管的空间关系) 严重肺动脉高压
缺血敏感性
中
高
低
缺血特异性
高
中
低
分析
易、自动
困难、人工
居两者之间
用途
围术期
手术中
围术期
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ECG_心肌缺血的诊断标准
1、J点后0.06秒ST段水平或下垂压低
至少0.1mV
关闭不全等
后负荷增加:高血压等
心率增快:麻醉过浅、血容量不足等 收缩性增加:正性肌力药、交感-
血液携氧能力降低
肾上腺系统兴奋
血红蛋白含量减少:失血、贫血
血氧饱和度下降:肺换气或(和)
通气功能下降
氧合血红蛋白离解曲线异常:碱中毒
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一、心肌氧供下降
(一)冠状动脉灌流量下降
1、冠状动脉狭窄
冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛
不改变
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急性心肌梗塞
压榨性、更剧烈 几小时以上 无效 同前,有时不明显
常有 常降低 常有
常有 增高 快 增高 有
抬高几小时以上 持久性改变 常有异常Q波
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第四节 围术期急性心肌缺血 和急性心肌梗死的防治
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一、手术前用药
苯二氮卓类药物:镇静、消除焦虑 镇痛药: 颠茄类药物:注意防止心动过速 Β受体阻滞剂: 硝酸酯类药:
2.疼痛时限
几分钟3.硝ຫໍສະໝຸດ 甘油作用疼痛迅即消失4.诱发因素
用力、兴奋、饱餐等
5.休克
无
6.血压
可升高
7.气急或肺水肿
一般无
8.坏死组织反应
(1)发热
无
(2)白细胞计数
正常
(3)血沉
正常
(4)血清谷草转氨酶等 正常
(5)心包摩擦音
无可
9.心电图改变
(1)ST段
降低,恢复快
(2)T波
暂时低平或倒置
(3)QRS波群
第二十四章 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死
徐州医学院麻醉学院危重病医学教研室
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第一节 围术期心肌缺血的原因
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表 围术期心肌缺血的常见原因
心肌氧供下降
心肌氧需增加
冠脉血流下降
心率增快:麻醉过浅、发热、疼痛等
冠脉狭窄:CAD、冠脉痉挛等
室壁张力增加
主动脉舒张压降低:低血压、主动脉瓣 前负荷增加:容量负荷过多等
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AMI的诊断标准: 至少具备下列三条标准中的两条
➢ 缺血性胸痛的临床病史 ➢ 心电图的动态演变 ➢ 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变
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临床表现
先兆:发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现 症状:
➢ 疼痛:部位、性质、持续但时间长、药物缓解、伴随症状 ➢ 全身症状 ➢ 消化道症状 ➢ 心律失常 ➢ 休克、心衰 体征: ➢ 血压、心律失常 ➢ 奔马律、心包摩擦音、收缩期杂音、咯喇音
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二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法
麻醉药物:维库溴铵、哌库溴铵对心血管影响
较小,优先选用
麻醉方法:
全麻 ①加强监测;②麻醉诱导与维持力求 平顺;③保证满意的通气;④维护心血 管功能相对稳定:心率;⑤维持接近正 常的血容量。
区域麻醉 防止病人心动过速与低血压或高 血压。
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三、调控围术期氧供氧耗的相关因素
2、主动脉舒张压降低 3、心率增快
(二)冠状动脉血氧含量下降
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4
正常动脉
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5
脂纺条纹
脂纺条纹附着内壁,很少引起阻塞、无症状。
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6
动脉粥样硬化形成
血管内壁损伤、脂质微粒沉积、动脉粥样硬化占据血 管内空间,血流量减少
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纤维斑块形成
纤维斑块凸出、血流量进一步减少
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心肌酶谱
肌酸磷酸激酶CPK CPK-MB
肌钙蛋白
肌钙蛋白I与T
乳酸脱氢酶LDH
LDH1同工酶
天冬氨酸转氨酶AST
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表 AMI时血清酶学变化特点
项目
心脏肌钙蛋白 CPK CPK-MB AST cTnI cTnT
氧供
Hb 气道处理 氧供浓度
氧需
心率 血压
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术后
TI=HR×SBP×PAWP <150000
放射性核素检查
99mTc焦磷酸盐
111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体
201Tl
99mTc-MIBI
冠脉造影
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选择性冠状动脉造影:诊断冠心病的金标准
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冠状动脉腔内超声
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心绞痛
1.疼痛性质
沉重紧缩感
开始升高(h) 2~12 2~12
6
4~6
6~12
峰值时间(h) 10~24 10~24 24 10~24 24~48
持续时间(d) 5~10 5~14 3~4 2~3
3~5
LDH1
12~24 48~72
6~14
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其他
TEE
血流动力学监测
心脏指数
PAWP
三联指数
RPP=HR×SBP
<12000
8
动脉血管阻塞
在外因刺激下,纤维斑块帽破裂,血小板聚集形成 血栓,完全阻塞血管
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二、心肌氧需增加
1、心率 2、心肌收缩力 3、室壁张力
前负荷 后负荷
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第二节 围术期心肌缺血的诊断
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急性心肌缺血的临床表现
心绞痛:冠状动脉供血不足,心肌急剧的、 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征