病历书写与病历管理的法律风险防控
病历书写缺陷存在的法律风险及防范
求，军用公文主题的提炼也不例外，但是军用公文作为一种特殊的文体，其主题有其特殊之处，即任何一份军用公文都是上级指示精神和首长意图的体现，都是要解决问题。
由此形成了“理解领会意图—分析归纳概括—提出和解决问题”的思维活动。
结合军用公文主题的思维特点，其提炼时常用的思维方法包括：
归纳概括法，一方面要注意分层次归纳概括，把若干个别事物分成不同类别，形成军用公文中的段义，再对这些不同的类别进行归纳概括形成中心主题，上升为较高层次的归纳概括，同时注意分类要有同一标准，前后统一、一致。
另一方面运用归纳概括法形成的主题，要根据充分，防止片面性。
限定收敛法，即在上级指示精神和首长意图下的思维。
表现为要根据行文的目的要求，受文对象、文种、格式、篇幅大小等对主题进行限定收敛，以使内容与主题相符。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于确保医疗质量和保护医患双方权益具有重要意义。
本文将介绍病历书写的基本规范与管理制度，以提高医生的书写质量和规范性。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范病历应采用统一的书写格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
每个部分应分段书写，清晰明了，避免出现文字堆砌和长篇累牍的情况。
1.2 用词规范医生在书写病历时应使用准确、简明的医学术语，避免使用模糊、不明确的词汇。
同时，应注意语句的连贯性和语法的正确性，避免造成歧义和误解。
1.3 时间和签名规范医生在书写病历时应准确记录患者就诊时间、检查时间、用药时间等关键时间点，以便于后续的医疗工作和病情追踪。
此外，医生应在病历末尾签名，并注明签名时间和职称，以确保病历的真实性和可追溯性。
二、病历书写的管理制度2.1 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，提高医生的书写质量和规范性。
培训内容包括病历书写的基本规范、注意事项、常见错误等，通过培训使医生掌握正确的书写方法和技巧。
2.2 审核和评估机制医院应建立病历审核和评估机制，对医生的病历进行定期的审核和评估。
审核主要包括对病历的完整性、准确性和规范性进行检查，评估则是对医生的书写质量和规范性进行评价，通过反馈和指导帮助医生改进书写水平。
2.3 电子病历管理系统医院可以引入电子病历管理系统，将病历电子化，实现病历的统一管理和共享。
电子病历系统可以提供书写模板、自动填充患者信息、自动计算药物剂量等功能，减少医生的书写工作量，提高书写效率和准确性。
三、病历书写的注意事项3.1 遵守法律法规医生在书写病历时应遵守相关法律法规，保护患者隐私和个人信息安全。
不得泄露患者隐私，不得擅自篡改病历内容，不得编造虚假记录。
3.2 注意记录细节医生在书写病历时应注意记录病情细节，如病史、症状、体征、辅助检查结果等。
门诊病历书写管理制度
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。
医疗风险防控和管理方案
医疗风险防控和管理方案一、引言随着我国医疗行业的快速发展，医疗服务质量得到了显著提升，但同时也面临着诸多医疗风险。
医疗风险防控和管理是保障患者安全、提高医疗服务质量、降低医疗纠纷发生率的重要手段。
本方案旨在通过对医疗风险的识别、评估、预防和控制，建立一套完善的医疗风险防控和管理体系，为医疗机构提供有力支持。
二、医疗风险识别1. 诊断风险：误诊、漏诊、延误诊断等。
2. 治疗风险：手术并发症、药物不良反应、治疗不当等。
3. 护理风险：护理差错、坠床、跌倒、压疮等。
4. 感染风险：医院感染、交叉感染、药物耐药等。
5. 医疗设备风险：设备故障、操作失误、维修不当等。
6. 医疗文书风险：病历书写不规范、篡改病历、丢失病历等。
7. 医患沟通风险：沟通不畅、信息不对称、知情同意不充分等。
8. 法律法规风险：违反医疗法规、医疗纠纷处理不当等。
三、医疗风险评估1. 定期开展医疗风险排查，对各类风险进行识别和分类。
2. 运用风险矩阵、故障树分析、危害分析等工具，对医疗风险进行定性、定量评估。
3. 结合医疗机构实际情况，确定风险等级，制定风险管理策略。
四、医疗风险预防与控制1. 建立健全医疗质量安全管理体系，明确各级管理人员职责。
2. 制定完善医疗规章制度，确保医疗活动合规、有序开展。
3. 加强医务人员培训，提高业务水平和服务意识。
4. 落实医疗核心制度，如查对制度、分级护理制度、危急值报告制度等。
5. 强化医疗文书管理，确保病历书写规范、保存完整。
6. 加强药品和医疗器械管理，确保使用安全、有效。
7. 开展医疗安全监测，对高风险环节进行重点监控。
8. 建立应急预案，提高应对突发事件的能力。
9. 加强医患沟通，提高患者满意度。
10. 建立医疗纠纷处理机制，及时化解矛盾。
五、医疗风险监控与持续改进1. 建立医疗风险监测指标体系，定期收集、分析、反馈风险信息。
2. 对高风险环节和部门进行重点监控，确保风险防控措施落实到位。
医疗机构病历管理规定最新版
10.4医疗机构应当指定专人负责病历质量控制，确保病历管理的专业化、规范化。
10.5各级医务人员应当严格执行病历管理规章制度，履行病历书写、审核、保存等职责。
十一、病历管理的质量控制与持续改进
11.1医疗机构应当建立病历质量控制体系，通过定期检查、评估和反馈，不断提高病历质量。
3.2住院病历应当按照规定期限保存，门（急）诊病历保存期限不得少于十五年。
3.3医疗机构应当为患者提供病历复印、打印等服务，并在规定时间内提供病历资料。
3.4患者有权查阅、复制其病历资料，医疗机构应当提供便利，不得无故拒绝。
3.5医疗机构提供病历资料时，应当核实患者或其代理人身份，确保病历资料的真实性。
2.4门（急）诊病历应当包括患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、诊断和治疗措施等。
2.5医疗机构应当设立病历质量控制部门，负责病历的审核、评价和监督工作。
2.6病历质量控制部门应当定期对医务人员书写的病历进行审核，发现问题及时纠正，并纳入个人绩效考核。
三、病历的保存与提供
3.1医疗机构应当建立健全病历保存制度，确保病历资料的安全、完整、易于查找。
九、病历管理与患者权益保护
9.1医疗机构应当尊重患者病历资料查阅、复制、保密的权利，保护患者隐私。
9.2医疗机构在病历管理中应当充分保障患者的知情同意权，为患者提供必要的解释和说明。
9.3患者对病历有异议的，医疗机构应当及时核实，确有错误的，应当予以更正，并告知患者。
9.4医疗机构应当建立健全患者投诉处理机制，及时回应患者关切，维护患者合法权益。
五、病历的隐私保护与信息安全
5.1医疗机构及其医务人员应当尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。
病历书写相关法律与法规
病历书写相关法律与法规病历书写相关法律与法规一、引言病历书写是医疗工作者日常工作中的重要环节，它不仅是记录患者诊疗过程和治疗结果的重要依据，还是医疗机构与患者之间信息传递的关键渠道。
为了保证病历书写的准确性、规范性和隐私保密性，各国纷纷制定了相关的法律与法规，以规范和保护病历书写的过程和内容。
二、国际法律与法规1. 《世界卫生组织（WHO）基本医疗保健文件》该文件要求各国制定相关的法律和政策，确保医疗服务提供者正确、规范地记录患者的病历信息，并确保这些信息严格保密。
2. 《欧洲病历书写指南》欧洲病历书写指南明确要求医疗机构建立标准化的病历书写流程和规范，保证病历的可读性、准确性和完整性。
三、国内法律与法规1. 《医疗事故处理条例》该条例规定了病历的重要性和医疗机构对病历的管理责任，要求医疗机构建立病历管理制度，并对病历的真实性、准确性和完整性提出了要求。
2. 《医疗纠纷处理办法》根据这个办法，医疗机构必须保留患者的病历信息，确保其可供随时查询，并要求医疗机构对病历的真实性、完整性进行保障。
3. 《卫生与健康委员会关于加强医疗纠纷预防和解决工作的指导意见》这个指导意见强调了病历书写的规范性和准确性，要求医疗机构建立科学的病历书写流程和规范，并对病历的管理、使用和保密提出具体要求。
四、病历书写中的法律风险虽然法律和法规对病历书写进行了规范和保护，但仍存在一定的法律风险。
医疗工作者在病历书写过程中应严格遵守法律和法规要求，正确记录患者的病情信息，确保病历的真实性和准确性。
对于涉及患者隐私的信息，医疗工作者应严格保密，避免任何非法、不当的泄露行为。
五、病历书写中的建议为了规范病历书写的过程和内容，医疗工作者可以采取以下几点建议：1. 建立标准化的病历书写流程和规范，确保病历内容的准确性和完整性。
2. 定期进行病历书写培训，提高医疗工作者的书写水平和法律意识，避免书写过程中出现错误和风险。
3. 加强病历的管理，确保病历的存储、传输和使用过程中的安全性和隐私保护。
病历书写、病案管理与医疗纠纷防范
三、电子病历的法律问题
（二）立法展望 （1）目前卫生部就电子病历的法律地位正在紧锣密鼓的调研 之中； （2）2007年最高人民法院与卫生部合作《关于医疗纠纷案件 法律适用》的重点调研课题已经结题，在司法解释建议中已明 确，认可电子病历的合法地位。 （三）目前使用电子病历的通行做法 把最后定稿的电子病历打印出来，由主管医生认定签字后 再送病历室保存。我院就是如此。解放军总医院医院管理（医务部分）.doc 【案例】关于黄录宝病历的情况说明.doc
民事行为的法律效力界定，是以行为人的年龄与精神状态为标准的 , 以
此标准将自然人划分为完全民为行为能力人、限制民事行为能力人和无 民事行为能力人。不同行为能力人实施民事行为的法律效力是不同的。
基于此，患方签字应当贯彻两个原则，即权利本位原则和代理原则。
（1）权利本位原则
《民法通则》第11条：十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能 力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。具有完全民事行为能力的 患者，应当由患者本人签署同意书。
病历(证据)的保全：医学文书和可疑医疗物品的保全.doc
法院对异议病历的处理
调研资料：9个案例72个异议
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医疗纠纷案件中的病历异议.doc 对异议病历的审查原则.doc 对异议病历的具体处理.doc
病案与鉴定的关系：病历与鉴定结论的关系.doc
三、电子病历及所存在的法律问题
（一）文书是记录患者就医过程的客观文书，也是解决医疗纠纷、进行 医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关 系的重要法律依据。医疗文签字制度是其中非常重要的环节，特别是在当 前医患矛盾日趋激烈、医患关系缺乏信任的情况下，显得更为重要。调查 证明，医院败诉案件绝大多数出自于病历的书写质量，如病历无医生签字； 一些未经查体的体征记录在病案中；各种知情同意书(手术、输血、麻醉、 尸检、特殊检查、自费药品等)缺少医生、患者本人或家属的签字或签字 手续不全；同一份病案同一医生签名却出现两种笔迹；医嘱执行后，没有 执行时间和签名等等。一旦发生医疗纠纷这些缺陷，患方无疑要对病历的 真实性提出异议，甚至全盘否认病历。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病进展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不准确带来的风险：不准确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写和管理法律
病历书写和管理法律风险《侵权责任法》实施后，医疗损害责任需要患方证据，但《侵权责任法》58条仍规定了三种直接推定医疗机构过错的三种情形，需要医院去证明没有过错，一是违反诊疗规范的规定；二是隐匿或拒绝提供病历资料；三是伪造、篡改或销毁病历。
三种直接推定医疗机构过错的情形都与病历有关。
病历，成了鉴定机构和法院认定医院存在过错“最轻松、最直接”的依据；病历，成了患方主张医方承担责任“最锋利”的武器；病历，成了医方抗辩“最薄弱”的环节。
2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》更是新增了多项医方病历书写和管理的要求和责任。
因此，病历书写、管理的法律风险与防范，值得医院、医生重视。
本文通过梳理“中国裁判文书网”医院因病历而被判承担赔偿责任的案例及病历书写与管理的相关法律法规，尽量系统整理病历书写与管理常见风险类型及防范措施。
第一部分：病历书写与管理的主要法律规范第二部分：病历书写的常见法律风险与防范（一）病历书写常见法律风险类型1、遗漏书写2、病历涂改不规范3、病历书写不及时，后补病历4、病历书写不真实，自相矛盾5、知情同意书签字不规范6、医方未尽“尸检”告知义务的风险（二）病历书写应当注意法律的问题1、病历书写要求2、病历修改、涂改要求3、病历签字要求4、门（急）诊病历书写应注意的问题5、住院病历书写应当注意的问题（1）病历书写的时限（2）其他注意事项第三部分：病历管理的常见法律风险与防范（一）病历管理常见法律风险类型1、病历丢失2、病历篡改3、医方病历复制、封存过程中容易被判承担赔偿责任的情形4、侵犯患者隐私权、信息权（1）民事侵权（2）刑事责任（二）病历管理应当注意的法律问题1、病历的保管2、病历的复制3、病历的封存4、医院是否有主动告知患方病历复制、封存的义务5、病历中患者的隐私权、信息权的法律保护6、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历，“史上”最严的行政处罚第一部分：病历书写管理主要法律规范1.《医疗机构病历管理规定》（2013）2.《病历书写基本规范》（2010）3.《电子病历应用管理规范（试行）》（2017）4.《处方管理办法》（2007）5.《医疗质量安全核心制度要点》（2018）6.《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”（2010）《医疗纠纷预防和处理条例》（2018）《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》（三）关于医疗损害赔偿责任问题（2016）第二部分：病历书写常见法律风险与防范（一）病历书写常见法律风险类型1、遗漏书写【案例】福州市中级人民法院《福建省福州神经××防治院、福建医科大学附属协和医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书》案号：（2017）闽01民终3411号1）遗漏书写《病程记录》法院认为：福建××院在2015年3月29日－31日3天时间内未书写《病程记录》，违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第（二）项：“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。
病历管理中的风险评估与防控
病历管理中的风险评估与防控在医疗机构中，病历是记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件。
然而，病历的管理存在风险，可能导致医疗安全问题和法律责任。
因此，对病历的风险评估与防控非常重要。
一、病历管理中的风险评估1.1 病历完整性风险病历完整性是指病历内容的完善度和准确性。
如果病历缺少重要信息或存在错误，可能导致医生、护士和其他医护人员的误解，从而影响患者的诊疗和护理。
因此，对病历完整性进行风险评估是必要的。
1.2 病历保密性风险病历包含患者的个人信息、诊断结果和治疗方案等敏感数据。
如果未能妥善保护患者的隐私，可能导致患者个人信息泄露，引发法律纠纷和信任危机。
因此，在病历管理过程中，保障病历的保密性是一项重要的风险评估内容。
1.3 病历存储和传递风险在传统的纸质病历管理中，病历的存储和传递往往存在风险。
病历易于丢失、损坏或被他人恶意篡改，造成数据丢失或不准确。
另外，纸质病历的传递也存在信息泄露的风险。
而随着电子病历的普及，病历的存储和传递风险有所改变，但仍需要进行评估和防控。
二、病历管理中的防控策略2.1 建立完善的病历管理制度医疗机构应根据相关法律法规和规范要求，建立完善的病历管理制度。
制度内容应包括病历书写、修改、存储、传递等各个环节，明确工作流程和责任分工，确保病历的完整性和准确性。
2.2 加强病历书写培训和规范医务人员应接受病历书写规范的培训，提高病历书写的质量和准确性。
同时，建立病历书写规范，约束医务人员的行为，减少病历错误和遗漏。
2.3 引入电子病历系统电子病历系统可以提高病历的存储和传递安全性。
医疗机构可以引入合适的电子病历系统，对病历进行数字化管理，提高数据的可靠性和完整性。
2.4 加强病历保密措施医疗机构应建立健全的患者隐私保护制度，对患者的个人信息进行严格保密。
在病历管理过程中，限制病历的查阅权限，明确医务人员的行为规范，加强对病历保密的监督。
2.5 病历审核和质量控制医疗机构应建立病历审核和质量控制机制，对病历进行定期或不定期的质量评估和监测。
病历书写基本规范与管理制度
2.1病历归档管理
（1）病历应按照规定的时间、顺序进行归档，确保病历的完整性和可追溯性。
（2）归档病历应采取防潮、防虫、防火等措施，确保病历的安全。
（3）病历的查阅、借阅应严格遵循相关规定，确需借阅时，应办理借阅手续，并在规定时间内归还。
2.2病历质量控制
（1）医院应设立病历质量控制部门，对病历书写质量进行监督、检查。
十一、病历书写的未来展望
11.1病历书写的发展趋势
（1）随着人工智能技术的发展，病历书写将逐步实现智能化、自动化。
（2）跨机构、跨区域的病历信息共享将变得更加普遍，提高医疗服务效率。
（3）病历书写将更加注重患者体验，满足患者对医疗质量和透明度的需求。
11.2医院在病历书写发展中的作用
（1）医院应积极拥抱新技术，推动病历书写方式的创新和变革。
（2）加强与国际医疗机构的交流合作，引进先进的病历管理理念和技术。
（3）培养具有创新意识和能力的人才，为病历书写的发展提供人力支持。
4.2培训与教育
（1）医院应定期组织病历书写相关培训，提高医务人员的病历书写技能。
（2）培训内容应包括病历书写规范、病历管理制度、病历质量评价标准等。
（3）医务人员应积极参与病历书写培训，将所学应用于实际工作中，提高病历书写质量。
四、病历书写质量管理（续）
4.3激励与惩罚机制
（1）医院应建立病历书写激励机制，对优秀病历书写者给予表彰和奖励。
（3）检查结果应及时公布，对存在的问题提出整改措施，并跟踪整改效果。
5.2改进措施
（1）针对病历书写中存在的问题，医院应制定具体的改进措施，并进行针对性培训。
（2）医院应鼓励医务人员主动参与病历书写改进工作，提出建设性意见和建议。
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十三、病历书写与医疗纠纷处理
1.医疗机构应确保病历在医疗纠纷处理中的真实性和完整性，为纠纷处理提供客观依据。
2.医务人员在发生医疗纠纷时，应严格按照规定保存和提供病历资料，不得篡改、隐匿或销毁。
3.医疗机构应建立医疗纠纷病历资料审查机制，对纠纷病历进行独立、公正的审查。
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一、病历书写规范
1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
2.病历应采用蓝黑或黑色墨水书写，字体端正，字迹清晰，不得使用铅笔、红色墨水及涂改液。
3.病历应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称及非正式名称。
4.病历书写应遵循以下顺序：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归。
2.医疗机构应加强对医务人员的法律教育和培训，提高其法律意识，防范法律风险。
3.医疗机构应建立健全病历法律风险评估机制，对潜在法律风险进行识别、评估和预防。
4.医疗机构应制定应急预案，对病历书写相关的法律纠纷进行及时处理。
十二、病历书写与学术研究
1.医务人员应充分利用病历资料进行学术研究，提高医疗技术水平。
1.医疗机构应制定病历质量控制方案，明确质量控制目标、内容、方法、周期等。
2.病历质量控制应涵盖病历书写的各个环节，包括病历完整性、准确性、及时性、规范性等。
3.医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历进行抽查、评价，对存在的问题进行反馈、整改。
4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考期开展病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
四、病历书写与管理制度更新
医疗机构病案管理风险识别与防范
医疗机构病案管理风险识别与防范本文结合医疗卫生健康法律实务，从内部管理和外部合作角度对病案管理中存在的问题进行分析, 并提出防范建议，以期为医疗机构病案安全管理工作提供参考。
文/邓明攀刘舂林《中华人民共和国民法典》已于2021年1月1日正式施行，其中“侵权责任编”第1222条增加了病历资料“遗失”情形。
根 据《医疗机构病历管理规定》第29条规定可知，医疗机构对门 (急)诊和住院病历保管时间均具有明确要求。
若患者在诊疗 活动中受到损害，医疗机构不按照规定保管病案，或者谎称 病案已经遗失而拒不提供的，应当推定为医疗机构有过错，并承担相应的法律责任。
从上述法条分析可知，病案管理作 为医院管理的重要内容，对医院临床教学、科研、数据安全、医疗纠纷诉讼具有重要价值。
实务中，医疗机构对病案安全 管理的重视程度普遍偏低，而随着信息技术在医疗健康领域 中的广泛应用和医疗卫生法治事业的发展，病案质量和安全 管理要求不断提高，在为医疗机构病案复制、查阅、寄存和缩 微等服务带来便利的同时也伴随着诸多隐患，成为病案管理 环节中极易被忽视的风险，从而造成医疗机构在医疗纠纷中 处于不利地位，并将可能承担民事和行政责任。
基于此，笔者 拟结合医疗卫生健康法律实务，从内部管理和外部合作角度 对•病案管理中存在的问题进行分析，并提出防范建议，以期 为医疗机构病案安全管理工作提供参考。
病案管理存在的风险病案管理涉及病案归档（移交）、复制、查阅、借阅、封 存、委托保管、缩微和销毁等事项，或由医院负责，或委托第 三方提供全部或部分服务，且贯穿病案产生、保管和销毁全 过程，具体表现如下所述。
病历归档不及时，质量参差不齐，移交无记录。
首先，病 案形成不及时，临床科室通常无法在归档截止时间前将病历 送交病案室，容易在患者复印病历环节产生沟通不畅、临床 和病案室衔接不及时，从而引发医疗投诉或激化医患矛盾，特别是在医疗纠纷处理中可能存在病历复印不及时的风险。
书写病历指南妇科病历的法律风险与隐私保护策略
书写病历指南妇科病历的法律风险与隐私保护策略在撰写妇科病历时，医生和医疗机构需要严格遵守法律法规，以降低法律风险，并确保病人的隐私得到充分保护。
本文将探讨书写妇科病历的法律风险，并提供一些隐私保护策略。
一、法律风险1. 法律要求在书写妇科病历时，医生和医疗机构需遵守相关法律要求，确保病历的准确、完整和可读。
例如，医疗机构应遵守中国的《医疗机构管理条例》，以确保病历的完整性和可追溯性。
2. 隐私保护妇科病历包含涉及患者隐私的敏感信息。
医生和医疗机构应采取措施保护患者的隐私权。
例如，在书写病历时，医生应注意不透露患者的个人身份信息，避免出现姓名、身份证号码等敏感信息。
3. 数据安全妇科病历是一种重要的医疗数据，需要保持安全性和机密性。
医疗机构应采取措施，确保病例资料的存储和传输过程中遵循数据安全的最佳实践。
例如，医疗机构可以使用加密技术来保护病例资料的机密性。
4. 法律纠纷妇科病历是医生和医疗机构与患者之间的沟通工具，也是法律纠纷的重要证据。
因此，医生在书写病历时应尽可能地准确和详细，以避免信息的误解和法律纠纷的发生。
二、隐私保护策略1. 严格控制访问权限医疗机构应建立严格的访问权限控制机制，确保只有授权人员可以查看和修改妇科病历。
对于非必要的人员，应限制其对病历的访问权限。
2. 匿名化处理医生在书写妇科病历时，可以采用匿名化处理的方式，以保护患者的隐私。
例如，可以使用代号或编号代替患者真实姓名，避免在病历中出现患者的个人身份信息。
3. 加强培训和教育医生和医疗机构应加强对员工的隐私保护培训和教育，提高其对隐私保护的重视和意识。
员工应了解并遵守相关的法律法规，确保妇科病历的安全和机密性。
4. 数据备份和灾备计划医疗机构应建立妇科病历的数据备份和灾备计划，以应对数据丢失或损坏的情况。
定期进行数据备份，并将备份数据存储在安全的地方，确保病历数据可以及时恢复和访问。
总结在书写妇科病历时，医生和医疗机构需要遵守相关法律要求，以降低法律风险。
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
3.医疗机构应依法使用病历信息，确保患者隐私权益。
4.医疗机构应积极推动病历信息化建设，提高病历信息管理水平。
五、病历书写与医疗质量改进
1.医疗机构应将病历书写与医疗质量改进相结合，不断提高医疗水平。
2.医疗机构应定期分析病历书写中存在的问题，制定改进措施。
1.医疗机构应确保病历书写符合国家医疗政策和法规要求，遵循医疗行业规范。
2.医务人员应在病历书写中体现对医疗政策的理解和执行，保障医疗服务的合规性。
3.医疗机构应定期组织医务人员学习最新的医疗政策，更新病历书写相关内容。
4.通过病历书写，医疗机构能够及时响应政策变化，调整医疗服务策略。
二十二、病历书写与医疗伦理
4.医务人员在病历书写过程中应增强法律意识，确保病历内容的合规性。
九、病历信息化的实施
1.医疗机构应加快病历信息化建设，实现病历电子化、网络化。
2.病历信息系统应具备数据安全、信息共享、远程访问等功能。
3.医疗机构应确保病历信息系统的稳定运行，定期进行系统维护和数据备份。
4.医务人员应熟练掌握病历信息系统的使用，提高工作效率。
十四、病历书写与医疗资源利用
1.医疗机构应合理配置医疗资源，为病历书写提供必要的人力、物力和技术支持。
2.通过优化病历书写流程，提高医疗资源利用效率，降低医疗成本。
3.病历信息化建设有助于实现医疗资源跨区域、跨级别共享，提升医疗服务水平。
4.医疗机构应关注病历书写与医疗资源利用的平衡，确保医疗服务的公平性和可及性。
十七、病历书写与医疗风险管理
1.医疗机构应将病历书写作为医疗风险管理的重要组成部分，加强风险评估和防控。
病历书写与管理规范
病历书写与管理规范一、前言病历是记录患者病情、诊疗过程和健康状况的重要文件，是医疗质量保障、医学教育、科研以及法律诉讼的重要依据。
为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据我国相关法律法规，特制定本“病历书写与管理规范”。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：医疗机构应当采取有效措施，确保病历的安全、保密和完整。
病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
2. 病历保存方式：病历应当采取纸质和电子两种方式进行保存。
纸质病历应存放于专用病历柜中，电子病历应存储于医疗机构指定的服务器上。
3. 病历保存要求：（1）医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历保存的相关规定和要求。
（2）医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
（3）病历保存场所应具备防火、防盗、防潮、防虫蛀等条件，确保病历安全。
（4）纸质病历应按照规定进行装订、编号，便于检索和查阅。
（5）电子病历系统应具备权限管理、操作记录、数据备份等功能，确保病历信息安全。
4. 病历销毁：病历保存期限届满后，经医疗机构负责人批准，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中应确保病历信息不被泄露。
5. 病历移交：患者转院或死亡时，原医疗机构应将病历及时移交至新医疗机构或患者家属。
移交过程中应确保病历的完整性和连续性。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、转归等。
（3）病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改、撕毁。
（4）病历书写应使用规范的医学名词和术语，避免使用口语、方言或简称。
2. 病历书写具体规定（1）初诊病历应在患者就诊后24小时内完成。
（2）复诊病历应在患者复诊后24小时内完成。
（3）病程记录应及时反映患者病情变化、诊疗过程和效果。
（4）手术病历应详细记录术前讨论、手术过程、术后恢复情况等。
病历书写与病历管理的法律风险防控PPT文档44页
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
病历书写与病历管理的法律风险防控 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
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“住院病案缺陷检查登记卡”上注明病案缺陷为：
“死亡记录诊断主项与首页不一致”
“告病危不及时”。
本院认为：“住院病案缺陷检查登记卡”的记载的内容系被上诉人医 疗服务质量监控部门对本案的病案所作的分析结论，客观、真实，具 有较强的证明力。
依照相关法律法规，患者在接受诊疗过程中，依法享有知情权，即患 者有知悉自己病情、诊疗措施、医疗风险、医疗费用及医方基本情况 、技术水平及其他医疗信息的。如果在不知情的情况下被他人处分了 这些权利，不管是出于善意还是恶意，其行为均构成侵权并应承担相 应的法律责任。
某医院向死者家属书面告知，患者杨某系手术后出现并发症—— 急性肺动脉栓塞，致患者死亡。
双方经调解未果，以致成讼。
诉讼中，患方指出：某医院纸质病历出现三个住院号，患者手术 结束时间与返回病房时间不符，沟通记录无患者签名，护理记录与短 期医嘱单，执行医嘱有出入。
鉴于原告对病历材料的真实性存在争议，一审法院委托上海司法 部司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对某医院的电子病历系统中 患者杨某2016年的病程记录、检验报告、检查报告各条记录的创建 时间、修改时间、修改内容进行鉴定。
（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案 等；（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历； （五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；（七）未按规定封存、 保管、启封病历资料和现场实物；
2019年1月至9月，长沙市和县区两级共检查： 医疗机构5247个 立案373起 罚款1445300万元 吊销医疗机构执业许可证6家 暂停医师执业2个 医疗机构暂缓校验2个，约谈4个 停止4个医疗机构广告
疑难病例讨论记录、死亡讨论记录的问题
一、传统病历书写类 案例解析3：胎盘先于胎儿娩出，医院承担100%责任； 案例解析4：医生办公室发现被撕碎的病历记录，医院赔偿三十万； 案例解析5：急诊留观病历字迹不清，医院赔偿四十万；
二、电子病历书写类
案例解析1：法院调取电子病历痕迹，医院术后三天病历系补写，担 责60%
8月1日，在全麻下行右侧脑室外钻孔引流术。 8月2日在全麻下行后颅窝减压术。 8月20日，家属放弃治疗，办理出院手续。
司法鉴定：
“医院对患者的整个治疗过程符合诊疗常规，术后病情观察认真 细致，发生病情变化后医疗干预处置及时、恰当，基本尽到了风险告 知义务，不存在违反医疗常规的情况”
法院判决：
医院未告知替代方案和不同治疗方案带来的风险，剥夺了患者的 选择权，侵犯了患者选择其他治疗方案或不做本案涉及的治疗方案的 权利。
年龄错误
单击此处可添加副标题
病程记录时间顺序错误，修改不规范
报告单无审核医生签名，修改不规范
行政处罚结论：警告;罚款人民币50000元(伍万元)。
违法事实：望城德馨医院2019年5月开展刺络放血疗法，未 向患者说明医疗风险、替代医疗方案，未取得患者书面同意; 未按规定填写、保管病历。
行政处罚结论：警告;罚款人民币30000元整(叁万元)。
基本案情：
2014年7月23日，温某因“头晕、走路不稳，伴恶心呕吐一月” 入住某大学医院。入院诊断为左侧小脑占位。
（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案 等；（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历； （五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；（七）未按规定封存、 保管、启封病历资料和现场实物；
1、按规定完成病历资料 2、如实记录与自我保护 3、及时打印并签字、整理 4、抽查 5、了解电子病历系统的后台痕迹形成规律 6、大方、从容面对患者复印病历、封存病历的要求 7、文书模板
某医院提供的电子病历在事故发生后有修改记录，且该系统无保 留病程记录历次修改痕迹的功能，无法还原出修改之前的病历，应当 推定某医院存在重大过错。
现双方均认可患者系急性肺动脉栓塞死亡，属于手术并发症，故 酌定某医院承担70%的责任。
70%的责任大概是多少钱？
这类型案件一般是保险公司拒赔的案件
医疗纠纷案件需要鉴定→鉴定需要病历资料→如实书写、保管病 历资料是医疗机构的责任→病历不真实、缺失、遗失导致无法鉴定 →医疗机构应当承担责任
违法事实：长沙麓山医院雇佣医托;未按规定填写病历;自 2019年5月份以来，使用未取得任何卫生技术人员资质的人 员从事药房调剂发药等工作;未按要求对医疗废物进行分类 并将部分医疗废物作为生活垃圾处理。
行政处罚结论：警告;罚款人民币53000元(伍万叁仟元);停 业整顿6个月。
违法事实：湖南珂迷医疗美容有限公司未为患者按《病历书 写基本规范》要求书写门诊病历记录、手术记录及其他病历 文书无相应美容主诊医生签名;门诊部手术室使用已过期消 毒液。
换言之，患者所患之疾病的治疗方法是否只有医院所采取的手术 方式之唯一？更何况，患者入住医院时所患疾病并非危及生命，也非 行急诊手术及时抢救生命之不可。
医院对患者的损害后果应当承担一定的赔偿责任。
同时，医学是一门实践科学，是在持续不断的发展与更新的，医 学技术和理论是通过不断的研究和实践而持续改善、进步和提高的， 医患关系的调整除涉及医患双方的利益衡量外，还涉及具体医患双方 之外的第三种利益，即医疗卫生事业发展和广大人民群众医疗健康的 公共利益。
第四十五条 医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的， 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫 生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关 医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；
造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给 予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业 证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
本案中，患者龙桂英系老年女性，身患多种疾病，且本次入院系疾病 复发后再次住院，在入院当日即被告知感染较难控制，可能导致感染 休克，危及生命。次日上午10时至12时，患者病情明显加重，但被 上诉人衡东县人民医院未及时将上述情况及将采取的医疗措施、医疗 风险等及时告知患者及家属，侵害了患者及家属的知情权，应依法承 担相应的民事责任。本院根据本案实际情况，酌定由衡东县人民医院 承担40%的责任。
《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》 卫生部办公厅2005年1月21日印发
一、医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材 料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗 事故责任。
患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫 生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准(试行)》，对患者人 身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按 同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。
7月30日《手术知情同意书》记载“医生已告知我患有左侧小脑占 位，需要行左侧小脑占位切除术，并告知我手术的有关风险，我自愿 接受上述手术并承担风险。温某”
7月31日在全麻下行：神经导航下左侧小脑占位切除术+颅内减压 术+颅底重建+颅内压监测传感器置入术。
8月1日，在全麻下行右侧脑室外钻孔引流术。 8月2日在全麻下行后颅窝减压术。 8月20日，家属放弃治疗，办理出院手续。
综合以上情况，法院酌定医院承担30%的赔偿责任。
第四十七条 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上 人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚 款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责 令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个 月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
基本案情：
2014年7月23日，温某因“头晕、走路不稳，伴恶心呕吐一月” 入住某大学医院。入院诊断为左侧小脑占位。
7月30日《手术知情同意书》记载“医生已告知我患有左侧小脑占 位，需要行左侧小脑占位切除术，并告知我手术的有关风险，我自愿 接受上述手术并承担风险。温某”
7月31日在全麻下行：神经导航下左侧小脑占位切除术+颅内减压 术+颅底重建+颅内压监测传感器置入术。
第四十七条 医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上 人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚 款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责 令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个 月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
1、病历复印、病历封存专人负责制 2、封存病历专柜管理 3、封存原件，不封存复印件 4、病历在科室内，病历资料切勿分开；从容应对病历封存 5、电子病历系统的合法性 6、如何接待公检法机关
一、传统病历书写类 案例解析1：某医院护士关于吸痰器的记录，尴尬，思考； 案例解析2：关于“住院病案缺陷检查登记卡”的思考；
病历缺陷赔偿风险防控 专项培训
目录
一、传统病历管理类
案例解析1：长沙某医院擅自解封病历，判赔一期赔偿200余万； 案例解析2：长沙某医院漏封手术记录，判赔三十余万； 案例解析3：长沙某医院封存复印件时漏复印部分病历，判赔二十余万； 案例解析4：娄底某医院遗失病历，判赔一百余万； 案例解析5：永州某乡镇卫生院三个月后补写病历，判赔107万 案例解析6：长沙某医院解封病历后再次封存病历过程中未经患方同意加 插病历，判赔六十余万元
二、电子病历系统管理类
案例解析1：医院电子病历系统无保存“修改痕迹功能”，判赔70%
案例解析2：医院以保守商业秘密为由拒绝法院调取电子病历，直接 被判败诉
患者杨某因双下肢静脉扩张于2016年4月5日入住某医院治疗。 4月7日进行“左下肢大隐静脉高位结扎加抽剥术”，4月10日20 时40分左右，患者杨某突发心慌、胸闷、呼吸困难，由“120”救护 车送至市人民医院急救，21时25分经市人民医院初步诊断心跳呼吸 停止，22时10分宣布临床死亡。