2014年美国_耳鸣临床应用指南_解读

·耳鸣·２０１４年美国《耳鸣临床应用指南》解读＊李明１　张剑宁１ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７２９９．２０１５．０２．００３ 网络出版时间：２０１５－３－３　１４：３９网络出版地址：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ／ｋｃｍｓ／ｄｅｔａｉｌ／４２．１３９１．Ｒ．２０１５０３０３．１４３９．０１４．ｈｔｍｌ【中图分类号】　Ｒ７６４．４５ 【文献标识码】　Ａ 【文章编号】　１００６－７２９９（２０１５）０２－０１１２－０４ 权威的指南性文献对于临床医生科学规范地开展临床实践活动具有重要意义。

迄今为止国际上少有正式发表的耳鸣临床应用指南，１９９８年德国耳鼻咽喉头颈外科协会发表了一份耳鸣诊疗纲要，２０００年美国听力学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ａｃａｄｅｍｙ　ｏｆ　Ａｕｄｉｏｌｏ－ｇｙ，ＡＡＡ）在听力学网站上公布了耳鸣诊治的听力学指南［１］，其后未见更新版本，较近的是美国言语听力学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｓｐｅｅｃｈ－Ｌａｎｇｕａｇｅ－ＨｅａｒｉｎｇＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＳＨＡ）２００５年在《美国听力学杂志》发表的耳鸣听力学治疗临床指南［２］；２０１２年在上海召开了全国耳鸣专家共识会议，就耳鸣相关若干重要问题发表共识［３］，但未形成指南性文件。

可见，此前发表的指南主要涉及听力学领域，适用于临床医生的指南极少。

２０１４年１０月由美国耳鼻咽喉头颈外科学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ａｃａｄｅｍｙ　ｏｆ　Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ—Ｈｅａｄ　ａｎｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇｅｒｙ）发表在《耳鼻咽喉头颈外＊　上海市市级医院新兴前沿技术联合攻关项目（ＳＨＤＣ１２０１４１２５）、上海市科委科研计划项目（１４４０１９７１４００）资助１　上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院耳鼻咽喉科、耳鸣和听觉过敏诊治中心（上海　２００４３７）科杂志》上的“耳鸣临床应用指南”（下简称“指南”）正是一篇填补这一空白的重要文献［４］，对该文献的深入解读将对我国耳鸣诊治具有重要的临床指导意义。

该版指南强调２个特点：一是该指南是迄今为止最全面的以耳鼻咽喉科医师为主体制定的耳鸣指南，突出指南在耳鼻咽喉科领域的作用。

这也符合我国以耳鼻喉科医师为耳鸣诊治主体的特点，对我国耳鸣诊治实践有特殊的指导价值。

二是该指南是目前为止第一个完全基于循证医学研究成果的耳鸣指南，突出了其严谨科学性和普遍适用性的特点，克服了以往关于耳鸣的文献客观性差、标准不统一的弊端。

制定指南的２３位项目评估组专家成员中，１１位来自耳鼻咽喉科、耳及耳神经科，１２位分别来自其它１２个学科（包括听力学、心理声学、放射科学、神经病学、精神病学、内科学等），耳鼻喉科专家约占５０％，有代表性地反映了美国耳鼻喉科临床医生对耳鸣的最新认识。

评估组专家学位构成中，ＭＤ为第一学位者１６人，占７０％；ＰｈＤ和其它学位者占法的分类及其应用，其目的是让临床医师和患者意识到，药物和手术并非根除耳鸣病因的有效治疗手段，从听力学角度来考评耳鸣治疗效果的现状和进展，可能远比从药物和手术层面更具有实际意义和应用价值；将改善耳鸣患者的生活质量作为干预和治疗目标，可能比彻底消除导致耳鸣的病因还更容易实现一些［５］。

少开些药，少动些手术，并不等于耳鸣治疗效果会差些，这就是本文标题“实践和理论的一次重大探索”的意义所在！４　参考文献　１　Ｔｕｎｋｅｌ　ＤＥ，Ｂａｕｅｒ　ＣＡ，Ｓｕｎ　ＧＨ，ｅｔ　ａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅ－ｌｉｎｅ：ｔｉｎｎｉｔｕｓ［Ｊ］．Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ–Ｈｅａｄ　ａｎｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１４，１５１（２Ｓ）：Ｓ１．　２　ｈｔｔｐ：／／ｅｐｕｂ．ｃｎｋｉ．ｎｅｔ／ｋｎｓ／ｂｒｉｅｆ／ｄｅｆａｕｌｔ＿ｒｅｓｕｌｔ．ａｓｐｘ．　３　Ｓｔａｔｃｈｌｅｒ　ＲＪ，Ｃｈａｎｄｒａｓｅｋｈａｒ　ＳＳ，Ａｒｃｈｅｒ　ＳＭ，ｅｔ　ａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ：ｓｕｄｄｅｎ　ｈｅａｒｉｎｇ　ｌｏｓｓ［Ｊ］．Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ–Ｈｅａｄ　ａｎｄ　Ｎｅｃｋ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１２，１４６（１Ｓ）：Ｓ１．　４　Ｊｉａｎｇ　Ｄ．耳鸣和声容忍度下降：释义和应用［Ｊ］．中国听力语言康复科学杂志，２０１２，１０：３７５．　５　蒋涛．耳鸣听力学治疗：理论框架和临床应用［Ｊ］．中国听力语言康复科学杂志，２０１３，１１：２２５．（２０１５－０２－０６收稿）（本文编辑　周涛）３０％，显示评估组成员以临床医生为主，代表临床医生对耳鸣关注的方向。

该指南严格按照循证医学规范，所查找文献囊括了全球最知名的１７个大型数据库，从发表于２０１３年３月之前的总共２７１篇指南、６２１篇系统回顾和ｍｅｔａ分析文献中，筛选出２９篇系统回顾文献；从４个大型数据库、２　０４６篇符合随机对照研究（ＲＣＴｓ）文献中，筛选出２３２篇符合要求的ＲＣＴｓ文献用于指南的制定。

可见指南对于文献科学性的要求相当严格。

指南强调其针对的群体是慢性且伴有心烦症状的原发性耳鸣患者。

在解释适用对象的范围时，指南明确提出了几个耳鸣相关的基本概念，①原发性和继发性耳鸣。

原发性耳鸣被定义为特发性与听力下降有关或无关的耳鸣，继发性耳鸣是与某些潜在病因（听力下降除外）或明确的器质性因素相关的耳鸣。

指南并未提及其它耳鸣分类的概念，如主观性、客观性耳鸣，代偿性、失代偿性耳鸣，等。

原发性耳鸣概念与我国２０１２年全国耳鸣专家共识会上达成的特发性耳鸣概念是一致的［３］。

本指南仅采用原发性耳鸣的概念，显示原发性或特发性耳鸣的名称正在被主流的耳鼻喉科医师所接受。

需要理解的是，除非有明确的因果联系，很多有可能病因的耳鸣仍会被归入原发性耳鸣，例如慢性化脓性中耳炎伴耳鸣，将其归入继发性耳鸣可能存在争议。

尽管如此，原发性和继发性耳鸣仍是目前认识水平上更为合理的命名方法。

②急、慢性耳鸣。

本指南并未明确急、慢性耳鸣的具体病程，但将研究对象的耳鸣病程规定为６个月，这主要是由于符合循证医学要求的文献中，患者病程至少在６个月以上；多数文献中，慢性耳鸣要求症状持续３个月以上，这是由于一般认为耳鸣持续是否超过３个月，预后可能明显不同，病程越短，自然恢复的可能性越大；有研究发现５０％的耳鸣患者能在５年内自然缓解。

③伴有和不伴有心烦的耳鸣。

指南指出伴有心烦的耳鸣是指困扰患者，并影响患者生活质量的耳鸣；没有心烦症状的耳鸣，不在此指南的适用范围。

以往多数文献中，心烦、焦虑等不良心理反应症状，只作为耳鸣的一种伴随症状来描述，并未将其作为区分不同类型或程度耳鸣的指标。

这样明确划分的意义在于指导临床医师针对耳鸣采用正确的干预手段，其价值在今后的临床研究中可能会得到进一步体现。

在明确了上述概念后，本指南基于严格的循证医学方法，对１３个命题给出了建议，由于听力学含２个子命题，所以实际命题为１４个，建议的层次划分为强烈建议、建议、可选择建议、不建议和强烈不建议５类；强烈建议命题１项，建议命题６项，可选建议２项，不建议３项，强烈不建议１项，无推荐意见１项。

１　强烈建议（１项）指南强烈建议将伴有心烦和不伴有心烦的耳鸣患者相区别，依据是耳鸣是否困扰患者并影响患者生活。

国内李明很早就建议将就诊的耳鸣患者按是否伴有不良心理反应（躯体不适症状）划分为耳鸣患者和耳鸣人群，认为二者有着根本区别，应采取不同的诊疗策略［３］。

耳鸣患者是在耳鸣基础上，伴有明显心烦、焦虑、抑郁等不良心理反应，上述负面心理反应又将加重耳鸣的不适感觉，即耳鸣患者存在耳鸣与不良心理反应之间恶性循环的反射弧。

反之，耳鸣人群虽有耳鸣，但没有不良心理反应，耳鸣对患者生活不构成明显影响。

耳鸣人群中不存在导致耳鸣加重的恶性循环反射弧，从而与耳鸣患者有着根本区别。

这种分类与本指南的建议完全一致。

显然，将二者区分符合目前耳鸣治疗的一个基本原则，即治疗不以消除耳鸣为第一目标，而以减轻耳鸣带来的不良心理反应、打断耳鸣与不良心理反应之间的恶性循环、实现对耳鸣的完全适应为首要目标。

这一原则强调如何采用正确的手段，使耳鸣患者逐渐消除不良心理反应，成为耳鸣人群。

同时避免由于不当的医疗干预，使原本属于耳鸣人群的就诊者，症状加重为耳鸣患者。

在治疗上，对没有心烦的耳鸣患者以咨询和宣教为主，选择其它干预手段时应慎重，这一点对于医师接待初患耳鸣的患者时尤其重要。

对伴有心烦的耳鸣患者，则应采用综合治疗手段积极干预。

指南也给出了一些方法来区分耳鸣患者有否伴有心烦，包括直接询问有无心烦感觉，是否影响交流、注意力、睡眠、工作等，是否经常求医。

作为一种相对定量的方法，各种耳鸣评估量表常用于区分患者是否伴有心烦及评估心烦的严重程度，一些量表还对耳鸣影响生活的不同方面分别评估。

有些客观检测方法被尝试用于区分耳鸣人群和耳鸣患者，如研究发现脑干诱发电位Ｐ３００的潜伏期在耳鸣人群和耳鸣患者之间可能存在差异，耳鸣患者的潜伏期明显延长。

类似检测方法可能是将来最终发现原发性耳鸣根本病因的途径之一。

２　一般建议（６项） 指南推荐的项目包括建议对患者进行详细的病史询问和体格检查、及时的听力学检查、区分长期持续（≥６个月）和近期出现的耳鸣、对患者进行宣教、耳鸣的助听器评估和认知行为疗法等。

２．１　病史和体格检查有助于区分某些可能治愈的耳鸣或发现潜在病因，从而使这类患者得到及时医治。

患者就诊时叙述的病史可能极为简单（仅有耳鸣），也可能非常复杂（除耳鸣外还包含各种主观感受），医师在较短的时间内掌握关键信息非常重要；这些信息包括：耳鸣是单侧还是双侧，搏动性还是非搏动性，有无听力下降，有无突发听力下降，新近发生还是陈旧耳鸣，有无噪声暴露，有无使用耳毒性药物，是否伴单侧或非对称性听力损失，有无眩晕，有无焦虑或抑郁，有无认知障碍等。

体格检查的重点包括：客观性耳鸣、心脏或血管杂音、局部神经系统体征、耳漏、外耳或中耳疾病体征、头颈部有无包块等。

上述关键症状和体征将使医师更全面快速地掌握初诊耳鸣患者的完整信息资料。

２．２　助听器评估对于伴有听力损失的耳鸣患者，是推荐的措施之一。

理论上讲，不论听力损失程度如何，只要助听器测试阳性（指：助听器能同时改善听力和耳鸣），佩戴助听器对于耳鸣患者是有益的。

助听器测试阳性可能提示耳鸣与听力损失有直接或间接的因果关系，当此类患者通过听觉辅助装置获得足够的外周听觉刺激时，耳鸣本身即得到缓解，这是治疗耳鸣最直接有效的途径。

反之，如助听器不能改善耳鸣，或许提示耳鸣病因超出听觉系统相关范畴，可能与边缘系统、自主神经系统等其它中枢异常存在更密切的关联。

目前并不清楚为什么有些耳鸣患者可通过助听器获益，而有些患者不能获益，正如接受人工耳蜗植入的患者，只有部分患者的耳鸣可得到缓解。

２．３　指南认为对耳鸣患者的咨询和宣教对耳鸣有益。