狂犬病病毒中和抗体检测知情申请表-被检者填写
狂犬疫苗接种种知情同意书
人用狂犬病疫苗接种知情告知书尊敬的受种者/监护人：狂犬病属人兽共患自然疫源性疾病，多因被感染的犬、猫或野生动物咬伤而感染的，目前尚无有效药物治疗，死亡率100%。
防治狂犬病最有效的手段是：局部伤口处理＋抗狂犬病血清（或免疫球蛋白）＋狂犬病疫苗，但上述的所有补救措施均不能保证受种者100%不发狂犬病。
现将预防狂犬病及接种人用狂犬病疫苗相关知识予以告知：一、接种对象：咬伤后（暴露后）预防。
任何可疑接触狂犬病毒，如被动物咬伤、抓伤，破损皮肤或粘膜被动物舔过，都必须接种本疫苗。
二、伤口处理：1、就地及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进行清洗消毒，对预防狂犬病具有非常重要的意义。
用20%的肥皂水与流动的自来水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，冲洗时间至少15分钟；对较深的伤口，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。
再用75%的酒精或碘袱消毒。
局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1—2天甚至3—4天也不应忽视局部处理。
2、伤口不宜包扎、缝合，开放性伤口应尽可能暴露。
如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证伤口己彻底清洗消毒并已使用人用狂犬病免疫球蛋白。
3 、必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素，都应在局部处理后再进行。
4 、严重咬伤者伤口周围及底部需注射人狂犬病免疫球蛋白。
三、接种方法：1 、一般（I度）咬伤：皮肤无流血的轻度擦伤、抓伤，或破损皮肤被舔舐。
处理：于0、3、7、14、28天各在三角肌肌内注射狂犬疫苗1支（共针次），儿童和孕妇用量相同。
慢性病人如肝硬化、免疫缺陷病、服免疫抑制药物、老人、严重营养不良、被咬伤48 小时后等情况才开始免疫的，均应于首针次加倍，注射量为（2支）。
2 、严重（Ⅱ、Ⅲ度）咬伤：头、面、颈、手指、四肢等以及全身三处以上咬伤、咬穿皮肤及舔触粘膜者。
处理：必须在48 小时内用人用狂犬病免疫球蛋白（20IU / kg ）浸润咬伤局部和肌内注射，随后同样需使用狂犬疫苗；Ⅲ度咬伤者第1、2针的狂犬疫苗注射量须加倍。
狂犬病疫苗和抗狂犬病毒血清知情同意书
岩脚镇卫生院狂犬病疫苗和抗狂犬病毒血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书患者姓名：性别：年龄：家庭住址：镇(乡）村组狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要有携带狂犬病病毒的犬，猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确的处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬疫苗，则能大大减少发病的风险。
抗狂犬病血清/狂犬病免疫球蛋白能特异地中和狂犬病毒，可立即起效。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全的使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在你使用前我们将有关信息告知于你，你可以根据自己具体情况决定是否使用。
分级接触方式符合下列情况之一暴露程度医师建议（相应栏划勾）患者/监护人签Ⅰ级 1，接触或喂养动物无确认接触方式可靠同意( )不同意（） 2，玩好的皮肤被舔则不需处理Ⅱ级 1，裸露皮肤被轻咬轻度 1，处理伤口2，无出血的轻微抓伤或擦伤 2，接种狂犬疫苗同意( )不同意（）Ⅲ级 1，单处或多处贯穿性重度 1，处理伤口同意( )不同意（）皮肤咬伤或抓伤 2，接种狂犬疫苗2，破损皮肤被舔 3，注射狂犬病被动3，开放性伤口或粘膜免疫制剂（抗狂犬病被污染毒血清/狂犬病人免疫球蛋白）（不良反应）狂犬疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如注射局部反应（疼痛、红肿、硬节）;皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹、甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感、无需特殊处理可自行恢复。
（注意事项）狂犬病疫苗和抗狂犬病毒血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。
接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。
人用狂犬病疫苗接种知情同意书
人用狂犬病疫苗接种知情同意书狂犬病又称恐水病，是由狂犬病毒侵犯神经系统引起的急性传染病，临床特征为脑脊髓炎，表现为兴奋、恐水、怕风、怕光、咽肌痉挛、进行性瘫痪等，尤以恐水最为典型，为人兽共患自然疫源性疾病。
潜伏期为暴露后数天到数年，一般 1–3个月。
我国90%以上的人狂犬病是因被感染的犬（包括表面健康的犬）咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损的伤口而感染，其次为猫，其它动物少见。
发达国家多为受狼、狐狸、蝙蝠等野生动物咬伤而感染。
目前尚无有效治疗办法，病死率近乎100％。
被动物咬抓伤后，及时进行正确的伤口处理，加上狂犬病疫苗的注射，可有效预防狂犬病的发生。
因狂犬疫苗接种后，一般于接种后7~14天才可产生保护抗体，对被疯动物咬抓伤者，咬抓伤头、面、颈部者，严重咬伤（伤口深大或多处伤口）者，破损皮肤被舔者，应在伤口清理消毒后，注射狂犬疫苗前，尽早注射狂犬病免疫球蛋白，最迟不得超过伤后7天。
伤口处理方法 1、彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。
2、消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。
3、冲洗和消毒后伤口处理：①只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。
②伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎：伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。
狂犬疫苗接种方法根据卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》要求,对①裸露的皮肤被轻咬,②无出血的轻微抓伤或擦伤者,伤口处理后,仅需接种狂犬病疫苗。
一般咬伤者于0(注射当天)、３、７、１４、２８天各注射狂犬病疫苗１个剂量（儿童用量相同）．上臂三角肌肌内注射．婴幼儿可在大腿前外侧肌内注射。
禁止臀部注射。
接种反应少数人接种后注射局部有疼痛、红肿、硬结、瘙痒；轻度发热、乏力、头痛等症状，偶有皮疹、荨麻疹等过敏反应。
接种禁忌由于狂犬病是致死性疾病，应衡量狂犬病疫苗接种的利弊，决定是否接种。
HIV抗体筛查申请单
HIV抗体筛查申请单
申请日期：年月日
被检者姓名：性别：年龄：
NAME GENDER AGE
国籍：民族：婚姻状况：
NA TIONALITY EIHNICS MARRIAGE
文化程度：职业：既往病史：
EDUCA TION OCCUPA TION medical history
送检样品□全血□血清□血浆□唾液□尿液送检人群：SPECIMEN 其它：POPULATION
身份证号：
ID NUMBER
现住址省市县乡（镇、街道）村（门牌号）ADDRESS
户籍地址省市县乡（镇、街道）村（门牌号）PERMANENT
ADDRESS
联系电话：
PHONE
以下项目由样品受理部门填写
收样人：收样日期年月日受理编号：
取报告时间年月日查询电话：
备注
注：1、本申请表一式两份，实验室和申请者各一份。
2、本申请表应填写完整、清晰，不得留空项，否则样品受理部门可以拒收样品。
艾滋病抗体检测初筛实验室申请表
艾滋病抗体检测初筛实验室
资格审批申请表
申请单位：
地址：
邮编：
电话：
二00 年月日填
一、实验室人员名单及基本情况：
二、实验室仪器、设备情况：
注：1.仪器、设备表格不够可另附页
2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写
三、申请理由：
单位（盖章及签字）年月日
四、县级卫生行政部门初审意见
县级卫生行政部门（盖章及签字）年月日五、市(州、地)卫生行政部门初审意见
市(州、地)卫生行政部门（盖章及签字）年月日
六、省级初筛实验室专家评审组意见：
组长（签字）
专家（签字）年月日七、省级卫生行政部门评审结果：
单位（盖章及签字）年月日。
狂犬病病毒中和抗体检测实验流程
狂犬病病毒中和抗体检测实验流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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狂犬病定点疫苗注射申请表
附件1
狂犬病定点免疫注射明示
l、我市对犬的狂犬病实行强制免疫,对其它主要疫病实行推荐免疫。
．
2、重点管理区内的养犬人，取得养犬登记证后，携犬到畜牧兽医行政部门批准的动物诊疗机构对犬进行健康检查，注射预防狂犬病疫苗，领取“犬类狂犬病免疫证”和“免疫牌"。
3、对犬在实施疫苗注射之前，应进行犬的呼吸、体温、心跳、皮肤、体重、可视粘膜等一般健康检查。
对临床异常、长途运输的犬，应延期7-15天后再免疫.
4、对犬注射狂犬病疫苗后,要按要求填写免疫证,发放免疫牌，且牌证号码相一致。
同时填写《犬类健康免疫登记表》.一式三份，县、乡、点各存一份.
5、注射疫苗后，养犬人要携犬到指定区域观察20分钟左右。
如有过敏等异常反应，请迅速通知兽医抢救。
6、3个月龄以上的犬方可以进行狂犬病免疫注射。
每年定期免疫注射一至二次。
7、建议对犬进行犬瘟热、犬细小病毒病、犬传染性肝炎、副流感等疫病的预防免疫。
1
附件2
犬类健康免疫登记表县（市区）定点免疫门诊
2
附件3
狂犬病疫苗注射定点单位申请表
申请单位章:江津区几江迈康动物诊所2010年10月20日
3。
狂犬病接种知情同意书
人用狂犬病疫苗和抗狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书一、基本情况患者姓名：性别：年龄：暴露时间：年月日时就诊时间：年月日时，既往病史：。
二、狂犬病是100%死亡率的致死性疾病，不可治但可防狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
暴露后及时处理伤口、注射狂犬病疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白是预防狂犬病最安全、可靠、有效的措施。
三、暴露分级及处置原则四、不良反应：注射部位疼痛、红斑、水肿、瘙痒、硬结。
全身反应：轻度发热、寒战、晕厥、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、肠胃道功能紊乱。
此外，也可以发生极个别过敏反应、皮疹、荨麻疹。
五、接种禁忌：狂犬病是致命性疾病，为挽救生命任何禁忌症都是次要的，故无禁忌症。
六、注意事项：注射疫苗后避免大量饮酒、喝浓茶、吃刺激性食物以及从事剧烈运动等。
七、处置措施就诊时暴露分级诊断为级。
伤口处理情况：（伤口描述：）①.彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗伤口15分钟以上是，否：②消毒处理：彻底冲洗后用2-3％碘酒（碘伏）或者75％酒精涂擦伤口是，否：③冲洗和消毒后伤口处理，包扎、缝合是，否：伤口周围浸润注射用狂犬病免疫球蛋白是，否：破伤风处理是，否：建议接种方案：①接种狂犬病疫苗支，生产厂家，批号②注射抗狂犬病免疫球蛋白支，生产厂家，批号。
八、特别声明中和抗体一般在接种疫苗后7-14天出现，接种全程免疫后10-15天才能达到安全的抗体水平，因此如果病毒在体内潜伏期较短，疫苗可能起不到保护作用；接种疫苗及人免疫球蛋白并不能达到100%保护作用。
我作为接种人（监护人），已经仔细阅读和理解本接种知情同意书的全部内容。
充分理解可能出现的相关风险，统一并授权你单位依据病情和医学原则进行预防接种，并自愿承担相关的接种风险。
受种者或监护人签字：联系电话日期年月日接种单位：医师签名：。
狂犬病填表说明
《狂犬病暴露人群预防性治疗门诊登记表》填表说明：户主姓名：动物致伤者如果为儿童，填写其父亲的名字；如为已婚女性，填写其丈夫的名字。
性别：①男②女年龄：填写周岁龄，1岁以内婴儿填写月龄，注明“月”字。
如：8月。
职业：①农民②民工③学生④干部职员⑤工人⑥散居儿童⑦家务及待业⑧医务人员⑨其他住址：要详细，农村要求从县填到乡和村，城市要求写到街道、小区。
被伤日期：填写完整，包括年月日以及具体时间。
如2007.2.14 15：00伤口未处理：伤口在24h内未处理者，在该栏内用√表示。
处理方式：①挤压出血②冲洗③消毒④伤口缝合⑤其他伤口自行处理：伤口在24h内自行处理者，在该栏内用√表示。
处理方式同上。
门诊伤口处理：24h内在门诊或医疗机构进行伤口清洗消毒处理者，在该栏内用√表示。
处理方式同上。
被动免疫制剂：包括狂犬病动物源性抗血清或人源免疫球蛋白。
有①注射②未注射两种情况。
疫苗种类、批号、厂家：疫苗种类有①地鼠肾细胞疫苗②Vero细胞③鸡胚成纤维细胞疫苗④其他。
疫苗批号、厂家、名称填写要详细。
伤人动物名称：填写犬、猫、狐狸等动物名称。
类别：可分为①疯动物②可以疯动物③正常动物（家养、无主动物、野生动物）④不知道等。
免疫史：①有（指一年内有狂犬病疫苗免疫接种史者）②无转归：①正常（伤人后半月）②捕杀③发病死亡④不知道本栏应在被动物致伤者注射第四针疫苗时，通过询问后填写。
如动物发病死亡者，备注中应注明死亡日期。
《山东省狂犬病门诊预防接种情况汇总表》填表说明：1.所有栏目均填写统计人数。
2.伤势分度：按卫生部《狂犬病暴露后处臵规范（试行）》进行3.免疫人群年龄分布：0～指0到不满15周岁，不包括15周岁 15～指满15周岁到不满30周岁 30～指满30周岁到不满45周岁45～指满45周岁到不满60周岁 60～指满60周岁以上者合计：统计该月内注射第一针者的人数，即为免疫人群合计数4.疫苗注射第一针：统计自月初至月尾注射第1针的人数。
艾滋病病毒抗体检测筛查实验室资格审批申请表
组长（签字）
专家（签字）_____年_____月_____日
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七、自治区卫生厅审评结果：
自治区卫生厅（盖章）_____年_____月_____日
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艾滋病病毒抗体检测筛查实验室资格审批申请表
申请单位：__________________________________
地址：__________________________________
邮编：__________________________________
电话：__________________________________
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四、旗县卫生局初审意见
旗县卫生局（盖章）_____年_____月_____日
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五、盟市卫生局初审意见
盟市卫生局（盖章）__ຫໍສະໝຸດ __年_____月_____日———————————————————————————————————
年月日填
一、实验室人员名单及基本情况：
姓名
性别
年龄
技术职称
职务
从事病毒血清学检验时间
HIV抗体检测
培训情况
备注
二、实验室仪器、设备情况：
仪器设备名称
厂家
型号
主要用途
购买
时间
运转状况
核实者
注：1、仪器、设备表格不够可另附页
抗狂犬病血清接种知情同意书
抗狂犬病血清接种知情同意书【疾病简介】狂犬病由狂犬病毒引起，主要通过伤口传播，患狂犬病的动物是主要的传染源。
狂犬病毒通过伤口和粘膜感染人体，经过一定的潜伏期（通常1～2个月）发病，长潜伏期者不多见。
本病发病急、病程短、病死率100%。
犬类是传播狂犬病的主要媒介动物，**未发现过其他动物传播狂犬病的案例。
配合狂犬病疫苗接种抗狂犬病血清可以更有效地预防狂犬病。
【可选产品】由兰州生物制品研究所生产的精制抗狂犬病血清，为马血清制剂。
产品剂量包装为400IU/支，经物价部门核定价格为元/支。
本市统一产品编码80068322，统一产品简称〔狂血清-兰生-400IU-非活-艺2安瓿〕。
【推荐人群】被动物严重咬伤者。
【接种原则】为了预防狂犬病，向上述人群推荐接种本产品。
本产品由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】咬伤后尽快接种，48小时内接种效果最佳。
【接种剂量】每公斤体重接种40IU（特别严重者可酌情增至80～100IU），可在1～2日内分数次接种。
【接种部位和途径】受伤部位浸润注射，剩余部分肌内注射。
【不良反应】过敏反应不少见，如过敏性皮疹、荨麻疹、发热、淋巴结肿大、接种部位红斑、搔痒、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，严重时可发生过敏性休克。
一般需要进行抗过敏治疗。
【禁忌症】过敏试验阳性者慎用，需要权衡患狂犬病的风险与过敏性休克的风险。
【其他注意事项】接种前应向医生提供详细以往过敏史，本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管性水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人过去曾注射过马血清制剂者需特别提防发生过敏反应；接种前必须做过敏试验，阳性者必须用脱敏法进行接种；接种后须保存接种记录并观察至少30分钟方可离开；接种后如出现上述过敏反应请及时去医院诊治；如经济条件允许，建议用不良反应轻微的抗狂犬病免疫球蛋白替代。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
狂犬免疫免疫证明申请表
狂犬免疫免疫证明申请表
以下是一份狂犬免疫免疫证明申请表的模板,可以根据自己的具体情况进行修改:
[姓名]
[身份证号码]
[联系方式]
[地址]
以下是申请表中需要填写的内容:
1. 接种狂犬疫苗情况:
- 疫苗种类:
- 接种时间:
- 接种地点:
- 其他接种信息:(如接种次数、品牌等信息)
2. 狂犬疫苗接种记录:
- 接种记录号:
- 接种时间:
- 接种地点:
- 疫苗种类:
- 接种人信息:(接种者的姓名、身份证号码、联系方式等)
3. 免疫证明信息:
- 免疫证明号:
- 免疫证明时间:
- 免疫证明持有人信息:(如姓名、身份证号码、联系方式等) - 免疫证明状态:(如已到期、已注销等)
4. 其他信息:
- 其他与狂犬免疫有关的信息,如疫苗过敏史、接种禁忌症等。
以上是一份狂犬免疫免疫证明申请表的模板,可以根据自己的具体情况进行填写。
需要注意的是,申请表的内容必须真实准确,以备核查。
学校因应狂犬病疫情整备情形检核表各级学校适用
學校因應狂犬病疫情整備情形檢核表（各級學校適用） 102.12.3修正學校名稱: 檢核時間：年月日
2.教育部於102學年度開學前開始抽訪學校【教育部102年8月6日臺教綜(五)字第1020118914號函】，
並由各地方政府抽訪所屬學校，及納入督學視導重點(上開檢查項目，各地方政府可依實際需求調整)。
3.幼兒園、社教機構、體育場館、運動訓練中心、補習班、兒童課後照顧服務中心(班)及青年壯遊點等
參考上開檢查項目及依實際需求調整。
承辦人：業務主管：校長:
填寫人姓名：聯絡電話：傳真號碼：電子郵件：。
艾滋病病毒抗体检测知情同意书
艾滋病病毒抗体检测知情同意书（孕产妇）我已经阅读了艾滋病病毒抗体检测相关信息，并且听医生详细介绍了艾滋病病毒抗体检测的好处和可能的负面影响。
我知道是否进行检测是完全自愿的，现就是否接受艾滋病病毒抗体检测做出选择。
是否同意检测：受检者或家属签字：联系电话：现详细住址：告知医生签字：日期：艾滋病病毒抗体检测知情同意书（孕产妇）艾滋病是严重威胁到人们身体健康的传染病，如果孕产妇感染了艾滋病病毒，就有可能在怀孕、分娩和母乳喂养过程中把病毒传给胎儿或婴儿。
为了保护自己、家人和胎儿/婴儿，在怀孕期间有必要做一下艾滋病病毒（HIV）抗体检测。
我们愿意为您提供自费检测，并为你保密。
检测的必要性接受检测后，您可以尽早知道自己有没有感染艾滋病病毒，如果没有感染，您就可以放心地怀孕和分娩。
万一感染了，我们会为您提供咨询，告诉您艾滋病对孕产妇本人和胎婴儿的危害，您可以决定是否继续怀孕、如果不希望继续怀孕，则可以在医生的帮助下尽早终止怀孕，您也可以在适当的时候接受艾滋病治疗。
如果还想继续怀孕，我们可以为您提供一些预防措施，尽量避免把艾滋病病毒辣传染给胎婴儿，比如，为您和您的孩子免费提供抗艾滋病病毒的药物；产后婴儿采取人工喂养、为孩子免费检测艾滋病病毒抗体以确定孩子是否感染等。
另外，我们还会告诉您艾滋病的传播方式和一些预防措施，防止把病毒传播给您的家人。
接受检测之后，我们会为您解释检测结果、提供咨询。
万一结果是感染了病毒，您的爱人或家人他们可能会问您是怎么感染的；另外在要不要继续怀孕的问题上，也可能会与家人发生一些矛盾。
但我们觉得，您和家人是尽早会知道的，而早知道总比晚知道好，可以尽早接受诊断和治疗。
从胎婴儿和您自己的健康出发，建议你从长远考虑，接受检测。
检测程序及保密您是否检测完全出于您的自愿。
如果同意，我们将抽取您少量的血液（大约2毫升）用于艾滋病病毒抗体检测，并在二周内通知您检测结果。
请放心，我们只会将检测结果通知您本人，不会告诉他人。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
年月日
申请人：（签字）
年月日
（检测中心留存）
狂犬病病毒中和抗体检测申请书、知情同意书回执
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2930056160/3234599413
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电子发票（如需发票，请在下单平台申请）
我已经知情并自愿申请在武汉生物制品研究所有限责任公司狂犬病检测中心、由武汉武生医学检验实验室有限公司推广服务（检测费用由我公司代收并开据发票）的狂犬病病毒中和抗体检测。检测费980元。在收到样本，在2周内完成检测，并发送检测报告。
狂犬病病毒中和抗体检测申请书、知情同意书
编号申请人性别Fra bibliotek年龄血样编码
贴采血管易撕码
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被检者QQ
联系电话（必填）
报告发放方式：电子报告（请在下单平台查看或下载）
需要发票方式：电子发票（如需发票，请在下单平台申请）
我已经知情并自愿申请在武汉生物制品研究所有限责任公司狂犬病检测中心、
由武汉武生医学检验实验室有限公司推广服务的狂犬病毒中和抗体检测。