医院会诊记录表
6.附表6参与会诊记录登记表
序号
科室/姓名
内容
参与人员
带教老师
1
敬阅病历！患者老年女性，急性心梗伴发肺部感染，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗效果欠佳，炎症指标较前升高，患者肾功能障碍，肌酐较前升高。建议：1.依据患者病情变化及实验室检查检验结果，可使用美罗培南0.5g q8h，及时评估抗感染疗效；2.完善病原学检查，必要时根据药敏结果调整抗菌药物方案；3.动态监测患者肾功能指标，必要时调整抗菌药物用法用量。
7
敬阅病史。患者老年男性，肺部感染，目前使用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，血培养显示耐甲氧西林葡萄球菌，纹带棒杆菌，目前患者体温正常，血Rt显示WBC 5.51*10^9/L，N 64.7%，CRP 29.1，PCT 0.16，建议暂继续目前抗感染治疗，完善痰培养、尿常规＋培养，复查血培养，必要时根据培养结果再行调整抗感染治疗方案，监测肝肾功能、凝血指标。
3
敬阅病历！患者老年男性，目前诊断为肺曲霉感染，患者合并肝硬化失代偿期，child分级为A级，结合患者实验室检查检验指标，目前需进行抗曲霉菌治疗。建议：1.依据患者肝功能情况，结合药品说明书，可使用伏立康唑（首剂400mg/q12h，维持100mg/q12h）抗感染治疗；2.伏立康唑需监测其血药浓度，必要时依据血药浓度调整药物剂量；3.用药期间动态监测患者肝肾功能、有无出险视物模糊等不良反应；4.及时评估抗菌药物方案，如疗效不佳、无法耐受或出现任何药物不良反应，需及时停药并调整方案。
8
敬阅病历！患者老年女性，肺部感染，应用美罗培南联合氟康唑抗感染治疗，血培养（一管）提示CRKP，目前血象较高，PCT较前较低，有咳嗽咳痰等呼吸道症状，体温基本正常。建议：1.继续完善病原学检查，进一步明确致病菌，必要时可加用多粘菌素B应用；2.动态监测炎症指标，密切观察体温及呼吸道症状；3.监测肝肾功能。
三级甲等医院或迎上级检查的十大记录本
一、上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。
从以下六个方面查房：1、检查病历书写质量，提出修改意见；2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。
二、疑难病讨论记录本：对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。
经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。
三、急危重症抢救记录本：要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。
详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。
四、死亡病例讨论记录本：对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。
要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。
五、医疗质控记录本：此本占全科质控分数的50%，它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。
医院多学科会诊-模板
医院院多学科综合诊疗会诊记录本.茅箭区人民医院院多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成及职责组长：由医务科主任担任，审批并负责组织会诊；成员：各临床、医技科室主治职称以上并由医务科授权的医生组成；各成员按医务科要求及时参加相应的会诊；联络员：医务科干事，负责会诊记录及相关图文资料的收集、汇总、保存。
.科院多学科综合诊疗会诊制度为提高我院多学科会诊的质量，加强多学科会诊的管理，特对全院多学科会诊做出以下规定，请各临床、医技科室参照执行，并在实际执行中广泛征求意见，不断总结经验，完善细节。
一会诊程序院多学科会诊由经治科室科主任提出，医务处负责安排、组织，由医务处及科主任主持，会诊前应做好充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，会诊前会诊医师要熟悉病情。
会诊中经治医师做好详细的记录，并按照会诊意见及要施诊疗。
二会诊申请.1．病例选择：多学科会诊的病例，一般是入院2周诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治。
2．会诊申请要求：除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，科主任签字或确认后送交医务处。
同时，提出全院多学科会诊的病例，原则上要求必须已进行全科讨论，并拿出科室讨论意见。
会诊申请单容包括：（1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题（2）拟会诊时间（3）拟请会诊人员（4）科室主任签字或盖章二会诊前准备1. 经治医师向患者及家属告知，并签署知情同意书，取得理解与配合。
2. 会诊前经治医师完成各种病历记录，各项检查结果完善，并附于病历中，影像资料收集齐全。
3. 医务处收到全院多学科会诊申请后，应立即组织通知被邀请的各位专家，拟请专科会诊的通知专科科主任参加会诊。
被邀请专家无特殊情况不得拒绝及推诿，确有特殊情况不能参加者，必须自行联系落实本科其他副主任及以上医师代为会诊，并向医务处报告确认。
4. 为保证会诊质量，被邀请专家在接到会诊通知后应尽早了解病情，必要时会诊前查看病人。
医院急诊会诊制度模版（2篇）
医院急诊会诊制度模版依据医院《会诊制度》与“急会诊”要求，制定急诊科急会诊制度。
1、急诊科值班医师按病情需要提出会诊申请。
特别是遇到涉及多科的复合伤患者，病情危重时应及时请多科联合急会诊，协作救治。
会诊医师对会诊病情不能确诊时，必须及时请示本科上级医师指导，保障医疗安全。
2、严格执行首诊负责制，遇需处理的急、危、重症患者，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，电话通知相应专科医师急会诊。
3、被邀科室需派在本院有会诊资格的医师于____分钟内到岗，不得以任何理由延误抢救。
应邀参加急会诊的医师遇特殊原因不能参加时，应及时通知本科主任协调他人及时到位。
4、接听急会诊电话后，各病区值班护士及时向值班医师转达急诊呼叫，不得遗误。
5、急诊医师做好充分的会诊准备，包括必要的临床资料，紧急情况下，急诊科医护人员可先电话告知要求急会诊。
会诊时要求填写会诊申请单，并陪同查看病人、介绍病情，会诊医师认真填写会诊记录。
6.急会诊后，病情稳定者遵照医院“专病专治”方针收住院。
医院急诊会诊制度模版（2）急诊会诊制度一、制度目的急诊会诊是医院急诊科与其他科室之间进行病例讨论和专业指导的一种方式，可以提高急诊科医生的诊断能力和治疗水平，同时也可以加快患者就诊和处理的速度，提高医疗质量。
本制度的目的是规范急诊会诊的流程和内容，确保会诊工作的顺利进行。
二、适用范围本制度适用于医院内所有急诊科会诊工作。
三、会诊范围1.一般情况下，急诊医生经过初步诊断和治疗后，遇到病情复杂或需要其他科室协助的患者，可以申请会诊。
2.遇到急重症患者，急诊科需要立即进行急救处理的情况下，不需要申请会诊。
3.遇到相关科室在急诊科不在时，急需指导处理的病例，急诊科可以主动发起会诊。
四、会诊流程1.申请会诊急诊医生在初步诊断和治疗后，认为需要其他科室的协助和指导时，应填写《急诊会诊申请单》，详细描述患者病情、治疗情况和所需帮助，并将申请单提交给相关科室。
护理会诊记录单书写范文(必备12篇)
护理会诊记录单书写xxx 第1篇（一）护理部主任xxx1、护理部主任每日随时轮流巡回xxx，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的.执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录xxx结果。
2、每月进行专科护理大xxx一次，有详细xxx结果。
3、选择好疑难病例、护理会诊制度(护理核心制度)危重患者或特殊病种进行xxx。
事先通知病房所xxx内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，xxx时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，xxx完毕进行讨论，并及时修订护理计划。
4、每月按护理工作要求，进行分项xxx，严格考核、评价，促使护理质量达标。
1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。
2、每两周进行一次专科护理业务xxx，方法同护理部主任xxx的要求。
3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
（三）护士长xxx1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。
2、每两周一次护理业务xxx，典型病例或护理会诊制度(护理核心制度)危重患者随时x xx。
并做好xxx记录。
3、组织教学xxx，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
（四）参加医生xxx：病区护士长或责任护士每周参加主任或果断收藏科室大xxx，以便进一步了解病情和护理工作质量。
（五）有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务xxx。
九、患者健康教育制度（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
（二）健康教育方式1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节传染病的防病知识；急救常识、xxx生、婴儿保健、计划生育等知识。
在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。
(完整版)院内多学科综合诊疗会诊记录本1
科院内多学科综合诊疗会诊记录本目录第一部分：科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成第二部分：大理市第二人民医院会诊制度第三部分：大理市第二人民医院多学科综合诊疗会诊流程第四部分：大理市第二人民医院多学科综合诊疗会诊申请表第五部分：科院内多学科诊疗会诊登记表第六部分：科院内多学科综合诊疗会诊记录第七部分：科院内多学科综合诊疗会诊评价纪要第一部分科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成组长：成员：联络员：第二部分会诊制度在诊疗服务中，对不能确定诊断、治疗的或涉及其它专业问题时，需要进行会诊，以利集思广益，发扬学术民主，共同解决患者诊治问题。
会诊是临床诊疗过程中的重要措施，会诊时会诊者应以积极主动和认真负责的态度参加会诊讨论。
一、会诊要求（一）会诊单所列项目必须填写完整，包括科室、病区、床号、住院号、姓名、病情、会诊目的和要求，申请者签名，经上级医师签名后送至相关科室和部门。
申请其他医院会诊时，需填写院外会诊申请单。
（二）住院患者科间普通会诊，应邀科室医师须在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到达会诊地点。
申请会诊的科室要严格掌握所需会诊的标准，严禁滥用急会诊（急会诊一般带有抢救性质），若要求在指定时间内完成的会诊则申请会诊科室要在会诊申请单上注明具体时间。
应邀科室应安排好会诊医生负责会诊事务。
若会诊医生因各种原因无法完成会诊时，科主任应负责协调，及时完成会诊。
（三）会诊结束后，会诊医师应立即将会诊意见记录在会诊单上，会诊意见内容包括病史、体征、专科情况、初步诊断及处理意见等。
申请医师应当同时在病程记录中做好相应会诊记录，内容应包括会诊的经过及对会诊意见的执行情况等。
二、会诊形式（一）科内会诊由住院医师提出，科主任召集本科室的医护人员参加(亦可结合疑难病例讨论进行)。
（二）科间会诊1、住院患者会诊由住院医师提出，科室主任同意，填送会诊单。
会诊单上应写明患者姓名、性别、年龄，简要病情及会诊的目的和要求，由申请医师签名，科室主任审核签名后送应邀科室。
妇科护理会诊记录范文
怎么写请妇科会诊记录阿.要案例.会诊记录（一）住院号 206142 姓名程丽莉性别女年龄 38岁科别血液病区六床号25 会诊目的申请会诊日期1991年5月15日明确月经量过多、引起缺铁性贫血的病因，指导治疗。
病史摘要患者因月经量多5年，头昏、乏力、纳差、活动后心慌、气短6个月，门诊以贫血原因不明收治。
入院后体检呈中度贫血貌，面容苍白，指甲扁平，毛发干枯，心尖有收缩期Ⅱ级杂音，肛内有痔核一个。
检验：血红蛋白60g/L，血清铁、总铁结合力、铁饱和度、血清铁蛋白均低下，骨髓像提示缺铁性贫血，已予硫酸亚铁治疗，但因月经过多的病因不明，请予会诊，协助诊治。
谢谢。
此致妇科总住院医师申请者血液内科医师李敏/林文杰会诊意见病情敬悉。
患者月经过多，贫血症状明显，婚后平产一子已10岁，无流产史。
妇科检查外阴无异常，宫颈光软，宫体增大如成人拳头，表面结节感，后壁突出明显，质硬，宫体活动。
双侧附件未触及特殊改变。
建议印象 1.B超检查子宫及双侧附件。
子宫肌瘤，多发性 2.如B超支持子宫肌瘤，可嘱患者作入院手术治疗的思想准备及有关检验。
妇科医师龚素贞（胡仲瑾）会诊记录（二）住院号 205914 姓名胡鸣凤性别女年龄 32岁科别内分泌病区五床号 6 会诊原由申请会诊日期 1991年7月5日患者因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸月余，T4增高，摄131I率增高，经他巴唑治疗10月，病情控制而自行停药，半年后复发。
最近出现持续性房颤，门诊以甲亢、毒性甲状腺肿收治。
体检：体温38℃，脉120/min，血压20/10.7kPa，上眼睑挛缩，甲状腺弥漫性对称性Ⅱ°肿大，质软，无结节，伴震颤及血管杂音，有颈动脉搏动，心率150±/ min，心律绝对不齐，心、肝、脾无异常，有指颤。
检验：T3、T4，摄131I率3h93.7%,24h100%。
肝、肾功能及电解质均正常，TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺。
内科会诊记录范文示例(优选15篇)
内科会诊记录范文示例(优选15篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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会诊记录范文3篇
会诊记录范文3篇会诊记录是医师会诊后填写的检查情况、诊断及诊疗意见或建议等，那么，以下是个人简历公文网给我们大家整理收集的会诊记录范文，可供大家阅读参考。
***，女，45岁，30床，诊断：1、高位截瘫;2、肺部感染;3、胸腔引流术后;4、桡骨远端骨折;5、胸5、6椎体骨折术后;6、多发肋骨骨折;7、气管切开术后。
会诊目的：1、治疗方案2、转科治疗参加人员：***院长，医务科长***，骨二科***主任，内科***主任，外二科***大夫，本科室***、***医师，***主任。
***主任发言：长期卧床容易形成坠积性肺炎，已引起全身感染炎症，形成感染症，双肺湿性罗音，左腿呼吸音弱，右肺感染轻，左肺感染较重，以后引起高烧，病人惨死随时死于呼吸衰竭，贾主任指示：1、加强护理，勤吸痰，能保持呼吸道畅通，乔主任要求转内科治疗，病人家属不儿科同意转内科治疗，如出现呼吸衰竭，在我科死亡，病人家属无话可说，决不闹事，病人亲友签字为证。
骨二科主任***：高位截瘫，并发症多，泌尿系感染，双下肢血栓形成，给治疗带来很多困难，如栓子脱落，至脑、心、肺，家属做好准备。
***：气管保健很重要，雾化吸入，用湿纱布改胸腔。
***主任医师：手术是造成病人恢复的术前情形，病人一旦发烧，坠积性肺炎形成，很难治愈，要和病人讲清楚，内固定式已完成，应转内科心理治疗。
***主任：病人病情很重，要能够帮助其勤翻身，指导家属，并配合其自主排痰，并保证吸痰，保持呼吸道顺畅。
***院长：血栓形成，预防血栓，预防肺部感染，如出现高烧，很难控制，最后死于呼吸衰竭。
家属要有未雨绸缪，如果向好的方面发展更好，向坏的方面发展而死亡，望病人家属理解，让病人爱人登记表。
***医院*年*月*日会诊日期：xxxx-01-22会诊药师：陈xx、翁xx会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况患者姓名：xxx性别：男住院日期：xxxx-01-16住院号：xxxxxxxx病区/床号：2床位医师：周xxx(ICU)入院诊断：左侧颞部急性后移血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、多发性肋骨骨折。
院内多学科综合诊疗会诊记录本
目录院内多学科会诊制度 (2)多学科诊疗会诊工作流程 (4)院内多学科综合诊疗会诊申请表 (5)院内多学科诊疗会诊登记表 (6)多学科综合诊疗会诊记录 (7)多学科综合诊疗会诊评价纪要 (8)鲁甸县人民医院会诊制度 (9)院内多学科综合诊疗会诊制度为进一步规范我院院内会诊工作，提高医院诊疗水平，确保医疗安全，制定我院多学科综合诊疗制度。
1、组织院内多学科综合诊疗会诊的科室必须提前一天向医务科提出会诊申请（紧急会诊除外），主持人为医务科工作人员或申请会诊科室负责人。
医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。
2、组织会诊科室须提前做好会诊准备，受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。
3、医务科将不定期对会诊执行情况进行抽查，对不按规定执行的科室或个人进行通报批评。
多学科诊疗会诊工作流程院内多学科综合诊疗会诊申请表申请会诊科室：申请时间：妇产科院内多学科诊疗会诊登记表医院多学科综合诊疗会诊记录鲁甸县人民医院多学科诊疗会诊评价纪要鲁甸县人民医院会诊制度1．在诊疗活动中，凡遇疑难病例，治疗上有困难或涉及其他专业问题时，应及时组织会诊。
集思广益，共同解决病人诊治问题。
2．急会诊：(1)急会诊指生命体征不平稳，本科室处理有困难，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字。
慢性病或择期手术病种，不得申请急会诊。
(2)凡生命体征不稳定，已危及患者生命或突发事件，本科室处理有困难，可申请“特急”会诊，可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字送到会诊医师手中。
(3)受邀会诊科室接到急会诊通知后原则上由当班最高级别医师前往，必须于10分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝，否则追究当事人责任。
(4)会诊时患者的经治医师或值班医师应陪同受邀会诊医师，并详细介绍病情。
会诊医师应在病程记录上做好会诊记录，对尚未处理完毕或重危病人应负责随诊及交班。
2023年康复科会诊记录示例 康复科会诊记录(19篇)
2023年康复科会诊记录示例康复科会诊记录(19篇)康复科会诊记录示例康复科会诊记录篇一循环系统有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史。
消化系统有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。
内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。
神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等病史。
运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等病史。
呼伦贝尔市第二人民医院病历续页科别 xxxx 住院号xxxxxxxxxxxx 体格检查 t:, p:xx次/分，r:xx次/分，bp:xxx/xx mmhg。
一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。
头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。
眼：眼睑（水肿、运动下垂），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
1例严重多发性创伤病人的护理会诊记录
骨伤科护理1例严重多发性创伤病人的护理会诊记录河南省洛阳正骨医院正骨研究所(471002) 何玉敏护理部主任 严重多发性创伤是指在同一致伤因素作用下,机体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤。
由于伤势重,损伤范围广泛,易发生严重感染及脏器功能衰竭危及生命。
正确及时的治疗和护理是保全病人生命、减少伤残、提高生活质量的关键。
现针对脊柱外科收治的这例严重多发创伤病人进行护理会诊,下面先请脊柱外科专业护士(以下简称专业护士)报告病情。
专业护士 患者,女,38岁。
诊断T6~7粉碎性骨折并截瘫、胸骨骨折、多发肋骨骨折并血胸、双侧锁骨、肩胛骨骨折,患者因车祸致伤,当时昏迷、休克,经当地医院紧急处理后转入我院,在影像检查时再次出现烦躁、气促、意识模糊、休息后症状缓解。
入院查体神志清,精神差,表情痛苦,双下肢感觉运动障碍,双上肢肩关节活动受限,骶尾部、右足跟部各有一6cm7cm大小的!度和3cm3cm大小的∀度褥疮,肩背部因疼痛剧烈拒查。
立即给予吸氧、补充血容量、纠正酸中毒、药物镇痛等治疗;行胸腔穿刺术,抽出暗红色血性液100ml,后行胸腔闭式引流,引流出血性液500ml;给予多功能心电监护,留置导尿管。
伤后4天无大便,给予保留灌肠后排大便1次。
现为伤后5天,护理查体T37.8#,P80次/分,R20次/分,B P 120/80mm Hg,SPO94%,病人神志清,精神欠佳,表情淡漠,呼吸尚平稳,仍受限。
护理部主任 根据病情报告和进一步护理体检情况看,目前病人的生命体征虽暂时稳定,但这并不说明病人已没有生命危险,预防各类并发症仍是护理工作的关键,下一步应重点做好哪几方面工作,请大家发表意见。
护士长甲 严重多发性创伤,早期失血量大,生理功能紊乱,周身反应重,不是短时间能完成纠正的,且易发生急性肺水肿、胸部感染,导致呼吸窘迫综合征(ARDS)及心肾功能损害。
因此,应继续严密监测生命体征,注意观察病人的面色、意识、尿量的变化,若病人突然出现呼吸困难、胸闷、气促、面色苍白、脉细弱、血压下降等表现,可能有胸内活动性出血,应立即报告医生,并配合及时处理。
谵妄状态及治疗相关告知书 Microsoft Word 文档
患者姓名性别住院号床号邀诊医院洞口县中医医院邀诊科室陪诊人员体征描述与病史记录:选择①(医师签名: )选择②(医师签名: )1.未有补充,参阅患者的入院记录2.补充如:精神专科检查：在管床医生及患者的家属的陪同下对患者进行精神专科检查，患者在病床上手脚胡乱舞动，双手有疑似扑翼样震颤，意识模糊或朦胧，不听从医务人员指令，不识亲疏，不知身处何地或认为身处家里卧室，不知目前为何时；患者口中念念有词、喃喃低语，答非所问，不愿透露内心体验。
日常生活需人帮助；据患者的陪护亲属诉，夜晚患者不断胡言乱语，诉看到有人在其身旁徘徊，诉看到病房里有许多人影或动物影子，诉有人欲害他，同时伴有紧张或恐惧表情；有循空摸索、抓睡衣、握导管动作,动作僵硬迟缓，偶尔有无先兆的冲动毁物伤人的表现，有时做出诡异的行为。
患者难以入睡或彻夜不眠，吵闹不休；或患者显得恐惧和茫然不知所措，或诉自己的身体变形或残缺，或诉病房环境虚幻缥缈；注意力涣散，目光呆滞，面具脸；记忆力损害，对所发生的事情多有遗忘。
症状变化有昼轻夜重的特点。
诊断依据：1.患者存在原发致病因素。
根据临床病理生理发展，影响到脑的功能状态，而老年患者身体机能状况较差，不能耐受，出现脑功能紊乱的表现，轻度的意识障碍往往以谵妄的形式表现出来。
2．患者的症状表现：存在意识模糊，伴有大量的幻觉、错觉，被害妄想，并且在幻觉和妄想的支配下出现相应的行为紊乱。
患者在意识恢复至清醒后对自己异常的言行举止无记忆。
3.患者本人发作时不能意识到自己的行为是否妥当；定向力障碍，与环境极不协调，自知力缺乏。
4.患者对其自身和他人的人身安全及财物有一定的难以预测的破坏性。
精神专科初步印象(诊断)：谵妄状态（所致）治疗和护理建议：1.积极治疗和解除致病因素；建议进行医患沟通，对患者亲属解释症状出现的原因和表现，消除其迷惑；嘱咐护理患者时应随时观察，避免和预防患者冲动伤人、自伤及毁物、外走失踪；病房光线宜暗，避免言语刺激患者；如果患者经过药物治疗后仍然兴奋、冲动，应适当予以约束其肢体活动。
2023年康复科会诊记录示例康复科会诊记录
2023年康复科会诊记录示例康复科会诊记录康复科会诊记录示例康复科会诊记录篇一为贯彻落实《xxxxxx关于深化医药卫生体制的意见》提出的“注重预防、治疗、康复三者结合”的要求，逐步构建分层级、分阶段的康复医疗服务体系，不断完善功能，提高能力，满足人民群众基本康复医疗服务需求，xxx市中医医院康复科积极传达文件精神，结合xxx市中医医院实际，开展了建立完善康复医疗服务体系试点工作。
现将有关工作总结如下：一、强化基础，业务指标再上新台阶。
20xx年一月至十月，康复科共接待门诊病人3261人次，住院病人566人次，业务收入达5452268元。
二、完善康复治疗设备，不断优化硬件资源；按照xxx市建立和完善康复医疗服务体系试点工作的实施方案，xxx市中医医院康复科将建设成为能综合应用康复医学诊断和治疗技术，为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务的临床诊疗科室。
康复科在原有的康复诊室、康复评定室、运动治疗室、中药熏洗治疗室、作业治疗室、牵引理疗室、手法治疗室、冷热治疗室、针灸治疗室、中医特色诊室等设备的基础上，引进了骨质疏松治疗仪、低频治疗仪、set悬吊工作台等，并采用国际通用的康复评定量表，形成了系统的康复诊疗规范，建立健全了质控体系，完善了科室的康复诊疗手段。
三、继续坚持业务知识的学习，继续打造学习型、创新型团队。
发挥xx省重点专科的优势，成立了“中西医结合骨伤康复研究室”。
设置了物理康复技术、老年康复技术、儿童康复技术、工伤康复技术、中医康复技术指导中心等，以对应慢性病，老年化和亚健康人群对康复的需求，并通过全科人才培养计划定期派送人员外出学习，不断增加康复医学专业人才，提高队伍素质，不断提高康复医师、治疗师及护士的职业技能水平。
多次派医生和治疗师到参加全国康复学术交流。
20xx年，科室共接收xx中医学院、xx体育大学、xxxx职业学院实习生、各个区县级医院进修生100余名；并将在11月举办继教项目“中西医结合骨伤康复高级研修班”，同时科室还承办医管局会议“xxx市康复医疗服务研讨班”。
门诊会诊管理制度
门诊会诊管理制度一、总则为了提高门诊会诊工作效率，保障患者就诊质量，提高临床诊疗水平，制定本管理制度。
本制度适用于医院门诊会诊工作。
二、会诊范围1.门诊会诊范围：（1）各科室间因病情复杂、诊断不明确、治疗方案困难等问题需要开展门诊会诊的病例。
（2）门诊就诊患者，住院病人出院后门诊复诊的病例。
（3）其他需要门诊会诊的病例。
2.门诊会诊的内容包括病历资料、诊断意见、治疗方案等。
门诊会诊应当做到及时、准确、规范。
三、会诊程序1. 门诊会诊申请流程：（1）患者就诊医生向医务部提出门诊会诊申请。
（2）医务部将申请材料交予相关科室，由科室主任选择参加会诊的医生，进行窗口接诊。
（3）参会医生接受门诊会诊，对患者进行诊断、治疗建议。
2. 门诊会诊流程：（1）参会医生查阅病历资料，对患者进行全面检查。
（2）根据检查结果，各参会医生提出诊断意见和治疗方案。
（3）召开门诊会诊，由会诊组长主持会议，各参会医生依次发表意见，形成综合意见。
（4）会诊组长起草门诊会诊意见书，交患者就诊医生。
3. 门诊会诊记录：（1）门诊会诊意见书应当包括患者基本情况、病情分析、诊断意见、治疗方案等内容。
（2）会诊记录应当保留原始记录，并进行归档管理。
四、会诊责任1. 参会医生的责任：（1）参会医生应当认真查阅病历资料，对患者进行全面检查，提出专业意见。
（2）参会医生应当积极配合会诊组长，听取其他参会医生的意见，形成综合性意见。
（3）参会医生应当尊重会诊意见，确保意见书的真实性和客观性。
2. 会诊组长的责任：（1）会诊组长应当主持会诊，确保会诊程序的顺利进行。
（2）会诊组长有权对参会医生提出改进意见，推动门诊会诊工作的不断完善。
（3）会诊组长应当负责起草门诊会诊意见书，交患者就诊医生。
3. 患者就诊医生的责任：（1）患者就诊医生应当根据门诊会诊意见书，制定治疗方案，指导患者进行治疗。
（2）患者就诊医生应当及时向患者解释会诊意见书内容，指导患者配合治疗。