执业医师考试-甲状腺疾病

甲状腺疾病1.甲状腺的解剖和生理2.甲状腺功能亢进症3.甲状腺功能减退症4.亚急性甲状腺炎5.单纯性甲状腺肿6.甲状腺癌甲状腺的解剖和生理（1）甲状腺解剖（2）甲状腺生理一、甲状腺解剖甲状腺血运丰富由甲状腺上静脉、中静脉和下静脉回流到颈内静脉、无名静脉二、甲状腺生理有两个神经支配，喉返神经和喉上神经，都来自迷走神经。

1.喉返神经：一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。

（支配声带的内收肌与外展肌）2.喉上神经分内支和外支（1）内支（感觉支）：损伤引起呛咳，误咽。

内部找感觉。

内部找感觉（2）外支（运动支）：支配环甲肌，失声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。

外面去运动。

FT4、FT3能更好地反映甲状腺的功能状态甲状腺功能亢进症（1）病因（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）甲亢性心脏病的诊断和治疗（5）甲亢合并周期性瘫痪的诊断和治疗（6）甲状腺危象的诊断（7）抗甲状腺药物治疗（8）放射性碘治疗（9）手术治疗及术前准备甲状腺功能亢进症分类（1）弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）（2）结节性毒性甲状腺肿（结节性甲状腺肿伴甲亢）（3）甲状腺自主性功能亢进性腺瘤（4）碘引起的甲状腺功能亢进（5）桥本甲充（Hashitoxicosis）（6）新生儿甲亢（7）甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）性甲亢（8）垂体性甲亢（TSH瘤致甲亢）（9）异源性TSH综合征（癌症分泌TSH样物质）（10）妊娠期一过性甲状腺毒症。

病因病因很多，最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）。

在遗传因素的背景下，在感染、精神刺激的作用下而发生的自身免疫性疾病。

临床表现1.T3.T4分泌增多的高代谢症候群2.甲状腺肿大3.眼征4.其他症状：浸润性皮肤病变5.特殊表现一、T3.T4分泌增多的高代谢症候群：生理作用甲亢危象甲低促进糖的分解，产热量增加脂肪分解蛋白质合成心血管：增加收缩力，心率加快神经兴奋性增高促进肠道蠕动骨骼肌二、甲状腺肿大1.对称性弥漫性肿大2.触之有震颤，听之有杂音三、眼征单纯性突眼瞬目减少，上睑退缩、眼裂增大、双眼炯炯有神向下看时上眼睑不能随眼球下落向上看时前额皮纹变浅看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐辏不良恶性突眼：突出度可达到25～35mm四、其他症状浸润性皮肤病变：1.多见于胫前、足背2.皮肤厚而硬，酷似橘皮五、特殊表现1.淡漠型甲亢多见于老年人，起病隐袭。

甲状腺肿、眼征和高代谢症群均不明显患者一般神志淡漠、反应迟缓、软弱乏力、消瘦明显阵发或持续性心房颤动2.甲状腺炎致甲亢：3.亚临床甲亢：特点：血FT3、FT4正常，TSH降低，伴或不伴有症状。

4.T3型甲状腺毒症机制：T3、T4分泌比例失调特点：TT4、FT4正常；TT3、FT3升高；TSH降低；摄131I率正常或偏高、不受外源性T3或甲状腺片抑制。

5.妊娠期甲亢妊娠期甲状腺激素结合球蛋白增加一过性的甲状腺毒症：在妊娠3个月内达高峰，因绒毛膜促性腺激素刺激TSH受体。

情绪兴奋、易激动，休息后心率＞100次/分血中FT3、FT4升高并TSH降低实验室检查（考点频发、难点）1.TSH：最敏感的指标，筛选甲亢的指标；2.FT4.FT3：真实反映甲状腺功能状态，诊断甲亢的主要指标；3.TT4：稳定、重复性好，诊断甲亢的主要指标，但受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）影响；4.TT3：80%T3由T4转变来甲亢早期或甲亢复发早期TT3较TT4上升快；5.血清反T3（rT3）：rT3无生物活性。

在低T3综合征时TT3明显降低而rT3明显增高，是诊断低T3综合征的重要指标。

6.甲状腺自身抗体（1）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病；（2）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：阳性表示有自身免疫性甲状腺疾病存在，其意义与TPO-Ab相似；（3）TSH受体抗体（TRAb/TSBAb）：包含有刺激性抗体（TSAb）和抑制性抗体（TSBAb）两种成分；TRAb仅能反应自身抗体的存在，不能反映其功能；TSH受体刺激抗体（TSAb）：是诊断Graves病的重要指标，测定疗效、停药时机、预测复发。

因检测复杂而目前未能临床普及应用。

（4）促甲状腺素释放激素（TRH）刺激试验已被TSH取代。

主要鉴别中枢性甲减病变的部位是在垂体还是丘脑。

7.超声检查：大小、数量，部位。

结节内有微小的钙化点和丰富的血供提示癌变。

是甲状腺癌手术前后了解颈部淋巴结情况的重要方法。

8.甲状腺核素检查（1）甲状腺摄131I功能试验：测定功能、判断甲状腺的原因、治疗剂量的计算。

根据基础代谢率评价甲亢的分级，正常：±10%轻度：﹢15%-30%中度：﹢30%-60%重度：＞60%（2）放射性核素扫描：分为热结节、温结节和冷结节，辅助临床判断甲状腺结节的性质，了解术后剩余甲状腺组织多少和形态。

9.CT和MRI检查，可显示甲状腺和周围组织器官的关系。

【例题】确诊高功能性甲状腺结节，最有意义的检查是A.TRH兴奋试验B.T3抑制试验C.吸131I摄取率D.放射性核素扫描E.甲状腺MRI【正确答案】D【例题】甲状腺肿，FT3、FT4和TSH均升高时应检查A.甲状腺B超B.TSH受体抗体C.头颅MRID.甲状腺核素显像E.甲状腺131I摄取率【正确答案】C【例题】Graves病最重要的体征是A.皮肤湿润多汗，手颤B.眼裂增大，眼球突出C.弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音D.收缩压升高，舒张压降低E.心脏扩大，心律不齐【正确答案】C【例题】（1～3题共用题干）女，17岁，疲乏无力，心烦易怒，怕热多汗半年。

易饿、体重下降11公斤，月经量减少，经期仅1～2天。

查体：BP 140/70mmHg，皮肤微潮，手有细颤，轻微突眼，甲状腺1度弥漫性肿大，质软无触痛。

1.该患者最可能的诊断是A.亚急性甲状腺炎B.糖尿病C.单纯甲状腺肿D.自主神经功能紊乱E.Graves病【正确答案】E2.明确诊断的主要检查是A.甲状腺放射性核素扫描B.垂体功能测定C.血甲状腺素水平测定D.口服葡萄糖耐糖量试验E.甲状腺摄131I率【正确答案】C3.最可能的检查结果是A.FT3及FT4升高B.TSH升高C.甲状腺摄131I率降低D.继发性垂体功能降低E.血糖升高【正确答案】A【例题】女，36岁。

颈前包块10年，心慌气短、怕热、多汗半年。

查体：P110次/分，BP160/70mmHg，无突眼，甲状腺触及多个结节，中等硬度，表面光滑，随吞咽可上下移动。

实验室检查：T3、T4增高，TSH 降低，TPOAb及TgAb均阴性。

最可能的诊断是A.单纯性甲状腺肿B.结节性毒性甲状腺肿C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎D.甲状腺自主高功能腺瘤E.弥漫性毒性甲状腺肿【正确答案】B治疗一、药物治疗1.适应证①轻、中度病情。

②甲状腺轻、中度肿大。

③孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。

④手术前和131I治疗的准备。

⑤手术后复发且不适宜131I治疗者。

2.代表药物（1）丙基硫氧嘧啶（PTU）抑制甲状腺素合成，抑制外周组织T4转换为T3合成，妊娠首选。

不良反应：粒细胞减少；停药的指征：WBC低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L时应停药处理；（2）复方碘溶液：抑制甲状腺激素的释放，减少甲状腺血流，使甲状腺变小变硬。

术前及危象。

二、放射131I治疗1.禁忌：妊娠和哺乳期妇女；2.并发症：甲减；3.适应证：①甲状腺肿大Ⅱ度以上；②对ATD过敏；③ATD治疗或者手术治疗后复发；④甲亢合并心脏病；⑤甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；⑥甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；⑦拒绝手术治疗或者有手术禁忌症；⑧浸润性突眼。

（这里目前临床是有争议的，浸润性突眼多不用放射131I治疗）三、手术治疗1.适应证：①结节性甲状腺肿伴甲亢；②甲状腺肿大显著，有压迫症状；③中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；④胸骨后甲状腺肿；⑤细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变；2.禁忌证：①青少年患者；②甲亢症状较轻者；③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者；④妊娠后期者。

药物治疗放射131I治疗手术治疗适应证轻、中孕妇、高龄准备其他不行Ⅱ度以上过敏伴心脏病伴血细胞减少伴肝、肾浸润性突眼压迫疑恶变妊娠中期禁忌证药物过敏妊娠和哺乳期重度活动性眼病；妊娠后期者考点汇集：甲亢药物治疗后复发，首选手术；术后复发首选131I治疗；抗甲状腺药物治疗合并白细胞减少者131I治疗。

药物治疗放射131I治疗手术治疗适应证题点：年龄较小，孕妇白胞减少Ⅱ度大药物失败或过敏术后复发、心脏病压迫疑恶变妊娠中期停药复发Graves病伴有浸润性突眼的治疗：（1）甲亢治疗方案选择：严重突眼不宜做甲状腺次全切除及131I治疗；（2）眼的保护：如有色镜防强光刺激，眼不能闭合的睡眠时用抗生素眼膏油纱及眼罩护眼；（3）早期选用免疫抑制剂：最常用泼尼松。

【例题】女，38岁，Graves病甲状腺次切除术后10年。

近4个月心悸、怕热、多汗、手颤抖，体重下降5kg。

血TSH、FT3、FT4检查证实甲亢复发，服他巴唑2周后因严重药疹而停药。

下一步治疗应A.他巴唑加抗过敏药物B.改用丙基硫氧嘧啶C.改用β受体阻滞剂D.再次手术治疗E.用核素131I治疗【正确答案】E【例题】女，15岁，烦躁怕热多汗，体重减轻2个月，查体：BP120/60mmHg，体型偏瘦，皮肤潮湿，手有震颤，轻微突眼，甲状腺弥漫肿大，质地软，无触痛，可闻及轻度血管杂音，心率108次/分，经甲状腺功能检查确诊Graves病，首选的治疗是A.普萘洛尔B.碘剂C.丙硫氧嘧啶D.核素131IE.甲状腺大部切除【正确答案】C3.术前准备——最重要的是药物准备。

（1）目的：用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节。

（2）要求：①脉率＜90次/分以下②基础代谢率＜+20%③情绪稳定、体重增加、睡眠好转（3）表现：甲状腺变小变硬；血管杂音减小4.方法：（1）抗甲状腺药物和碘剂：先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，改服2周碘剂，减少血液供应，可以使甲状腺缩小变硬后手术更安全。

凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。

（2）普萘洛尔：用来缓解症状，控制心率，有哮喘和房室传导阻滞不能用普萘洛尔。

（3）术后4-5天拆线。

5.术后处理：①术后当日应密切观察患者生命体征；②术后先半卧位，利于呼吸与创口引流；③观察呼吸，保持呼吸道通畅、排痰，注意创口情况；④术后继续用碘剂，10滴每日3次，共1周；⑤术后当日禁食。

6.术后并发症：（1）术后呼吸困难和窒息：术后48小时内发生，最危急并发症。

注意：直接损伤喉返神经者，术中立即出现症状。

血肿压迫者则可在术后数日才出现症状。

原因：①出血和血肿压迫气管；②喉头水肿；③双侧喉返神经损伤（术中立即出现症状）表现：进行性呼吸困难，烦躁，发绀等；处理：床旁抢救，拆线开口，除去血肿。