执业医师考试-甲状腺疾病

甲状腺疾病

1.甲状腺的解剖和生理

2.甲状腺功能亢进症

3.甲状腺功能减退症

4.亚急性甲状腺炎

5.单纯性甲状腺肿

6.甲状腺癌

甲状腺的解剖和生理

（1）甲状腺解剖

（2）甲状腺生理

一、甲状腺解剖

甲状腺血运丰富

由甲状腺上静脉、中静脉和下静脉回流到颈内静脉、无名静脉

二、甲状腺生理

有两个神经支配，喉返神经和喉上神经，都来自迷走神经。

1.喉返神经：一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。（支配声带的内收肌与外展肌）

2.喉上神经分内支和外支

（1）内支（感觉支）：损伤引起呛咳，误咽。内部找感觉。内部找感觉

（2）外支（运动支）：支配环甲肌，失声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。外面去运动。

FT4、FT3能更好地反映甲状腺的功能状态

甲状腺功能亢进症

（1）病因

（2）临床表现

（3）诊断与鉴别诊断

（4）甲亢性心脏病的诊断和治疗

（5）甲亢合并周期性瘫痪的诊断和治疗

（6）甲状腺危象的诊断

（7）抗甲状腺药物治疗

（8）放射性碘治疗

（9）手术治疗及术前准备

甲状腺功能亢进症分类

（1）弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）

（2）结节性毒性甲状腺肿（结节性甲状腺肿伴甲亢）

（3）甲状腺自主性功能亢进性腺瘤

（4）碘引起的甲状腺功能亢进

（5）桥本甲充（Hashitoxicosis）

（6）新生儿甲亢

（7）甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）性甲亢

（8）垂体性甲亢（TSH瘤致甲亢）

（9）异源性TSH综合征（癌症分泌TSH样物质）

（10）妊娠期一过性甲状腺毒症。

病因

病因很多，最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）。

在遗传因素的背景下，在感染、精神刺激的作用下而发生的自身免疫性疾病。

临床表现

1.T3.T4分泌增多的高代谢症候群

2.甲状腺肿大

3.眼征

4.其他症状：浸润性皮肤病变

5.特殊表现

一、T3.T4分泌增多的高代谢症候群：

生理作用甲亢危象甲低促进糖的分解，产热量增加

脂肪分解

蛋白质合成

心血管：增加收缩力，心率加快

神经兴奋性增高

促进肠道蠕动

骨骼肌

二、甲状腺肿大

1.对称性弥漫性肿大

2.触之有震颤，听之有杂音

三、眼征

单纯性突眼

瞬目减少，上睑退缩、眼裂增大、双眼炯炯有神向下看时上眼睑不能随眼球下落

向上看时前额皮纹变浅

看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐辏不良

恶性突眼：突出度可达到25～35mm

四、其他症状

浸润性皮肤病变：

1.多见于胫前、足背

2.皮肤厚而硬，酷似橘皮

五、特殊表现

1.淡漠型甲亢

多见于老年人，起病隐袭。

甲状腺肿、眼征和高代谢症群均不明显

患者一般神志淡漠、反应迟缓、软弱乏力、消瘦明显

阵发或持续性心房颤动

2.甲状腺炎致甲亢：

3.亚临床甲亢：

特点：血FT3、FT4正常，TSH降低，伴或不伴有症状。

4.T3型甲状腺毒症

机制：T3、T4分泌比例失调

特点：TT4、FT4正常；TT3、FT3升高；TSH降低；摄131I率正常或偏高、不受外源性T3或甲状腺片抑制。

5.妊娠期甲亢

妊娠期甲状腺激素结合球蛋白增加

一过性的甲状腺毒症：在妊娠3个月内达高峰，因绒毛膜促性腺激素刺激TSH受体。

情绪兴奋、易激动，休息后心率＞100次/分

血中FT3、FT4升高并TSH降低

实验室检查（考点频发、难点）

1.TSH：最敏感的指标，筛选甲亢的指标；

2.FT4.FT3：真实反映甲状腺功能状态，诊断甲亢的主要指标；

3.TT4：稳定、重复性好，诊断甲亢的主要指标，但受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）影响；

4.TT3：80%T3由T4转变来

甲亢早期或甲亢复发早期TT3较TT4上升快；

5.血清反T3（rT3）：rT3无生物活性。在低T3综合征时TT3明显降低而rT3明显增高，是诊断低T3综合征的重要指标。

6.甲状腺自身抗体

（1）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病；

（2）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：阳性表示有自身免疫性甲状腺疾病存在，其意义与TPO-Ab相似；

（3）TSH受体抗体（TRAb/TSBAb）：包含有刺激性抗体（TSAb）和抑制性抗体（TSBAb）两种成分；

TRAb仅能反应自身抗体的存在，不能反映其功能；

TSH受体刺激抗体（TSAb）：是诊断Graves病的重要指标，测定疗效、停药时机、预测复发。因检测复杂而目前未能临床普及应用。

（4）促甲状腺素释放激素（TRH）刺激试验已被TSH取代。主要鉴别中枢性甲减病变的部位是在垂体还是丘脑。

7.超声检查：大小、数量，部位。结节内有微小的钙化点和丰富的血供提示癌变。是甲状腺癌手术前后了解颈部淋巴结情况的重要方法。

8.甲状腺核素检查

（1）甲状腺摄131I功能试验：测定功能、判断甲状腺的原因、治疗剂量的计算。

根据基础代谢率评价甲亢的分级，正常：±10%

轻度：﹢15%-30%

中度：﹢30%-60%

重度：＞60%

（2）放射性核素扫描：分为热结节、温结节和冷结节，辅助临床判断甲状腺结节的性质，了解术后剩余甲状腺组织多少和形态。

9.CT和MRI检查，可显示甲状腺和周围组织器官的关系。

【例题】确诊高功能性甲状腺结节，最有意义的检查是

A.TRH兴奋试验

B.T3抑制试验