居民健康档案书写规范
居民健康档案规范
居民健康档案录入书写及规范
1、现住址录入书写需输入“完整楼区名称+楼号”
2、街道录入及书写需用完整街道名称录入及书写如“西宾街道”
3、居委会名称书写及录入完成居委会名称“远望一社区居委会”
4、建档单位名称需要书写及录入完整名称“远望社区卫生服务中心”
5、建档人需书写及录入本人姓名，如后补纸质档案需在原建档人后填写补写人员姓名另“（补）”字样。
原建档人需与档子档案建档人相符。
6、建档日期与电子档案相符合。
7、档案编号首页，个人信息表，体检表三处必须填写
8、纸质档案涂改不能超过三处，如超过三处需要重新抄写。
9、涂改要求在需更改处打两道横线然后在其空白处书写更改内容并在其后注明更改时间。
体检表规范
1、体检日期以及体检医生需要与电子档案相符
2、心跳血压不能为单数（为单数时需有报告单）
3、血糖正常范围。
全科医疗健康档案及其书写规范
慢性非传 染性疾病 为主
20世纪 70年代
生物-心理 -社会医学 模式
2.疾病特点与社区卫生服务模式
疾病特点转变
短期、急性 病因明确
长期、慢性 病因复杂
服务模式
医疗服务
医院 服务地点
社区卫生服务
社区和家庭
3.社区卫生服务的内容
社区服务
4、我们对社区卫生服务的期待
社区 卫生服务 政策落实
群众满意
（4）病程流程表/随访记录表
病程流程表
日期
症状
体征
检验
治疗方案
2014/6.2 腹泻10余 次
压痛
便常规 （白细胞
高）
抗菌素治 疗（静脉
点滴）
2014/6.4
无腹泻
无压痛及 腹胀
口服抗菌 素
神态
医生签名
清醒 王丽
清醒 王丽
Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（症状、体征及处理）
项目
时间
多饮多食多尿 头晕 症 心悸 状 其他
是基层全科医疗服务的法律文件，
4
为预防医学的事实提供资料
5
是评价全科医学服务质量和技术的工具
6
了解个人、家庭和社区的卫生资源
二、全科医疗健康档案的概念
1、全科医疗健康档案的概念
满足“六位一体” 卫生服务的需求
记录健康信息 的系统化文件
收集、记录 健康信息的 重要工具
提供经济、有效、 综合、连续基层 卫生服务的保证
（1）个人基本情况
• 档案内容： 1.封面:
2.个人基本资料
人口学 资料
如姓名、年龄、性别、民族、 文化程度、职业等。
健康行 为资料
如饮食习惯、吸烟、酗酒、 运动、就医行为等。
健康档案填写说明.doc
填写表格（健康档案）的基本要求1、基本要求（1）所有文件应使用钢笔或圆珠笔填写，而不是铅笔或红笔。
字迹要清楚楚，字迹要工整。
所有数字或代码均应书写用阿拉伯数字。
不要填写数字和代码如果数字错了，就用双引号划掉整个数字水平线并在原件上方填写正确的数字数密码，不要改变原来的号码。
（2）在居民健康档案的各种记录形式中有备选答案的项目应列在项目列表中对应答案选项编号对应的编号填写“□”列的名称。
如果性别是男性，那么填写在“□”栏数字1对应于“1人”。
对于那些选择“其他”的人或“不正常”的替代答案，他们应该用单词填入该选项的空白，并填写“其他”或项目栏“□”中的“其他”与“异常”选项编号相对应的编号，例如在“个人基本情况”中填写既往病史时信息表”，如果居民有如果你有“腰椎间盘突出症”，你应该选择“其他”项目，也就是说“腰椎间盘突出症”之后的“其他”同时，在项目的“□”中填写数字13列。
对于各种形式，根本没有备选答案的项目应填写单词或数据在相应的水平线或方框中根据情况。
（3）当疾病的名称涉及到诊断过程时为居民提供诊疗服务，疾病的名称应该是根据ICD-10填写姓名和症状中医辨证论治，中医病证分类与编码/应遵循t15657-1995，中药）。
2、居民健康档案编码采用17位编码系统，统一编码行政区划通过根据代码，居民的健康档案是用计算机编制的以乡（街）为范围，村（居）委会作为单位代码。
同时，以居民身份证号码为统一编号身份码，从而实现资源下的信息共享站台。
分享是基础。
第一段是一个六位数的数字，表示县级以上行政区域和中华人民共和国统一使用中华人民共和国行政区划法（gb2260）；第二段为3位数字，表示乡（街）级行政区划国家标准“县以下线”《行政区划编码规则》（GB/t10114-2003）；第三段是一个三位数的数字，表示村（居）委会等，并分为：001-099，表示附近委员会，101-199为村委会，901-999为其他委员会组织机构；第四段是5位数字，表示序列号居民个人人数，由档案汇编根据申请令。
居民健康档案规章制度
居民健康档案规章制度一、背景介绍居民健康档案是为了更好地为居民身体健康服务而建立的。
随着医疗信息化的推进，居民健康档案得以实现电子化，并得到广泛应用。
在健康档案管理的过程中，有必要建立一套规章制度，加强对居民健康档案的管理和保护，更好的为居民服务。
二、规范记录规范记录是居民健康档案管理的基础。
规范记录应该包括以下几个方面：（一）基本信息1.个人信息：包括姓名、出生日期、身份证号、性别、婚姻状况、联系方式等基本信息。
2.家庭信息：包括家庭成员的信息，住址，联系方式等。
3.就诊信息：包括就诊医院、就诊科室、主治医生、诊断结果、治疗方案等。
4.检查报告：包括体检报告、检验报告、影像检查报告等。
（二）管理责任居民档案管理员应该是医院科室的一名专人，负责管理和维护档案，全面负责档案的保密工作。
（三）档案管理1.档案分类：根据年龄划分档案，未满16周岁的儿童档案单独分类、16到60周岁的成年人档案分类、60周岁以上老年人档案单独分类。
2.档案的开展：档案应该在每次就诊后进行更新，如果患者离开医院或者无法更新档案，应该及时进行归档。
3.档案的保密：所有居民健康档案的保密工作应严格执行国家有关保密规定，不得泄露患者隐私，也不得私自外泄。
（四）档案保管1.物理保管：美观整洁，档案直接提供给患者的必须以印刷品形式提供。
2.电子保管：居民健康档案可以线上保存电子版档案，但必须保证网络安全，禁止档案私自传输或泄露。
三、档案查询和使用居民健康档案的查询和使用必须遵守相关规定，在严格保护患者隐私的情况下，保障患者的权益。
（一）查询范围居民健康档案的查询是有限制的，只有经过授权的医生和医院管理员可以查询档案信息。
（二）档案使用1.诊断和治疗：医生可以根据居民健康档案进行诊断和治疗方案的制定。
2.科研和统计：科研人员在正式取得患者同意之后，可以对居民健康档案进行科研和统计分析。
3.教育和普及：居民健康档案可以用于健康教育和健康普及活动中。
健康档案书写制度
健康档案书写制度健康档案书写制度是指医疗机构或医务人员在为患者提供医疗服务过程中，对患者的健康状况、诊疗过程、检查结果等信息进行记录、整理和管理的一种规范性要求。
健康档案书写制度的目的是为了确保患者信息的准确性、完整性和可追溯性，为患者提供连续、全面、高质量的医疗服务。
一、基本原则1. 客观、真实：健康档案的记录应当客观、真实地反映患者的健康状况和诊疗过程，不得有虚假、误导性的内容。
2. 完整、准确：健康档案应当包含患者的所有相关信息，如基本信息、病史、检查报告等，且信息应当准确无误。
3. 及时更新：健康档案应当随着患者健康状况的变化和诊疗过程的进展及时更新，确保信息的时效性。
4. 保密：健康档案涉及患者的隐私，医务人员应当严格遵守保密原则，不得泄露患者的个人信息。
二、书写内容1. 基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 病史：包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史等。
3. 体格检查：包括患者的一般情况、各系统检查等。
4. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。
5. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。
6. 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的治疗方案。
7. 治疗过程：记录患者在治疗过程中的病情变化、治疗效果等。
8. 随访：对患者进行定期随访，了解患者的康复状况，调整治疗方案。
三、书写格式1. 使用统一的健康档案表格，按照表格要求填写相关内容。
2. 书写清晰、规范，避免涂改、删减。
3. 使用医学术语，避免使用口语化、非专业的表述。
4. 对于重要的检查结果和诊断意见，可以使用加粗、下划线等方式进行标注。
四、管理与保存1. 健康档案应当由专门的医务人员负责管理，确保档案的安全、完整。
2. 健康档案应当按照规定的时间进行保存，超过保存期限的档案应当进行销毁。
居民健康档案书写规范
万州区基本公共卫生服务项目居民健康档案书写规范万州区卫生和计划生育委员会万州区疾病预防控制中心二〇一六年六月居民健康档案整理规范序号内容规格1 居民健康档案封面 A3，一张，包装所有资料2 个人基本信息表 A4，双面，一张3 健康体检表 A4，双面，二张4 体检结果与健康指导告知书 A4，单面，一张5 辅助检查结果粘贴单 A4，单面，一张或二张6 老年人生活治理能力评估表 A4，单面，一张7 简易智力状态检查量表（MMSE） A4，单面，一张8 老年抑郁量表（GDS） A4，单面，一张9 老年人中医药健康管理服务记录表 A4，双面，二张10 体质判定标准表 A4，单面，一张11 高血压患者随访服务记录表 A4，单面，一张或多张12 2 型糖尿病患者随访服务记录表 A4，单面，一张或多张13 重性精神疾病患者个人信息补充表 A4，单面，一张14 重性精神疾病患者随访服务记录表 A4，单面，四张或以上15 新生儿家庭访视记录表 A4，单面或双面，一张16 1 岁以内儿童健康检查记录表 A4，单面或双面，一张17 1~2 岁儿童健康检查记录表 A4，单面或双面，一张18 3~6 岁儿童健康检查记录表 A4，单面或双面，一张19 1 岁以内儿童中医药健康管理服务记录表 A4，单面，一张20 1~2 岁儿童中医药健康管理服务记录表 A4，单面，一张21 3~6 岁儿童中医药健康管理服务记录表 A4，单面，一张22 第1次产前随访服务记录表 A4，单面或双面，一张23 第2~5次产前随访服务记录表 A4，单面或双面，一张24 产后访视记录表 A4，单面，一张25 产后42天健康检查记录表 A4，单面，一张要求：1. 以上为装订顺序，不同人群可作相应删除，但顺序不变。
2. 建议各专业机构要求基层使用统一的表格样式，竖表。
3. 所有纸质件，除粘贴单上的小型张资料外，均应≥70g（每平方米纸的重量，常用宣传单一般为28-50g）。
健康档案填表说明
健康档案填表说明一、相关记录表和填写要求1、家庭档案有关信息表。
家庭档案是健康档案的重要组成部分，在为选定的重点人群建立个人健康档案时，必须以家庭为单位，同时建立健全家庭健康档案。
有关家庭档案的信息表包括：家庭档案封面式样、家庭成员基本信息表（表1）、家庭成员主要健康问题目录（表2）、家庭社会经济状况情况表（表3）、家庭成员变更情况表（表4）。
2、个人健康档案有关信息表。
这是个人健康档案建立的基础，必须合理分工，保质保量完成。
包括：个人健康基本信息表（表1，村医填写）、个人健康状况表（表3，乡镇卫生院医务人员填写）。
3、健康管理工具相关表格。
建立健康档案的目的是发现建档人群和社区的健康问题，有针对性地开展健康管理和提供公共卫生服务，健康管理的基本内容包括周期性的健康体检、家庭和个体的健康评估及危险因素管理措施、患者随访、慢性病管理和重点目标人群的初级卫生保健等。
在建立健康档案后，务必要根据健康档案提供的动态信息，根据本地实际提供上述医疗卫生服务，提高健康档案的利用水平，避免健康档案成为死档。
这里提供的健康管理工具包括：周期性体检表（表3-1、3-2、3-3）、健康评价及处理建议（表4）、个人就诊记录（表5）、重点管理疾病患者随访表（表6-1-1、6-1-2、6-2-1、6-2-2、6-3-1、6-3-2、6-4-1、6-4-2）、日常访视情况记录表（表7）、0-3岁儿童健康管理记录表（表8-1、8-2、8-3、8-4、8-5）、孕产妇健康管理记录表（表9-1、9-2、9-3、9-4）、其他医疗卫生服务记录（表10）。
4、基本要求1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
居民健康档案填写规范
既
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
往
史
手术
1无 .
2有：名称1
时间
/ 名称2
时间
□
外伤
1无 .
2有：名称1
时间
/ 名称2
时间
□
输血
1无 .
2有：原因1
时间
/ 原因2
时间
□
父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□
家族史
兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
生
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
活
日饮酒量
平均
两
方
式
饮酒情况
是否戒酒 开始饮酒年龄
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：
岁
近一年内是否曾醉 酒
岁 1是 2否
□ □
饮酒种类
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 .
□/□
1无 2有（具体职业
从业时间 年）
□
职业暴露 毒物种类 化学品
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关
人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设
备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员
□
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
臀围
关于健康档案书写规范要求
关于健康档案书写规范要求
一、个人基本信息不能空项：
1、身份证号（成人必须填，儿童等上户口后补填）。
2、工作单位填上村组。
3、联系人姓名要填写。
4、本人电话和联系人电话均需填写，可以是一个号码。
二、下次随访日期要写到年、月、日，不能简写。
三、化验单：健康体检表和随访表是同一日期的，只贴一张化验单，但需将数
据写到所有要填的地方。
四、※纸质档案和电子档案要保持一致。
五、儿童健康档案：
1、3岁以后都要填视力。
2、儿童健康检查记录表：①评价要划上√；②前囟:闭合填1，未闭不用填2，但需填上数据，比如：1.5×1.5。
3、牙齿只填数，不写单位。
4、“其他”填无异常或划上＼，不要空项。
5、“指导”在1 2 3 上划√，横线不写字。
六、孕产妇健康档案：
1、“主诉”填“孕检”，电子档案“主要健康问题”也填“孕检”。
2、每次随访日期按要求孕周范围内填写：第1次（孕12周前）、第2次（16-20）、
第3次（21-24周）、第4次（28-36周）、第5次（37以后）。
健康档案书写规范1
健康档案书写规范一：健康档案书写正常值。
1封面编号：县编码130729-- 乡编码201-- 电脑现为2012 村编码两位- 户编码自编如00011区分家庭成员：户主为1配偶2子女3和4 父母5和6依次类推2出生日期.年4位月2位日2位例如1978-09-213既往史中的疾病项目：应把相应的疾病序号填入方框内，并注明确诊时间如2006-064体温正常值：36.1-37.2低烧37.3-38，中度发烧38.1-39，高烧39.1-41，超高烧41度以上。
5脉率正在值60-100次/分6呼吸正在值16-20次/分7血圧正常值：成人收缩圧为90-139mmhg舒张圧为60-89mmhg。
血圧值不能写单数如124/86mmhg。
小儿正常值：收缩圧=年龄X 2+80，舒张圧=2/3收缩圧8体质指数=体重/身高/身高（身高为米不是厘米）体质指数正常值为18.5---23.9之间9脉率=心率10健康评价项目：有异常请填写病名如：高血压11健康指导项目：有慢性病的请填写1,2项目12新生儿访视记录：出生天数项目栏为4次，依次为7天，14天，28天，42天。
1岁内体格检查记录：一共为4次，依次为3个月，6个月，9个月，12个月，1--3周岁每半年体检1次（1）体重计算公式：1--6个月：体重=出生体重+月龄X 0.77--12个月：体重=出生体重+月龄X 0.51--14岁体重=年龄X2+8注：出生28天时，婴儿增长的体重必须在500--1500克之间。
500克以下为差，500-1000克为一般，1000克以上为良好。
一般不超出1500克。
（2）前囟数值的填写：数字书写应先小后大正常值在1.5--2.0厘米，数字随月龄的增长逐渐减小，1.5岁时基本闭合（3）头围：出生时平均为34厘米，3个月时达40厘米，1岁时为46厘米，2岁时为48厘米，5岁时为50厘米，15岁为55厘米左右。
（4）胸围：出生时平均为32厘米，小于头围1-2厘米，1--1.5岁时两者相等。
健康档案书写管理制度
健康档案书写管理制度一、总则为规范健康档案书写管理工作，提高医疗服务质量，凸显医疗机构责任意识，提升医护人员行为规范，特制定本管理制度。
二、适用范围适用于医疗机构内所有医护人员。
三、健康档案书写流程1.患者来院就诊，医务人员根据患者的主诉、现病史、既往史等情况开展病史采集工作。
2.医生总结分析患者的病情，制定相应的诊疗方案，并记录在病历中。
3.护士负责将医生的诊疗方案进行执行，并记录患者的各项生命体征数据。
4.医生根据护士的记录情况，进一步分析病情，修改治疗方案，并记录在病历中。
5.医务人员在治疗过程中，随时记录患者的病情变化、治疗效果等情况，并不断完善病历。
6.医生在患者出院后，根据治疗情况对病历进行总结，做出医嘱，告知患者注意事项，并签名确认。
7.病历归档，存档备查。
四、健康档案书写要求1.病历内容应真实、准确、完整。
2.病历书写应规范、清晰、易读。
3.医护人员在书写病历时应注意语言简洁明了，言之有物。
4.医护人员在书写病历时应遵循医疗伦理和法规。
五、健康档案书写管理1.医疗机构设立健康档案书写管理部门，负责对医护人员的病历书写进行监督检查。
2.定期开展健康档案书写培训，提高医护人员的书写水平。
3.建立健康档案书写质控机制，对病历进行定期抽查，及时发现问题并进行整改。
4.对违反规定的医护人员进行处理，包括警告、处罚等措施。
5.对病历管理不善造成的医疗事故，医疗机构将承担相应责任。
六、附则1.本管理制度自颁布之日起生效。
2.本管理制度的最终解释权归医疗机构所有。
以上就是健康档案书写管理制度的一些内容，希望医护人员能认真遵守相关规定，提高病历书写质量，为患者提供更好的医疗服务。
居民健康档案填写规范
家庭病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
药物名称
1 主要 用药 情况
用法
用量
用药时间
服药依从性 1规律 2间断 3不服药
2
3 4 5 6 名称 接种日期 接种机构
非免 疫规划预 防接种史
1
2
3 1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 □ . . . . 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 . 7其他 .
健康体检表
锻炼频率 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 生 活 方 式 每次锻炼时间 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 年 □ /□ /□ □ 分钟 坚持锻炼时间
锻炼方式
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 吸烟状况 日吸烟量 1从不吸烟 平均 支 2已戒烟 3吸烟
开始吸烟年龄
月 月
手术 外伤 输血
□ □ □
□ / □ / □ / □ /□ /□ □ / □ / □ / □ /□ /□
□ / □ / □ / □ /□ /□ □ / □ / □ / □ /□ /□
家 族 史
兄弟姐妹
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎
1无 2有：疾病名称
5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 11先天畸形 12其他
□ / □ / □ / □ /□ /□ / □ / □ / □ / □
体 温 ℃ 次/分钟 脉 血 率 压 左 侧 右 侧 / / 次/分钟 mmHg mmHg
呼吸频率
身
一 般 状 况 腰 臀
{档案管理制度}居民健康档案书写规范
{档案管理制度}居民健康档案书写规范居民健康档案是医学、公共卫生和社会保障领域的重要组成部分，对于提高居民健康水平、预防疾病和实现全民健康具有重要意义。
为了规范居民健康档案的书写工作，下面将介绍居民健康档案的书写规范。
一、档案内容的完整性
二、档案书写的规范性
居民健康档案的书写应遵循以下规范：
1.书写清楚、整洁。
使用标准的字体、规范的汉字书写，不潦草、不歪曲、不涂改。
2.书写内容准确、详实。
不做虚假记录，对于居民的病历、检查报告等重要信息，应全面准确地记录。
3.书写日期规范。
每次书写应标注准确的日期和时间，以便于对照、追踪和分析。
4.书写顺序合理。
按照时间顺序先后记录不同事项，遵循“问诊，检查，诊断，治疗，随访”的顺序构建完整的档案。
三、档案保密的原则
居民健康档案的保密是非常重要的
2.权限管理原则。
只有经过授权的医务人员才能查阅和修改档案，并有记录操作的时间和人员。
3.安全保护原则。
采取物理和电子措施保护健康档案的安全，如存放在安全的地方、使用密码保护等方法。
4.信息共享原则。
在保护居民隐私的前提下，可以在需要的时候与其他医疗机构和公共卫生部门共享档案信息。
总之，居民健康档案是重要的健康管理工具，对于提高居民健康管理水平、预防疾病和及时诊断治疗具有重要作用。
因此，建立规范的档案管理制度、完善档案内容、保证档案书写规范和保密安全是保证档案质量的关键。
只有在这样的管理制度下，才能更好地发挥居民健康档案的作用，促进居民的身体健康和全民健康的实现。
社区居民健康档案管理规范
问题描述
居民家庭 健康档案
家系图
家庭主要 问题目录
家庭评 估资料
五、居民个人健康档案建立和使用的基本程序
多元化信息采集 方式
档案建立主体
档案建立原则——
患者就诊 入户服务
疾病筛查 健康体检
社
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
门诊科室
区
住院部
卫
生
家庭病床科室
服
预防保健科室
务
人
自愿+政策导向
员
基本程序
确
定
建
询问分类
建立健康档案
专项部分: 妇女、儿童、学生、老年人、重点 疾病管理对象的健康管理记录。
个人健康档案基本情况
基本情况包括: ①个人基本信息，比如: 姓名、性别、婚姻状况、医保情
况等 ②个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻
炼情况等 ③既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族
史、药物过敏史、输血史、预防接种史等 ④主要健康问题
期 性 问
人
填写问题目录
室
()
健
处
康
理
老年人
填写老年人健康管理随访表
题
人 群
孕产妇
填写孕产妇健康管理随访表
目 录
档
填写档案封面
调取
案
档案
填写预防接种信息登记表
整理装袋
0-3 岁儿童
更
填写0-3 岁儿童健康管理随访表
新
暂
填写居民个人
社区居民健康档案管理流程图
服务对象分类
就到 诊中 者心
否
您是在本 社区常住吗？
是
社管 区理 重人 点群
健康档案填写说明
填表基本要求（健康档案）一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。
笔迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出分外，假如数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各样记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1 男”对应的数字1。
关于选择备选答案中“其余”或许是“异样”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其余”或许是“异样”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其余”，既要在“其余”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。
对各种表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民供给诊断服务过程中，波及到疾病诊断名称时，疾病名称应依照国际疾病分类标准 ICD-10 填写，波及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应依照《中医病证分类与代码》 (GB/T15657 －1995 ，TCD) 。
二、居民健康档案编码一致为居民健康档案进行编码，采纳 17位编码制，以国家一致的行政区划编码为基础，以乡镇 (街道 )为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案独一编码。
同时将建档居民的身份证号作为一致的身份辨别码，为在信息平台下实现资源共享确立基础。
第一段为 6 位数字，表示县及县以上的行政区划，一致使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260 ）；第二段为 3 位数字，表示乡镇 (街道 )级行政区划，依照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003 ）编制；第三段为 3 位数字，表示村（居）民委员会等，详细区分为： 001-099 表示居委会， 101-199 表示村委会， 901-999 表示其余组织；第四段为 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。
健康档案填写说明
健康档案填写说明一、健康档案内容城乡居民健康档案由封面、知情同意书、家庭健康档案和个人健康档案等构成。
家庭健康档案包括家庭成员基本信息、主要健康问题目录、家庭社会经济状况、更新记录等；个人健康档案包括个人基本情况表、主要健康问题目录、个人生活行为习惯和预防接种表、周期性健康体检记录、健康评价、各类管理对象随访表、0-3岁儿童健康管理记录、儿童预防接种信息、孕产妇健康管理记录、个人就诊记录、日常访视记录等表格，详见附件1。
二、填写说明（一）基本要求1、档案填写一律用钢笔或黑色水笔，不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚，书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
2、在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。
对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。
没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（二）封面填写说明1、档案编号：依照健康档案编码技术规范组成。
2、街道名称/行政区划编码和居委会名称/编码：按照各地区行政区划编码填写。
3、居民个人信息：姓名、家庭住址、联系电话等应与个人一般情况表内容一致。
4、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。
5、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。
（三）家庭健康档案填写说明1、表1 家庭成员基本信息表（1）与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。
用编码填写。
（2）性别：与个人健康档案信息相同。
（3）文化程度：与个人健康档案信息相同。
（4）职业：与个人健康档案信息相同。
（5）婚姻：与个人健康档案信息相同。
健康档案书写制度
健康档案书写制度
1、新入院老人健康档案必须在入院24小时内完成。
书写格式详见“健康档案”工作表式。
新入院老人连续三天记录病程记录。
2、健康档案记录应用水笔书写，完整、简练、准确、字迹清楚整洁，医师签全名。
书写过程中出现错别字时应按卫生部规定要求予以纠正。
3、一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。
诊断应按照疾病分类名称填写。
4、病程记录包括病情变化、检查结果及分析、治疗过程和效果。
一般情况，每月记录一次。
病情变化应随时记录。
入住满半年以上的每年有阶段小结记录。
5、各种检查报告单应按顺序规范粘贴。
医保病人根据当地要求粘贴于病案或者“门急诊就医记录册”内。
出院小结和死亡记录应在24小时内完成。
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居民健康档案书写规范
居民健康档案是为了记录、管理和保护居民健康状况而建立的一种健康管理信息系统，是体现居民健康管理和预防保健工作的重要手段之一。
为了规范居民健康档案书写，下面介绍一些书写规范。
一、档案资料的准确性和完整性
档案资料的准确性是书写档案的基础，要确保档案中的人口学资料、医疗史、生活史、家族史、健康评估和管理等信息准确无误。
同时，还要注意档案的完整性，不遗漏任何与健康有关的信息。
比如，对于某些疾病的检查结果、诊断、治疗方案及其实施情况等应详细记录，以便后续的医疗诊疗。
二、规范的书写格式
书写格式要规范、整洁、美观，避免书写潦草、涂改。
要注意书写位置、字迹、字体大小、字母间距、标点符号的使用等，以便档案信息能够被准确的阅读和理解。
三、用语的准确性
书写用语要准确明确，尽量采用国家规定的医学专用术语，防止术语的混淆或误解。
同时，要确保用语简明清晰、易于阅读，不应使用模糊或含糊的用语或缩写。
四、隐私保护
居民健康档案是居民健康信息的重要载体，在书写档案过程中要认真保护个人隐私。
比如，在书写人口学资料时，应特别注意身份证号码的保护，只记录最后四位；在记录生活史时，应注意避免不必要的详细信息，比如工作、收入等。
五、签名和日期
每次填写和修改档案信息的医务人员都应当在相应栏目内签名并标明日期。
每份档案都应有起始页和结尾页，并在结尾页注明建档日期和责任医生姓名。
六、信息更新
随着时间的推移，居民的生活状态、健康状况等信息可能会有所改变，因此居民健康档案需要进行定期的更新和维护。
每次更新应注明更新日期和更新内容，并本着“先查看原档案再更新”的原则，确保档案信息的准确性和完整性。
总之，书写居民健康档案是一项非常重要的工作，必须要遵守相关规范和标准，以便确保档案的准确性、完整性、可读性和保密性。
只有规范的书写和维护，才能为居民的健康提供更好的管理和保障。