非小细胞肺癌治疗进展综述

非小细胞肺癌治疗进展综述

2014年WHO发布GLIBOCAN2012的数据指出2012年全球约有1400万新发癌症病例，其中肺癌发病数为180万，占癌症发病率的13％。同时，肺癌也是病死率最高的恶性肿瘤，约占所有肿瘤死亡数量的30%【1】。肺癌按组织学分型可分为小细胞肺癌（SCLC）和肺小细胞癌（NSCLC）两类，其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占85％。随着肺癌研究的进展及治疗方法的不断改进，对肺癌的疗效有了一定提高，本文将就如今针对非小细胞肺癌的治疗进展作一综述。

1 外科手术治疗

针对早期的NSCLC，首选手术治疗【2】。目前普遍推荐使用低剂量螺旋CT扫描进行筛查，使肺癌的早期诊断成为可能【3】。氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描术(FDG—PET)在确定纵隔淋巴结是否转移上要优于CT检查，而且在N、M分期上显示了重要的位置，但是价格昂贵，不易普及。手术的主要对象为适合手术的I、II及IIIa期部分非小细胞肺癌患者，手术治疗的目的是切除肺部原发癌肿病灶和局部淋巴组织，并尽可能保留最大量的健康肺组织【4】。手术主张采用肺叶切除，楔形切除和肺段切除只适用于肺功能不全患者。Ⅱ期NSCLC包括区域淋巴结转移可采用袖式肺叶切除或全肺切除术。Ⅲa期病变的病人在手术中发现单一区域纵隔淋巴结存在转移病变时，如能将淋巴结和原发肿瘤完全切除则行肺切除及纵隔淋巴结切除，IIIb期仅有少部分病人可手术治疗，IV期则不适宜手术治疗。氪氦刀冷冻消融术作为微创手术适用于病灶较小患者体质较差，难以耐受开胸手术或不同意行开胸手术的肺癌患者。术前应评估病人的全身情况，包括：肺功能、通气弥散功能、心功能等。

2 放疗

单纯常规分割放射治疗的效果极不理想，晚期非小细胞肺癌常规放疗的5年生存率为3％-10％，中位生存时间为6～11个月【5】。根据恶性肿瘤在治疗过程中出现的加速再增殖的理论而提出的后程加速超分割放疗，由于加速超分割放疗缩短了总治疗时间，相对提高了生物剂量效应，从而提高了疗效。Υ刀和X刀采用射线几何聚焦方式，通过精确的立体定向，将经过规划的一定剂量进行高精度放疗，提高了靶区剂量，治疗中与治疗后发生的副反应及放射性损伤均较小，近期疗效显著。但由于肺部随呼吸而运动，因此Υ刀和X刀难以继续提高其治疗精度，近年赛博刀逐渐应用于临床【6】。它可以对肿瘤进行跟踪放疗，治疗精度大为提高。放疗可以单独进行，但多作为综合治疗的一部分。

3 化学治疗

化疗在肺癌的治疗中应用广泛，可以单独应用于晚期肺癌病饲起姑息治疗作用，更多是作为综合治疗的一部分与放疗、手术等联合治疗，目前是治疗NSCLC的主要手段。化疗可以防止癌肿转移、复发，提高长期生存率。根据美国的CAL GB9633

【7】和加拿大的BRl02

【8】项研究显示早期患者、第三代化疗方案、足够的周期数和按时完成化疗是NScLc完全性切除术后辅助化疗成功的重要关键因素，术前化疗可降低肿瘤分期和提高手术切除率。铂类联合新药是目前治疗晚期NSCLC的首选方案，这些新药包括吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇等。

3.1化疗药物的选择

化疗药物种类及方案较多，归纳起来可以有以下几点：①铂类方案化疗优于支持治疗，铂类药物仍为首选，stephens等报道含铂化疗较单纯支持治疗可以延长晚期非小细胞肺癌生存期2个月，提高1年生存率9％，顺铂方案不影响患者生活质量，可减少呼吸道症状。②顺铂和卡铂随机研究：生存率和哪相似，消化道反应顺铂较高，卡铂多出现骨髓抑制。③二药方案优于单药，而近年出现的新药如紫杉醇、泰索帝、诺维本、健择和CPT—ll等药物与上述方案联合应用疗效可明显提高，毒副反应有所增加。④美国临床肿瘤学会(Asc0)专家小组建议即使是化疗初始化疗也不应超过6个周期，初始含铂化疗不应超过4个周期，对一线化疗无效的Ⅳ期非小细胞肺癌化疗不应超过6个周期。但应根据患者具体情况，个体差异而定，增加周期数不一定有更长的生存期。⑤对老年人或健康状况差的病人化疗与否应与器官功能、药物毒性等相结合，年龄不应成为反指征的唯一条件【9-11】。

3.2术前化疗由于术前化疗使部分不可手术的患者变为可以切除，获得一定的生存率，术前化疗周期数以2—3周期为宜，超过3个周期由化疗引起的肺胸膜粘连、纤维化会增加手术难度，增加并发症，化疗方案和剂量与常规化疗相同。

3.3术后化疗在NSCLC仍有争议。一般认为，对I期肺癌分子靶向治疗NSCLC切缘阴性者术后是否化疗尚无统一意见，多数学者认为根据生物学检测结果(如P53、K-ras及cerb-2基因突变等)、淋巴结及血管受侵状况及组织学类型等综合考虑。鳞癌无须放化疗，而对于易于发生血行转移的腺癌和大细胞癌则主张化疗，对Ⅱ期NSCLC切缘阳性和(或)肺门淋巴结转移者应行化疗。【12】

4 介入治疗

近年来，介入支气管学日益成熟，腔内治疗方法逐步完善，可以经纤支镜行激光、微波、冷冻、内置支架、后装内放疗及高频电刀、氩气等离子、球囊扩张等治疗肿瘤导致的中心气道狭窄或阻塞，对继发于肺癌的上腔静脉综合征患者血管内置支架是较好的方法。【13】

5 生物治疗

由于化疗和放疗缺乏特异性，因此选择肺癌细胞特异的分子靶点，应用针对该靶点的药物进行治疗，在取得明显疗效的同时又避免对正常细胞的伤害。这种治疗模式，越来越被大家所接受。【14】

5 .1基因治疗

基因治疗是指将人的正常基因或有治疗作用的基因通过一定方式，导人人体靶细胞以纠正基因的缺陷或者发挥治疗作用，从而达到治疗疾病目的的生物医学技术。根据肿瘤发生的分子机制及相关基因，人们设计了许多种肿瘤基因治疗方案，其中自杀基因疗法是最具潜力和实际应用价值的。自杀基因HsV-TK的应用是肿瘤基因治疗研究的热点。将Hsv-TK基因导人肿瘤组织后，其表达产物可将无毒的前体药Acv或GcV代谢成对肿瘤细胞表现高度毒性的药物而杀死肿瘤细胞。研究表明Hsv-TK基因的重组腺病毒AdTK在两种肺癌细胞中生长和转移是至关重要的。抑制肿瘤血管新生是控制肿瘤细胞生长的一种重要的靶向治疗方法。抗血管新生治疗将为肺癌治疗开辟新途径。目前HsV—TK基因用于恶性肿瘤的基因治疗已进入临床实验阶段【15-18】。

5.2 调动天然防御机制疗法【19】

由于肺癌患者体内T细胞、NK细胞等多种免疫细胞数目减少，活性降低，因此通过使用调节免疫反应的药物如胸腺肽、免疫核糖核酸和左旋眯唑等，有助于改善免疫状态。胸腺肽常用于各期NSCLC的有效的病人，对那些要联合术后和放化疗后辅助治疗，其结果优于单纯手术或单一放放化疗的III期不能手术切除的非小细胞肺癌。

5.3补充免疫细胞因子

细胞因子是由免疫活性细胞(淋巴细胞、单核巨噬细胞等)和相关细胞(免疫母细胞、内皮细胞等)产生的具有生物活性的糖蛋白和肽类物质，常用的有IFN-a、IL-2，IFN-a是最早发现的具有抗癌作用的细胞因子【20】。在NSCLC的临床实验中显示了良好的疗效。IL-2在肿瘤治疗中的应用对于可手术NSCLC患者多主张在术前3-5天开始应用，以弥补患者体内基础Ⅱ-2水平不足或手术造成的IL-2分泌减少。Ⅱ-2治疗晚期NSCLC可获得较长生存期【21】。

6 肺癌分子靶向治疗

是指在肺癌分子生物学的基础上，将与肺癌发生发展、预后等密切相关的特异分子作为靶点，利用靶分子特异制剂或药物进行治疗的方法【22】。

6.1 细胞生长因子受体抑制剂表皮生长因子受体(EGFR)即ErbB酪氨酸激酶(TK)受体家族包括HER-1、HER-2、HER-3和HER-4共4种受体，在多种肿瘤中有过度表达。约有81％-93％的肺癌患者癌组织细胞能表达EGFR，有45％～70％的患者呈过度表达，在鳞癌中的过度表达比非鳞癌更为常见【23-24】。

6.1.1 EGFR单克隆抗体曲妥珠单抗(赫赛汀)是HER-2的单克隆抗体制剂，现已经被批准上市用于治疗HER-2过度表达的晚期乳腺癌。联合应用细胞毒药物治疗NSCLC的小样本研究已证明有救，EC0G已经计划进行将赫赛汀应用于HER-2过度表达NSCLC的II期临床随机研究。西妥昔单抗(1Mc-c225)是既R-1的单抗，其联合化疗或放疗用于过度表达HER-1的NSCLC细胞株取得了显著疗效。其联合卡铂／吉西他滨或卡铂／紫杉醇作为NSCLC一线治疗方案或联合多西紫杉醇作为一线治疗方案的Ⅱ期临床研究正在进行【25-27】。