麻醉记录要求和内容

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医院麻醉记录单的内容及说明

医院麻醉记录单的内容及说明
1、麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、，出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况、手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。

2、吸人和非吸人麻醉药物的填写应一律用中文。

3、各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。

4、血压、心、率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心、率、呼吸频率曲线。

瞳孔、Sp02、Pc02、CVP、体温单按照麻醉单制度的符号填写
5、附记的填写要求：记录手术主要大的步骤、术中出现的特殊情况以及麻醉的交接班情况。

6、输血、输液的填写要求：详细准确的填写输血的血型、编号以及血量，输液的种类，例如平衡液、生理盐水、葡萄糖液、血浆代用晶、浓缩红细胞、血小板、全血、血浆等并准确记录失血量和尿量。

7、手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算为准。

8、手术者应填写手术者和第一助手的全名；护士要填写洗手护士和巡回护士全名。

9、麻醉记录单的原件归人病历，复印件可留存在科室。

10、在记录单上手术者一麻醉者一护士均由麻醉师填写。

医院麻醉科麻醉记录单记录方法操作规范

医院麻醉科麻醉记录单记录方法操作规范
1.麻醉记录单包括术前检查，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每5-10 分钟记录一次，术后随访术毕后3 天完成）。

2. 记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。

3. 术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。

4. 麻醉小结应于术毕完成，最长不超过24 小时。

其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。

5. 麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。

6. 术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞，神经丛阻滞开始出现疼痛时间。

术后如有异常表现，记录处理方法。

7. 麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节。

麻醉记录书写格式及要求

麻醉记录书写格式及要求
一、麻醉记录书写要求
(一)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

(二)麻醉记录应当另页书写，在麻醉结束后完成。

(三)麻醉记录内容包括：病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

书写麻醉记录时应注意：
1、详细记录麻醉全部过程。

2、记录所有的术中监测项目（包括实验室检查、失血量和尿量）；
3、详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况；
4、记录常规使用的方法和特殊技术，如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等；
5、重要麻醉和手术步骤的时间和过程，例如诱导、摆放体位、手术切皮、对病人各重要器官或系统产生重大影响的手术操作、气管插管等；
6、麻醉期间特殊或突发情况及处理；如患者抢救时书写抢救记录（详见本章抢救记录书写要求及格式）。

7、术中改变麻醉方式时需重新进行告知，签署新的知情同意书，并记录理由。

二、麻醉记录格式：见后
××医院
科室：麻醉术前访视记录住院号：
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ E心功能分级（New York）: ⅠⅡⅢⅣ拟行麻醉方式：□全麻□区域麻醉□监护麻醉有创监测特殊技术
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
麻醉医师签名: 日期：
××医院。

1.麻醉记录书写规范

麻醉记录书写规范1、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另立专页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

局部麻醉，除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。

2、麻醉记录由麻醉医师填写。

3、麻醉记录应内容完整，随时记录患者各种生命体征变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。

4、麻醉记录书写内容及要求（1）麻醉前记录①患者姓名、性别、年龄、身高、体重、简要病史及体格检查，有关实验室及器械检查结果，术前的特殊治疗及结果。

②按ASA分类，正确评估患者身体情况。

③术前用药的药物名称、剂量、用法及时间。

④患者到达手术室时的脉搏、呼吸、血压，必要时测体温及心电图。

⑤麻醉前小结主要内容有：A.患者的主要病理生理改变；B.拟施行的麻醉方法；C.麻醉中及麻醉后可能发生的问题及对策。

（2）麻醉过程中记录①麻醉诱导是否平稳。

、中心②按规定，监测并记录血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、呼气末CO2静脉压、肌松和尿量等。

③麻醉起、止时间，麻醉方法，麻醉药物名称和剂量。

④手术起、止时间。

⑤椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉平面。

⑥手术体位及术中体位改变情况。

⑦麻醉过程中的重要治疗内容、用量和时间。

⑧手术重要操作步骤。

⑨术中意外情况。

（3）手术完毕记录①手术名称，术后诊断，手术者、麻醉者及护士姓名。

②输液、输血总量，麻醉用药总量。

③术终时患者意识、反射及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。

附：ASA分类标准I类患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育良好，能耐受麻醉和手术。

II类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。

III类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术仍有一定的风险。

IV类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。

麻醉记录管理制度

麻醉记录管理制度第一章总则第一条为规范麻醉记录管理，保障麻醉质量和安全，有效防范麻醉风险，制定本制度。

第二条本制度适用于医疗机构内进行麻醉操作的相关人员，包括但不限于麻醉医师、麻醉护士等。

麻醉记录是麻醉医务人员在执行麻醉操作时采取的全程记录，是麻醉术的资料证据，是相关医疗纠纷处理的重要依据。

第三条麻醉记录管理应当遵循的原则：真实、准确、完整、规范。

第四条医疗机构应当建立健全麻醉记录管理制度，配备麻醉记录管理人员，对麻醉记录进行规范管理。

第五条麻醉记录应当保存完整，及时记录，不得删除、涂改、篡改。

第六条麻醉医务人员应当严格按照规定操作，认真填写麻醉记录，确保麻醉操作的安全和真实记录。

第七条麻醉记录应当属实反映患者的麻醉过程，包括但不限于：麻醉前评估、用药情况、监测参数、麻醉操作、术中异常情况处理、术后管理等。

第八条麻醉记录管理应当与医疗质量管理相结合，对麻醉记录进行定期评审，及时发现问题并加以整改。

第九条医疗机构应当加强对麻醉医务人员的培训，提高麻醉记录管理的专业水平。

第二章麻醉记录的填写与管理第十条麻醉医务人员在执行麻醉操作时，应当严格按照规定的表格和程序填写麻醉记录，确保记录的完整和准确。

第十一条麻醉记录应当采用标准的麻醉记录表格，一般包括以下内容：1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、病历号等；2. 麻醉前评估：麻醉医师对患者术前健康状况的评估；3. 用药情况：麻醉医师对患者使用的麻醉药物及其剂量、用法进行详细的记录；4. 麻醉监测：患者术中的各项监测参数，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等；5. 麻醉操作记录：麻醉医师对麻醉操作的具体细节和过程的记录；6. 术中异常情况处理：对术中可能出现的异常情况和处理情况的记录；7. 术后管理：患者术后麻醉恢复情况的记录。

第十二条麻醉记录应当及时填写，术中记录应当实时更新，术后记录应当尽快填写完整。

第十三条麻醉记录应当由麻醉医师本人亲笔填写，不得委托他人代替填写。

麻醉记录管理制度

麻醉记录管理制度一、总则为规范麻醉记录管理工作，确保医疗质量，保证病人安全，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于所有进行麻醉操作的医务人员和相关工作人员，并在麻醉操作期间对病人麻醉操作的所有过程进行记录。

三、基本要求1、麻醉记录应当真实、准确、完整。

2、麻醉记录应当在病人手术结束后立即进行书写。

3、麻醉记录应当由麻醉医师亲自填写。

4、麻醉记录应当经过麻醉医师审核并签名确认。

四、麻醉记录的内容1、术前准备：包括病史、体格检查、各项化验指标、麻醉方案选择等。

2、术中操作：包括用药情况、麻醉深度控制、监测数据等。

3、术后管理：包括麻醉恢复情况、意识状态、生命体征检查等。

五、麻醉记录的存档管理1、麻醉记录应当保存在病历档案内，由医务部门统一管理。

2、麻醉记录应当按照规定的时间要求进行归档和保存。

六、麻醉记录的查阅和使用1、麻醉记录可以作为医疗事故调查、质量管理、医患纠纷处理等方面的重要证据。

2、麻醉记录的查阅需经过医务部门的批准，并由专人指定进行操作。

七、麻醉记录的管理责任1、所有进行麻醉操作的医务人员必须严格按照规定的要求进行记录，并对记录质量负责。

2、医务部门负责对麻醉记录进行监督和管理，并在必要时对违规行为进行处理。

八、麻醉记录的违规处理对于违反麻醉记录管理制度的行为，将按照医院相关规定进行处理，情节严重者，将追究相应的法律责任。

九、麻醉记录的改进与完善1、医务部门应当针对麻醉记录管理中存在的问题，及时进行整改和改进。

2、麻醉医师应当根据实际工作经验，提出麻醉记录管理制度的完善建议。

十、其他本制度自颁布之日起执行，如有调整，由医务部门负责进行修订并重新发布。

以上为麻醉记录管理制度，如有不足之处，敬请指正。

麻醉记录单书写质量标准

麻醉记录单书写质量标准麻醉记录单书写质量评分标准（100分）1.患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、身高、体重应与病历首页内容一致，精确到相应的单位和符号。

2.术前情况：记录患者ASA分级、手术类型（急诊或择期手术）、术前禁食情况，按照相应的指南规范填写。

3.手术过程：记录麻醉方法、药物使用、生命体征监测等重要信息，确保记录完整准确。

4.麻醉并发症：如有麻醉并发症发生，应及时记录并采取相应的处理措施。

5.麻醉结束：记录麻醉结束时间、拔管时间、患者清醒程度、疼痛评分等信息。

6.麻醉医师签名：麻醉记录单必须由麻醉医师亲笔签名并注明时间，确保记录真实可靠。

扣分项目：1.患者基本信息填写不规范或与病历首页不一致。

2.术前情况填写不规范或不完整。

3.手术过程记录不完整或不准确。

4.麻醉并发症未及时记录或处理不当。

5.麻醉结束信息未填写或填写不规范。

6.麻醉记录单未经麻醉医师亲笔签名或未注明时间。

以上是麻醉记录单书写质量评分标准，麻醉医师在填写记录单时应严格按照规范要求填写，确保记录准确完整。

1、为了保证全身麻醉患者的氧合情况，需要持续记录吸入气氧浓度和血液氧合情况，如脉搏氧饱和度等。

记录应符合GB3100国际单位制及其应用，并至少每15分钟记录一次。

2、对于进行机械通气的病例，需要记录呼吸参数，如潮气量、呼吸频率等，并用图示表示。

同时，连续监测呼出气二氧化碳浓度，并记录数据，至少每30分钟记录一次。

对于保留自主呼吸的病例，需要记录呼吸频率和气末二氧化碳，并记录数据，至少每30分钟记录一次。

3、每位接受麻醉的患者应从麻醉开始直到准备离开手术间，连续监测心电图，并至少每5分钟记录一次脉搏和血压。

脉搏和血压应用图示表示。

4、如术中采用自体血回输，需要准确记录自体血种类、输血量和输注时间。

对于静脉输液和输注血液制品，需要详细记录名称、输注量和输注时间，并使用中文通用名或通用的外文缩写。

5、在记录中应标记重要的麻醉步骤、手术步骤和特殊用药，并在备注中详细记录重要麻醉和手术步骤的时间和过程，以及特殊用药、单次、临时给药和诱导药物等。

麻醉记录书写格式及要求

麻醉记录书写格式及要求一、麻醉记录书写要求山本 (一)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

(二)麻醉记录应当另页书写,在麻醉结束后完成. (三)麻醉记录内容包括:患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

书写麻醉记录时应注意: 1.详细记录麻醉全部过程。

2.记录所有的术中监测项目(包括实验室检查、失血量和尿量) 3.详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况; 4.记录常规使用的方法和特殊技术,如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等; 5.重要麻醉和手术步骤的时间和过程,例如诱导、摆放体位、手术切皮、对患者各重要器官或系统产生重大影响的操作,如气管插管等; 6.麻醉期间特殊或突发情况及处理,如患者抢救时书写抢救记录(详见本章抢救记录书写要求及格式); 7.术中改变麻醉方式时需重新进行告知,签署新的知情同意书,并记录理由。

二、麻醉记录格式X X 医院科室日期：麻醉前药时间ACT/VYP SPO2/ETCO2(mmhg) 1:E/Ppeak(chH2O) VT(ml)/RR(bpm) 安/异氟醚（%）氧流量（L/min）℃ mmHg kPa 28 240 32.1 36 220 29.2 34 200 26.6 32 180 24.0 30 160 18.5 28 140 18.5 26 120 16.2 24 100 13.1 22 80 10.520 60 8.2 18 40 5.1 16 30 4.2 14 20 2.6 12 10 1.3 10 0 CPB 药物：病号床号术前诊断麻醉记录单姓名性别年龄手术方式体重 kg 急诊择期住院号血型尿量（ml）输血（ml）输液（ml）特殊或突发情况及处理麻醉方式穿刺部位术中诊断气管插管方式：经口鼻明视置管：↑↓ cm 阻滞平面麻醉医师：盲插单体位第双腔经气管灌注者页支气管（左右）管号麻醉开始与结束手术开始与结束插管φ拔管呼吸。

1.1麻醉记录规范

麻醉记录单记录规范1、麻醉记录书写要求1.1使用蓝黑墨水、碳素墨水复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

1.2 应当使用中文简体、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1.3 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点准确。

1.4 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。

附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整，附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。

1.5 麻醉记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

1.6 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的庥醉记录的责任。

麻醉记录由相应麻醉医师签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的麻醉记录，应当经过本医疗机构注册的衣物人员审阅、修改并签名。

进修麻醉医师由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写麻醉记录。

2、麻醉记录内容要求麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

内容应包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离室信息。

2.1 患者一般信息麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、姓名、页码。

2.1.1 姓名麻醉记录中的患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。

2.1.2 性别麻醉记录中的患者性别应与病历首页内容中的性别一致。

2.1.3 年龄麻醉记录中的年龄：新生儿应精确到天，婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后均精确到周岁（满）。

2.1.4 身高患者术前访视前最近一次测量的身高，用厘米表示。

无法测量身高者，宜用身长代替，用厘米表示。

2.1.5 体重患者术前访视前最近一次测量的体重，用千克表示，无法测量体重者注明原因，如卧床等。

麻醉记录要求和内容

02 特殊病情变化
记录患者术中出现的特殊病情变化及处理措施，如突然的心律失常、大出血等。
03 术中重要事件
记录手术过程中的重要事件，如手术关键步骤、输血等。
03
麻醉记录的书写规范
文字书写规范
01 文字书写应清晰、工整，不得涂改，确保信息准确无误。
02 使用医学术语，避免使用不规范的语言和缩写。
法。
定期组织经验交流会，让麻醉医生分享记录经验和心得，促进相
互学习与进步。
THANKS
感谢观看
使用规定的符号或缩写，如用√表示是， ×表示否等。
04
麻醉记录的审核与保存
记录的审核
01
02
03
完整性
确保麻醉记录内容完整，包括麻醉前评估、麻醉过程、麻醉后恢复等各个环节的记录。
准确性
核实麻醉记录中的数据和信息，确保准确无误，包括患者的身份、手术名称、用药剂量等。
及时性
麻醉记录应当及时填写，确保能够真实反映麻醉过程中的情况和变化。
记录的及时性
01 麻醉记录应当在每次操作或事件发生后及时记录，避免回忆和推测，保证信息的实时性和可靠性。
02
及时记录也有助于医生及时发现并处理可能存在的问题，提高手术的安全性。
记录的法律效应
麻醉记录作为医疗文书的一部分，具有一定的法律效应，可以作为医疗纠纷和法律诉讼的证据。
医生应当遵守相关法律法规，确保麻醉记录的合法性和合规性，保护患者和自身的权益。
02 记录内容应条理清晰，层次分明，重点突出。
数据记录规范
数据记录应准确、完整，包括时间、生命体征、用药量等。
数据记录应及时、动态，反映患者的实时情况。

麻醉科检查记录

麻醉科检查记录一、背景介绍麻醉科检查记录是麻醉科医生在患者进行麻醉前进行的一项重要检查，旨在评估患者的身体状况，确保麻醉过程的安全性和有效性。

本文将详细介绍麻醉科检查记录的标准格式及其内容要求。

二、标准格式麻醉科检查记录应按照以下标准格式进行填写：1. 患者信息- 姓名：患者的姓名- 年龄：患者的年龄- 性别：患者的性别- 住院号：患者的住院号- 体重：患者的体重- 身高：患者的身高2. 既往病史- 过敏史：患者是否有过敏史，如有，请详细描述过敏原和过敏反应。

- 传染病史：患者是否有传染病史，如有，请详细描述传染病类型和治疗情况。

- 其他重要病史：患者是否有其他重要病史，如有，请详细描述疾病名称、诊断时间和治疗情况。

3. 体格检查- 血压：记录患者的血压值，包括收缩压和舒张压。

- 心率：记录患者的心率值。

- 呼吸：记录患者的呼吸频率和呼吸深度。

- 体温：记录患者的体温值。

- 神经系统：记录患者的神经系统状况，包括意识状态、瞳孔反射等。

4. 实验室检查- 血常规：记录患者的血红蛋白、白细胞计数等指标。

- 凝血功能：记录患者的凝血功能指标，如凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等。

- 生化指标：记录患者的血清电解质、肝功能、肾功能等指标。

5. 麻醉评估- ASA分级：根据患者的身体状况和疾病严重程度，将其分为不同的ASA分级，评估麻醉风险。

- 麻醉方案：根据患者的病情和手术类型，制定适合的麻醉方案，包括麻醉药物选择、药物剂量等。

6. 其他注意事项- 特殊问题：记录患者的特殊问题，如妊娠、哺乳期等。

- 麻醉同意：患者或其法定监护人对麻醉方案进行同意，并签署麻醉同意书。

三、内容要求麻醉科检查记录的内容要求如下：1. 详细记录患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、住院号、体重和身高等。

2. 准确描述患者的既往病史，包括过敏史、传染病史和其他重要病史。

3. 对患者进行全面的体格检查，包括血压、心率、呼吸、体温和神经系统状况等。

麻醉科手术前记录制度

麻醉科手术前记录制度1. 简介麻醉科手术前记录制度旨在确保手术前麻醉评估和准备工作得到有效组织和记录，以提供高质量、安全的麻醉服务。

本文档提供了麻醉科手术前记录制度的具体要求和流程。

2. 制度要求2.1 手术前麻醉评估在患者手术前，麻醉医生应进行全面的麻醉评估。

评估内容包括但不限于以下几个方面：- 患者的一般情况和基本信息- 现有疾病和病史- 过去麻醉和手术的情况- 麻醉风险评估2.2 麻醉准备工作在手术前，麻醉医生应对麻醉设备和药物进行检查和准备，确保其完好无损、齐全可用。

同时，还需与手术医生和护士等进行有效的沟通和协作，明确手术相关要求和麻醉计划。

2.3 记录要求麻醉医生应将手术前的麻醉评估和准备工作记录在病历表中。

记录内容应包括但不限于以下几个方面：- 患者的基本信息和手术相关信息- 麻醉评估结果和风险评估- 麻醉计划和用药方案- 麻醉设备和药物的检查和准备情况- 与其他医疗团队成员的沟通和协作情况3. 流程3.1 手术前麻醉评估流程- 患者来院后，麻醉医生负责与患者进行初步交流，获取基本信息。

- 麻醉医生根据患者情况，进行麻醉评估，并记录在病历表中。

- 麻醉医生根据评估结果，进行麻醉风险评估，并记录在病历表中。

- 麻醉医生与患者沟通麻醉计划和用药方案，并征得患者同意。

3.2 麻醉准备工作流程- 麻醉医生检查麻醉设备和药物的完好性和可用性。

- 麻醉医生与手术医生和护士等进行沟通，明确手术相关要求和麻醉计划。

- 麻醉医生按照麻醉计划，准备好所需的麻醉设备和药物。

3.3 记录流程- 麻醉医生将手术前麻醉评估和准备工作记录在病历表中，并确保记录准确完整。

- 麻醉医生保存好记录，并做好隐私保护工作。

4. 改进措施为了进一步提高麻醉科手术前记录制度的效果，可以采取以下改进措施：- 定期对麻醉医生进行培训和教育，提高其麻醉评估和记录能力。

- 建立麻醉评估和记录质量检查机制，定期对记录进行检查和评估。

- 根据实践经验和科研成果，持续优化手术前麻醉评估和记录流程。

麻醉记录基本书写及要求

麻醉记录基本书写及要求
1.一般项目：姓名、性别、年龄、体重、日期、床号、住院号、
血型、术前诊断、拟施手术名称、术前用药、急诊或择期手术、手术者、麻醉和巡回护士姓名。

2.术中监测：脉博、呼吸、血压、按规定符号每5-10min记录一
次，特殊情况随时监测并注明实时记录时间，体温按病情或麻醉需要记录。

3.麻醉用药、名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时
间栏内。

4.通气方式，记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量，呼吸
频率，气道压力等参数，注明吸氧浓度。

5.输液（输血）、名称、数量、起止时间。

6.附记，此栏填写关键手术步骤，重要病情变化，特殊治疗措
施和治疗用药。

7.麻醉方法、记录全名，若气管插管须注明方法及口径，椎管
内麻醉记录穿刺部位，置管方向、深度及阻滞平面。

8.体位，应注明体位及术中变更情况。

9.麻醉总结
1.病人进入手术室的生命体征和精神状态，麻醉前用药效果。

2.麻醉诱导是否平稳，麻醉操作是否顺利。

3.对血流动力学、呼吸管理、体流平衡、麻醉深浅、组织氧
供指标监测。

4.若术中发生并发症或意外时，要对发生原因、处理措施及
其效果等进行详细记录，分析和讨论。

5.病人出手术室的情况如苏醒程度、气道通畅程度、生命指
征等。

6.交代术后随访须重点注意事项如各种插管、止痛和某些并
发症的防治等。

10.术后随访，一般病人要求72小时，发生并发症时，应持续至
病人痊愈，并会同手术医师一起进行分析处理，及时向院领导汇报，并进行详细记载。

彝良牛街平安医院。

麻醉记录制度

麻醉记录制度
麻醉记录是麻醉工作中应引起高度重视的一项工作。

完整的麻醉记录，才能积累丰富的临床麻醉经验教训，便于进行病案分析，提高麻醉质量，也为麻醉科研打下坚实的基础。

麻醉记录单是完整病志的一个重要组成部分，一旦出现麻醉或手术事故时，麻醉记录单常起到重要的法律依据，为此麻醉记录必须遵循以下原则。

一、填写麻醉记录单必须有复写纸，一式两份，其中一份成为完整病志的组成部分。

二、填写记录单必须即时记载生命体征各种参数及操作步骤，并可用特定符号标定
三、麻醉用药或术中急救以及其他用药均应按浓度、剂量在记录单相应时间栏内填写。

四、按时记录机械通气参数，血流动力学参数及血氧饱和度和麻醉气体浓度，特别在参数剧烈变化时，应同时记载手术操作步骤及意外情况如失血、阻滞大血管、用骨胶或特殊用药及输血反应等。

五、各种项目必须齐全，如麻醉前访视摘录、相关的理化检查数据、麻醉过程记录、麻醉后随访记录等。

六、严禁术后涂改或补填记录以证实某一措施的合理性。

如确需更改，应采取补遗的形式，注明补遗日期和时间，并签字以示负责。

麻醉记录单书写规范

麻醉记录单书写规范依据《中华人民共和国医师法》、《麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)》(国卫办医函〔2019〕884号)、《医疗机构病历管理规定(2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）的要求，结合我院实际，制定此制度。

麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。

也是以后病例回顾、检查乃至医疗纠纷调查的重要材料。

应由参加手术的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。

二、麻醉记录单麻醉记录单的包括下列三方面的项目和内容（一）、一般项目姓名、性别、年龄、体重、血型、病区、床号、手术日期、住院号、手术名称、术后诊断、麻醉前用药、麻醉方式、手术方式、手术医师、麻醉医师、器械护士和/或巡回护士的姓名。

（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如全身麻醉、腰硬联合麻醉、神经阻滞麻醉。

2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，用药途径。

3、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。

4、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。

5、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。

病情有较大变化时，应随时测定，并记录。

病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。

将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。

6、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。

7、术中特殊病情（如喉痉挛、寒战、惊厥）。

8、术中意外：误吸、全脊麻、心搏骤停等。

9、体位：应注明体位及术中变更情况。

10、术中容量治疗如：出血量、尿量、晶胶体量、术中输血等。

（三）、麻醉结束后情况1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒。

医院麻醉管理及记录要求

麻醉管理及记录要求
一、严密观察并记录病人的呼吸、血压、脉搏等生命体征，必要时应监测心电图、中心静脉压、尿量、体温及其它特殊项目。

二、控制和调整病人的生理活动，如术中呼吸管理、体外循环、控制性低血压、低温麻醉等。

三、防止和处理麻醉和手术对病人的生理扰乱，管理好术中输液、输血，调节酸碱平衡。

遇有特殊问题，可提示术者注意，并商讨手术停止或从简手术等问题。

四、记录手术主要步骤及病人术中反应。

五、详细记录麻醉用药和其它处理。

六、麻醉记录是重要的医疗文件之一。

对每一例病人的麻醉前、麻醉中和麻醉后的各方面情况，进行详尽、全面、系统、确切的记录。

麻醉记录单的格式，尚无统一规定，我院的麻醉记录单格式见后。

七、麻醉记录单已印制成正副两页、能够复写的二联单。

两页的正面，其内容编排完全相同；背面的内容则各有不同。

正页留存于麻醉科，其背面列有麻醉前访视摘录、麻醉经过和处理以及麻醉后随访和小结等栏目。

记录单的副页随病历带回病房，其背面为术后医嘱单。

麻醉中的麻醉记录

麻醉中的麻醉记录麻醉是医疗工作中不可或缺的一环，而麻醉记录则是麻醉操作中至关重要的一环。

麻醉记录是指对患者在麻醉期间所发生的各项情况进行详细记录的过程，包括麻醉药物的使用、患者生命体征的监测、手术操作过程的描述等内容。

麻醉记录的准确与否直接关系到患者的手术安全和麻醉质量，因此对于医务人员来说，编写规范、细致的麻醉记录至关重要。

一、麻醉记录的重要性1.保障患者安全麻醉记录是麻醉操作的全程记录，通过记录麻醉时各项指标的变化情况，可以帮助医务人员及时发现并处理患者出现的异常情况，保障患者在手术过程中的安全。

2.指导临床决策麻醉记录是医务人员进行临床决策的重要参考依据，通过记录手术中患者麻醉反应的情况，可以为术后患者的麻醉管理提供重要参考。

3.促进医疗质量的提高规范、细致的麻醉记录可以帮助医务人员对麻醉操作进行及时总结和回顾，从而找出不足之处，及时改进工作方式，提升医疗服务质量。

二、麻醉记录的内容与格式要求麻醉记录的内容应包括但不限于以下几个方面：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、病史等信息；2.麻醉操作人员信息：包括主刀医生、麻醉医生、巡回护士等医务人员信息；3.手术信息：包括手术名称、手术部位、手术开始时间和结束时间等信息；4.麻醉药物使用记录：包括所使用的麻醉药物名称、剂量、注射时间等信息；5.患者生命体征监测记录：包括患者心率、呼吸频率、血压等生命体征监测情况；6.手术过程描述：包括手术过程中患者的麻醉反应情况、手术情况等详细描述。

麻醉记录的格式应符合医疗行业标准规范，内容排版整洁美观，语句通顺流畅，易于阅读和理解。

三、如何编写规范的麻醉记录1.及时记录：麻醉记录应在手术过程中及时进行，不漏一项细节，确保信息的完整性和准确性；2.操作标准：制定规范的麻醉记录模板，明确各项内容的填写要求，以避免漏填或填错；3.核实查证：对于重要信息如麻醉药物使用和患者生命体征变化等，应及时核实查证，确保记录的准确性；4.保密性原则：麻醉记录涉及患者个人隐私，应遵循保密性原则，妥善保管记录资料，仅限授权人员查阅。

麻醉记录单填写规范

第六节麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。

麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。

因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

1、总的要求(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。

(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。

(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。

2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。

①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。

④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。

(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。

通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。

麻醉记录要求和内容

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麻醉前访视记录单的内容
▪ 拟施麻醉方法及辅助措施
麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉
麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容
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麻醉前访视记录单的内容
▪ 其它需要说明情况
可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明
▪ 访视麻醉医师签名 ▪ 访视时间
麻醉记录单的要求
▪ 麻醉记录单一般印刷成上、下两页，其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写
▪ 背面要求内容不同，一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，与病人病历资料一起保存归档，带回病房，下页背面空缺，保存于麻醉科
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麻醉记录单正面内容
▪ 一般项目
病人姓名、性别、年龄、体重、身高
椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面
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麻醉记录单上页被面内容
▪ 病史和体查小结
病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等
体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等
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▪ 麻醉总结
应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处
关系
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皮肌炎图片——皮肌炎的症状表现
▪ 皮肌炎是一种引起皮肤、肌肉、心、肺、肾等多脏器严重损害的，全身性疾病，而且不少患者同时伴有恶性肿瘤。它的1症状表现如下：
▪ 1、早期皮肌炎患者，还往往伴有全身不适症状，如-全身肌肉酸痛，软弱无力，上楼梯时感觉两腿费力；举手梳理头发时，举高手臂很吃力；抬头转头缓慢而费力。