麻醉记录要求和内容
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▪ 麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保 类药物
▪ 病情需要术后可能进重症监护病房（ICU） ▪ 要求术后疼痛治疗情况
麻醉同意书内容
▪ 其它意外 ▪ 病人或其家属对麻醉风险的态度 ▪ 谈话麻醉医师签名 ▪ 谈话时间 ▪ 签署麻醉同意书的姓名及与病人的
关系
麻醉记录单的要求
▪ 麻醉记录单一般印刷成上、下两页， 其正面编排内容完全相同，上、下 两页正面采用复写
麻醉记录单正面内容
▪ 麻醉中监测
麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是 监测病人生命体征、内环境和麻醉深 度
常用监测wenku.baidu.comBp、P、R、T、SpO2、 CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、 尿比重、血气分析等
病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应 5-10min记录一次，病情发生变化时随 时记录，其它监测结果应随时记录
麻醉前访视记录单的内容
▪ 拟施麻醉方法及辅助措施
麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞 麻醉、全身麻醉
麻醉辅助措施包括监测手段、控制性 低血压、人工低温等内容
麻醉前访视记录单的内容
▪ 其它需要说明情况
可能导致病人麻醉并发症或可能影响 病人安全的情况，需要特别说明
▪ 访视麻醉医师签名 ▪ 访视时间
▪ 背面要求内容不同，一般上页背面 包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻 醉后随访栏目，与病人病历资料一 起保存归档，带回病房，下页背面 空缺，保存于麻醉科
麻醉记录单正面内容
▪ 一般项目
病人姓名、性别、年龄、体重、身高 病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录
单页码 手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称 麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间 特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾
肝脏
肾脏
麻醉前访视记录单的内容
▪ 病人体格情况分级
一般按照美国麻醉医师协会（ASA） 的体格分五级
▪I ▪ II ▪ III ▪ IV ▪V ▪ 急诊加注E
麻醉前访视记录单的内容
▪ 手术麻醉风险评估
根据病人全身情况、手术种类分为五 类
▪ 风险较小 ▪ 有一定的风险 ▪ 风险较大 ▪ 风险很大 ▪ 病情危重频临死亡、异常危险
▪ 麻醉总结
应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实 施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、 麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程 中病人生命体征、内环境及麻醉深度 变化，主要治疗经过，麻醉效果评价， 麻醉优点及不足之处
▪ 麻醉后随访
主要记录术后是否有与麻醉有关的并 发症，若有并发症，记录治疗经过及 预后情况，是否留有后遗症
麻醉同意书要求
▪ 麻醉同意书表明病人或病人家属在 麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况， 是否愿意承担麻醉风险
▪ 麻醉同意书一般单独成一页，保存 于病人病历资料中
麻醉同意书内容
▪ 一般项目
病人姓名、性别、年龄 科别、病房、床号、住院号
▪ 术前诊断
包括需要手术治疗疾病的诊断及其它 合并存在疾病的诊断
病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血 液病、张力性气胸、重症肌无力等 实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡 回护士姓名
麻醉记录单正面内容
▪ 麻醉经过
麻醉方法：记录实施的麻醉方法
呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主 呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸 氧方式，人工呼吸注明人工通气模式， 所用呼吸回路
麻醉记录要求和内容
完整的麻醉记录
▪ 麻醉前访视、麻醉同意书
麻醉前访视记录单；麻醉同意书
▪ 手术中麻醉记录
麻醉记录单
▪ 麻醉后恢复随访记录、术后疼痛治 疗记录
随访记录单；术后疼痛治疗记录单
麻醉前访视记录单的要求
▪ 麻醉前访视记录一般采用“麻醉前 访视记录单”形式，单独一页，与 病人病历资料一同保存
椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿 刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿 刺方法（直入、侧入）、置管方向、 保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻 醉平面
麻醉记录单正面内容
气管内插管：记录插管的途径（经口 腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位 置（气管内、支气管内）、方法（明 视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱 导方式（清醒、表麻、全麻）
麻醉记录单正面内容
▪ 麻醉中治疗
术中液体治疗：应及时记录液体的种 类、数量、使用途径和时间
术中血液制品治疗：术中需要使用血 液制品的病人，及时记录血液制品种 类、数量、使用途径及时间
术中其它治疗性药物的使用：术中使 用血管活性药物、止血药、抗呕吐等 药物，应按时记录药物名称、剂量、 使用途径、使用时间
神经阻滞：穿刺途径、方法
麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、 麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途 径、时间
麻醉开始和结束时间
麻醉记录单正面内容
▪ 手术经过
病人体位：记录手术过程中病人体位， 术中临时改变体位随时记录
主要手术步骤：按时间顺序在备注栏 扼要记录重要的手术步骤
手术中危及病人安全的重要情况 手术开始和结束时间
麻醉前访视记录单的内容
▪ 一般项目
病人姓名、性别、年龄 科别、病房、床号、住院号
▪ 临床诊断
需要实施手术疾病的临床诊断 合并存在的其它疾病的临床诊断
麻醉前访视记录单的内容
▪ 病人重要器官功能、疾病情况
基本生命体征
心血管系统
▪ 心脏功能 级 高血压病 它
冠心病 其
肺
▪ 肺功能通气或换气功能 屏气试验 肺部 疾患
麻醉记录单正面内容
▪ 麻醉苏醒
全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人 咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔 管时间，拔管经过
椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面
麻醉记录单上页被面内容
▪ 病史和体查小结
病史：包括现病史、过去史、麻醉史、 药物过敏史等
体格检查：病人阳性和重要的阴性体 格检查结果，重点是与麻醉有关的体 格检查结果，如心肺情况、脊柱情况 等
▪ 拟施麻醉方法及辅助措施
麻醉同意书内容
▪ 病人或病人家属对麻醉方法的知情 情况
▪ 拟施麻醉方法及辅助措施可能的并 发症
▪ 麻醉手术过程中使用的麻醉药物或 治疗药物的危险性
▪ 手术中可能出现的特殊情况对病人 生命的威胁
麻醉同意书内容
▪ 麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合 并存在的疾病恶化
▪ 按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉 方法
THANKS
麻醉记录单正面内容
麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形 式记录，横坐标为时间，纵坐标为监 测指标（用符号表示）
用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表 示，R用○表示
监测记录术中病人失血量、失液量
麻醉记录单正面内容
▪ 术中可能出现的情况
手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、 支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺 氧、发热等。应当标明出现具体时间、 治疗或抢救措施
▪ 病情需要术后可能进重症监护病房（ICU） ▪ 要求术后疼痛治疗情况
麻醉同意书内容
▪ 其它意外 ▪ 病人或其家属对麻醉风险的态度 ▪ 谈话麻醉医师签名 ▪ 谈话时间 ▪ 签署麻醉同意书的姓名及与病人的
关系
麻醉记录单的要求
▪ 麻醉记录单一般印刷成上、下两页， 其正面编排内容完全相同，上、下 两页正面采用复写
麻醉记录单正面内容
▪ 麻醉中监测
麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是 监测病人生命体征、内环境和麻醉深 度
常用监测wenku.baidu.comBp、P、R、T、SpO2、 CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、 尿比重、血气分析等
病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应 5-10min记录一次，病情发生变化时随 时记录，其它监测结果应随时记录
麻醉前访视记录单的内容
▪ 拟施麻醉方法及辅助措施
麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞 麻醉、全身麻醉
麻醉辅助措施包括监测手段、控制性 低血压、人工低温等内容
麻醉前访视记录单的内容
▪ 其它需要说明情况
可能导致病人麻醉并发症或可能影响 病人安全的情况，需要特别说明
▪ 访视麻醉医师签名 ▪ 访视时间
▪ 背面要求内容不同，一般上页背面 包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻 醉后随访栏目，与病人病历资料一 起保存归档，带回病房，下页背面 空缺，保存于麻醉科
麻醉记录单正面内容
▪ 一般项目
病人姓名、性别、年龄、体重、身高 病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录
单页码 手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称 麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间 特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾
肝脏
肾脏
麻醉前访视记录单的内容
▪ 病人体格情况分级
一般按照美国麻醉医师协会（ASA） 的体格分五级
▪I ▪ II ▪ III ▪ IV ▪V ▪ 急诊加注E
麻醉前访视记录单的内容
▪ 手术麻醉风险评估
根据病人全身情况、手术种类分为五 类
▪ 风险较小 ▪ 有一定的风险 ▪ 风险较大 ▪ 风险很大 ▪ 病情危重频临死亡、异常危险
▪ 麻醉总结
应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实 施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、 麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程 中病人生命体征、内环境及麻醉深度 变化，主要治疗经过，麻醉效果评价， 麻醉优点及不足之处
▪ 麻醉后随访
主要记录术后是否有与麻醉有关的并 发症，若有并发症，记录治疗经过及 预后情况，是否留有后遗症
麻醉同意书要求
▪ 麻醉同意书表明病人或病人家属在 麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况， 是否愿意承担麻醉风险
▪ 麻醉同意书一般单独成一页，保存 于病人病历资料中
麻醉同意书内容
▪ 一般项目
病人姓名、性别、年龄 科别、病房、床号、住院号
▪ 术前诊断
包括需要手术治疗疾病的诊断及其它 合并存在疾病的诊断
病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血 液病、张力性气胸、重症肌无力等 实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡 回护士姓名
麻醉记录单正面内容
▪ 麻醉经过
麻醉方法：记录实施的麻醉方法
呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主 呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸 氧方式，人工呼吸注明人工通气模式， 所用呼吸回路
麻醉记录要求和内容
完整的麻醉记录
▪ 麻醉前访视、麻醉同意书
麻醉前访视记录单；麻醉同意书
▪ 手术中麻醉记录
麻醉记录单
▪ 麻醉后恢复随访记录、术后疼痛治 疗记录
随访记录单；术后疼痛治疗记录单
麻醉前访视记录单的要求
▪ 麻醉前访视记录一般采用“麻醉前 访视记录单”形式，单独一页，与 病人病历资料一同保存
椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿 刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿 刺方法（直入、侧入）、置管方向、 保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻 醉平面
麻醉记录单正面内容
气管内插管：记录插管的途径（经口 腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位 置（气管内、支气管内）、方法（明 视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱 导方式（清醒、表麻、全麻）
麻醉记录单正面内容
▪ 麻醉中治疗
术中液体治疗：应及时记录液体的种 类、数量、使用途径和时间
术中血液制品治疗：术中需要使用血 液制品的病人，及时记录血液制品种 类、数量、使用途径及时间
术中其它治疗性药物的使用：术中使 用血管活性药物、止血药、抗呕吐等 药物，应按时记录药物名称、剂量、 使用途径、使用时间
神经阻滞：穿刺途径、方法
麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、 麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途 径、时间
麻醉开始和结束时间
麻醉记录单正面内容
▪ 手术经过
病人体位：记录手术过程中病人体位， 术中临时改变体位随时记录
主要手术步骤：按时间顺序在备注栏 扼要记录重要的手术步骤
手术中危及病人安全的重要情况 手术开始和结束时间
麻醉前访视记录单的内容
▪ 一般项目
病人姓名、性别、年龄 科别、病房、床号、住院号
▪ 临床诊断
需要实施手术疾病的临床诊断 合并存在的其它疾病的临床诊断
麻醉前访视记录单的内容
▪ 病人重要器官功能、疾病情况
基本生命体征
心血管系统
▪ 心脏功能 级 高血压病 它
冠心病 其
肺
▪ 肺功能通气或换气功能 屏气试验 肺部 疾患
麻醉记录单正面内容
▪ 麻醉苏醒
全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人 咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔 管时间，拔管经过
椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面
麻醉记录单上页被面内容
▪ 病史和体查小结
病史：包括现病史、过去史、麻醉史、 药物过敏史等
体格检查：病人阳性和重要的阴性体 格检查结果，重点是与麻醉有关的体 格检查结果，如心肺情况、脊柱情况 等
▪ 拟施麻醉方法及辅助措施
麻醉同意书内容
▪ 病人或病人家属对麻醉方法的知情 情况
▪ 拟施麻醉方法及辅助措施可能的并 发症
▪ 麻醉手术过程中使用的麻醉药物或 治疗药物的危险性
▪ 手术中可能出现的特殊情况对病人 生命的威胁
麻醉同意书内容
▪ 麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合 并存在的疾病恶化
▪ 按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉 方法
THANKS
麻醉记录单正面内容
麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形 式记录，横坐标为时间，纵坐标为监 测指标（用符号表示）
用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表 示，R用○表示
监测记录术中病人失血量、失液量
麻醉记录单正面内容
▪ 术中可能出现的情况
手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、 支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺 氧、发热等。应当标明出现具体时间、 治疗或抢救措施