六糖尿病口服降糖药物治疗.

第六篇口服降糖药物治疗

2型糖尿病约占全部糖尿病的90%以上，其中仅少部分患者通过饮食控制、运动和减轻体重等疗法就可控制病情，大部分需用口服降糖药物治疗。因此，口服降糖药在糖尿病治疗中占有重要的位置。口服降糖药依作用不同，分以下几类：磺脲类、双胍类、α葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂和餐时血糖调节剂等。

1.磺脲类降糖药有哪些种类和特点？

磺脲类降糖药自50年代中期开始应用以来，目前已有多种药物可供临床选用。分第一代和第二代，第一代主要有甲磺丁脲（也叫D860），氯磺丙脲。第二代主要有优降糖，格列齐特，格列吡嗪，甲磺冰脲（克糖利），糖适平，格列美脲。第二代磺脲类降糖药与第一代相比，其特点为作用强，剂量小，副作用相对小。几种常用磺脲类药物的作用特点及用量见表6.1。

表6.1 常用磺脲类降糖药的主要特点

药名主要特点作用时间

（小时）每日剂量（mg/日）

D860 刺激胰岛素分泌，适用于轻中

度2型糖尿病

6-10 500-3000 氯磺丙脲降糖作用持久，排泄慢24-72 100-500

优降糖（glibenclamide）降糖作用强，为D860的200

倍，第一代磺脲类无效者，

40%仍可有效。

16-24 2.5-15

格列齐特(gliclazide) 降糖作用温和，约为D860的

10倍。

6-12 80-320

格列吡嗪（glipizide）降糖作用仅次于优降糖，吸收

快，半衰期短。

12-14 2.5-30

克糖利

(glutril)

作用缓和，为优降糖的1/4。8-12 12.5-75

糖适平(gliquidone) 95%从胆道排泄，肾排泄

<5%，适用于有轻度肾功能不

全者，口服吸收快

5-7 30-180

格列美脲(glimepiride) 作用强，刺激素岛素分泌，并

有减轻胰岛素抵抗作用，剂量

小，每天一次服药

4小时以上1-8

2.磺脲类降糖药的作用机理是什麽？

磺脲类降糖药的降糖作用主要是直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，因而对有一定胰岛功能的病人有效。降糖作用与用药量有一定相关性，即用药量大，作用明显，但用到最大量仍无效者，再加量也无效。

3.磺脲类降糖药有哪些适应症和禁忌症？

总的说，2型糖尿病患者经饮食控制，运动，降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用磺脲类药物。但对肥胖者用磺脲类药物时，要特别注意饮食控制，使体重逐步下降，必要时与双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂合用。

下述情况属禁忌症，不适宜用磺脲类药物。

①严重肝、肾功能不全；

②糖尿病孕妇；

③合并严重感染，创伤及大手术期间；

④有酮症酸中毒时；

⑤磺脲药过敏者。

4. 如何应用和调整磺脲类降糖药？

确定用磺脲类药物治疗后，根据所选用药物的特点分次口服，短效者（如D860）每天2-3次，中长效者（如优降糖，格列美脲）可在早餐前服一次，用药量较大时可分次服。给药应从小量开始，一般在餐前口服。根据血糖和尿糖情况每7-14天调整一次剂量，直到出现满意的血糖控制。不应采用一开始就以较大剂量治疗的方法，这样很容易发生低血糖。

如果已用到最大量，效果仍不好，可以换用作用更强的磺脲类药物或胰岛素。已经换用二种磺脲类药物，疗效仍不好，即应换用胰岛素治疗。

有的病人本来有效，在合并其它疾病或体重增加较多时，可出现暂时效果不好，有时需换用胰岛素，当这些因素去除后，对磺脲类药物仍可有效。如果空腹血糖在300mg/dL以上，磺脲类药物疗效常不满意，可先用胰岛素控制一段时间后再换用磺脲类药物，有的可奏效。有的病人在服药较长时间后疗效明显，甚至出现低血糖反应，此时要逐步减量至最小有效维持量，个别病人甚至可以停用药物，仅作饮食控制就可以使病情稳定。

5.磺脲类药物与其它降糖药合用

磺脲类药物可以与多种其它降糖药合用。

①与胰岛素合用。有些病人用磺脲类药物效果不好，可以加用胰岛素，能使病情得到较好的控制，胰岛素的用量也不大，每天注射1-2次。常用的方法是原用磺脲类药物剂量不变，晚睡前加用一次中效胰岛素。这样用的目的是利用磺脲类药物仍能刺激胰岛素的分泌作用，二者合用可以发挥更强的降血糖作用。

②与双胍类降糖药合用。这两类药物作用于不同环节起降低血糖的作用，可使降糖效果明显提高，尤其对体重超过标准的更适宜。

③与糖苷酶抑制剂合用。这二类药作用机制不同，糖苷酶抑制剂可降低餐后血糖升高的幅度，二者合用能增强疗效。

④与胰岛素增敏剂合用。磺脲类药物增加血液中胰岛素水平，胰岛素增敏剂（目前市场上有罗格列酮和吡格列酮）能增强胰岛素的作用，二者联用可明显提高降血糖作用。

⑤个别情况下可采用三种药物联用，如磺脲类+双胍类+胰岛素，磺脲类+双胍类+糖苷酶抑制剂。

6.哪些情况提示对磺脲类药物疗效较好？

有下述情况者对磺脲类药物疗效较好：

①发病年龄>40岁（大多为2型糖尿病）

②病程<5年（胰岛功能尚好）

③正常体重或超重者（胰岛功能尚好）

④既往未使用过胰岛素或胰岛素剂量每天小于40单位（有一定胰岛功能）。

7. 什麽是磺脲类降糖药原发性失效和继发性失效？

磺脲类药物并非对每个2型糖尿病病人均有效，其中约20%病人第一次使用磺脲类药物效果就不好，我们称为原发性失效。

有的病人刚开始对磺脲类药物反应良好，血糖控制满意，在使用过程中疗效越来越差，以致不能控制病情，我们称之为继发性失效。大约每年约有5-10%的病人出现继发性失效，因此，10年后只有30-50%的病人口服降糖药仍可满意控制血糖。第二代磺脲类药物作用强，有效时间长，出现继发性失效的发生率较低，对第一代磺脲类药物已无效者部分病人还可奏效。

8.磺脲类药物有那些副作用？

磺脲类药物较为安全，严重副作用较少，各种副作用总发生率约为3-5%。最严重的副作用是低血糖，大多是由于用药不当。低血糖容易发生在肝、肾功能不全，老年人，进食少，初发病，磺脲类药物剂量过大的病人。长效类磺脲类药