外伤性脾破裂临床分析

外伤性脾破裂临床分析

发表时间：2011-05-16T17:26:02.233Z 来源：《中外健康文摘》2011年第4期供稿作者：杨德平

[导读] 60例均恢复良好，平均住院15天，腹腔引流平均量500ml。

杨德平（青海省药品不良反应监测中心 810000）

【中图分类号】R657.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)04-0179-02

【关键词】外伤性肝脾破裂临床分析

外伤性脾破裂在基层医院，尤其是在交通事业发达、现代工业飞速发展的今天更为多见。单纯性脾破裂死亡率约为10％若合并破裂，死亡率则达70％以上，因此，早期诊断，及时处理，多能挽救患者生命，降低死亡率。我院2009年2月至2010年2月间共收治外伤性脾破裂60例，其中闭合性损伤51例，开放性损伤9例，保守治疗6例，手术治疗54例，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料我院2009年2月至2010年2月间共收治外伤性脾破裂60例，其中男48例，女12例，年龄16-59岁，平均年龄41.2岁。受伤原因为车祸撞击伤、高处坠落损伤以及刀刺伤。其中开放性损伤9例，闭合性损伤51例。伤后距明确做出诊断最短30分钟，最长20小时。合并肋骨骨折9例，肾挫伤3例，股骨干、骨盆骨折9例，后腹膜巨大血肿24例，无一例死亡。

1.2 临床表现入院时脉搏100次，分以上者42例，血压120-90/90-60mmHg者43例，90-50／60-0mmHg17例。血红蛋白6-10g/L者19例，5g/L以下者无，11g/L以上者41例。白细胞计数1万-2万者28例，1万以下者12例，2万-3万之间者19例。全部病例都有肝区或脾区叩击痛，移动性浊音3例可疑，56例阳性，肠鸣音消失1例。均行腹腔穿刺并抽得不凝血液，施行紧急剖腹探查术。

1.3 治疗

60 例患者，保守治疗6例，手术治疗54例。采用非手术治疗，严密监测血压、心率、红细胞压积等指标和腹部体征，维持心率＜100次/min；绝对卧床休息；禁食、胃肠减压、止血、合并伤相应处理、床旁B型超声动态观察等。术式选择：单纯脾切除术28例，脾裂修补术28例，行脾部分切除术7例，脾切除后脾组织自体移植1例，术中放置腹腔引流管32例，术后48~72 h拔管，引流出淡血性液体50～200 ml。

2 结果

60例均恢复良好，平均住院15天，腹腔引流平均量500ml。1例术后出现发热，体温38.7℃左右，经抗感染治疗后体温恢复正常。1例并发左侧胸腔积液，后吸收，出院前常规超声检查，均无腹腔积液或脾周脓肿，无死亡病例。

3 讨论

脾脏损伤居于腹腔脏器损伤的首位，在腹部闭合性损伤中，多发于青壮年，以20～40岁为多见，男性高于女性，男女之比达10：1，部分病人有脾肿大病史。造成脾破裂的原因多为暴力所致，本组病例均有外伤史，但对临床症状不典型，被膜下出血，延迟破裂者，应详细追问有无外伤史，此点在诊断方面尤为重要。根据致伤因素不同，分为开放性和闭合性两类。开放性脾损伤多为刀刺伤、枪弹伤和爆炸伤等，多见于战时，常合并其他脏器的损伤；闭合性损伤大多由上腹部或左下胸部的钝挫伤、坠落伤、挤压伤、拳击伤等直接暴力所致，多见于和平时期，也可合并其他脏器损伤。医源性脾破裂系因手术时操作不慎或检查时医疗器械使用不当所致，属于特殊性质的损伤性破裂，约占脾损伤的8%左右。脾破裂主要表现为腹痛和腹腔失血，病情急重，未经任何治疗死亡率达75％。脾破裂25％患者合并腹外多发伤，好发部位最常见的是颅脑、胸部和骨骼。有报道，单纯脾破裂未合并其他腹部外伤者仅占1／3，常见合并胃、左肾、胰腺多发伤，伴胰腺、结肠损伤者，还易招致术后感染。一般此类病人病情紧急，且多伴有复合损伤，而容易忽视腹部症状，故应仔细询问病史。病人均有腹痛之主拆。有些著作指出病人有恶心、呕吐。

脾破裂预后很大程度上取决于及时诊断和果断采取治疗措施，主要包括完善的检查、密切监控和早期手术探查。我们强调详细了解受伤过程和细致的物理检查是诊断腹部损伤的基础，对辅助性特殊检查有指导意义，能做到有的放矢、突出重点，避免重复和延误。有时因伤情紧急，病史询问和体检无暇顾及，需与急救措施(如止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等)同时进行。休克患者的诊断力求简单、直接。因持续慢性出血所致血液动力学不稳或可能发生延迟脾破裂者，应予留观。在诊治过程中，保持高度警惕和完善诊疗思维是提高诊断正确率的关键。

随着现代脾脏外科观念的建立，不再一味地切除脾脏，治疗策略体现了“个体化”特点，如保留脾脏功能和选择微创的手术方案。开放性脾外伤多为手术治疗。重要的是闭合性外伤的治疗选择。通常I、Ⅱ级闭合性脾外伤为保守治疗，适于具备先进影像监测、病情稳定者。多数学者同意，血液动力学是否稳定是钝性脾外伤保守治疗的首要条件。严重的Ⅱ级和Ⅲ级脾外伤以脾修补术疗效较好，而Ⅳ级以上者常需要部分脾切除或全脾切除。腹部症状明显、合并多发伤、血液动力学不稳定、48小时内输血>2U才能维持Hb水平(8g／d1)者是外科手术指征。

以往治疗脾损伤的经典方法是采用脾切除术。认为无论脾损伤的程度如何，原则上均应行全脾切除术。保留脾脏的重要性有了更深刻的认识，因此非手术治疗、特别是保留性脾手术治疗脾损伤取得了长足进步，各种保脾术式层出不穷，但“保命第一，保脾第二”仍是脾损伤治疗的基本原则。根据我国新的脾脏损伤程度分级标准，对脾损伤进行不同的治疗：I级可采用非手术治疗、黏合及物理止血治疗、缝合修补术；Ⅱ级可采用缝合修补术、脾部分切除术、脾破裂捆扎和脾动脉结扎术；Ⅲ级多采用脾部分切除术、脾动脉结扎术；Ⅳ级多采用全脾切除术，可同时加自体脾组织移植。

参考文献

[1] 李广华，金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法的选择.实用外科杂志，1992，12：509.

[2] 付祥林，王惠，蒋跃光.创伤性脾破裂75例治疗分析.中华创伤杂志，1992，8：287.

[3] 李亚辉，马金生，张应洲.闭合性外伤性脾破裂65例临床治疗分析.河南外科学杂志，1995，12：200-202.