外伤性脾破裂

9：00，1/9，2011
O1：患者神志清楚，诉心慌不适，肢端较 前温暖，尿量90ml/h.BP100/68mmHg.P 106次/分.R 24次/分.spo2 90℅休克已纠正. O2：患者仍诉腹痛不适。 O3：患者情绪较前稳定.焦虑恐惧心理减轻。
11：30，1/9，2011
8：30，2/9，2011 护士长查房
8：30，3/9，2011 O2：患者诉轻微腹痛腹胀，能忍受。 O3：患者情绪稳定，焦虑恐惧感消失，能主动配 合医疗护理工作。 O4：患者切口无渗血渗液，脾窝及盆腔引流液呈 淡血性。术后 43h 引流量分别脾窝30ml盆腔 10ml.P92次/min. R22次/min. BP113/70mmHg 尿量为3200ml。面色较前红润。 O5：患者呼吸平稳。spo2 ＞ 95﹪，R22次/min。 O6：患者T37.5℃. 切口无红肿疼痛，未诉尿道口 疼痛，呼吸音清。 O7：双下肢无肿胀，未诉下肢疼痛。
8：30，5/9，2011 O4：患者切口无渗血渗液，脾窝引流液呈 淡血性量约5ml ， P88/min.R21/min.BP112/70mmHg 。 面 色红润。 O6：患者T36.8℃. 切口无红肿疼痛，呼吸 音清。 O7：双下肢无肿胀，未诉下肢疼痛，指导 下床活动。
8：30，6/9，2011 O4：患者切口无渗血渗液，已拔脾窝引流 管，P88/min.R21/min.BP112/70mmHg 。 面色红润肢端温暖。 O6：患者T36.8℃. 切口无红肿疼痛，愈合 好，呼吸音清。 O7：双下肢无肿胀，未诉下肢疼痛，指导 下床活动，复查血常规正常。
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外伤性脾破裂
肝胆外科
7：00，1/9，2011 患者李江，男，36岁，急诊以车祸伤2小时于 2011-9-1日 7：00平车送入病房。入院时患者极 度恐惧，神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷，诉腹 痛难忍，B超提示脾破裂，腹部诊断穿刺抽出不 凝血。测T 35.5℃ .P132 次/min.R28次 /min .BP80/50mmHg.spo2 78﹪.体重 70 kg。立 即遵医嘱取平卧位，建立双通道快速补液，输血， 持续心电监护，吸氧，积极术前准备等。据入院 收集所得资料提出如下护理诊断并制定相应护理 措施，及时予以效果评价。
经快速补液输血积极术前准备后于 20119-1日9：10 接患者入手术室在全麻下行脾 切除术，术毕清醒于 11：30 平车安返病 房。术中置入胃、尿管各一根，脾窝及盆 腔引流管各一根。胃液呈草绿色，尿色淡 黄，脾窝及盆腔引流液均为淡血性。患者 面色苍白。据收集的资料提出如下护理诊 断并制定相应护理措施，及时予以效果评 价。
P7：pc下肢深静脉血栓 ——与术后活动受限，脾切除术后凝血功 能增强有关 Ⅰ7：a术后指导患者早期床上活动四肢。 b倾听患者主诉，注意有无下肢疼痛， 观察有无下肢肿胀。 c遵医嘱使用抗凝药物，定期复查血常 规。
8：30，2/9，2011 O2：患者诉轻微腹痛腹胀，能忍受。 O3：患者情绪较稳定，能主动配合医疗护理工作。 O4：患者切口无渗血有少量淡黄色渗液，脾窝及 盆腔引流液呈淡血性。术后21 h 引流量分别脾窝 60ml盆腔40ml.P98次/min. R 23次/min.BP 112/72mmHg. 术后 21h尿量为 3000 ml。 O5：患者呼吸平稳。spo2 95﹪. O6：患者T 37.8 ℃.未诉切口疼痛，未诉尿道口 疼痛，呼吸音清。 O7：双下肢无肿胀，未诉下肢疼痛。
8：30，4/9，2011 O2：患者未诉腹痛腹胀。 O4：患者切口无渗血渗液，盆腔引流管已拔，脾 窝引流液呈淡血性量约8ml。今日停记尿量，P88 次/min.R21/min.BP112/70mmHg 。面色红润。 遵医嘱停用心电监护。 O5：患者呼吸平稳。spo2 ＞ 95﹪，R21次/min。 O6：患者T37.1℃. 切口无红肿疼痛，呼吸音清， 遵医嘱拔胃尿管。 O7：双下肢无肿胀，未诉下肢疼痛，复查血常规 正常。
P1：休克 ——与腹腔内脏器大出血有关 预期目标：手术前生命体征维持在正常范围 Ⅰ1:a立即置患者于平卧位.注意保温 b持续心电监护，测BP. P. R. SPO2 q1h c严密观察神志.瞳孔.肢端血循环情况 d观察腹部体征及尿量变化 e建立双通道快速补液及输血
P2：疼痛 ——与腹腔内出血刺激腹壁有关 预期目标：住院3天内患者疼痛减轻 Ⅰ2：a 严密观察患者腹痛部位.性质及持续 时间。 b诊断明确情况下遵医嘱使用止痛药 c心理护理.讲解外伤所致脾破裂疼痛 的原因
P4pc出血 ——与手术创伤有关 Ⅰ4：a持续心电监护监测BP.P.R.spo2.q1h。 b观察切口敷料及周围有无渗血渗液。 c观察引流液的颜色、性质、量。 d观察神志、面色、肢端循环情况。 e观察每小时尿量。 f遵医嘱使用止血药预防出血。
P5低效性呼吸型态 ——与腹部切口疼痛，缺氧有关 预期目标：3天内患者保持有效呼吸型态，呼吸平 稳。 Ⅰ5：a病情允许情况下给于患者半卧位休息 b持续低流量吸氧2-3L/min c遵医嘱雾化吸入q8h定时q2h协助翻身拍背 排痰。 d指导患者深呼吸 f 切口疼痛影响呼吸的情况下，遵医嘱使用 止痛剂。
P6pc感染 ——与各种管道的置入及术后机体抵抗力下降有 关 Ⅰ6：a口腔护理每日两次 b尿道口护理每日两次 c雾化吸入q8h，指导咳嗽排痰。 d每日更换引流袋。 e各项操作遵循无菌原则。 f观察切口愈合情况，有无红肿热痛。 g监测体温q4h。 h遵医嘱使用抗生素及营养类药物。 i听诊肺部有无湿啰音。
P3焦虑.恐惧 ——与意外受伤生命受到威胁有关 预期目标：患者住院3天内恐惧焦虑程度减轻， 情绪逐渐稳定。 Ⅰ3：a心理护理主动安慰患者 b置患者于安静舒适环境 c讲解脾破裂的抢救.手术及术后恢复过程 d介绍同种病例恢复情况增强患者信心 e各种操作准确熟练，尽量减轻患者痛苦
8：30，7/9，2011 护理小结 患者 李江 因车祸伤致脾破裂急诊入院，积 极术前准备后入手术室行脾切除术。据术 前及术后收集资料提出了如下护理诊断： P1休克 、P2疼痛、P3焦虑恐惧、P4pc出 血、P5低效性呼吸型态、P6PC感染、 P7PC下肢静脉血栓等护理诊断，并制定相 应切实可行的护理措施，落实到位。现患 者痊愈，全部护理诊断都已解决，积极作 好出院指导，护送患者出院。