门诊病历缺陷总结分析
病历质量整改措施有效性评价
病历质量整改措施有效性评价篇一：20XX年四季度病历质量总结、分析、改进病历质量总结、分析、评价及整改措施（20XX年四季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院是常抓不懈的工作，院部组织对第四季度病历进行了检查，重点为核心制度的执行情况、病历书写的及时性、有效性和规范性，现对本季度病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：（一）未遵守病历书写基本规范：1.病历记录不准确、语句不通顺、医学术语不规范、出现错别字。
2.病案首页填写不全或不符合要求：首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。
3.入院记录书写不规范：病史缺如（既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全）、诊断依据不充分、体格检查不准确。
4.病程记录书写不规范：病程记录有缺陷、病情变化时，对病情演变和严重程度估计不足，病程记录中缺乏对病情的分析。
5.出院记录有缺陷。
（二）核心制度落实不到位：1.三级医师负责制度落实不到位：病程记录医师签字不及时、上级医师查房记录缺少医师签字、首次病程记录非副高级以上人员签字确认等。
2.医嘱制度：更改医嘱未说明原因、有医嘱缺辅助检查单、医嘱书写不规范。
3.病情告知制度执行不到位：有病危嘱缺病危通知单、委托书填写不符合要求，由患者签署的“所述内容属实”不符合要求。
4.手术安全核查记录不全：手术安全核查记录表填写不全，手术记录缺陷，手术协议书目的及效果不明确等。
三、分析评价：本季度病历质量总体来说不是很好，每月病历甲级率虽都超过90%,只有11月和12月病历甲级率达到95%以上，并且病历仍存在较多小缺陷，其中病历书写欠规范和核心制度落实不到位，希各科高度引起重视。
四、整改措施：1、各科室必须对照存在的问题认真整改。
2、各科主任应加强科内业务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度等相关核心制度学习。
病历书写基本规范及病历书写中常见的错误缺陷 -
示例 For example
例：尿频两个月，月经量增加一个月。 提示 子宫肌瘤，如再有彩超检查 报告单就可诊断了。 间歇性上腹隐痛3年，黑便2天。 提示消化性溃疡合并上消化道出血。
例： 主诉：尿频两个月，月经量增加一个月 现病史：患者自诉，两个月前无明显诱 因出现尿频症状，近一个月月经量增多， 量大于正常量，无痛经，与当地医院彩 超检查提示子宫多发肌瘤
病历书写基本规范及病历 书写中常见的错误缺陷
黄冈市中心医院
病案科 王博
背景
关于印发《病历书写基本规范》的通知—卫医政发（2010）11号 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知—卫医政发
（2010）24号。
卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知—卫
医管发（2010）28号
围手术期记录 术前讨论、小结 麻醉前后访视、麻醉记录 手术记录
术后三天病程记录
手术护理记录、同意协议书
2007年5月24日
术前小结
姓名：XXX，性别：男， 年龄：50岁
简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院
经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入 胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。
表述准确 用词恰当
规范使用汉语，单位数用汉字 双位数以上用阿拉伯数字 病历书写使用中文和医学术语，外文 缩写要规范（肺Ca、风心二狭） 疾病诊断、手术、操作符合《国际疾 病分类》
字迹工整 签名清晰
签全名便于他人阅读
门诊病历检查汇报（20120720）
门诊病历检查汇报（20120720）第一篇：门诊病历检查汇报(20120720)门诊病历检查汇报一、长期以来，医院根据《中医病历书写规范》制定有门诊病历书写规范，具体祥见附件1，附件2。
二、由于针灸科、推拿理疗科、口腔科无病区，无住院病历检查；初步对该三个科室的门诊病历检查，主要缺陷与住院病历相同，都是无中医四诊、辩证施治、中医药应用等书面记录。
三、针灸科、推拿理疗科、口腔科均开展有中医特色服务项目和常见病中西医结合优势病种诊疗方案，但在其门诊病历中无体现或体现不规范。
四、针灸科、推拿理疗科、口腔科均未制定出规范的中西医结合优势病种门诊病历（模板）。
五、内科、外科、妇科、儿科、耳鼻喉科、骨科、眼科、皮肤性病科等科室的门诊病历，同样是不达标。
门诊办韦东二〇一二年七月二十日第二篇：门诊病历检查及处罚规定门诊病历检查及处罚规定为了规范门诊医师的医疗行为,严格按照“六位一体”的要求和我院门诊病历的规范要求去诊治病人，达到提高医疗质量的目的。
为确保门诊病历质量，对违反规定的行为作出处罚，特规定如下：1、门诊专家（医师）对来诊的所有患者都要认真按照我院门诊病历的要求逐项问诊，逐项检查，并认真详细填写记录，不准空项、漏项，不准只开具处方、检查单，不填写病历记录。
2、医务科每天随机抽取每位门诊医师一份门诊病历（良村的由良村负责人抽取），由李院长、赵主任看阅，评出合格、差，指出每份病历中存在的问题并记录，医务科及时反馈给医师。
及时将病历归档，保证不丢失。
3、对不抽取病历的负责人罚款100元；对只开处方、检查单不填写病历的医师罚款50元；对该检查的项目不检查（除病人拒绝外）的医师罚款50元；对不认真询问病情、不认真准确填写、用语不恰当的医师罚款50元。
4、对连续三次评为不合格最差的人员，取消处方权。
聘作助理人员。
处罚不是目的，目的是规范医疗行为，望各位医师尽心尽力作好工作。
医务科2006-6-20第三篇：门诊病历检查管理规定门诊病历检查管理规定为加强门诊病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，病人住院提供资料依据，结合医院目前实际，特制定本规定。
门诊病历书写质量的调查分析
历 书写质量评分标准》 回顾性评价广 西地 区 ６家三级 医院门诊病历 １００份 ， ， ０ 了解主要质 量 问题 ， 统计
合格 率和 ７大项被 扣分率。结果 门诊病历主要缺 陷种 类 多， 率仅 ４ ．０ ； 合格 ４ ２ ％ 电子打 印病 历合格率
比传统手 写病历合格率 高 （ ０ ０ １ ； 史（９ ６ ％ ） 体检 （ ８７ ％） 医师签名 （６７ ％ ） Ｐ＜ ．０ ） 病 ４ ．０ 、 ３ ．０ 和 ３ ．０ 被扣分
３ 系统 实施
３ １ 手 术流 程 实施 ．
提供基础数据， 并制有外挂报表 ， 可以对手术病人费用 、 各 级手术台次 、 各类麻醉方式 、 术前平均住院天数、 医护人员
工作量等晴况进行统计汇总， 便于优化管理。
手术分级管理 系统也存在不少 问题 ， 例如 ， 急诊手 术问题 ， 根本 容不 得时 间让 医生 在 电脑 中录人 手术 医 嘱， 而先要手术 ， 这样就无法通过手术分级管理系统进 行级别 判别、 过程控制与干预 ， 只能通过术后 完善医嘱 的方式完 成 ， 没有达 到真正 的事 先控制 ； 另外 ， 医师职 称 的变动性很 大 ， 科对 同一手 术 的标 准不 统 一 ， 各 例 如， 同一种 手术 ， 在一个 科室可 能作为 四级 手术 ， 而在 另外一个科室是三级手 术 ， 或者存 在 当前科室 最高职 称为副高 ， 而实际操作 的手术常为 四级手术 ， 实行手术 分级后 ， 将无法开展。 通过手术分级管理系统 ， 医院不断创新 ， 明确各级
［ ］ 张海燕． １ 手术分级的实施与思考 ［ ］ 中国病案 ， １ ，２ ６ ： Ｊ． ２ １１（ ） ０
２ ３—２ ５．
再次 ， 手术室收到审核通过 的手术 申请单 ， 通过手术分
门诊病历质量管理与持续改进
二十一、标准化建设
1.参考国内外病历质量管理标准，制定符合医院实际的门诊病历质量管理标准。
2.推进门诊病历书写标准化，确保病历内容的规范性和一致性。
3.定期对标准执行情况进行评估，不断完善和更新标准内容。
二十二、质量控制循环
2.建立跨部门合作机制，协同推进病历质量管理项目的实施。
3.与专业机构合作，引进先进的病历质量管理理念和工具。
三十、持续教育
1.建立门诊病历质量管理持续教育制度，定期对医护人员进行培训。
2.通过线上和线下相结合的方式，提供多元化的病历质量管理学习资源。
3.鼓励医护人员参加国内外病历质量管理研讨会和学术交流，不断提升专业素养。
三十一、信息化建设
1.持续优化电子病历系统，提升系统功能，满足病历质量管理需求。
2.推动电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，实现信息共享和互联互通。
3.加强网络安全管理，保障病历数据的安全性和隐私性。
三十二、总结评估
1.定期对门诊病历质量管理项目进行效果评估，总结项目实施的成效和不足。
2.根据评估结果，调整和优化病历质量管理策略，确保持续改进。
3.优化门诊工作流程，为病历质量管理提供良好的工作环境。
十三、数据管理与分析
1.建立门诊病历数据库，统一管理和存储病历信息，便于分析和查询。
2.定期收集和整理门诊病历质量数据，进行趋势分析和问题诊断。
3.利用大数据分析技术，挖掘病历质量管理的潜在问题和改进点。
十四、流程优化
1.优化门诊病历书写流程，简化不必要的环节，提高医护人员工作效率。
二十八、监督与考核
1.建立门诊病历质量管理监督机制，对实施效果进行定期评估。
质控存在的主要问题及原因分析1
10 月份存在的主要问题及原因分析1、病历书写存在问题：入院记录、首次病程记录未及时完成；进修、转科医师书写的入院记录，上级医师未签名。
病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。
三日内无上级医师查房病程记录。
整个病程为住院医师一人书写病历，无上级医师查坊记录。
医患双向承诺书签名有空项；各种知情同意书填写不全，无患者姓名、住院号、年龄、疾病名称等，拒绝治疗或检查申请书填写不全。
辅助检查不全。
医嘱存在刮涂现象。
无术前麻醉访视记录。
原因分析：病历书写中存在较多空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。
辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草、涂改较多，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
纠正措施：将检查结果反馈给相关科室和责任人，找出原因。
加大层层检查及惩罚力度，哪一个环节出了问题，哪里负责。
门诊检查：门诊病历主要存在问题：字迹潦草，无标头，现病史简单，无既往史；门诊日志登记不全。
门诊处方主要存在的问题临床诊断不填，门诊号不填。
门诊值班医师不能按时到岗，病人候诊时间过长的现象。
原因分析：医师对门诊病历的书写不够重视，问、查程序简化，容易造成漏、误诊。
部分医师对新门诊处方不适应，容易漏项。
早晨医师查房后再去门诊，造成病人候诊时间过长。
纠正措施：各科室进行门诊病历的书写培训，加大检查力度。
各科室合理安排门诊岗位，及时到岗。
11月份存在的主要问题及原因分析病房病历检查; 入院记录联系方式未填写,未按规定书写病程记录，现病史记录简单。
医患双向承诺书医生未签名。
授权委托书填写不全。
三大常规检查不全不规范；无术前访视记录。
原因分析：有些医师工作中填写授权委托书及医患双向承诺书不规范，有了漏项认为不重要，上级医师监督、检查力度不够。
医生辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草、涂改较多，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
门诊病历的常见缺陷及对策
门诊病历的常见缺陷及对策门诊病历是医生和患者沟通的重要工具，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程。
然而，由于医生和护士的疏忽或其他原因，门诊病历常常存在一些常见的缺陷。
本文将探讨这些缺陷，并提出相应的对策。
一、缺乏完整的病史门诊病历通常只包含患者当前就诊的病情，而忽略了患者的病史。
这样一来，医生在制定诊断和治疗计划时就可能缺乏全面的信息。
因此，对于复杂的病例或慢性病患者，门诊病历应包括详细的病史，包括既往病史、家族病史和生活习惯等。
二、诊断和治疗过程记录不清门诊病历中的诊断和治疗过程记录通常比较简略，缺乏具体的细节。
这样一来，其他医生在后续的治疗中就难以了解患者的具体情况，可能导致重复检查和治疗。
因此，医生在记录诊断和治疗过程时应尽可能详细，包括所用药物、剂量和疗效等。
三、医生的书写不规范由于医生工作繁忙，有时候会匆忙地填写门诊病历，导致书写不规范、模糊不清。
这样一来，其他医生和护士在阅读病历时就难以理解。
因此，医生在填写病历时应注意书写规范，字迹清晰，避免使用潦草的字体。
四、缺乏病情的客观描述有些门诊病历中，医生只简单地记录了患者的主观症状，而缺乏对病情的客观描述。
这样一来，其他医生很难判断患者的病情，从而影响了诊断和治疗的准确性。
因此，医生在记录病情时应尽量客观描述，包括体征、实验室检查结果等。
五、门诊病历缺乏随访记录门诊病历通常只记录患者当前就诊的情况，而忽略了随访的重要性。
随访记录能够帮助医生了解患者的疗效和病情变化，从而及时调整治疗方案。
因此，医生在填写门诊病历时应包括随访记录，包括随访日期、随访结果和下一步治疗计划等。
针对上述常见的门诊病历缺陷，我们可以采取以下对策：一、完善病史采集机制医院可以建立完善的病史采集机制，包括病史采集表格和专门的病史采集人员。
病史采集表格应包括详细的病史内容，并由专门的病史采集人员进行填写，确保病史的完整性和准确性。
二、规范诊断和治疗记录医生在记录诊断和治疗过程时应尽量详细，包括所用药物、剂量和疗效等。
病历书写规范及常见缺陷
主 诉
患者就诊的主要症状（或体征）及持续的时间 主 诉：
例一
例二
腹痛、腹胀 并呕吐1天
例三
例四
发热并咳嗽3天
多饮、多食、 发现颈部肿块 消瘦半年 1周 加剧半月
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
主诉不能 产生第一 诊断
主诉与 主诉与现病 史 现病史 （时间内容） 诊断脱节 脱节 主诉无症状体
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
现 病 史 不
一
例
“患者发病以后， 治疗病情无好转‛. 未说明在哪里治疗?诊断是什么? 用什么方法? 药物、治疗效果如何?
详
例
二
外伤的病人应询问受伤的 方式，摔倒的病人应询问 哪个部位先着地， 当时有无出血、疼痛、 出血部位、出血量、 有无头痛、呕吐、 原发昏迷等
常 见 缺 陷
病例分型错误 或 不写鉴别诊断
几个病的诊断 依据混在一起 写，分不清是 哪一个病的依 据
诊断与鉴别诊 断同一个病
诊断依据书写 不合要求， 风马牛不相及
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
诊断肺结核， 又和肺结核鉴别
病历书写基本要求、内容及常见问题
常 见 缺 陷
诊断：肺Ca
诊断依据： ①腹痛，腹泻，里急后重，大便呈红、 白冻子 ②有不洁食物史 ③既往有慢性支气管炎病史20年 ④胸片有肺纹理增粗。
病历书写基本要求、内容及常见问题
C、上级医师查房记录
是指上级医师查房时对患者病情、诊 断、鉴别诊断、当前治疗措施与疗效 的分析及下一步诊疗意见、预后、注 意事项等的记录。
病历书写基本要求、内容及常见问题
诊 断 脑内复发性脓肿
门诊病历缺陷总结分析【最新版】
门诊病历缺陷总结分析
急诊科作为医院的窗口，又是急危重病人入院抢救的第一线，急诊质量是反映一所医院的管理水平和医疗技术的重要标志，急诊、门诊病历直接能反映出急诊科应急能力和急救技术水平的高低，检查急诊、门诊病历，找出病历存在的缺陷，总结经验，吸取教训，提出改进方法及措施，即可以帮助我科医生提高急救技术和提高急诊抢救成功率。
同时在急危重死亡病人的救治中极易发生医疗缺陷争议，当发生争议时，病历资料是医疗过程中的重要依据之一。
通过对我科门诊病历的抽查，存在的缺陷如下:
1、门诊病历中书写仍不规范，未及时书写门诊病历，病历过于简单，字迹潦草;
医务人员:工作量较大，其对医疗风险防范意识不强、对专业知识的缺乏、对本岗位职责履行不到位、医务人员的惰性。
2、患者:患者及家属的不配合，有病历本但未带来，或拒绝购买病历本。
3、科主任:工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时审核，质量监测不到位。
4、制度流程:与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。
我们根据原因分析提出了整改措施:
1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。
2、科主任应该重视急诊、门诊病历书写的质量，发挥急诊质控医生的作用，定期抽查，吸取教训，提出改进方法及措施，从而提高急诊医生的急救医疗水平。
3、加强对医护人员的全面培训，尤其是要强化临床“三基”训练。
4、建立、健全各种急诊规章制度，制定抢救预案，规范抢救行为，以确保生命绿色通道的畅通。
门诊病历的常见缺陷及对策
门诊病历的常见缺陷及对策
门诊病历的常见缺陷及对策包括以下几个方面：
1. 填写不全或不规范。
由于医生的忙碌、繁忙，有时候可能匆忙
填写病历，导致存在很多问题。
对策：科学合理地组织工作，减少医
生的工作负担，加强培训和指导，提高医生填写病历的规范性和准确性。
2. 病历信息不清晰、重复或矛盾。
由于病历是由多个医生填写的，不同医生填写可能会存在不同的描述，可能会重复或者矛盾。
对策：
加强医疗协同，建立信息共享机制，要求医生填写信息明确、准确、
一致，避免信息的冗余或矛盾。
3. 病历记录不及时、不完整或错漏。
由于医院管理的失误或医生
的疏忽，导致病历记录的内容不完整或错误。
对策：及时地进行纠错
处理，对缺漏的内容进行补充和修正，并加强管理，提高医院质量。
4. 个人隐私泄露。
由于病历是个人隐私的重要信息，需要保护个
人隐私。
但由于病历被多个医疗人员或者其他人员浏览，可能会导致
个人隐私泄露。
对策：建立隐私保护措施，授权医务人员的权限，禁
止非授权人员的查看，保障患者个人隐私的安全。
总之，门诊病历的规范化和合理化，需要医院加强管理，提高医
生的培训和指导，建立科学的管理机制，以保证医疗的安全和效率。
门诊病历质量统计
2014年1至6月份门诊病历检查资料分析
一、检查方法：
1、按照河北省病历书写规范门诊病历书写要求进行检查。
2、按照门诊病历书写要求制定检查内容和分值，
3、每月检查两次，每次每个门诊医师一份门诊病历进行量化打分。
二、检查结果：
1、 表1. 门诊刘立坡医师1至6月份门诊病历得分统计
2 、 表2. 主要缺陷分布
三、结果分析：
1、病历评分均大于85分。
2、每份病历均存在缺陷。
3、缺陷主要为病历欠整洁和现病史太简单以及辅助检查结果未填写和体格检查缺项。
四、原因分析：
1、检查力度不够。
2、门诊工作量大，书写不认真。
3、缺乏门诊病历书写规范培训。
五、整改措施
1、加大检查力度。
2、加强教育，认真书写病历。
3、加强门诊病历书写规范培训。
病历 月份 1 2 3 4 5 6 病例一 99 98 95 95 95 92 病例二 97 99 95 95 97 85 例数 项目 病历欠整洁涂改 体格检查漏项 主诉欠扼要 辅助检查缺项 无鉴别内容 病情未交代 既往史未记录 诊断不规范 现病史简单 频率 3 2 1 3 2 1 1 1 3。
骨科缺陷分析报告范文
骨科缺陷分析报告范文一、引言在骨科领域，骨缺陷是指骨组织在外力作用或疾病影响下出现的失衡状态或破坏，常常需要通过手术或其他治疗手段来修复。
本报告旨在对骨科缺陷进行深入分析，包括常见的原因、诊断方法、治疗策略以及预防措施等方面，以期为骨科疾病的治疗和研究提供参考和指导。
二、缺陷的原因分析骨科缺陷的原因多种多样，包括骨折、感染、肿瘤、骨软骨瘤等。
骨折是最常见的骨科缺陷，它的发生与骨质疏松、外力作用及机械因素等有关。
感染引起的骨缺陷则与细菌、真菌等病原体在骨髓腔内定植和感染有关。
肿瘤可以直接破坏骨组织，引起骨缺陷，骨软骨瘤则是一种常见的骨肿瘤。
三、诊断方法骨科缺陷的诊断主要通过临床症状、体征及辅助检查来确定。
临床症状包括患者的疼痛、肿胀、运动功能障碍等，而体征则包括触诊、压痛、局部皮肤改变等。
辅助检查主要包括X射线、CT扫描、MRI等影像学检查，以及骨生物力学测试、骨髓穿刺、组织病理学检查等，这些检查可以提供更准确的诊断信息。
四、治疗策略分析针对不同类型的骨科缺陷，采取不同的治疗策略。
对于骨折，通常采用复位、固定技术保持骨折部位的稳定，促进骨愈合。
感染性骨缺陷则需要开展抗感染治疗，包括使用抗生素和手术清创术等。
对于肿瘤引起的骨缺陷，需要进行手术切除和骨缺损修复。
对于骨软骨瘤，手术切除是主要的治疗方法。
五、预防措施针对骨科缺陷的预防，我们可以从以下几个方面进行措施。
首先，要加强骨质健康的维护，包括适当的运动、饮食均衡、补充钙、维生素等。
其次，要注意避免外伤，特别是从事高风险运动和工作的人群。
另外，及早治疗潜在的疾病，例如骨质疏松、肿瘤等，可以减少骨科缺陷发生的风险。
六、结论骨科缺陷是临床上常见的疾病，其治疗和预防需要综合分析病因，选择合适的诊断方法和治疗策略。
通过该报告的分析，我们可以更好地了解骨科缺陷的特点和治疗策略，为骨科领域的临床实践和科学研究提供参考和指导。
同时，加强骨科缺陷的预防工作，可以减轻患者的痛苦，提高生活质量综合分析和了解骨科缺陷的特点和治疗策略，本报告提供了对该领域的临床实践和科学研究的参考和指导。
病历书写常见问题及改进措施总
XXX医院病历书写常见缺陷及原因分析结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。
5、病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
6、疾病编码填写错误。
如：用汉语拼音填写。
三、首程：1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。
2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。
3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。
4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。
个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。
5、诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未陈述。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；发病的时限使用“多年、数天”等这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
病历书写中存在的问题及改进措施
1.7涂改
• 目前病历涂改现象比较普遍，用锐器刮 掉，或用涂改液涂盖，或用橡皮涂擦， 或把原字句划掉，这些都是不允许的。 这次《陕西省病历书写规范》就此做出 了专门规定。
1.8空行、空页未注消
• 病历纸上多行空白，常见于术前病程记 录之前，而有的是属于医师看错行或有 的医师末及时记录空出的行，如未画斜 线注销或未及时书写，全页空白病历纸 未及时撤出都是不允许的。
1.3使用非医学术语如：
• 1.3.1症状的描述：如“发烧”(发热)，“吐酸水”(返 酸)，“拉肚子”(腹泻)，“心慌”(心悸)，“睡不着 觉”(失眠)等。 • 1.3.2体征的描述：如“皮肤发黄”(皮肤黄染)，“疙 瘩”(肿块)，口唇或全身“发乌”(发绀)，“虫 牙”(龋齿)等。 • 1.3.3检查方法的描述：如“脑脊水”、“胸水”检查 (脑脊液、胸腔积液)，“验血”(应写具体的检查项目)， “照光”(x线检查)。 • 1.3.4诊断的描述：如“痨病”(结核病)，“盲肠 炎”(阑尾炎)，“血癌”(白血病)等。 • 1.3.5治疗的描述：如“打点滴”(静脉滴注)，“打 针”(注射)，“开刀”(手术)等。
1.4书写内容的准确性欠妥
• 1.4.1内容前后矛盾：试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾； 同一医生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。 1.4.2主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字 数超过20字。使用诊断了名词如： 乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、 踝扭伤、子宫肌瘤等。诊断名词只有在特殊情况下，疾病诊断与住院 目的明确，如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。 1.4.3现病史：发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失 真，对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经 过、疾病发展演变记录错误。 1.4.4体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触 及；用词模棱两可，如描述心浊音界“扩大不明显”，表达含糊。体 征与胸片、诊断不一致。 1.4.5辅助检查：只写“待查”、“待回报”，无具体记录。X线、 CT、MRI、B超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。
病历书写常见缺陷及原因分析
病历书写常见缺陷及原因分析各临床科室：近期质控办对医院病历书写情况进行了总结，现将2013年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签,手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。
4、标点符号不点或者使用标点错误，该用顿号的用逗号，该用逗号的用句号。
5、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脱部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃院部。
病历顺序整理不合乎规定。
二、首页：1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。
2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。
3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。
4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。
5、手术名称、手术方式不填写。
三、出院记录；1、诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予活血化瘀治疗”。
2、出院诊断有漏填现象。
3、出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项。
4、对需要复诊的病人不写随诊期限等。
对一些特殊病种没有明确复诊的精确时间。
四、入院记录：1、主诉不规范：冗长不精练；与最主要诊断衔接不够紧密；有明确主要症状的患者仍然用用病史作为主诉。
发病的时限使用“多年”这样的模糊字眼。
2、有些病历书写病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料3、既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者前后矛盾，如个人史中描述常驻地：宁夏回族自治区。
4、体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单，个别科室的专科检查与主要诊断联系不紧密或者无联系。
门诊手术室病理标本管理缺陷分析与对策
门诊手术室病理标本管理缺陷分析与对策目的观察门诊手术室病理标本管理过程中存在的问题以及问题出现的原因，同时制定对于的改进方案同时分析门诊手术室病理标本管理中的缺陷因素，制定相应改进措施。
方法对相关护理工作者实施培训，改进标本存放的相关区域，使用信息系统替代手工的书写标本形式，改进固定液的取液设备，最大限度的规范标本管理的相关制度等。
结果改进之前以及改进之后标本袋字迹不清楚以及病检单字迹模糊等名称不相同，其标本治疗的不合格率通过对比差异有统计学意义（P＜0.05）。
另外改进之后标本的处理、核对以及发报告查找等时间都明显缩小，回执单的丢失率等和均改进之前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论通过相关措施的有效落实，有效降低病理标本管理中存在的问题，提升了病理标本的送检质量以及工作效率。
标签：门诊手术室；病理标本管理；问题；措施Analysis and Strategies of Pathological Specimen Management Shortcomings in the Out-patient Operating RoomLI Hui-ling，WANG Ai-aiFirst Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Baotou，Inner Mongolia，014010 China[Abstract] Objective To observe the issues and causes of the pathological specimen management shortcomings in the out-patient operating room and make corresponding improvement plans and analyze the shortcomings in the pathological specimen management shortcomings in the out-patient operating room and make corresponding improvement measures. Methods The related nursing personnel were trained，and the related stocking regions of specimens were improved，the manual writing specimen form was replaced by using the information system，and the draw-off equipment of stationary liquid was improved，and the related system of specimen management was standardized to a largest extent. Results Before and after improvement，the specimen bag writing and the pathologic list writing were not clear，and the difference in the unqualified rate of specimen treatment had statistical significance，P＜0.05，in addition，after improvement，the specimen processing，checking and report-issuing and report-searching time were obviously shortened，and the difference in the missing rate of receipt before and after improvement had statistical significance，P＜0.05. Conclusion The effective implementation of related measures can effectively reduce the issues existing in the pathological specimen management and improve the submission quality of pathological specimens and working efficiency.[Key words] Out-patient operation room；Pathological specimen management；Issue；Measure实际上活体组织的病理诊一直以来均是我国临床中疾病诊断的主要依据。
病历质量检查总结分析(精选5篇)
病历质量检查总结分析（精选5篇）第一篇：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。
4、医患沟通病人及医师无签名。
5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。
7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。
9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。
质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
门诊病历评价分析
门诊病历评价分析门诊病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
它记录了患者疾病发生、发展转归检查、诊断、治疗的全过程，直接反映了医务人员的业务素质和医疗水平，同时也反映了医院的管理水平。
为了提高门诊病历书写质量，医务科和门诊部对该医院的门诊病历进行了督导检查。
检查内容主要包括门诊病历封面完整率、就诊日期、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名、三次确诊率、书写整洁、字迹清晰等，急诊留察病历重点检查病情记录、上级医师查房内容、处置、交接班等。
在随机抽查40份门诊病历后，发现存在下列缺陷：主诉病例特点、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见、后续病程及转归等方面存在问题。
合格率在三个月中逐渐下降。
不合格门诊病历主要构成有三个方面。
首先，门诊医师未书写门诊病历或现病史书写不全或不准确。
其次，查体不全或有遗漏。
最后，病历中处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录。
为了提高门诊病历书写质量，医务科和门诊部应该加强督导检查，提高医务人员的业务素质和医疗水平。
同时，医务人员也应该重视门诊病历的书写，保证其准确性和完整性。
病历中缺乏规范的主诉描述，有些只写了主要症状而没有发病时间。
原因分析：1.门诊医生每天需要面对大量的患者，为了追求速度，门诊病历的书写质量会相应下降。
2.有些医生缺乏对门诊病历的重视，缺乏法律意识。
3.个别医务人员责任心不强，询问病史不够详细，查体不认真。
整改措施：1.根据各临床科室的业务特点和医生接诊速度，为每位医生制定个性化的号源数量，合理安排医生工作量，保证门诊病历的书写质量。
2.加强医生的法律法规培训，提高他们的自我保护意识和法律意识，通过庭审旁听、投诉案例分析等方式进行培训。
3.提高门诊医师的连续性，尽量安排经验丰富、业务水平过硬的医师在门诊工作，保证门诊医师的相对固定。
病历书写常见缺陷
字而不作录为轮转医生书写而无执业医师修改及签名。
第7页，共24页。
（7）Ⅰ类切口预防使用抗菌素超规定时限使用， 且病程记录中不说明原由;抗菌药物分级管理中，个
别下级医生违规模仿上级医师签名。
（8）住院超30天的病人的阶段小结书写不及时或 病情评估表不及时填写上报。
（2）上级医师带教乏力： 多数上级医师均忙于业务及其它事 务，对医疗文书的内涵质量有所放松，重视不够，平时只注意 一些重要的记录，而忽视了对日常病程记录内容的审核与修改， 且不能及时对下级医师进行具体指导，从而更使病历内涵质量 不高。 （3）书写者文化素养欠缺： 一些病历书写医生或多或少存在 医学“三基”知识理论较簿弱，且行医时间短，医疗实践少， 加上自身文化修养不高，从而导致病历质量低下。
（5）院前诊治经过（指发病后诊治具体情况，包括 诊断、检查、用药及疗效）。
（6）记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （7）一般情况（饮食、睡眠、二便、体重）。
第12页，共24页。
常见缺陷: （1）现病史书写过于简单，逻辑性不强，甚至起病 时间与诊治时间顺序不连贯。 （2）不能详细描述自起病到就诊期间，疾病演变的
第20页，共24页。
举例：患者 xxx.女.69岁，因“反复肝功能不正常半 年余”入院。病程中，自觉无特别不适感觉，入院后予以 护肝，降酶及对症等治疗。昨日检验示：肌红蛋白（ｍ B）：38.1lng/ml，乙肝表面抗原：阴性，谷丙转氨酶： 34u/l，谷草转氨酶：50u/l，谷草/谷丙：1.16，总胆汁酸：
（4）发病的时限使用“多年或数天、数时”等模糊 字眼。
第11页，共24页。
2. 现病史：
规范要求： 现病史为病史的主体。规范要求应围绕主诉按时间 顺序书写七大内容。
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芒市人民医院2014年关于（急诊科）门诊病历缺陷
总结分析
急诊科作为医院的窗口，又是急危重病人入院抢救的第一线，急诊质量是反映一所医院的管理水平和医疗技术的重要标志，急诊、门诊病历直接能反映出急诊科应急能力和急救技术水平的高低，检查急诊、门诊病历，找出病历存在的缺陷，总结经验，吸取教训，提出改进方法及措施，即可以帮助我科医生提高急救技术和提高急诊抢救成功率。
同时在急危重死亡病人的救治中极易发生医疗缺陷争议，当发生争议时，病历资料是医疗过程中的重要依据之一。
通过对我科门诊病历的抽查，存在的缺陷如下：1、门诊病历中书写仍不规范，未及时书写门诊病历，病历过于简单，字迹潦草；2、
务人员：工作量较大，其对医疗风险防范意识不强、对专业知识的缺乏、对本岗位职责履行不到位、医务人员的惰性。
2、患者：患者及
家属的不配合，有病历本但未带来，或拒绝购买病历本。
3、科主任：工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时审核，质量监测不到位。
4、制度流程：与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。
我们根据原因分析提出了整改措施：1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。
2、科主任应该重视急诊、门诊病历书写的质量，发挥急诊质控医生的作用，定期抽查，吸取教训，提出改进方法及措施，从而提高急诊医生的急救医疗水平。
3、加强对医护人员的全面培训，尤其是要强化临床“三基”训练。
4、建立、健全各种急诊规章制度，制定抢救预案，规范抢救行为，以确保生命绿色通道的畅通。
芒市人民医院
急诊科
2014年11月12日。