直肠癌外科治疗现状-重庆市肿瘤医院重庆肿瘤医院肿瘤医院.
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直肠癌手术的大宗病例随机对照研究。涉及肿瘤 切除的彻底性、生活质量及成本--效益分析等方 面，初步结果证实腹腔镜结直肠癌手术的安全性、 肿瘤根治性、微创性以及在卫生经济学上的可行 性。 新近一项关于腹腔镜与开腹结直肠癌手术远期疗 效随机对照研究结果的发表，证实了腹腔镜组的 总体生存率、无瘤生存率以及局部复发率方面与 开腹手术比较差异无统计学意义⋯ 。 因此，腹腔镜结直肠癌手术的远期疗效已在欧美 国家获得较为全面地肯定。
1．2 保肛和局部复发率 • 切缘阳性是术后局部复发的重要因素，术 前RCT不仅可以减小肿瘤体积、降期、增加 切除率。大部分研究已证实，术前RCT可提 高保肛率，降低局部复发率。 • Kim 等对31例距肛缘不足3 cm的T3～T4 期 患者行术前RCT，结果有11例改为保肛手术。 而18例对照组中只有1例得以保肛。
3. 4 经肛门内窥镜下微创外科(transanal endoscopic microsurgery，TEM) • 近几年开展经肛门内窥镜下微创外科技术 即针对直肠肿瘤局部切除而设计。 • 它解决了因牵引器或直肠镜暴露不好的问 题，其特点是视野清楚、对病变有一定的 放大效果、可以更近距离的看清楚肿瘤并 完整的将其切除。
• 3 直肠癌的局部切除 • 80年代以来对早期直肠癌采用肿瘤局部切
除加放疗取得较好疗效，5年生存率达50％ ~90％ 。 • 手术入路根据肿瘤位置和距肛缘的距离决 定。距肛门较近的采用经肛门切除，距肛 门较远的采用经括约肌入路或经骶尾入路。 • 局部切除创伤小，手术简单，肛门功能好， 可作为根治性或姑息性手术。但需严格掌 握适应证，术后辅以放疗巩固疗效。
• TEM 可以完成从肛缘到25cm的肿瘤切除术 • TEM 的优点：减少手术创伤、减少失血、
缩短手术时间 、保留括约肌功能、避免回 肠造瘘，减轻疼痛和缩短住院时间。 • 采用TEM手术，术前应有病理组织学分型、 直肠超声分期、判定有没有淋巴结转移的 可能(直肠超声、CT、MRI、核素扫描)、潜 在的复发因素。
• 还有研究显示，LLD可使5年生存率由
32.0% 提高至43.4％ 。Ueno等认为大约40 ％无远处转移的局限性病变可经行LLD治愈。 • 年龄、切缘受侵、淋巴结转移数目是与LLD 预后有关的因素。侧方淋巴结阳性超过4枚 提示预后差。 • 迄今，尚未见到术前RCT+TME后的长期生 存率报道。而国内董新舒等报告LLD后的10 年生存率为47% 。故侧方清扫对T3、T4 期患者是适合的。
1 新辅助治疗+TME • 根据大宗试验资料，NIH(National Institute of Health) 1990年推荐对侵透肌层和(或)淋巴结阳性的直肠癌行术后 放疗、化疗。 • 近年来越来越多的医疗单位采用术前放疗+化疗(即新辅助 治疗)代替术后放疗、化疗。 • 外科方面，英国的Heald 提出以锐性切除为技术核心的 TME概念，适应证为T1 、T2 期无明显侵及肠壁外者。施 行该技术可使局部复发率降至4％～9%。 • TME并不增加保肛率，不适应局部浸润较重的病例。 • 为此，对T3～T4 者拟通过术前RCT，争取降期、增加保 肛几率等。
•
• • •
的优势已得到广泛认可。随着该技术的广 泛推广应用，以下问题将进一步引起人们 的关注： (1)腹腔镜结直肠癌手术在技术层面上是 否已经成熟，其安全性、可行性如何? (2)腹腔镜结直肠癌术后中、远期疗效如 何? (3) 该手wk.baidu.com对术后生活质量是否产生影响? (4) 卫生经济学评价如何？
• 上世纪末欧美国家开展了一系列腹腔镜与开腹结
3. 1 早期直肠癌的界定 • 早期直肠癌（T1）界定于浸润型病变，尚 无证据表明肿瘤细胞浸润超过黏膜下层， 不考虑是否存在血行播散或淋巴结转移。 按TNM分期为T1NxMx。 • 另外还有Haggitt’s分类法和SM分类。
3. 2 早期直肠癌的评估 • 直肠指诊对浸润深度的评价准确率 65%~80%，对淋巴结转移的准确率＜50%。 • 腔内超声对浸润深度分辨准确率90%，淋 巴结转移的分辨准确率80%。 • 盆腔CT对浸润深度的评价准确率 66%~80%，对淋巴结转移的准确率60%。 • MRI对病灶T分期总准确率达到59%~90%。 • 因此，盆腔CT不能作为早期直肠癌术式选 择的首要依据。
为，侧方淋巴结转移是术后局部复发的重 要因素，侧方淋巴结应作为手术治疗的靶 区，LLD可降低局部复发率。 • 研究显示，随着直肠癌的进展，侧方淋巴 结转移也相应增多，T3和T4 期的侧方淋巴 结转移率分别达13.5%和18.8% . • LLD对术后准确分期也具有重要意义。 • LLD后总的局部复发率可降至4.8% ，其中 Duke，s C期为7.4% 。
3. 5 TEM手术适应证： • (1)宽基的或无蒂的直肠腺瘤； • (2)分化良好或中等分化程度的早期直肠癌 (pT1)； • (3)年老、高危患者的姑息性切除； • (4)直肠的其它良性肿瘤(脂肪瘤、平滑肌瘤 等)或直肠周围的良性肿瘤； • (5)直肠的良性狭窄或吻合口狭窄。
3. 6 局部切除彻底性判断和补充治疗 • 切除的标本经病理检验为黏膜内癌，即认 为已达到完全根治。 • 若已侵及黏膜下层并属以下三种情况：(1) 低分化腺癌，(2)边缘有癌浸润，(3)脉管侵 袭阳性之一者，应追加N2范围内的根治术 。
• 直肠腺瘤的局部切除术后几乎没有复发，
直肠癌的姑息性局部切除是没有争议。 • 早期直肠癌根治性局部的高复发率（高于 根治性切除3~5倍）是其争论的主要原因。 • 随着早期直肠癌评估准确性的提高和综合 治疗不断完善，局部切除手术有不断扩大 的趋势。
4. 腹腔镜直肠癌手术 • 作为一项新技术腹腔镜在结直肠癌手术中
• 2．2 生存率的影响 • 与术前RCT一样，关于LLD是否提高生存率
也存在争论。 • 部分西方学者资料显示，LLD在提高生存率 方面并无优势，这是反对LLD的一个主要理 由。 • Koda等总结了204例低位直肠癌行LLD的生 存情况，在 N 组患者，行LLD的5年生存率 为73.3% ，对照组为35.3% (P=0.013)。
• 2 侧方淋巴清扫 • 上个世纪7O年代即开始了侧方淋巴结清扫
术(lateral lymph node dissection，LLD)的 研究。 • LLD经历了广泛的盆腔LLD，保留植物神经 的 LLD，选择性LLD 3个阶段。目前日本、 中国及部分欧洲国家开展这一术式。 • TME是针对直肠后方脂肪组织内远端转移而 提出的，强调锐性、完整地切除直肠系膜， 保证远端及周边的足够切除，对超出该层 次的转移淋巴结未作要求。
1．3 生存率变化 • 大宗资料表明，术前放疗、化疗和术后放疗、化 疗总的生存率并无差别，治疗失败的主要原因是 肿瘤发生远处转移。 • 有研究显示，新辅助治疗前T分期是独立的预后因 子，而对新辅助治疗治疗的敏感程度与预后无关。 • 近来研究发现，术前放疗+5-FU 的基础上加用伊 利替康(40 mg／ 每周)，不仅可以延长生存期， 还可增加完全病理退变率(22% )。采用卡培他宾 或5-FU+奥沙利铂也有助于提高生存率。
• 系膜内淋巴结转移率由54 %降至27％ ，69
％的患者淋巴结由N 1变为N0。 • 术前RCT对系膜淋巴结的影响与GR分级有 关，GR分级增加，系膜内淋巴结的阳性率 也相应下降，GR1级为62.3% ，而GR4级仅 为2.2 %。 • 术前RCT还可减少侧方淋巴结的微转移，即 使在高危的T3或T4 期患者经术前RCT治疗 后，有10.4% ～25% 的患者达到完全病理 退变。
• 2．3 生活质量 • 反对LLD的另一个理由是手术创伤大、术后并发
• •
•
症多，特别是性功能及排尿功能障碍多见。 目前LLD是根据肿瘤进展程度决定是完全还是部 分保留植物神经。实际上，现在保留植物神经的 LLD术后性功能及排尿功能障碍的发生率已接近 TME。 有学者认为，只有当肿瘤直接浸润神经时，才有 必要切除这些神经。 近年来不少学者开展了选择性LLD，即只对术前 影像学检查证实或怀疑有侧方淋巴结转移者行 LLD，清扫范围为髂血管分叉以下的淋巴结，并 且开放膀胱侧腔清扫闭孔下半部的淋巴结，结果 满意。
• 另有研究报告，116例原计划行Mile’s术的患者，
• •
术前行RCT后，39例得以保肛，术后5年累积局部 复发率为6 %，而采用术后RCT 的局部复发率达 13 (P=0.006)。 单纯手术切缘阳性率12％～27% ，经术前RCT后， 可降至2 %。 术前RCT达完全病理退变的患者，术后局部复发 率降低更明显。有资料显示，术前RCT+TME可使 2年内的局部复发率由8% 降至2% 。
• 传统手术方法对直肠癌治疗后，其5年生存率大约
•
• •
•
在50% 左右，局部复发率高达35 %～40% 。 经过多年探索，已取得显著成绩。出现一些新的 治疗模式和方法。 欧美一些国家将术前放疗、化疗 (radiochemotherapy， RCT)+ 直肠全系膜切除 (total mesorectal excision，TME)作为标准治疗。 日本等国则在TME基础上进行侧方淋巴结清扫作 为标准术式。 迄今为止，对中低位进展期直肠癌的治疗仍存在 许多争论。
• LLD则是在直肠淋巴引流的基础上，结合肿
瘤的转移规律提出的。 • TME强调的是纵向清扫，适用于相对早期未 侵出肠管者，LLD则是强调纵横两个方向的 清扫。 • LLD治疗T3、T4 伴淋巴结转移可能的直肠 癌，具有独特的优势，但同样存在不少争 论。
• 2．1 对局部复发率的影响 • 根据直肠淋巴引流规律日本等国的学者认
直肠癌治疗现状
重庆市肿瘤研究所 匡毅
• 直肠癌、尤其是中低位直肠癌作为大肠癌
的一种特殊类型，有着不同于结肠癌的特 点。其位置深在，手术难度较结肠癌大， 不如结肠癌那样容易得到彻底根治，术后 局部复发率高，而且中下段直肠癌与肛门 括约肌接近，保留肛门困难，也是本病外 科治疗难点；手术所致的膀胱和性功能的 损伤，也给病人术后生活质量造成一定影 响。因此，直肠癌外科学的进步较结肠癌 更有意义，也对本病的治疗和术后生存产 生一定影响。
1．4 毒性反应 • 术前RCT的毒性反应分为急性和慢性反应。急性 反应包括腹泻、贫血、粒细胞减少等；慢性反应 有胃肠道反应、吻合口狭窄及膀胱功能障碍等。 • 术前RCT 的急性和慢性反应发生率分别为27% 和 14% ，而术后RCT分别为40% 和24% ，有显著 性差异。 • 术前RCT可能增加术后吻合口瘘和盆腔脓肿的发 生率，可做预防性暂时性肠造瘘。
1．1 放疗、化疗与降期 • 术前放疗的早期终点效应是组织学退变。术前 RCT后的病理反应多采用Dworak系统进行评价， 分5级：即从无肿瘤退变的GR0(regression of grade)到肿瘤完全退变的GR4。 • 一般采用术前盆腔放疗(50.4 Gy)，第1、5周5一 FU 化疗，6周后手术。 • 多数文献报告，T降期率为49%～ 66% ，肿瘤大 小平均减小27 %。但也有学者认为，术前RCT对 肿瘤大小并无影响。
3. 3 局部切除适应证： • (1)早期肿瘤，直径≤3am； • (2)恶性程度低，病理检查显示分化良好或中等； • (3)大体标本为隆起型或息肉型、绒毛状腺瘤型的 带蒂或亚蒂肿瘤； • (4)肿瘤距肛缘≤7cm； • (5)高龄，有严重心、肺、肝、脑、肾等疾患不能 耐受经腹根治术者； • (6)肿瘤已不能根治而原发病灶符合上述切除条件 的可作为姑息性术式。
•
•
• 我国腹腔镜结直肠癌手术开展不比欧美国
家晚，一些医疗中心有很大的手术量。 • 对腹腔镜按照传统手术标准：肿瘤整块切 除、非接触原则、足够切缘、彻底的淋巴 结清除均有大量肯定的研究报告。
• 腹腔镜结、直肠癌手术对机体免疫功能的
影响；气腹环境对肿瘤生物学特性的影响； 腹腔镜结、直肠癌手术切口肿瘤种植问题 均有大量研究和总结报告。这些报告认为 与开腹术相比腹腔镜具有优势或不构成腹 腔镜应用障碍。 • 但是，我国腹腔镜结直肠癌手术缺乏大宗 病例的随机对照研究。
1．2 保肛和局部复发率 • 切缘阳性是术后局部复发的重要因素，术 前RCT不仅可以减小肿瘤体积、降期、增加 切除率。大部分研究已证实，术前RCT可提 高保肛率，降低局部复发率。 • Kim 等对31例距肛缘不足3 cm的T3～T4 期 患者行术前RCT，结果有11例改为保肛手术。 而18例对照组中只有1例得以保肛。
3. 4 经肛门内窥镜下微创外科(transanal endoscopic microsurgery，TEM) • 近几年开展经肛门内窥镜下微创外科技术 即针对直肠肿瘤局部切除而设计。 • 它解决了因牵引器或直肠镜暴露不好的问 题，其特点是视野清楚、对病变有一定的 放大效果、可以更近距离的看清楚肿瘤并 完整的将其切除。
• 3 直肠癌的局部切除 • 80年代以来对早期直肠癌采用肿瘤局部切
除加放疗取得较好疗效，5年生存率达50％ ~90％ 。 • 手术入路根据肿瘤位置和距肛缘的距离决 定。距肛门较近的采用经肛门切除，距肛 门较远的采用经括约肌入路或经骶尾入路。 • 局部切除创伤小，手术简单，肛门功能好， 可作为根治性或姑息性手术。但需严格掌 握适应证，术后辅以放疗巩固疗效。
• TEM 可以完成从肛缘到25cm的肿瘤切除术 • TEM 的优点：减少手术创伤、减少失血、
缩短手术时间 、保留括约肌功能、避免回 肠造瘘，减轻疼痛和缩短住院时间。 • 采用TEM手术，术前应有病理组织学分型、 直肠超声分期、判定有没有淋巴结转移的 可能(直肠超声、CT、MRI、核素扫描)、潜 在的复发因素。
• 还有研究显示，LLD可使5年生存率由
32.0% 提高至43.4％ 。Ueno等认为大约40 ％无远处转移的局限性病变可经行LLD治愈。 • 年龄、切缘受侵、淋巴结转移数目是与LLD 预后有关的因素。侧方淋巴结阳性超过4枚 提示预后差。 • 迄今，尚未见到术前RCT+TME后的长期生 存率报道。而国内董新舒等报告LLD后的10 年生存率为47% 。故侧方清扫对T3、T4 期患者是适合的。
1 新辅助治疗+TME • 根据大宗试验资料，NIH(National Institute of Health) 1990年推荐对侵透肌层和(或)淋巴结阳性的直肠癌行术后 放疗、化疗。 • 近年来越来越多的医疗单位采用术前放疗+化疗(即新辅助 治疗)代替术后放疗、化疗。 • 外科方面，英国的Heald 提出以锐性切除为技术核心的 TME概念，适应证为T1 、T2 期无明显侵及肠壁外者。施 行该技术可使局部复发率降至4％～9%。 • TME并不增加保肛率，不适应局部浸润较重的病例。 • 为此，对T3～T4 者拟通过术前RCT，争取降期、增加保 肛几率等。
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• • •
的优势已得到广泛认可。随着该技术的广 泛推广应用，以下问题将进一步引起人们 的关注： (1)腹腔镜结直肠癌手术在技术层面上是 否已经成熟，其安全性、可行性如何? (2)腹腔镜结直肠癌术后中、远期疗效如 何? (3) 该手wk.baidu.com对术后生活质量是否产生影响? (4) 卫生经济学评价如何？
• 上世纪末欧美国家开展了一系列腹腔镜与开腹结
3. 1 早期直肠癌的界定 • 早期直肠癌（T1）界定于浸润型病变，尚 无证据表明肿瘤细胞浸润超过黏膜下层， 不考虑是否存在血行播散或淋巴结转移。 按TNM分期为T1NxMx。 • 另外还有Haggitt’s分类法和SM分类。
3. 2 早期直肠癌的评估 • 直肠指诊对浸润深度的评价准确率 65%~80%，对淋巴结转移的准确率＜50%。 • 腔内超声对浸润深度分辨准确率90%，淋 巴结转移的分辨准确率80%。 • 盆腔CT对浸润深度的评价准确率 66%~80%，对淋巴结转移的准确率60%。 • MRI对病灶T分期总准确率达到59%~90%。 • 因此，盆腔CT不能作为早期直肠癌术式选 择的首要依据。
为，侧方淋巴结转移是术后局部复发的重 要因素，侧方淋巴结应作为手术治疗的靶 区，LLD可降低局部复发率。 • 研究显示，随着直肠癌的进展，侧方淋巴 结转移也相应增多，T3和T4 期的侧方淋巴 结转移率分别达13.5%和18.8% . • LLD对术后准确分期也具有重要意义。 • LLD后总的局部复发率可降至4.8% ，其中 Duke，s C期为7.4% 。
3. 5 TEM手术适应证： • (1)宽基的或无蒂的直肠腺瘤； • (2)分化良好或中等分化程度的早期直肠癌 (pT1)； • (3)年老、高危患者的姑息性切除； • (4)直肠的其它良性肿瘤(脂肪瘤、平滑肌瘤 等)或直肠周围的良性肿瘤； • (5)直肠的良性狭窄或吻合口狭窄。
3. 6 局部切除彻底性判断和补充治疗 • 切除的标本经病理检验为黏膜内癌，即认 为已达到完全根治。 • 若已侵及黏膜下层并属以下三种情况：(1) 低分化腺癌，(2)边缘有癌浸润，(3)脉管侵 袭阳性之一者，应追加N2范围内的根治术 。
• 直肠腺瘤的局部切除术后几乎没有复发，
直肠癌的姑息性局部切除是没有争议。 • 早期直肠癌根治性局部的高复发率（高于 根治性切除3~5倍）是其争论的主要原因。 • 随着早期直肠癌评估准确性的提高和综合 治疗不断完善，局部切除手术有不断扩大 的趋势。
4. 腹腔镜直肠癌手术 • 作为一项新技术腹腔镜在结直肠癌手术中
• 2．2 生存率的影响 • 与术前RCT一样，关于LLD是否提高生存率
也存在争论。 • 部分西方学者资料显示，LLD在提高生存率 方面并无优势，这是反对LLD的一个主要理 由。 • Koda等总结了204例低位直肠癌行LLD的生 存情况，在 N 组患者，行LLD的5年生存率 为73.3% ，对照组为35.3% (P=0.013)。
• 2 侧方淋巴清扫 • 上个世纪7O年代即开始了侧方淋巴结清扫
术(lateral lymph node dissection，LLD)的 研究。 • LLD经历了广泛的盆腔LLD，保留植物神经 的 LLD，选择性LLD 3个阶段。目前日本、 中国及部分欧洲国家开展这一术式。 • TME是针对直肠后方脂肪组织内远端转移而 提出的，强调锐性、完整地切除直肠系膜， 保证远端及周边的足够切除，对超出该层 次的转移淋巴结未作要求。
1．3 生存率变化 • 大宗资料表明，术前放疗、化疗和术后放疗、化 疗总的生存率并无差别，治疗失败的主要原因是 肿瘤发生远处转移。 • 有研究显示，新辅助治疗前T分期是独立的预后因 子，而对新辅助治疗治疗的敏感程度与预后无关。 • 近来研究发现，术前放疗+5-FU 的基础上加用伊 利替康(40 mg／ 每周)，不仅可以延长生存期， 还可增加完全病理退变率(22% )。采用卡培他宾 或5-FU+奥沙利铂也有助于提高生存率。
• 系膜内淋巴结转移率由54 %降至27％ ，69
％的患者淋巴结由N 1变为N0。 • 术前RCT对系膜淋巴结的影响与GR分级有 关，GR分级增加，系膜内淋巴结的阳性率 也相应下降，GR1级为62.3% ，而GR4级仅 为2.2 %。 • 术前RCT还可减少侧方淋巴结的微转移，即 使在高危的T3或T4 期患者经术前RCT治疗 后，有10.4% ～25% 的患者达到完全病理 退变。
• 2．3 生活质量 • 反对LLD的另一个理由是手术创伤大、术后并发
• •
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症多，特别是性功能及排尿功能障碍多见。 目前LLD是根据肿瘤进展程度决定是完全还是部 分保留植物神经。实际上，现在保留植物神经的 LLD术后性功能及排尿功能障碍的发生率已接近 TME。 有学者认为，只有当肿瘤直接浸润神经时，才有 必要切除这些神经。 近年来不少学者开展了选择性LLD，即只对术前 影像学检查证实或怀疑有侧方淋巴结转移者行 LLD，清扫范围为髂血管分叉以下的淋巴结，并 且开放膀胱侧腔清扫闭孔下半部的淋巴结，结果 满意。
• 另有研究报告，116例原计划行Mile’s术的患者，
• •
术前行RCT后，39例得以保肛，术后5年累积局部 复发率为6 %，而采用术后RCT 的局部复发率达 13 (P=0.006)。 单纯手术切缘阳性率12％～27% ，经术前RCT后， 可降至2 %。 术前RCT达完全病理退变的患者，术后局部复发 率降低更明显。有资料显示，术前RCT+TME可使 2年内的局部复发率由8% 降至2% 。
• 传统手术方法对直肠癌治疗后，其5年生存率大约
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在50% 左右，局部复发率高达35 %～40% 。 经过多年探索，已取得显著成绩。出现一些新的 治疗模式和方法。 欧美一些国家将术前放疗、化疗 (radiochemotherapy， RCT)+ 直肠全系膜切除 (total mesorectal excision，TME)作为标准治疗。 日本等国则在TME基础上进行侧方淋巴结清扫作 为标准术式。 迄今为止，对中低位进展期直肠癌的治疗仍存在 许多争论。
• LLD则是在直肠淋巴引流的基础上，结合肿
瘤的转移规律提出的。 • TME强调的是纵向清扫，适用于相对早期未 侵出肠管者，LLD则是强调纵横两个方向的 清扫。 • LLD治疗T3、T4 伴淋巴结转移可能的直肠 癌，具有独特的优势，但同样存在不少争 论。
• 2．1 对局部复发率的影响 • 根据直肠淋巴引流规律日本等国的学者认
直肠癌治疗现状
重庆市肿瘤研究所 匡毅
• 直肠癌、尤其是中低位直肠癌作为大肠癌
的一种特殊类型，有着不同于结肠癌的特 点。其位置深在，手术难度较结肠癌大， 不如结肠癌那样容易得到彻底根治，术后 局部复发率高，而且中下段直肠癌与肛门 括约肌接近，保留肛门困难，也是本病外 科治疗难点；手术所致的膀胱和性功能的 损伤，也给病人术后生活质量造成一定影 响。因此，直肠癌外科学的进步较结肠癌 更有意义，也对本病的治疗和术后生存产 生一定影响。
1．4 毒性反应 • 术前RCT的毒性反应分为急性和慢性反应。急性 反应包括腹泻、贫血、粒细胞减少等；慢性反应 有胃肠道反应、吻合口狭窄及膀胱功能障碍等。 • 术前RCT 的急性和慢性反应发生率分别为27% 和 14% ，而术后RCT分别为40% 和24% ，有显著 性差异。 • 术前RCT可能增加术后吻合口瘘和盆腔脓肿的发 生率，可做预防性暂时性肠造瘘。
1．1 放疗、化疗与降期 • 术前放疗的早期终点效应是组织学退变。术前 RCT后的病理反应多采用Dworak系统进行评价， 分5级：即从无肿瘤退变的GR0(regression of grade)到肿瘤完全退变的GR4。 • 一般采用术前盆腔放疗(50.4 Gy)，第1、5周5一 FU 化疗，6周后手术。 • 多数文献报告，T降期率为49%～ 66% ，肿瘤大 小平均减小27 %。但也有学者认为，术前RCT对 肿瘤大小并无影响。
3. 3 局部切除适应证： • (1)早期肿瘤，直径≤3am； • (2)恶性程度低，病理检查显示分化良好或中等； • (3)大体标本为隆起型或息肉型、绒毛状腺瘤型的 带蒂或亚蒂肿瘤； • (4)肿瘤距肛缘≤7cm； • (5)高龄，有严重心、肺、肝、脑、肾等疾患不能 耐受经腹根治术者； • (6)肿瘤已不能根治而原发病灶符合上述切除条件 的可作为姑息性术式。
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• 我国腹腔镜结直肠癌手术开展不比欧美国
家晚，一些医疗中心有很大的手术量。 • 对腹腔镜按照传统手术标准：肿瘤整块切 除、非接触原则、足够切缘、彻底的淋巴 结清除均有大量肯定的研究报告。
• 腹腔镜结、直肠癌手术对机体免疫功能的
影响；气腹环境对肿瘤生物学特性的影响； 腹腔镜结、直肠癌手术切口肿瘤种植问题 均有大量研究和总结报告。这些报告认为 与开腹术相比腹腔镜具有优势或不构成腹 腔镜应用障碍。 • 但是，我国腹腔镜结直肠癌手术缺乏大宗 病例的随机对照研究。