中下段直肠癌外科治疗规范

编者按:为了提高我国直肠癌的诊断与治疗水平，直肠癌的外科治疗规范化是非常迫切而必要的。为此，中国抗癌协会大肠癌专业委员会近期拟定了“中下段直肠癌外科治疗规范(草案)”。现我刊予以全文刊载供全国胃肠外科医师在临床上参考，并请在应用过程中提出修改补充意见，使之更加完善。全文共分两部分，除目前刊登的治疗部分外，还有3个附件，即直肠癌病理取材要点、结肠系膜切除标准和TME应用于中下段直肠癌的临床试验——开放性前瞻性多中心试验。由于篇幅所限，本期先刊出草案的第一部分，3个附件将于下期刊出。

中下段直肠癌外科治疗规范(草案)

中国抗癌协会大肠癌专业委员会

我国直肠癌的发病率仍处于上升趋势，占结直肠癌一半以上，且70％～80％位直肠中下段。由于未能早期发现、早期诊断，再加上治疗不规范，以致治疗效果佳。迄今，我国直肠癌根治术后5年生存率仍徘徊在50％～60％，局部复发率仍然高达10％～20％。为了进一步提高我国直肠癌，特别是中低位直肠癌的诊水平，拟定此“规范(草案)”，供全国外科医师参考应用。

直肠分段及其临床应用

直肠上端在第三骶椎平面，上接乙状结肠，下端在齿状线处与肛管相连，长约12～15cm。外科肛管指齿状线至肛缘，长约1．5～2．0 cm。中下段直肠癌是指位于直肠中下％的癌瘤。通常以临床检查(直肠指检)判断，距肛缘10cm以内者属中下段直肠癌，10 cm以上为上段直肠癌。

手术方式与切除范围

能切除的中下段直肠癌的手术可分为保肛和不保肛两大类。保肛手术主要包括前切除术(Dixon手术、LAR手术)、局部切除术(经肛门、经腹、经骶尾部等途径)拖出切除术(Bacon 手术)；不保肛手术主要包括经腹会阴直肠切除术(Miles手术)和Hartmann手术。现以经腹会阴直肠切除术(Miles手术、APR手术)和前切除术(Dixon手术)为例说明手术要点和切除范围。

一、经腹会阴直肠切除术(Miles手术)

适用于低位直肠癌，术中充分游离直肠后，仍不能保证切除肿瘤远端正常肠管3cm；或肿瘤侵犯肛门直肠环等周围组织；或因盆腔狭窄，患者肥胖等原因导致腔内低位吻合操作困难者。

截石位。消毒铺巾，插导尿管，缝闭肛门。

2．下腹正中切口，绕脐右侧。

3．探查腹腔，注意先探查上腹部，特别是肝脏，必要时做术中B超，排除肝转移；然后检查结肠，了解有无多原发病变。女性还应仔细检查卵巢。最后检查直肠，确原发灶部位，决定是否采用Miles手术。

4．在腹主动脉前打开腹膜，游离并清除肠系膜下动、静脉旁淋巴脂肪组织直到直肠上动、静脉处，于乙状结肠动、静脉第二分支处结扎切断，也可以在肠系膜下动、静脉根部结扎切断。

5．提起乙状结肠，切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜，分离至右侧输尿管外侧，清扫脂肪淋巴组织。应注意保护双侧输尿管及其周围组织，并注意其走向。

6．按照TME原则游离直肠，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行，勿损伤腹下神经、骶前静脉丛及盆神经丛。先分离其后部及侧部，下达尾骨尖及两侧肛提肌平面，再分离直肠前方至前列腺尖端平面。

7．男性患者沿膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁，女性贴近阴道后壁分离。男性患者

直肠两侧的分离，应以前方精囊腺尾部为标志，超出其尾部易损伤盆神经。分离要远离直肠，以免发生直肠前壁穿孔。

8．电刀切断两侧韧带，靠近盆壁向下游离直肠，清除两盆壁脂肪淋巴组织。

9．按无菌技术要求切断乙状结肠，在左下腹适当位置作腹壁造口，将乙状结肠与侧腹壁妥善缝合，以免发生内疝。或行腹膜外遂道式造口。

1O．会阴组在腹部探查决定能作Miles手术时即可开始手术。肛门需作双重荷包缝合。环绕肛门作皮肤梭形切口，坐骨直肠窝脂肪组织应较广泛切除。

1 1．尾骨前切断肛尾韧带，在两侧靠近盆壁处分离并切断肛提肌。向前牵拉肛管，横行切开肛提肌上筋膜，进入直肠后骶前间隙将肛提肌上筋膜向两侧剪开扩大，并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出，以利于直肠前壁的分离。在腹组与会阴组行直肠后方分离前应由腹组向下贯穿，以保证直肠系膜全切除。

12．切断肛门外括约肌深部向前的交叉纤维，将示指及中指伸人盆腔置于前列腺后(阴道后壁)与直肠间。剪断直肠前的附着肌肉，将直肠切除。分离直肠前壁时，需防止损伤尿道及阴道后壁，注意避免直肠前壁穿通，污染伤口。

13．直肠切除后，用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔，彻底止血，腹部缝合盆底后腹膜，清点纱布、器械，关腹。会阴部切I：1分层缝合，置引流等。对已污染的伤口，会阴部切口不易完全缝合，应以油纱布或碘仿纱布填塞。

附：经腹会阴直肠子宫附件及阴道后壁整块切除术(后盆腔切除术)

1．适用于女性腹膜返折平面以下直肠前壁癌瘤。

2．参阅腹会阴直肠切除术有关要点。

3．切断子宫圆韧带及骨盆漏斗韧带，并将其双重结扎。

4．切开子宫膀胱陷窝处腹膜与乙状结肠系膜两侧腹膜切口会合。

5．显露并保护双侧输尿管，将子宫动、静脉分离、切断，在靠近盆壁处切断直肠侧韧带。

6．分离膀胱阴道间隙至宫颈管外口平面，横行切开阴道前穹窿，先用组织钳夹，消毒后，远侧端缝合止血。

7．会阴部皮肤切口应包括阴部后缘，将阴道侧壁在两把血管钳间分段间隔切开，上达前穹窿的横切口处会合，缝合创缘。将阴道后壁、子宫及直肠一并切除。填塞引流，缝合会阴部皮肤。

二、经腹部直肠切除吻合术(前切除术，Dixon术、LAR手术)

1．平卧位或截石位(准备用吻合器)。消毒铺巾，下腹正中切口，绕脐左侧(以备可能需游离脾曲)。

2．游离左侧结肠，结扎血管和防止癌细胞医源性播散等措施，参阅经腹会阴直肠切除和结肠切除和结肠切除术有关要点。游离结、直肠时应减少对肿瘤的翻动挤压。

3．直肠切除线应距癌瘤下缘至少2～3 cm，近侧切缘应在癌瘤上缘至少10 cm；直肠系膜全切除或至少距肿瘤下方5cm o

4．处理切缘两端后间断端端吻合，吻合口两端的血供必须良好，缝合必须没有张力。或用双吻合器，吻合乙状结肠与直肠远端。吻合后应从肛门注入气体，证实吻合口无漏气。5．冲洗盆腔后，将盆腔腹膜缝合于乙状结肠周围，使吻合口位于盆腔腹膜外。吻合口附近放置双腔管(或三腔管)引流，经腹膜外引出作减压引流。

病理学检查

手术切除下来的标本应即时检查，特别要注意断端是否残存肿瘤，有无多原发病灶，必要时将残端做冰冻切片检查。若发现断端存在肿瘤(肉眼或镜下检查)应即时进一步处理(切除更多肠段或更改术式)。切除的标本应由外科医生详细检查并作记录。先将肠管剪开，查