普外科胆道疾病考试重点

普外科（三）胆道疾病一、Anatomy & PhysiologyCalot三角：胆囊管、肝总管与肝的脏面围成的三角区域，有胆囊动脉和右副肝管胆囊的大小：8*3cm，容积：40-60ml胆总管分段：十二指肠上端、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段胆汁正常分泌量：800-1500ml胆总管的全长：7-9cm，直径0.6-0.8cm白胆汁：胆囊能分泌粘液性物质，具有保护胆囊粘膜作用，当胆管阻塞后，胆囊内积存的无色透明粘液被称为“白胆汁”二、Examination1、Physical ExaminationPalpation：胆囊触诊应注意大小、有无压痛。

Murphy Sign、Courvoiser Sign2、Sympton胆绞痛：中上腹进餐后或晚上睡觉变换体位持续性绞痛，向右背部、右肩放射Charcot三联症：发热、腹痛、黄疸Mirizzi综合征：长期嵌顿、压迫胆囊壶腹部和胆囊颈的胆囊结石会引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。

3、Imageology（1）Ultrasonography：首选检查方法。

可检查胆囊结石、息肉、肿瘤、炎症以及胆管扩张。

（2）CT、MRI：显示胆道扩张的范围、胆道梗阻范围、占位病变（3）PTC、ERCP：分别显示梗阻胆道近段、远端的扩张程度，ERCP可显示十二指肠有无占位性病变。

（4）口服胆道造影：了解胆囊的收缩功能。

三、Cholelithiasis胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石（一）Cholecystolithiasis主要是胆固醇结石和部分混合性结石1、Clinical FeaturesSympton胆绞痛：夜间翻身或进食油腻食物后、右上腹或中上腹阵发性绞痛、向右背或右肩放射消化道症状：恶心、呕吐、隐痛不适、嗳气、饱胀Mirizzi综合征：长期持续嵌顿或挤压胆囊颈部或胆囊壶腹部引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘以及反复发作的胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸Sign右上腹疼痛、可扪及肿大的胆囊2、Complication●继发性胆总管结石●胆源性胰腺炎●胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻●胆囊癌变3、Diagnosis确诊以来影像学检查，首选B超4、Treatment（1）CholecystectomySurgical Indication：●口服胆囊造影，胆囊不显影●结石直径>2-3cm●瓷化胆囊●合并心、肺功能障碍●糖尿病已控制胆总管探查指征：●手术前证实或高度怀疑胆总管结石，包括梗阻性黄疸的临床表现或病史●术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆道扩张●反复发作胆绞痛、胆管炎●胰腺炎病史●手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块●手术中发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚●手术中发现胆囊结石小，可进入胆总管●手术中发现有胰腺炎表现●手术中行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒老师给的指证绝对指证●胆总管结石、异物、蛔虫●胆总管明显扩张，>12mm●有黄疸史相对指证●萎缩性胆囊炎●急性胰腺炎征象●胆囊小结石●（2）Laparoscopic cholecystectomyContra-indication外科疾病●疑似胆囊肿瘤●Mirizzi综合征●合并胆-十二指肠瘘●合并原发性胆管结石以及胆道狭窄●腹腔内严重感染及腹膜炎●腹腔内广泛而严重粘连内科疾病●肝硬化门脉高压●有出血倾向●严重心、肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉者●不易建立人工气腹产科疾病●妊娠合并胆石症（二）肝外胆管结石为胆色素结石或混合性结石1、Clinical FeaturesSympton：Charcot三联症Sign：剑突下和右上腹深压痛，可触及胆囊2、Other FindingsLaboratory test血常规：WBC，中性粒细胞增加生化：血直接胆红素增加、ALP、ALT增加ImageologyB超：显示胆管内结石以及胆管扩张PTC、ERCP、MRCP：结石部位、数量、大小以及胆管梗阻的部位以及程度。

3、Treatment手术原则：（1）尽可能取尽结石（2）解除胆道梗阻和狭窄，去除感染病灶（3）术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发方法：（1）胆总管切开取石加T管引流术（2）胆肠吻合术（Roux-en-Y手术）（3）Oddi括约肌成形术（4）经内镜下括约肌切开取石术（三）Hepatolithiasis全为胆色素结石1、Clinical Features左侧肝管常见Sympton：多无症状，可由肝区和胸背部胀痛不适Sign：肝脏不对称性肿大、肝区压痛、叩击痛2、Complication继发性肝外胆管结石急性梗阻性化脓性肝内胆管炎感染：肝脓肿、败血症胆汁性肝硬化3、Laboratory Findings与肝外胆管梗阻相似B超：结石分布和肝内胆管的狭窄和扩张情况PTC特征：（1）肝总管或左右肝管处有环形狭窄，狭窄近端胆管扩张，有结石影（2）左右肝管或肝内某部分胆管不显影（3）左右也肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤性、哑铃型扩张4、Treatment（1）高位胆管切开取石（2）胆肠内引流：高位切开取石，Roux-en-Y手术（3）去除肝内感染病灶四、Acute cholecystitis（一）Etiology1、胆囊管梗阻：80%由胆囊结石引起2、病原菌：E.coli K.pneumoniae P.aeruginosa（二）Clinical Features1、Sympton全身表现：轻度发热，无畏寒。

若出现明显的高热、寒战则说明胆囊穿孔或并发AOSC 腹痛：典型胆绞痛消化道：恶心、呕吐、黄疸2、Sign右上腹不同程度、不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性可触及肿大的胆囊，病变慢时大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的包块（三）Other Findings1、Laboratory FindingsWBC轻度升高，转氨酶升高，ALP升高，BIL升高，淀粉酶升高2、Ultrasonography：胆囊肿大、囊壁增厚、双边征（四）Complication胆囊炎容易引起胆囊坏死，继发胆囊穿孔1、胆汁性腹膜炎2、胆囊周围脓肿3、门静脉炎4、急性坏死性胰腺炎5、AOSC（五）Treatment1、Non-Surgical Way一般治疗：休息、镇痛、禁食抗生素治疗：选用对G+、G-及厌氧菌均有作用的光谱抗生素或联合用药2、Surgical Way（1）Indication●急性发作，48-72H内●经保守治疗无效且病情恶化●有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、AOSC、急性坏死性胰腺炎并发症（2）方式胆囊切除术、胆囊造口术（适用于高危病人、局部炎性水肿、粘连严重）五、Acute Obstructive Suppurative Cholangitis（AOSC）（一）Etiology胆管结石最为常见、胆道蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、原发性硬化性胆管炎、胆肠吻合等（二）Pathology胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染（三）Clinical Features1、History：胆道疾病发作史以及胆道手术史2、SymptonReynolds五联征：发热、黄疸、右上腹剧痛、休克、神经系统症状（淡漠、嗜睡、谵妄）3、Sign体温：39-40度脉率：>120次/分，脉快而弱血压：休克者SP<90mmHg腹部触诊：右上腹不同范围和不同程度压痛、腹膜刺激征，肝脏肿大及肝区叩痛、肿大胆囊（四）Other Findings1、Laboratory Findings血常规：WBC升高>20000，N增高，Plt降低肝功能：受损，PT时间延长水、电解质紊乱，酸碱平衡紊乱、肾功能衰竭2、Ultrasonography：了解梗阻部位和病变性质、肝内外胆管扩张情况（五）Treatment1、Non-Surgical Way一般治疗：休息、吸氧、降温药物治疗：（1）抗生素：联合使用广谱抗生素（2）抗休克：低分子量右旋糖酐静滴、多巴胺、肾上腺皮质激素（3）纠正水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡紊乱非手术方法胆管减压引流：PTCD和经内镜鼻胆管引流术（Endoscopic nasobiliary drainage，ENAD）3、Surgical Way上述方法控制在6h内无效，病情恶化，则紧急手术手术方式：胆总管切开减压、T管引流并发症：多发性肝脓肿本章名次解释1、Calot三角：由肝下缘、胆囊管和肝总管围城的一个三角形区域，是胆道手术的重要区域，其间有胆囊动脉和副右肝管通过。

2、Mirizzi综合征：长期嵌顿或压迫胆囊颈部或胆囊壶腹部的结石可引起胆囊胆管瘘、肝总管狭窄，以及反复胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。

3、Reynold五联症：急性梗阻性化脓性胆管炎时，患者表现为寒战高热、腹痛、黄疸、休克、精神症状，这些症状成为Reynold五联症。