普外科胆道疾病考试重点

普外科（三）胆道疾病

一、Anatomy & Physiology

Calot三角：胆囊管、肝总管与肝的脏面围成的三角区域，有胆囊动脉和右副肝管

胆囊的大小：8*3cm，容积：40-60ml

胆总管分段：十二指肠上端、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段

胆汁正常分泌量：800-1500ml

胆总管的全长：7-9cm，直径0.6-0.8cm

白胆汁：胆囊能分泌粘液性物质，具有保护胆囊粘膜作用，当胆管阻塞后，胆囊内积存的无色透明粘液被称为“白胆汁”

二、Examination

1、Physical Examination

Palpation：胆囊触诊应注意大小、有无压痛。Murphy Sign、Courvoiser Sign

2、Sympton

胆绞痛：中上腹进餐后或晚上睡觉变换体位持续性绞痛，向右背部、右肩放射

Charcot三联症：发热、腹痛、黄疸

Mirizzi综合征：长期嵌顿、压迫胆囊壶腹部和胆囊颈的胆囊结石会引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。

3、Imageology

（1）Ultrasonography：首选检查方法。可检查胆囊结石、息肉、肿瘤、炎症以及胆管扩张。（2）CT、MRI：显示胆道扩张的范围、胆道梗阻范围、占位病变

（3）PTC、ERCP：分别显示梗阻胆道近段、远端的扩张程度，ERCP可显示十二指肠有无占位性病变。

（4）口服胆道造影：了解胆囊的收缩功能。

三、Cholelithiasis

胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石

（一）Cholecystolithiasis

主要是胆固醇结石和部分混合性结石

1、Clinical Features

Sympton

胆绞痛：夜间翻身或进食油腻食物后、右上腹或中上腹阵发性绞痛、向右背或右肩放射

消化道症状：恶心、呕吐、隐痛不适、嗳气、饱胀

Mirizzi综合征：长期持续嵌顿或挤压胆囊颈部或胆囊壶腹部引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘以及反复发作的胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸

Sign

右上腹疼痛、可扪及肿大的胆囊

2、Complication

●继发性胆总管结石

●胆源性胰腺炎

●胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻

●胆囊癌变

3、Diagnosis

确诊以来影像学检查，首选B超

4、Treatment

（1）Cholecystectomy

Surgical Indication：

●口服胆囊造影，胆囊不显影

●结石直径>2-3cm

●瓷化胆囊

●合并心、肺功能障碍

●糖尿病已控制

胆总管探查指征：

●手术前证实或高度怀疑胆总管结石，包括梗阻性黄疸的临床表现或病史●术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆道扩张

●反复发作胆绞痛、胆管炎

●胰腺炎病史

●手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块

●手术中发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚

●手术中发现胆囊结石小，可进入胆总管

●手术中发现有胰腺炎表现

●手术中行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒

老师给的指证

绝对指证

●胆总管结石、异物、蛔虫

●胆总管明显扩张，>12mm

●有黄疸史

相对指证

●萎缩性胆囊炎

●急性胰腺炎征象

●胆囊小结石

●

（2）Laparoscopic cholecystectomy

Contra-indication

外科疾病●疑似胆囊肿瘤

●Mirizzi综合征

●合并胆-十二指肠瘘

●合并原发性胆管结石以及胆道狭窄●腹腔内严重感染及腹膜炎

●腹腔内广泛而严重粘连

内科疾病●肝硬化门脉高压

●有出血倾向

●严重心、肺功能障碍及不能耐受气管插

管全身麻醉者

●不易建立人工气腹

产科疾病

●妊娠合并胆石症

（二）肝外胆管结石

为胆色素结石或混合性结石

1、Clinical Features

Sympton：Charcot三联症

Sign：剑突下和右上腹深压痛，可触及胆囊

2、Other Findings

Laboratory test

血常规：WBC，中性粒细胞增加

生化：血直接胆红素增加、ALP、ALT增加

Imageology

B超：显示胆管内结石以及胆管扩张

PTC、ERCP、MRCP：结石部位、数量、大小以及胆管梗阻的部位以及程度。

3、Treatment

手术原则：

（1）尽可能取尽结石

（2）解除胆道梗阻和狭窄，去除感染病灶

（3）术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发

方法：

（1）胆总管切开取石加T管引流术

（2）胆肠吻合术（Roux-en-Y手术）

（3）Oddi括约肌成形术

（4）经内镜下括约肌切开取石术

（三）Hepatolithiasis

全为胆色素结石

1、Clinical Features

左侧肝管常见

Sympton：多无症状，可由肝区和胸背部胀痛不适

Sign：肝脏不对称性肿大、肝区压痛、叩击痛