大药房文件编制申请批准表
药店首营品种审批表
填表人:填报日期:编号
药品名称
商品名
英文名
剂型
规 格
包 装
生产企业
许可证号
供货方联系人
电话
地址
营业执照
批准文号
注册商标
有效期
储存条件
批发价
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ零售价
质量标准
适应症或功能主治
采购员意见
签名： 日期： 年 月 日
质管员意见
签名： 日期： 年 月 日
质量负责人意见
签名： 日期： 年 月 日
企业负责人审批
签名： 日期： 年 月 日
注:1、须附上以下资料复印件（加盖企业红章）
（1）营业执照（2）药品生产许可证（3）生产批文（4）最小包装样板盒说明书
（5）近期药品检验报告书（6）质量标准（7）物价批文（8）GMP证书
2、每个品种填一报表。
文件编制申请及批准表(新GSP)
LF-QM-062-2015电子商务部管理制度
LF-QM-063-2015技术管理部管理制度
LF-QM-064-2015交易审核部管理制度
LF-QM-065-2015客户服务部管理制度
LF-QM-066-2015数据管理部管理制度
LF-QM-067-2015资金结算管理制度
2、公司新增加滞销药品促销平台，药品效期管理需调整。
申请部门负责人：日期：2015年8月1日
主管领导
意见
文件题目
（见附表）
文件编号
（见附表）
编制要求
进度要求
2015年8月30日前完成
编制部门
质量管理部、财务部起草，质量负责人编制审批
主管领导（签名）：日期：年月日
总经理（签名）：日期：年月日
QR-002
LF-QM-068-2015档案管理制度
LF-QP-004-2015药品购进控制程序
LF-QM-009-2015药品质量验收的管理制度
***有限公司文件编制申请及批准表
编号：
申请部门
质量管理部
申请日期
2015年8月1日
申请编制的文件题目
电子商务部管理制度等6个管理制度和药品购进控制等2个操作程序（题目见附表）
制定依据
1、《药品管理法》
2、《药品经营质量管理认证规范》
3、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ互联网药品交易服务机构验收标准》
制定原因
或目的
1、公司新增加电子商务中心部门，需要相关的管理制度。
药品经营许可证申请表药品经营许可证申请表（范本）
药品经营许可证申请表药品经营许可证申请表
(范本)
受理编号：
《药品经营许可证》（零售）
申请表(范本)
企业名称：xxxxx 药店
申办者（签章）：徐xx
地址：xx市（县）xx 路xx 号
企业法定代表人（签字）：
企业负责人（签字）：徐xx
申请日期：2013 年11 月15 日
福建省食品药品监督管理局制
填表说明
1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。
2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。
3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。
4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：
（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。
（4）药品经营质量管理制度；
（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。
5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
表一
拟开办企业基本情况
表二
企业自查评定
附件5：
零售药店全体人员情况表
注：填报本表时，请将学历证明、执业资格（执业药师、从业药师）或技术职称证书的复印件附后。
百度搜索“就爱阅读”,专业资料,生活学习,尽在就爱阅读网,您的在线图书馆。
新版GSP-医药企业审批表
新版GSP-医药企业审批表
一、企业基本信息：
1. 企业名称：
2. 注册地址：
3. 企业法人代表：
4. 经营范围：
二、企业资质：
1. 企业注册证编号：
2. 企业经营许可证编号：
3. 资质有效期：
4. 企业所在省市：
三、企业设备与设施：
1. 仓库面积：
2. 冷链设备：
3. 特殊存储条件：
4. 其他设备及设施：
四、药品采购管理：
1. 采购管理制度是否建立：
2. 采购记录是否详细完整：
3. 供应商评估与选择流程：
4. 采购价格核实与确定流程：
五、药品质量管理：
1. 药品入库验收流程：
2. 药品验收记录是否详细完整：
3. 药品质量跟踪与回溯流程：
4. 不合格药品处理流程：
六、药品销售管理：
1. 销售记录是否详细完整：
2. 销售退货管理流程：
3. 药品缺货处理流程：
七、药品库存管理：
1. 库存管理制度是否建立：
2. 库存盘点频率：
3. 库存报废处理流程：
八、文件与记录：
1. 药品库存档案是否齐全：
2. 配送记录是否详细完整：
3. 相关质量管理文件是否保存完整：
以上内容为新版GSP-医药企业审批表的概要内容。
请企业填写完整并准确的信息，以便审批部门进行审核和批准。
如有疑问，请随时与我们联系。
文件编制申请批准表
11、含特殊药品复方制剂质量管理制度
12、记录和凭证管理制度
13、收集和查询质量信息管理制度
14、药品质量事故、质量投诉管理制度
15、中药饮片处方审核、调配、核对管理制度
16、药品有效期管理制度
17、不合格药品、药品销毁管理制度
18、环境卫生管理制度
19、人员健康管理制度
20、药学服务管理制度
11、门店冷藏药品存放操作规程
12、计算机系统操作和管理操作规程
13、不合格药品处理操作规程
各岗位质量职责
1、 企业负责人质量职责
2、 质量领导小组质量职责
3、 质量管理部质量职责
4、 质量经理质量职责
5、 质量管理员质量职责
6、 人力资源部岗位职责
7、 财务部岗位职责
8、 营运部岗位职责
9、 市场拓展部岗位职责
部门负责人意见
负责人： 日期：
审核意见
审核人： 日期：
批准意见
批准人： 日期：
1、质量体系文件管理程序
2、 门店进货验收操作规程
3、 药品销售操作规程
4、 处方审核、调配、复核操作规程
5、 中药饮片处方审核、调配、复核操作规程
6、 药品拆零销售操作规程
7、 含特殊药品成分复方制剂销售操作规程
8、 含兴奋剂操作规程
10、药品陈列检查操作规程
21、人员培训及考核管理制度
22、药品不良反应报告规定管理制度
23、计算机系统管理制度
24、执行药品电子监管规定管理制度
25、进口药品管理制度
26、药品退货管理制度
27、计量器具管理制度
28、二类精神药品管理制度
29、含兴奋剂药品管理制度
利民平价大药房申请
台前县利民平价大药房换发《药品经营许可证》申请材料二0一四年八月行政许可申请材料清单序号材料名称数量备注 1 1 行政许可申请书 2 各1 《药品经营许可证》、《工商营业执照》、《药品经营质量治理标准认证证书》复印件。
3 1 药品经营企业换证申请审查表 4 1 换证申请自查报告 5 企业法定代表人（企业负责人）、质量各1治理负责人、质量治理机构负责人身份证复印件，学历及资格证书复印件。
6 1 企业通过行政许可和通过GSP认证检查的注册地址方位图、平面图 7 1台前县食物药品监督治理局证明材料行政许申请人：（印章）可申请法定代表人（或委托代理人）：人年月日行政可兹收到上述申请的申请材料原件套，复印件套，机关受电子数据份，共计袋。
样品件。
理本签收单仅为申请材料的回执，不作为其他证明利用承办人：年月日行政许可申请书申请单位名称：台前县利民平价大药房法定代表人：艾广林住址：台前县医药公司家眷院：0393-******* ： 457600 住址：台前县医药公司家眷院所在单位：台前县利民平价大药房：0393-******* ： 457600 住址：台前县医药公司家眷院：0393-******* ：457600 行政许可申请事项：申请换发《药品经营许可证》申请事实和理由：台前县利民平价大药房依照关于换发《药品经营许可证》的通知要求，通过自查符合换证条件，特向贵局提出换证申请，请领导给予批准为盼。
附：行政许可申请材料清单行政许可申请人：委托代理人：（盖章) 2021年月日濮阳市药品零售企业换证申请审查表企业名称：台前县利民平价大药房盖章）申请日期： 2021年月日濮阳市食物药品监督治理局制企业基本情况1 3 2 1 1 注：注册地址与经营地址不一致的，要在注册地址没注明经营地址；仓库不在同一地址的要别离注明地址和面积，内容填写应准确、完整、不得涂改，应统一利用A4纸打印或复印审查换发意见县局初审意见年月日（公章）科室材料审核意见审核人审核审核现场检查意见检查人审批意见年月日（公章）意见局领导审批意见年月日（公章）台前县利民平价大药房企业名称台前县城关镇槐荫路南段注册地址核无仓库地址准艾广林企业负责人艾东许企业法定代表人艾东经营方式零售可企业质量负责人艾东经营性质个体经营事质量机构负责人项经营范围□中药饮片■中成药■化学药制剂■抗生素制剂内■生化药品■生物制品（除疫苗）容新许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至年月日GSP认证申请自查报告濮阳市食物药品监督治理局：台前县诚信大药店于2021年8月26日取得《药品经营许可证》，2021年9月1日记录注册取得工商营业执照，地址：台前县马楼镇义和街11号，经营性质私营单体店。
开办药品零售企业筹建审批表
开办药品零售企业（筹建）审批表
注：企业大体情形由申请人利用微机制作并填写，初审人负责审查，并置于筹建材料首页。
编号：
开办药品零售企业
筹
建
申
请
表
企业名称：
联系人：
联系：
填表日期：年月日
填表说明
一、表中的企业大体情形由企业负责填写。
二、本表一式三份，申请开办企业、县级、市级药品监督治理部
门各一份。
三、本表所列各项内容填写不下时都可另附页。
四、本表所附相关材料均用A4纸打印,标明目录及页码并装订成册。
五、“申请人”包括法人和自然人。
申请基本医疗保险定点零售药店表格
副本复印
复印
件
原
件
复
印
件
原件
复印
件
1
2
3
4
注：1、请各县市按照“存在的问题”于2013年10月23日前将两定申报材料补全，材料按期提供不全的将不进行实地查看。2、请认真核对两定机构成立时间，若是连锁店请核对确定总公司成立时间及连锁店成立时间，并提供相关证明材料。3、连锁药店新增门店要由总公司出示“授权委托书”。“授权委托书的内容包括委托人、被委托人、授权内容、法定代表人身份证复印件、法定代表人签字、公司印章、复印件要加盖公司印章、并写明与原件相符、4、年度收支表要按月分列，收入、支出内容与金额.
申请基本医疗保险定点零售药店
序号
申请单位名称
申请报告
药品经营许可证
营业执照
税务登记证
药品经营质量管理规范认证证书
房
屋
租
赁
证
明
（
2
年
期）
财务
人员
职称
证书
药师
以上
职称
证书
药品从
业人员
岗位培
训证书
上一
年度
业务
收支
情况
物件
部门
检查
合格
证明
药监
部门
检查
合格
证明
药
品
清
单
成立
时间
及申
报情
况
存在问题
副本原件
副本复印
《药品经营许可证》申请审批表
附件2-1受理编号：《药品经营许可证》（批发）申请审批表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日附件2-2填表说明一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。
三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。
五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。
六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。
七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。
八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。
十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。
十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。
十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。
十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。
附件2-3企业基本情况附件2-4审批意见X。
《药品经营许可证》申请审批表
《药品经营许可证》申请审批表
附件五
受理编号：《药品经营许可证》申请表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：江陵县食品药品监督管理局
受理日期：年月日
填报说明
1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。
2、填写内容应准确、完整、不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执药师注册书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
表1
企业基本情况
（药店名称）花名册
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位：填表日期：年月日
注：填写本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。
企业验收养护人员情况表
填报单位：填表日期：年月日
注：填写本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。
企业经营设施、设备情况表
填报单位：填表日期：年月日
填写说明：
1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。
2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。
文件制定修订作废申请表
□资材课□纸箱部□平板部
□设备课□运输课□仓管课
注：申请单位在拟会签部门“□”处打钩或涂黑，会签部门在“”上签名，以示会签。
会
签
部
门
意
见
备注
1.送件流程：申请单位→品管部文控→会签单位→申请单位主管审批→品管部文控发行；
2.若会签部门无意见，则在会签部门处签字确认，如有意见，请在意见栏敬请指出；
文件制定/修订/作废申请表
文件编号
文件名称
制定/更改前版本/次
更改后版本/次
送审日期
审批性质
□制订□修订□删除□外来□作废
密பைடு நூலகம்区分
□机密□限阅□一般
编制部门：
申请更改部门：
申请制定/修订/作废原因
申请人：
更改前
条款或内容
更改后
条款或内容
批准： 审核：
会签部门
□总经理□营销副总□生产副总
□营销部□总经办□客服中心
3.若意见栏已满，可另附纸张签署。
表单编号：XX-MR-AD-XXXXXXXX
开办药品零售企业(筹建)审批表
开办药品零售企业（筹建）审批表
XX大药店筹建材料初审转呈单
符合标准的，在审查结果栏中注明“符合要求”，根据申请人具体情况，可适当增删项目及内容，但要符合许可标准要求。
2.此表应置于筹建材料第二页。
编号：
开办药品零售企业
筹
建
申
请
表
企业名称：
联系人：
联系电话：
填表日期：年月日
填表说明
一、表中的企业基本情况由企业负责填写。
二、本表一式三份，申请开办企业、县级、市级药品监督管理部
门各一份。
三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
四、本表所附相关材料均用A4纸打印,标明目录及页码并装订成册。
五、“申请人”包括法人和自然人。
企业基本情况
料复印件（须注明“与原件相同”）、微机打印件应签字或加盖公章。
申报材料真实性保证声明
适当增删项目及内容。
药房首营企业审批表档案表
首营企业审批表
编号：填表日期：
企业名称
类别
□药品生产企业
□药品经营企业
拟供品种
详细地址
邮政编码
传真
联系人
联系电话
许可证
许可证名称
许可证号
企业名称
负责人
许可范围
有效期至
年 月
企业地址
发证机关及发证日期
营业执照
企业名称
注册号
法定代表人
经济性质
注册资金
经营范围
经营方式
企业地址
GMP证书号
认证时间
装箱规格
有效期
储存条
件
正常出厂价
采购价
批发价
零售价
申请原因
采购员意见
签字： 日期
业务主
管意见
负责人签字： 日期
财务人员
意见
负责人签字： 日期
质量管理人
员意见
负责人签字： 日期
经理审批
意见
□同意进货
□不同意进货
负责人签字： 日期
注：附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书及临床总结报告等资料。
联系电话
邮政编码
营业执照
许可证
生产经营范围
经营方式
企
业
概
况
年销值
获得主要荣誉
技术人员数
产
品
状
况
主要产品：
质量状况：
质
量
保
证
质量机构名称
质量认证情况
质量管理与制度情况
（按GMP或GSP管理）
质
量
药店、诊所、医院药品使用申请表
受理编号：
药品使用质量管理规范确认申请书
申请单位：（公章）
填报日期：2010年月日
受理部门：
受理日期：年月日
省食品药品监督管理局印制
填报说明
1、确认申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。
2、确认申请书以外的其他申请资料，如医疗机构执业许可证复印件，卫生室、诊所所有工作人员的身份证、学历证书及专业技术职称证书复印件，应使用A4型纸张复印，并装订成册。
受理编号：
药品使用质量管理规范确认申请书
申请单位：（公章）
填报日期：2010年月日
受理部门：
受理日期：年月日
省食品药品监督管理局印制
填报说明
1、确认申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。
2、确认申请书以外的其他申请资料，如医疗机构执业许可证复印件，卫生室、诊所所有工作人员的身份证、学历证书及专业技术职称证书复印件，应使用A4型纸张复印，并装订成册。
药品零售连锁(总部)药品经营许可证申请表
药品零售连锁（总部）药品经营许可证
申
请
资
料
企业名称：内蒙古同祥仁药业连锁有限责任公司
企业申请日期：年月日
企业法定代表人负责人和质量管理人员情况表
填报单位：（盖章）填报日期：年月日
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
企业药品采购验收养护计算机人员情况表
填报单位：（盖章）填报日期：年月日
注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）复印件附后。
企业经营设施设备情况表
填表说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积(加括弧标注使用面积，如建筑面积为50、使用面积为47，
则为50（47）)，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
4、特殊药品库、中药材、中药饮片库等应在括弧内标明是常温或阴凉库。