浅谈病案首页数据填报工作
住院病案首页填写与质控
总结和回顾
住院病案首页填写与质控是确保医疗质量和保障患者权益的重要环节。通过 规范的填写方法和质检措施，我们可以提高病案质量，提升医疗服务水平。
住院病案首页填写与质控
住院病案首页的填写与质控是医疗保障系统中至关重要的一环，本演示将介 绍其重要性、基本要素、常见问题、规范化方法以及质量检查的目的和意义。
住院病案首页的重要性
准确填写住院病案首页对于医疗质量评价、病案管理和医保结算有着重要影 响，它是医疗服务的基础和患者权益的保障。
基本要素
住院病案首页包括个人基本信 息、主要病情、主要诊疗活动、 费用、医疗保险等要素。
常见问题
填写中常见问题包括信息不完 整、错误填写、病案资料不准 确等，影响了病案质量和医保 结算。
规范化方法
规范的住院病案首页填写方法 可以提高填写准确性和操作效 率。
质量检Байду номын сангаас的目的和意义
住院病案首页的质量检查旨在发现和纠正填写问题，保证病案信息的真实性 和准确性，提高医疗质量和服务水平。
方法和建议
浅谈病案首页填写质量有效提升对策
236作者简介：曾红英（1970— ），女，汉族，福建龙岩人。
主要研究方向：病案管理。
病历档案（简称病案）完整记录了患者在医院接受治疗期间的所有诊断、治疗以及护理等相关信息[1]，而病案首页更是病案核心所在，是对医疗工作质量予以统计的原始材料，对于患者身份识别、医疗管理、病案资料检索以及质量评估等有着尤为重要的意义，反映了该院的医疗质量水平。
然而在实际工作中，受各种因素的综合影响，从而使得医院病案首页或多或少存在着一些缺陷，比如信息不全、内容填写不准确、诊断名称不规范，主要诊断的选择及疾病分类编码存在错误等等。
因此积极探索相应的对策来有效提升病案首页填写质量十分必要。
一、病案首页填写质量影响因素（1）管理因素。
因各种原因病案管理的专业性一段时间来未能得到业内管理层的重视与认可，其思想还停留在保管病历档案上，把一些无学历、无专业、无职称的“三无”人员及老、弱、病、残的人员管理病案。
医院在病案管理上的投入力度不足，病案管理机制不够健全完善，是导致病案首页填写质量较低的主要原因。
医护人员在“轻书写、重治疗”的思想下，使他们更注重诊疗过程，而忽视了病案首页填写质量，而临床科室管理层未能把责任有效落实个人等。
（2）人员因素。
医院病案管理基础培训教育较为薄弱，病案管理人员及医务人员未能接受有关病案首页填写系统、专业的岗前培训以及在岗教育培训，使得年轻的医务人员在首页的填写质量上不规范，不准确、不完整、特别是诊断名称、主要诊断及主要手术操作的选择上错误频出。
另外部分病案管理人员无医学背景、疾病分类相关知识缺乏，从而使得对疑难病例信息难以实现准确了解和掌握，不能准确、顺利进行病案分类编码。
同时由于病案工作量大、细锁、繁杂而人床配比却不足，缺少时间和精力进行病案首页填写信息进行有效的审核，也是导致病案首页填写质量不高。
（3）信息系统因素。
病案管理信息化建设水平不够高，逻辑性检索、填写格式不够完善；信息的生成不完整，人工填写有着较高缺陷及错误率，工作效率偏低，电子病历系统级别太低，首页填写项目的预警功能不高，病案工作站校对功能还完善等均影响到病案首页填写质量。
病案首页填写说明
病案首页填写说明病案首页是医院中非常重要的一份文书，它记录了患者的基本信息、病情、治疗过程和医疗费用等内容。
正确填写病案首页对于医院管理、医生诊疗和医保结算都具有重要的意义。
本文将详细介绍病案首页的填写要求和注意事项，以便医务人员能够准确、规范地填写病案首页。
一、病案首页的基本信息1. 患者基本信息病案首页的第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系方式等。
填写时要确保信息的准确性和完整性，特别是身份证号码和联系方式，这些信息在后续的医保结算中非常重要。
2. 就诊信息就诊信息包括入院日期、入院科别、入院途径、出院日期、出院科别等。
这些信息反映了患者的就医过程，对于医院的管理和统计分析非常重要。
二、病案首页的病情信息1. 主要诊断主要诊断是指导患者就诊的主要病因或疾病名称，要准确反映患者的疾病情况。
填写时要注意使用规范的疾病名称，避免使用模糊或不明确的诊断。
2. 入院诊断入院诊断是指患者入院时的初步诊断结果，它可能与主要诊断相同，也可能不同。
填写时要根据患者的症状和体征进行初步判断，确保准确性和及时性。
3. 其他诊断其他诊断是指患者入院后发现的其他疾病或并发症，包括已确诊和待查的疾病。
填写时要根据医生的诊断结果进行准确记录，以便后续的治疗和医保结算。
三、病案首页的治疗信息1. 手术操作手术操作是指患者在住院期间接受的手术或介入治疗的操作。
填写时要详细记录手术的名称、日期、操作者等信息，以便于手术过程的追踪和分析。
2. 用药情况用药情况是指患者在住院期间使用的药物，包括药物的名称、剂量、用法和用量等。
填写时要根据医生的嘱托和药物管理规范进行记录，确保用药的安全性和合理性。
四、病案首页的费用信息1. 费用分类费用分类是指患者在住院期间产生的各项费用，包括治疗费、药品费、检查费、手术费等。
填写时要按照医院的收费标准进行分类，确保费用的准确性和合理性。
2. 费用总计费用总计是指患者在住院期间所产生的总费用，包括自费部分和医保部分。
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范的要求
准确性和完整性
确保填写的数据准确、完整， 反映患者的真实病情和医疗过 程。
规范术语和格式
使用统一的医学术语和规范的 格式，方便数据的比对和分析。
时间和时效性
及时填写数ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，确保信息的及 时传递和使用。
常见问题及解决方法
1 数据填写不规范
提供培训和规范的模板和 指南。
住院病案首页数据填写质 量规范
通过正确填写病案首页数据，提高医疗文件的质量和准确性，确保医疗服务 的连续性和合理性。
填写质量规范的重要性
更好的医疗服务
规范填写病案首页数据可增加医生对患者病情的了解，提供更好的医疗服务。
有效的数据分析
规范的填写有助于医院对住院患者进行统计和分析，为医疗决策提供科学依据。
示例与案例分析
正常填写的示例
通过示例演示正确填写住院病案 首页数据的步骤和要点。
错误填写的案例
分析典型错误填写导致的问题和 风险，并提出改进措施。
填写质量案例分析
通过实际案例，探讨填写质量对 医疗服务和患者利益的影响。
结论与总结
住院病案首页数据填写的质量规范对于提高医疗服务的质量和效率、保障患 者权益具有重要意义。培养医务人员的规范填写意识，并利用信息化手段进 行填写质量的监控和改进，是一个长期而持久的工作。
2 数据填写遗漏
建立完整的填写流程和严 格的核对制度。
3 常见错误和矛盾
提供专业人员的指导和审 查，确保数据的正确性。
填写质量评价与监控
1
监控工具的应用
2
利用信息化技术和自动化工具进行填写
质量监控。
3
监控指标的制定
制定科学的评价指标，包括准确性、完 整性和时效性。
浅谈填写病案首页时的注意事项
浅谈填写病案首页时的注意事项承德医学院立即停止其经营,并通告学校及学生.对违反食品安全法经营的"小饭桌",要依据((食品安全法》第九章进行严肃处理."小饭桌"必须建立卫生管理制度及岗位责任制度,建立原料索证索票制度,确保台账健全和食品安全可追溯,物价税务,消防,公安等部门协同对经营性"小饭桌"进行定期检查和达标评比,规范其安全,卫生,防疫等服务标准,将"小饭桌"纳入传染性疾病监督和控制联系点,确保中小学生的饮食安全落到实处.同时,还要对"小饭桌"的教育辅导进行检查,不能让一些已被禁止的校外辅导班借"小饭桌"再度恢复.2.4制订相关法规以中华人民共和囤食品安全法》为基础,完善相关的立法及监督.建立健全"小饭桌"的VO1.28No.12011运营机制,使这个新型行业能够解除家长们的后顾之忧,就必须通过相应的立法加以完善,在全省乃至全国范围内制定相关的法规来加以规范.建议制订"小饭桌"专项整治方案和"小饭桌"基本卫生标准,对"小饭桌"食品加工场所进行基础设施改造.同时,完善卫生制度和岗位责任制,与"小饭桌"经营户签订《食品安全承诺书》,建立巡查档案,严格"小饭桌"经营者的从业行为.建议卫生部专门制定"学生小饭桌"卫生许可审查量化评分表,使卫生监督部门验收时有依照标准.【参考文献】[1】李强.柳州市33所学校校内食品卫生现况[J】.中国食品卫生杂志,1999,ll(3):28-29.(收稿日期:2010—09一l6)浅谈填写病案首页时的注意事项王桂平,曹艳斌,王宁(承德学院附属医院,河北承德067000)【关键词】病案首页;注意事项;填写【中图分类号】Rl94.7【文献标识~-qlC【文章编号】1004-6879(2011)01-0112-02 病案首页是医院卫生统计信息的主要来源之一,病案首页填写的准确与否直接关系统计数字的准确性;另外,病案首页还是检索病历,病例分型,抢救成功率,治愈好转率,入出院诊断符合率,CD率等数据的来源,也关系到科室和个人的绩效考核.因此,一定要重视病案首页的填写.病案首页共有130余项内容,病案首页的填写直接关系到病历质量.本文从以下几个方面,浅谈如何正确填写病案首页.1填写人员资质和用笔1.1人员资质《病历书写基本规范(试行)))第33条规定:填写住院病案首页应按照((卫生部关丁修订发住院病案首页的通知》的规定书写,但该通知t-未说明应由哪些人员填写病案首页.但病案首页作为住院病历的重要组成部分,应由主管医师填写,而不是实习医帅或试用期医师,原因是:主管医师对患者的病情,治疗,转归等情况比较了解,填写的信息相对准确;主管医师都是取得执业资质的医师,对工作更加负责.1.2用笔病案首页即是住院病历的一部分,应当使用规定的蓝黑墨水或碳素墨水填写.既往药物过敏史一项很多医院规定用红色墨水书写,但卫生部关于修订下发住院病案首页的通知中未做这方面的规定.病历书写基本规范(试行)》中规定书写病历时应使用蓝黑墨水或碳素墨水,由于药物过敏史一项是病案首页的一部分, 因此应当使用蓝黑墨水或碳素墨水填写.2填写病案首页时的常见错误2.1死亡病人及尸检出院情况～一栏中,有的病历只在主要疾病的死亡处打",/,",其它出院诊断情况未做选择, 或者选择不正确.如病人住院过程中合并肺炎,经治疗后ll2?肺炎痊愈,但病人之后死于心肌梗死,应在肺炎出院情况一栏中选择治愈.另外,首页中死亡病人是否尸检不进行选择,甚至有的死亡病人还选择随诊.2.2抢救记录及次数首页中抢救次数填写不正确.病人的抢救次数应与抢救记录,病程记录,抢救医嘱次数相符,慢性消耗性疾病,家属拒绝临终前进行抢救治疗的病人可以不写抢救记录.无抢救时抢救次数应填写"0",不应填写为"无"或"一".抢救后病情稳定11.24小时,再次出现危重病情进行抢救的,按第二次抢救计算.因此, 24小时内只需抢救一次.对于有多次抢救的患者,最后一次抢救失败死亡,前几次抢救应计为成功,最后一次为抢救失败,因此死亡病人的抢救次数应为成功次数+l. 2.3确诊日期病案首页的确诊日期和修正诊断的日期不'致.首页中的确诊日期是指出院诊断中主要诊断的确定日期,对于有的患者出院诊断和入院诊断不一致时,应在入院记录中由主治医师进行修正诊断,并签署姓名和日期,这个日期就是确诊日期.确诊日期填写的准确与否,关系到三日确诊率和七日确诊率的准确性.2.4操作在首页中手术,操作栏中不登记对患者实施的操作,个别手术病人不进行登记.既往很多医院对这项内容的填写认识有偏差,只在此项中填写与手术相关的信息,不填写操作(包括诊断和治疗性操作)方面的信息, 因此导致统计中操作方面信息的缺失.2.5病原学指标首页中HBsAg,HCV-Ab,HIV—Ab等信息填写错误,如未化验但填写为阴性,或阳性填写为阴性等,或者不填写.2.6损伤中毒等外部原因首页中损伤中毒等外部原因填写不正确.该项是指造成损伤的外部原因及引起中承德医学院毒的物质,如意外触电,房屋失火,高楼坠下,翻车,汽车相撞,被人扎伤,误服青霉素,食用未煮熟的豆角,吸入氮气等,一定要写明是何种原因,何种物质,不要笼统的填写车祸,外伤,中毒等.2.7出院诊断病案首页中出院诊断填写存在的问题主要有以下几方面:①不规范.如高血压不进行分期,分级, 高脂血症不写明类型,肿瘤患者术后诊断不写明疾病的分期和病理分型,感染病人不写明感染部位,培养查出病原体的患者不写明病原体的种类.②出院诊断填写不全,有漏填,或者首页出院诊断和出院记录中的出院诊断不一致.漏填的诊断往往是次要诊断或入院时未做出的诊断, 但在住院期间进行了补充并且采取了相应治疗措施. 2.8药物过敏未按要求填写,如未发现药物过敏时应填写"无",不应填写"未发现"或"一".其次是医嘱和首页"药物过敏"填写不一致.VO1.28No.120112.9其它①随诊:病人出院后选择随诊,但不选择随诊期限.②输血情况:输血病人首页输血量不填写,或血型填写不正确.③医师签名:医师签名要体现三级医师负责制,由各级医师亲自签名,不得由他人代签.三级医院科主任可以由病区负责医师代签.④计算机打印病历首页的填写:有的医院使用了计算机打印病历,虽然提高了医师书写病历的速度,减少了由于字迹潦草辨认困难等问题,但也产生了一些新的问题,如不符合卫生部关于修订下发住院病案首页的通知中的病案首页样式,随意进行设计和填写等.在检查病历时发现由于病案首页填写不规范,错填或漏填的情况比较常见.纠其原因,主要是不仔细,马虎,在填写时有疑问不进行查证.因此建议,填写病案首页时对把握不准的信息要到病历中检查,确证后再填写.(收稿日期:2010-09-09)慢性病患者家庭护理需求的调查分析秦殿菊,赵丰年,单伟颖,边如玉,封桂英(1.承德医学院,河北承德067000;2.廊坊市第四人民医院;3.承德医学院附属医院) 【关键词】慢性病;家庭护理;调查【中图分类号】R437.2【文献标识码】c【文章编号】1004—6879(20l1)01--0113--02 慢性病的治疗和康复是个漫长的过程,患者在完成医院的治疗和护理后,大部分需要在家庭或社区进行维持治疗和护理.有效的家庭护理可缩短患者的住院时间,减轻社会和家庭的经济负担,并且可使治疗和护理保持连续性….本研究的目的在于评估慢性病患者家庭护理的需求,为有效开展慢性病忠者家庭护理服务提供依据.1资料与方法1.1调查对象采取方便抽样的方法,自愿的原则,选取2009年l1月--2009年l2月在本市两家三级甲等医院门诊及住院处就诊的慢性病患者为调查对象.1.2调查工具通过参阅文献,专家指导,自行设计了慢性病患者家庭护理需求调查表,由患者的一般情况,医疗资源,家庭护理需求,家庭护理服务意愿4个维度组戏.评估表经3位专家评定和预调查,具有较好的信度和效度.1.3调查方法采用调查问卷的方法.调查员为大专以上学历,具有2年以上临床【作经验的临床护士或教师,[i{调查员与被调查对象一对一进行,本次完成有效调查问卷576份.2结果2.1慢性病患者一般情况及医疗资源见表l.2.2慢性病患者家庭护理需求(1)患者对本次调查所列出的33项护理服务均何不同程度的需求,需求最多的前5项护理依次为:健康咨询,用药指导,照顾者指导,血L压监测和静脉输液.总体上需求多,覆盖面广,具体情况见表2(合计5233人项).表1慢性病患者一般情况及医疗资源一览表表2慢性病患者家庭护理需求调查结果[n(%)]护理项目需求量护理项目需求量护理项日需求量血压监测364(63.2)健康咨询479(83.2)照顾者指导425(73.8) 用药指导466(80.9)血糖监测320(55.6)中小换药27(4.7)描记心电图246(42.7)疼痛护理65(11.3)静脉输液356(61.8) 辅助排痰124(21.5)口腔护理92【l6.O)会阴护理102(17.7) 各标本采集272(47.2)各种注射226(39.2)吸氧128(22.2)牵引护理13(23)膀胱冲洗26(4.50)病情评估171(29.7)冷,热敷57(9.9)更换尿管79(13.7)更换胃管56(9.7)造瘘护理12(2.1)安全指导18(3.1)康复训练321(55.7)雾化吸人57(9.9)压疮护理46(8.0)家庭消毒隔离87(15.1)心理护理155(26.9)饮食指导228(39.6)鼻饲45(7)皮肤护理69(12.0)临终护理48(8.3)灌肠52(9.0)(2)所有患者对家庭护理均有不同程度的需求,各种疾病对常规护理及相应专科护理普遍需求,具有明显的专科特点,各系统疾病对家庭护理需求最多的前5项护理见表3. 113?。
医生病案首页填写指南
医生病案首页填写指南【医生病案首页填写指南】一、病案首页的重要性和作用病案首页是医疗机构进行病案管理的一项重要工作，对于疾病监测、医疗质量评价、医保结算以及医学研究都有着重要的作用。
正确填写病案首页对于保障病患权益、提高医疗质量至关重要。
二、病案首页的基本信息病案首页包含病患的基本信息，如姓名、性别、年龄、婚姻状况、住址等。
填写时需确保准确无误，以避免任何混淆或歧义。
三、入院信息填写1. 入院日期：填写病患准确的入院日期。
2. 入院途径：填写病患入院的方式，如门诊、急诊、转诊等。
3. 入院科别：填写病患入院所在的科室。
4. 入院病室：填写病患入院所在的具体病房。
四、临床诊断填写1. 主要诊断：填写病患的主要诊断，确保遵循国家标准分类与编码准则。
2. 次要诊断：填写与主要诊断相关的次要诊断，如合并症等，同样需遵循国家编码准则。
五、手术操作和操作编码填写1. 手术名称：填写病患实施的手术名称。
2. 术者：填写实施手术的医生姓名。
3. 操作日期：填写手术实施的具体日期。
4. 操作编码：根据国家手术操作编码准则，将手术操作进行准确编码。
六、出院情况填写1. 出院日期：填写病患实际出院的日期。
2. 出院诊断：填写病患出院时的主要诊断。
3. 出院医嘱：填写病患出院时的医嘱，如转院、随访等。
七、医保信息填写根据所在地区的医保政策，填写相关医保信息，如医保类型、医保支付方式等。
八、注意事项1. 填写要准确无误，避免拼写错误或填写错误的信息。
2. 符合国家的命名和编码规范，确保医学术语的准确性。
3. 保护病患隐私，确保填写信息的安全性。
4. 遵循医疗机构的相关规章制度，确保填写规范的统一性。
九、总结病案首页的填写对于后续的病案管理以及医疗质量评价具有重要的作用。
医生在填写病案首页时应严格遵循标准，确保病案质量，保障病患权益，提高医疗服务水平。
通过合理规范的填写，病案首页将更好地发挥其作用，为医疗机构提供有效的数据支持，为患者的健康提供更好的保障。
浅谈病案首页填写与录入中的问题与解决方法
浅谈病案首页填写与录入中的问题与解决方法138现代医院2009年12月第9卷第12期医院管理篇ModemHospitalDec2009V ol9N012浅谈病案首页填写与录入中的问题与解决方法王欢ONTHEPROBLEMSANDSOLUTIONSOFTHEFIRSTPAGEOFCASEFILLEDWIT HTHEINPUTⅣGHuan【摘要】目的规范病案首页的填写,提高病案质量.方法对病案首页填写中发现的问题进行登记,归类,分析,制定一系列有效措施.结果通过有效措施的实施,病案质量有了明显提高.结论病案首页各项数据填写的准确性,关系到各种统计报表的准确性,更关系到出现纠纷时该病案的法律性.只有严格执行各项制度.从思想上和业务上对相关人员进行教育和培训,才能使病案工作不断提高和改进.【关键词】病案首页问题方法【Abstract】ObjectiveInordertoimprovethequalityofmedicalrecordbyfillinginthefirstpageofthemedi calrecordstandardly.MethodsRegister,classifyandanalyzetheproblemsofMedicalRecordfirstpage thatwefound,instituteaseriesofeffec.tivemeasures.Resultsthequalityofmedicalrecordimpmvodmarkedlybyimplementationo feffectivemeasures.Conclusionthe accuracyofthefillingdataofthefirstpageofmedicalrecord,relatedtotheaccuracyofvariouss tatisticalreports,willinfluencethele—galruleoftheP~3.$eswhenthedisputeappeared.Itispossibletoenhanceandimprovethemedicalrecordworkonlybycarryingoutthesystemstrictly.andtheeducationandtrainingfortherelatedpersonnelfromthou 【shtandprofessionarealsoveryimportant.【Keywords】Firstpageofmedicalrecord;Problems;Solution 【AuthorSaddress】Thes~ondhospitalofWenzhou,Zhejiang,PRC,325000 doi:10.3969/i.issn.1671—332X.2009.12.069病案是对病人在整个住院过程中的全面记录和总结.而病案首页则是医疗管理信息最集中,最重要,最核心的部分.医疗业务报表,医疗质量报表以及疾病分类报表等等各类报表均直接来自于录入的病案首页信息.故为保证各类报表的准确性,为了给医院领导实施重大决策提供更精确的数字依据以及决策实施后的实事求是的信息反馈.临床医师认真规范填写病案首页和病案统计人员认真核查录入电脑起到至关重要的作用.笔者从事病案首页的录入信息核对和报表编制工作多年.现对工作中发现的我院病案首页填写与录入中存在的问题及原因进行分析,并试提出解决方法,供大家参考与讨论.1存在问题1.1基本信息出错我院使用的是"浙江省联众卫生科技信息有限公司"开发的"病案统计管理系统"软件.病人的基本信息是从医院HIS系统中直接调取.如果住院登记人员在录人时不仔细查对,就会出错.常见的错误信息是身份证号错,由于身份证号包含性别年龄等信息,故该错误也会直接导致性别年龄等信息出错.还有就是住址不祥,不够具体或联系电话缺漏等.如不纠正将导致随访困难.1.2诊断信息不对1.2.1确诊日期填写错误笔者在审核过程中经常发现有医师在确诊日期栏中填写的是出院日期,这个错误很不应该,也非常严重,将直接影响医疗质量报表中的3日和5日确诊率.1.2.2病名不规范许多医师填写诊断时不规范,欠准确.导致在病案系统数据库中难以找到相应的病名录入,难以准确分类编码.有些以症状体征等作为病名,更有些使用罕见王欢:温州市第二人民医院浙江温州325000的英文名或英文缩写使病案录人人员犹如看天书一般,无法准确编码与录入.1.2.3主次不分由于部分医师填写诊断时没有按主次顺序填写,而是按疾病的发展过程或其他顺序填写导致主次排序不当.这就要求我们病案统计人员在录入时重新选择主次录入.如何选择主次诊断可参考其他文献L2.J.1.2.4医院感染医院感染是一个非常重要的医疗质量指标.必须认真填写.但是有些临床医师对病人的感染是否属于医院感染概念模糊,导致填写错误.医院感染特指在医院内获得的感染疾病,不包括入院时已经存在的感染.当医院感染成为本次住院期间主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时在院内感染栏还需重复填写,但不必编码J.1.3转归情况不准1.3.1过于自信有些医师为使病案首页显得更为"美观"以及由于盲目自信的原因.将一些不可能治愈的疾病转归填为"治愈".而将一些疗效模糊的疾病,一律尽其所能往好的方面靠.致使出现"腹股沟疝"未经手术,仅仅手法复位即填"治愈"等等的笑话.甚至将在院死亡的填为自动出院.这些都会影响报表的准确性.1.3.2病人与非病人部分临床医师经常对病人与非病人的概念分辨不清,即对什么情况该对转归情况填"其他"不是很清楚.所谓"其他"即指非病人,包括"正常分娩","人流","无病出院","有病但未治出院"等.如果病案录入人员没有对其进行纠正就直接录入电脑,就会造成统计结果有偏差.1.4手术,操作名称不规范和切口愈合等级有误很多医师喜欢"自创"手术名称,有写得过于具体也有写得过于简单,致使完全相同的手术由于书写记录者不同而具有不同名称.而病案统计人员由于涉及专业知识有限难以确定,只得在数据库中增加相应的手术名称,导致数据库现代医院2009每12月第9卷第12期医院管理篇ModemHospitalDec2009V ol9)i012医院如何选择和部署上网行为管理设备任忠敏林达峻干峰HOWTOCHOOSEANDDEPLOYRAISEON——LINEBEHAVIORSMANAGEMENTEQUIPMENTlNHOSPITALRENZhongmin,LINDajun,GANFeng【关键词】选择部署上网行为管理设备doi:10.3969/j,issn.1671—332X.2009.12.0701项目背景中山大学附属肿瘤医院是一家三甲肿瘤专科医院.全院上INTERNERT电脑数量急速增长,从2003年初的不足200台,到现在的2000多台,通常在线人数也有700～800台.肿瘤医院上INTERNERT有两条线路,一条是中大的校园网;一条是租赁联通的线路.教职员工上网,主要是工作科研的需要,查资料,收发邮件,浏览网页,但是也有人在线视频,BT海量下载,在线游戏等,严重耗费网络资源.尽管租赁带宽由最初的2OM提高到现在的100M,但是由于人数的急剧膨胀,上网行为管理任忠敏林达峻干峰:中山大学附属肿瘤医院广东广州510060,"t'I{【…_lI1.'.…,¨It,'…+,.¨'_.l¨l_'…_'¨¨t'.,l_.i_tl¨l_,'r"…,'r'ur¨..1…1'ⅢI"J. (接上页)里手术名称过多且混乱不规范.更有少数医师对有些手术的切口类别以及愈合等级概念模糊,以致填写错误等等.1.5抢救与成功次数不准确抢救是指对具有生命危险的病人进行的救治措施,其结果有成功与不成功两种.有些医师为了追求抢救成功率,将一些对没有生命危险的病人进行的救治措施也算成功抢救甚至多次抢救就是不对的.而且对于抢救成功与抢救次数也是有标准可以遵循的:①每次抢救都要在病案上书写特别病程纪录,无纪录不按抢救计算.②二十四小时内即使再次施救也算一次,超过24小时方按第二次计.③如果多次抢救最终死亡则只有最后一次算失败,前面成功.④慢性消耗性疾病(癌症)的临终前救护,不算抢救.而按此标准,笔者发现我院很多病案该项的填写是错误与不规范的.2解决措施2.1加强思想教育从住院登记处人员到首页填写医师到病案室录人人员,要让所有人员都认识到病案首页填写与信息录入的重要性,增强其责任心,思想上要认真对待不可麻痹大意.更不可为追求"美观"而自欺欺人,要客观公正,实事求是地填写信息.2.2落实病案管理规章制度要坚持落实出院者病案三13内归档制度,避免由于堆积而使填写质量下降.填写者完成后科主任护士长要认真检查并签字.病案室也要坚持落实录入审核制度,即操作人员录入后要有专人及时审查.最后139的不到位,还有部分楼层出现有人独占带宽有人上不了网的情况.针对这种情况,医院决定购买上网行为管理设备.2上网行为管理产品2.1上网行为管理产品必须具备的功能现在社会上上网行为管理产品品牌众多,都号称具有上网行为管理的功能.上网行为管理产品究竟管什么,业界基本有了比较一致的看法,通常认为上网行为管理产品必须具备以下功能.2.1.1具有对应用和网站的封堵过滤功能上网行为管理产品须包含海量的应用协议特征库和URL库,以便对各种常用的网络应用软件和网址进行封堵和管控,例如聊天工具,P2P软件,网络游戏,炒股软件,不良网站等.2.1.2具有对流量的控制功能网行为管理产品须对网上生成报表时,统计人员还要进行一次合理性与逻辑性检验方可最终完成报表.各个环节均需认真把关,不得松懈.这些制度的有效落实将大大有利于病案质量的提高与改进.2,3加强业务培-DII,提高业务水平要加强临床医师和病案录入人员的国际疾病编码ICD10和手术编码的培训学习. 定期举办专题培训与讲座,由资深人员主讲,对象为住院登记者,临床医师以及病案管理者等相关人员,以使病名手术操作名称书写规范,编码准确.尤其是新分配人员和进修实习生要认真做好指导和带教工作,正式上岗前要经过考核, 合格后方可安排到相应工作岗位.而上级医师和审核人员要严格把关,仔细校对,对不合格病案一定要退回修改正确后方可入档.2.4建立奖惩机制病案室可定期将优秀和不合格病案分别上报医务科,由医务科对科室或者个人进行奖优惩劣并予以通报.有利于病案书写质量的提高和改进.参考文献[1]林敏文.病案首页在病案管理中的作用J:.现代医院,2009, 9(7):147—148.[2]刘爱民,毛嘉文,胡建平,等.国际疾病分类ICD—tO应用指导手册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2001:46.[3]梁惠燕,梁焕珍.正确填写病案首页主要诊断的重要性[j.现代医院,2008,8(11):136—137.[4]刘爱民.医院管理学病案管理分册[J].北京:人民卫生出版社,2003:174.。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者就诊信息的一份重要记录，也是病案管理的起点。
在每位患者入院时，医务人员需要准确填写和记录患者的个人信息、就诊原因、诊断结果、治疗方案等内容，以便于后续医疗工作的展开和病案管理的进行。
本文将详细介绍病案首页的填写规范，以确保医疗信息的准确性和完整性。
一、患者基本信息部分在病案首页的患者基本信息部分，需完整记录患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等内容。
这些信息需要准确无误，以便医务人员在需要联系患者或进行进一步诊治时，能够及时找到正确的对象。
1. 姓名：填写患者的全名，应与患者的身份证、就诊卡等证件信息一致，避免出现姓名错漏的情况。
2. 性别：选择合适的选项，提供男、女、未知等选项，确保性别填写准确。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如果患者是婴儿，可以使用月数表示。
4. 家庭住址：填写患者的详细住址信息，确保联系时的准确性。
5. 联系方式：填写患者的电话号码或其他联系方式，以便于医务人员在需要时与患者取得联系。
二、症状和就诊信息部分病案首页的症状和就诊信息部分是对患者来诊原因、症状描述和就诊情况的详细记录。
填写时需要明确、简洁、准确，对于患者的病情和症状进行客观描述。
1. 就诊原因：简要描述患者来就诊的主要症状或原因，例如“发热、咳嗽一周”等。
2. 症状描述：详细描述患者的主要症状，包括症状的发生时间、程度、伴随症状等。
例如“发热38.5℃，咳嗽伴有痰，无胸闷气急”等。
3. 既往史：记录患者的既往病史，包括过去的疾病、手术史、用药史等。
这些信息对于医生判断患者的病情和制定治疗方案非常重要。
4. 辅助检查：填写患者已做的辅助检查项目及其结果，如血常规、肝功能、心电图等。
确保填写的项目和结果准确无误。
三、诊断信息部分病案首页的诊断信息部分是对患者的临床诊断结果进行记录。
精确的诊断信息对后续医疗工作和病案管理至关重要。
1. 主要诊断：填写医生对患者的主要诊断结果，需使用明确、标准的疾病名称，不要使用模糊或不规范的描述。
病案首页填写规范与质控x
病案首页填写规范与质控1. 引言病案首页是医院病案管理的基础和核心内容之一，对于医疗质量的评估和统计分析具有重要意义。
准确、规范地填写病案首页是保障医疗质量和科学统计的前提条件。
本文将详细阐述病案首页的填写规范，并介绍相应的质控措施。
2. 病案首页的基本内容病案首页是对患者住院期间的一系列重要信息的和归档，主要包括以下内容：2.1 患者基本信息填写患者基本信息是病案首页的首要任务，包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
这些信息对于统计分析和医疗资源的合理配置具有重要意义。
2.2 诊断信息诊断信息是病案首页的核心内容之一，包括主要诊断、病理诊断、病种、病因、并发症等。
填写诊断信息应严格遵循相关的国家和地区标准，确保诊断的准确性和规范性。
2.3 手术操作信息手术操作信息是病案首页中的重要内容，包括手术名称、手术日期、手术者等。
填写手术操作信息应根据实际情况进行准确记录，避免漏填或填错关键信息。
2.4 用药信息用药信息是病案首页中的一项重要内容，包括用药品种、用药剂量、用药途径等。
填写用药信息要注意准确、规范，遵循医疗规范和药品用量的要求，确保患者的用药安全。
2.5 医疗费用信息医疗费用信息是病案首页中的重要内容之一，包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
填写医疗费用信息要确保准确性和规范性，便于医院进行财务核算和资源统计。
3. 病案首页填写规范为了保证病案首页填写的准确性和规范性，需要遵循以下几点规范：3.1 规范的填写顺序按照逻辑顺序填写病案首页的各个部分，首先填写患者基本信息，然后依次填写诊断信息、手术操作信息、用药信息和医疗费用信息。
3.2 准确的填写内容填写病案首页时要确保所填内容的准确性，特别是涉及到诊断、手术操作和用药信息等关键字段，要通过查阅患者病历和相关医疗资料来核实。
3.3 规范的填写格式在填写病案首页时，要注意使用规范的格式，如姓名要按照姓氏在前的顺序填写、日期要按照年-月-日的格式填写等。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页是医疗机构对患者进行管理和评价的重要工具，包括了患者的基本信息、就
诊情况、诊断结果、治疗方案、手术操作等内容。
病案首页的填写质量对医疗机构的管理
和患者的就诊体验有着重要影响。
为了提高病案首页的质量和填写效果，医疗机构需进行质量改进与实施效果分析。
医
疗机构需要建立健全的病案首页填写制度，明确填写流程、要求和责任分工。
医疗机构还
需加强对医务人员的培训，提高其对病案首页填写规范的认识和理解。
在实际操作过程中，医疗机构可以采取以下措施进行质量改进与实施效果分析。
医疗机构可以通过与相关部门的合作，建立完善的信息流通与共享机制，确保病案首
页填写的准确性和及时性。
通过与实验室、影像科、药房等科室的信息对接，可以减少重
复填写和不必要的信息收集。
医疗机构可以通过制定标准化的病案首页填写指南来提高填写质量。
指南内容可以包
括填写原则、常见问题解答、操作步骤等，以帮助医务人员明确填写要求和规范。
医疗机
构还可以使用电子化的病案首页填写系统，提高填写的准确性和效率。
医疗机构可以开展病案首页的质量评估和分析工作，通过审核和核查的方式，检查填
写的准确性和完整性。
医疗机构可以设立专门的病案首页质量评估小组，定期对填写情况
进行评估和分析，并提出改进建议。
医疗机构还可以与患者进行沟通和交流，了解他们对病案首页填写质量的评价与需求。
医疗机构可以利用患者满意度调查、投诉建议箱等方式，收集患者的反馈意见，以进一步
改进病案首页填写工作，提高其满意度。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本信息和诊疗情况的一份重要文件，其填写质量直接关系到医疗质量和医疗管理工作的准确性和便捷性。
为了确保病案首页的填写规范和准确性，本文将深入探讨病案首页的填写要求和规范。
在填写病案首页时，请按照以下要求进行操作。
一、病案首页的基本信息填写1. 页眉部分在病案首页的页眉部分，主要填写医疗机构名称、医疗机构代码、病案库编码等相关信息，并在右上角标明页码，确保文件的整洁和有序。
2. 患者信息在病案首页的患者信息部分，要填写患者的姓名、性别、年龄、住院号、出生日期、婚姻状况、联系电话、住址等基本信息，并确保所填写的信息准确无误。
3. 就诊信息在病案首页的就诊信息部分，要填写患者的入院日期、出院日期、入院科别、出院科别、主要诊断、病理诊断等相关信息。
其中，主要诊断是指患者主要的疾病或疾病组合，且应满足国家规定的疾病分类和编码要求。
4. 支付方式在病案首页的支付方式部分，要填写患者的医疗费用支付方式，如社会医疗保险、商业保险、自费等。
对于社会医疗保险患者，还需标明参加的具体医疗保险种类，并提供相应的医疗保险证明文件。
5. 其他信息根据实际情况，还可以在病案首页中填写其他相关信息，如过敏史、病史摘要、既往治疗情况等。
这些信息对于医疗机构的医疗决策和患者健康管理非常重要。
二、病案首页的诊疗信息填写1. 病情摘要在病案首页的病情摘要部分，要详细描述患者的疾病状况，包括主要病症、病程、治疗过程和效果等。
这部分信息应该简明扼要、准确清晰，便于医疗人员对患者病情的了解和治疗。
2. 诊疗过程在病案首页的诊疗过程部分，要按照时间顺序详细记录患者的就诊和治疗过程，包括门急诊记录、手术记录、抢救记录等，确保资料的完整性和连贯性。
对于手术患者，还需填写手术名称、手术日期、手术切口和手术方式等相关信息。
3. 医嘱信息在病案首页的医嘱信息部分，要记录医生对患者在院期间的治疗和护理等医嘱内容。
详解病案首页的填写
详解病案首页的填写病案首页是整份病历的精华，病案首页数据是医院管理的基础，通过分析病案首页数据，可以了解医院的诊疗技术水平。
目前，病案首页数不仅用于卫生统计分析，对疾病诊断相关分组（DRGs)、医院等级评审、医院病种分析、医院绩效考核等也有重要作用。
基本要求1.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。
部分项目填写说明一、患者基本信息1.医疗付费方式包括：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
2.“第N次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
3.年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
4.新生儿体重：从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”。
5.出生地：指患者出生时所在地点。
6.籍贯：指患者祖居地或原籍。
7.现住址：指患者来院前近期的常住地址。
注意：现住址应填写详细规范，可用于统计医院辐射范围的能力。
8.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
9.工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
医院病案首页数据填写标准
医院病案首页数据填写标准病案首页数据填写是医院统计工作中的重要环节，正确填写病案数据对医院管理和统计分析具有重要意义。
以下是医院病案首页数据填写的标准，以确保数据的准确性和一致性。
1. 基本信息填写病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
确保填写正确无误，避免信息混淆或错误。
2. 诊断信息对病人的诊断情况进行详细记录。
包括主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等。
诊断信息应准确反映病人的病情，便于医院进行临床研究和统计分析。
3. 手术信息对于有手术操作的病人，必须详细记录手术的相关信息。
包括手术名称、手术日期、手术方式、手术标本、手术医生等。
手术信息的准确记录对于医院的手术统计和质量评估具有重要意义。
4. 治疗信息记录病人在住院期间接受的治疗。
包括药物治疗、手术治疗以及其他辅助治疗的记录。
确保治疗信息准确无误，便于医院进行治疗效果分析和药物使用统计。
5. 出院信息记录病人的出院情况。
包括出院日期、出院科室、出院诊断、转归等信息。
出院信息的准确记录对于医院的疗效评估和床位管理具有重要意义。
6. 其他信息除以上核心信息外，还需根据医院的特点和需求，填写其他相关信息。
比如生命体征、护理记录、影像学检查等。
确保填写信息的完整性和准确性。
总结医院病案首页数据填写标准的准确执行对于医院管理和统计分析具有重要意义。
准确填写病案数据有助于医院进行临床研究、质量评估以及床位管理。
医院应加强对相关人员的培训，提高数据填写的准确性和规范性。
同时，医院应建立健全的数据质量监控机制，及时发现和纠正数据填写中的问题，保证数据的可靠性和一致性。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析病案首页填写质量是医院信息化管理工作的重要组成部分，也是医院标准化管理的重要环节。
病案首页是病案的档案首部，是病案档案管理的主要内容。
病案首页填写质量的好坏直接关系到病案管理的准确性和完整性，对医院的临床质量和医疗安全具有重要的影响。
病案首页填写质量的改进与实施效果分析是医院信息化管理工作中的一项重要内容。
一、病案首页填写质量的挑战1.相关法律、规定的更新和变化。
新的病案管理制度的出台和推行，需要病案填写人员不断更新和学习最新的法律、规定等知识，而医务人员对病案首页填写的法律、规定等知识了解不够深入，导致病案首页填写质量难以保证。
2.医务人员的繁忙。
医务人员的工作量巨大，时间紧迫，很难全面和细致地填写病案首页，导致病案首页填写质量有所下降。
3.医务人员的主观意识。
部分医务人员对病案首页填写工作存在一定的麻痹思想，认为填写病案首页不是临床工作的一部分，重视不够，致使病案首页填写质量难以得到保障。
以上种种挑战使得病案首页填写质量的改进工作变得迫在眉睫，需要各医院管理部门以及相关人员认真对待。
二、病案首页填写质量的改进1.推行标准化管理。
通过制定病案首页填写工作的规范流程和标准操作程序，明确工作责任和工作流程，提高填写的规范性和一致性。
2.加强人员培训。
对相关的医务人员开展病案首页填写知识的培训和考核，提高医务人员的业务水平，使他们能够熟练地掌握病案首页填写的相关知识和技能。
3.严格管理监督。
建立定期督导和检查机制，对病案首页填写质量进行全面的监控和检查，促使医务人员认真履行病案首页填写的责任，确保填写的准确、完整和规范。
四、病案首页填写质量改进的实施效果分析1.提高了病案管理的准确性。
病案首页填写质量的提高，使得病案管理的内容更加准确，对于医院的临床质量和医疗安全起到了一定的保障作用。
2.降低了医疗风险。
通过规范和提高病案首页填写质量，减少了医务人员的疏忽和错误，降低了患者的医疗风险。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为医疗机构管理和统计的重要依据，对于医疗信息的准确和规范填写至关重要。
本文将从患者基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，介绍病案首页的填写规范。
1. 患者基本信息患者基本信息是病案首页的第一项内容，准确填写患者个人信息对于医疗服务和统计分析具有重要意义。
患者基本信息包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系电话等，要求按照实际情况填写。
特别需要注意的是，身份证号码必须填写正确，以确保患者身份的真实性和信息的准确性。
2. 入院信息入院信息包括入院日期、就诊科室、主要诊断、入院途径等内容。
入院日期是指患者实际入院的日期，一般以年月日的形式填写。
就诊科室是指患者所需接受治疗的科室，如内科、外科、妇产科等。
主要诊断是指患者入院时的主要疾病诊断，在填写时要遵循国际疾病分类标准（ICD）的要求，确保准确性和统一性。
入院途径是指患者是由门诊转入还是由急诊转入，或者其他特殊情况。
3. 病情摘要病情摘要是对患者疾病情况的简要描述，要求简明扼要但又准确完整。
包括症状表现、治疗过程、并发症等重要信息。
病情摘要的填写应当具有逻辑性，要根据病史、体查、辅助检查等综合信息进行概括，避免出现遗漏或矛盾的情况。
4. 医疗费用医疗费用是病案首页中一个重要的统计指标，在填写时应按照医疗服务项目的实际发生情况进行填写。
其中主要包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
要求准确填写各项费用的具体金额，并根据实际情况选择相应的费用分类。
除了以上核心内容外，病案首页还包括其他重要信息，如手术与操作、医疗护理、出院诊断、医嘱等内容。
在填写时要遵循相关规范和标准，确保信息的准确性和规范性。
在整体排版上，病案首页要求整洁美观，各项内容要注重版面的合理布局和字体的适当大小。
同时，语句要通顺，表达流畅，以确保读者的阅读体验不受影响。
综上所述，病案首页的填写规范对于医疗机构的管理和统计至关重要。
只有在准确填写患者的基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，才能保证病案首页的完整性和规范性，提供科学可靠的医疗信息支持。
病案首页填写规范是
病案首页填写规范是医院信息化建设的重要一步病案首页填写规范是医院信息化建设的重要一步。
病案首页是医院传统的一项核心工作，是反映医疗机构诊疗服务的重要依据之一，对于提高医疗质量、促进医疗卫生行业的科学管理意义重大。
在医疗信息化时代，规范病案首页的填写，越来越成为衡量医院信息化水平的重要指标。
一、病案首页的作用和重要性病案首页是医院传统的一项核心工作，记录了患者的基本信息、病情和诊疗情况等诊疗文书。
可用于医疗质量评估、医疗卫生行业的科学管理、医疗服务监测和医疗保险支付等方面。
其中，医疗质量评估往往以病案首页为重要依据。
因此，规范病案首页的填写，对提高医疗质量具有十分重要的作用。
其次，医疗卫生行业的科学管理需要病案首页提供基本数据和诊疗信息，并对数据进行统计、分析、应用，以便评估和改进管理效果。
此外，医疗服务监测也需要病案首页的数据支撑，以反映医院的诊疗服务情况。
最后，医疗保险支付方面，也需要病案首页作为医疗费用结算的依据。
二、病案首页填写规范的意义规范病案首页的填写，是医院信息化建设的重要一站。
正确、规范的病案首页填写，不仅能提高医生的诊断和治疗水平，同时可以为医院信息化建设提供坚实的基础。
在病案首页的数据内容中，大量数据用于医院信息化系统的数据录入、统计和分析。
规范病案首页填写，有利于提高数据质量和统计精度。
规范病案首页也是医疗服务的重要保障。
正确填写病案首页可以降低医疗事故率，减少医疗纠纷，增强医院的诊疗服务水平和信誉度。
此外，医疗机构进行评审时，病案首页也是常用的评估依据之一。
三、如何规范病案首页的填写规范病案首页的填写需要从以下几个方面着手：1.注意病案首页的整洁、清晰、准确。
避免错漏和笔误，正常情况下我们应该用钢笔、圆珠笔填写，涂改时要用划线+修改法，从整体到局部，从上到下，在空白处注明修改标记。
2.遵守国家和行业标准，熟悉国家卫生部门发布的有关规定和技术标准。
3.积极推进医院信息化，规范病案首页的填写，有力支持医院信息化的发展。
正确填报病案首页数据
邮编
这些都是进行随诊工作的基础资料，以利于今后开展随诊工作， 减低失访率。 大家务必要重视！
病案首页内容的三个部分及常见问题
重要的统计和管理信息 入院情况：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无 离院方式：1.医嘱离院；2.医嘱转院；3.医嘱转社区 卫生服务机构；4.非医嘱离院、5.死亡；9.其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间
入院时情况
注：医院获得性问题包括两人方面一是医源性 问题像院内感染药物不良反应、手术后并发症 等是研究的重点，要合理避免；另一类是非医 源性问题如：入院后自杀、摔伤、走失等是入 院后发生的事件
保证“入院病情4”的正确 何时为入“入院”？---护士体温单 的时间
切口
切口分组 0类 Ⅰ/甲 切口等级/愈合类别 内涵 有手术，但体表无切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈来愈情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈来愈情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口愈合欠佳 感染切口/切口化脓 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ类 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ类 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体 情况根据原则2正确选择诊断 举例： 急性坏疽性阑尾炎位穿孔，阑尾切除术 后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗， 出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主 要诊断
主要诊断选择原则
6、择期手术术后出现的并发症，应作为 其他诊断填写，而不应做为主要诊断。 举例： 胆囊结石慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆 囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死， 进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石 伴慢性胆囊作主要诊断。
浅谈病案首页的登记工作
浅谈病案首页的登记工作发表时间：2009-08-29T13:17:43.623Z 来源：《中外健康文摘》2009年第16期供稿作者：孙毓梅 (黑龙江省依安县计划生育宣传指导站黑龙江依安[导读] 做好病案首页的登记工作时病案管理中一项极为重要的工作。
浅谈病案首页的登记工作孙毓梅 (黑龙江省依安县计划生育宣传指导站黑龙江依安 161500)【中图分类号】R194 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)16-0249-01 1作用做好病案首页的登记工作时病案管理中一项极为重要的工作。
可以通过此项工作避免出现病案号错号、漏号、重号现象，准确掌握病人姓名从而使查找病案的重要线索的以保证。
病案首页填写的质量也可间接地反映出一所医院、诊所的医疗、行政和病案管理的质量。
2住院病案首页的填写与住院号的使用一份填写完整的住院病案首页是由下列人员共同完成的：2.1证明病人身份的所有项目及门(急)诊诊断和入院日期、科别等部分，一般由接诊护士、住院登记处或接诊医师填写或由病案管理人员填写。
2.2出院诊断及各种操作治疗的ICD编码由病案编码人员填写。
2.3住院期间各种费用由住院处人员负责填写。
2.4其余凡属临床诊治的内容均由临床医师负责填写。
病人身份证明资料和病案号是将来检索病案的关键，为确保病人身份证明资料和病案号的准确，这部分内容的填写由病案管理人员负责较好，因为病案管理人员掌握着病人姓名索引和全部病案资料，他们所关心的是资料的完整性、准确性，而其他人员则不会太关心这些。
当这部分内容由住院处负责填写时，常出现病案号的错号、漏号、重号现象，病人身份证明登记不详尽、不准确。
如：将王淑珍写成王素贞、将芬写成芳，姓线写成姓钱，姓米写成姓朱等等。
这些书写错误或错别字的发生直接影响了病案的管理工作，造成今后资料的检索发生困难或无法检索。
为了减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，住院病案号的发放，也应由病案管理人员掌握和控制。
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浅谈病案首页数据填报工作
作者：曹丽华
来源：《科学与财富》2017年第33期
摘要：我院病案首页系统是按《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》的要求，于2012年7月1日与电子病历系统同时施行。
几年来，医院病案管理委员会按病案首页填写说明进行规范的指导和长期督查，特别是2016年国家卫计委下发《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标的通知》后，根据文件精神，我院着重加强了病案首页数据质量控制管理工作，使填报数据质量有了显著提高。
关键词：病案首页；质量；提高
病案首页在信息资源共享的今天，使我们充分认识到病案首页信息在许多工作中的重要性[1]。
它浓缩了病人基本信息、住院信息、诊疗信息、经费信息，是医院疾病分类、统计的主要依据；也是医院管理、决策以及医疗、教学、职称晋升等方面的重要资料；还可为保险及法律等工作提供法律依据，所以它有不可替代的作用。
2012年7月，我院病案首页填报系统与电子病历系统同时实施，在对提交后的病案首页检查时发现，填报数据质量较差，错误五花八门，信息缺失，概念模糊不清，针对这些存在问题，院病案委员会经过认真细致地调查了解，积极改进，通过以下措施促进病案首页数据填报质量持续提高，保证填报数据的真实、准确和可靠。
1. 措施
1.1 多举并措，提高准确率。
新系统刚实施时，许多临床医师没有掌握填写规则，只是通过院部转发文件了解要求，因此，通过举办住院病案首页填写说明专题培训班，让他们了解填写原则要求、选择规范、人员职责等；建立临床医师QQ群，在填写过程中出现问题实时答疑解惑；病案室对提交病历适时监控，发现问题及时反馈，短时间内有效地提高了填写数据准确率与完整率。
1.2 系统设置首页必填项，减少缺项率
病案系统刚上马时，没有设置必填项，使首页上的许多重要信息漏填，如新生儿出生体重、现住址、入院途径、入院病情等，在首页系统中科学设置必填项，给予临床医师有效地提示，对有空项不予提交成功，可以减少病案首页的缺项或漏填等情况发生，使内容更加完整。
1.3 实现信息资源共享，提高工作效率
随着医院HIS系统全面升级，PACS、LIS的全面上马，病案首页输入模块与医院信息系统进行信息共享。
首页中患者个人信息（包括姓名、性别、出生日期、身份证号、工作单位及住址、联系电话等）办理入院手续时在住院处填写，住院费用直接从HIS系统调取，大量智能化设计减少了空、漏项，提高了工作效率。
1.4 加大检查考核力度，促进质量提高。
为了提高病案首页数据填报质量，医院病案委员会制定了详细的考核办法，每月定时组织委员会成员、临床医师十名按《住院病案首页数据质量评分标准》对上月归档病历按30%数量进行检查评分，并将考核结果纳入绩效考核范围，提高病案质量管理的精细化水平。
2 结果
通过几年的努力，我院住院病案首页质量有了明显提高，典型的错误逐渐减少，但一些细节缺陷开始凸现，主要表现为病人基本信息如户口地址、现住址填写欠详细，中西医疾病诊断混淆不清，中毒损伤的外部原因填写欠完整等，这些改进效果不明显的将是下阶段质量控制的重点。
3 体会
随着医院信息化的推进，充分利用信息化手段，减少人为错误。
做好有效接口，达到信息共享，能从其他系统中采集的数据可直接导入，如病人基本信息、诊疗信息、费用信息；按统计口径设计相关程序，部分项目可自动生成，如年龄，住院天数；对逻辑错误友情提示，如女性不可用男性编码，出生日期与身份证号码一致等，既可减轻填报人员负担，又能提高填报准确率。
3.1加强填报人员责任心是基础。
临床医生除忙于诊疗外，还有会诊、手术、业务学习、三基考试，科研论文等繁杂事务，忽视了病案首页填报质量。
加强责任心教育，大力宣传病案首页数据对医疗付费方式改革、单病种质控等重要性，提高医护人员完整、准确填报意识，引起他们足够重视。
3.2 加大质控检查力度是关键。
建立三级质控制度，填报人是一级质控员，填报完成提交首次质控；病历回收归档到病案室后，编码录入人员二级质控，对缺项、欠详细等进行二次质控，不符合填写要求的打回重填；院病案委员会每月对新归档病历抽查，严格按制定的住院病案首页数据质量评分标准打分，扣分按每分折合10元在绩效中扣除，通过系列强有力措施切实有效地促进首页填报质量。
3.3加强业务培训是保障。
参加中国病案管理委员会举办的国际疾病分类编码和手术分类编码专业培训，并取得编码员资格证，参加省、市医协会组织的病案管理学习班、派病案管理人员到上级医院脱产进修学习，开阔视野，及时掌握国际、国内先进的知识，提高病案首页填报内涵质量。
3.4提高编码质量是重点。
随着国家医疗改革规划正在稳步实施，医疗保险、临床路径、以及国家卫生统计基础资料的收集，皆有赖于病案管理人员提供正确信息和编码。
应用PDCA 管理工具分专科对临床医师编码培训，编码员修改确认，病案室定期评价分析等举措，稳步提高疾病分类编码的质量。
通过一系列管理措施的改革、落实，我院病案首页数据填报质量有了明显提高，除了有院领导的重视、全体医务人员的辛勤劳动，病案管理人员更发挥了重要作用。
我们相信，只有通过不断的持续改进，才能大幅提升病案首页的质量，提升医院医疗质量和管理水平[2]，更好地服务于医院临床与科研。
参考文献
[1]董秀萍，史佳敏，周哲颖.病案首页应用中存在的问题及措施[J].中国病案，2014，15（2）：21.
[2]陈帆，伍金林，李霞等.基于PDCA循环理论的病案首页质量控制[J].中国病案，2014，15（2）：29.。