B3.正确填报病历首页数据[新修订].pdfx
正确填写病历首页数据填写要求
哪家医院能力强？费用低？效率高？ 医院内部：哪个科室/医生技术水平高，收治
疑难危重病人多？成本效益分析……
正确填报病历首页数据
目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分 组的各项数据）主要来源于病案首页
译为疾病诊断相关分组，DRGs以出院病历的患者信 息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式， 结合个体特征如年龄、幵发症和伴随病，根据疾病的 复杂程度和费用相似的病例分到同一个组（DRG） 中。 分组的目的：让不同强度和复杂程度的医疗服 务之间的比较有了客观依据。
DRGs绩效评价能回答什么问题？
正确填写病历首页数据填写要求
正确填写病历首页数据
一、DRGs在广东省全面铺开 二、评审的核心条款 三、规范病案首页的填写
1、病人的基本情况 2、重要的统计和管理信息 3、医疗信息
DRGs（Diagnosis Related Groups，简称DRGs）
病案首页内容的三个部分及常见问题
重要的统计和管理信息 入院情况：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无 离院方式：1.医嘱离院；2.医嘱转院；3.医嘱转社区
卫生服务机构；4.非医嘱离院、5.死亡；9.其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间
入院时情况
1.有:对应有本出院诊断在入院时已明确。例如： 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病 理亦诊断为“乳腺癌”。 2.临床未确定：对应有本出院诊断在入院时临床 未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者 因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳 腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未 确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维 瘤。产科的单胎活产（双胎活产）的入院情况选2 临床未确定
正确填写病历首页数据填写要求
愈合等级
正确填写病历首页数据填写要求
入院时情况
3.情况不明：对应有本出院诊断在入院时情况不 明。一般都是入院后发现的，这些疾病不可能入院 后短时间发作，比如说结石、肿瘤等。实际工作中 应用最多的情况是患者住院后新发现的情况 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期 “心肌梗死”。由此可知，4“无”强调其所对应的诊断 是在住院期间新发生的，它反应了患者在医院诊疗 期间获得的问题、疾病或其他。
正确填写病历首页数据填写要求
正确填写病历首页数据填写要求
正确填写病历首页数据
一、DRGs在广东省全面铺开 二、评审的核心条款 三、规范病案首页的填写
1、病人的基本情况 2、重要的统计和管理信息 3、医疗信息
正确填写病历首页数据填写要求
DRGs工作的全面铺开
正确填写病历首页数据填写要求
DRGs工作的全面铺开
疑难危重病人多？成本效益分析……
正确填写病历首页数据填写要求
正确填报病历首页数据
目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分 组的各项数据）主要来源于病案首页
规范首页填报工作是解决医疗机构评价和管理 中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目 前我国迫切需要解决的问题
第一份首页的每项内容， 通过数据网络上传上报到
正确填写病历首页数据填写要求
入院时情况
注：医院获得性问题包括两人方面一是医源性 问题像院内感染药物不良反应、手术后并发症 等是研究的重点，要合理避免；另一类是非医 源性问题如：入院后自杀、摔伤、走失等是入 院后发生的事件
保证“入院病情4”的正确 何时为入“入院”？---护士体温单的时
间
正确填写病历首页数据填写要求
新的病案首页填写要求
关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写“—”。
四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。
若无单位，应按所在地填写。
六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。
九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。
3.院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。
医院病案首页规范化填写(医保)优选全文
病案首页规范化填写
目录
contents
01 首页的重要性
02 首页数据上报错误列举 03 首页填写的要求
01 首页的重要性
02 首页填写的要求
03 认识首页
患者基本信息 患者疾病信息
患者手术及操作信息 住院费用信息
14
身份证的填写
1、 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外, 住院患
• 如:腔镜下甲状腺部分切除术应该归入清洁切口手术。
手术切口类别
定义 Ⅰ类切口(清洁手术）
切口类别
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体 与外界相通的器官
Ⅱ类切口(清洁一污染手术) 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官 的手术，如经口咽部手术、胆道手术，子宫全切除术、经直肠前 列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
AL
关于0类切 口
• 腔镜手术使用越来越普遍,很多腔镜手术,虽然切口小,但在皮肤上还 是 有切口的,与胃镜、肠镜下或膀胱镜下进行的无切口手术(如胃肠 镜下 肿物切除术、 膀胱镜下前列腺电切术)不同。因此建议:
• 1、通过与外界相通的腔道、皮肤无切口的内镜手术为0类， • 2、经皮穿刺、皮肤上无切口缝合的介入手术应为0类; •3 、 对 于 在 皮 肤 上 有 小 切 口 并 缝 合 的 腔 镜 手 术 ,应 该 按 照 腔 镜 手 术 涉 及 的范围参照传统手术方式的切口分类进行并纳入有切口的手术分类中
住院病案首页填写说明经典必看
激励医院加强医疗质量管理，缩短住院时间；
2
促进医院疾病诊疗的规范化，提高服务质量；
3
促进医院建立健全全成本核算体系，降低经营成本，提高医院服务绩效。
4
促进医院的信息系统建设和发展。
5
DRGs 数据来源： DRGs 的全部内容和指标均来源于病案首页， 病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价 结果； DRGs 分组对于疾病主要诊断的选择要求高，主要诊断是分组的最基础数据，其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组； 诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据。
05
以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
06
选择： 发热
C
例1： 发热
B
例2： 血红蛋白尿
D
因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
A
选择： 血红蛋白尿
E
疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间 最长的疾病诊断。
02
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择
01
主要诊断选择的一般原则
A
病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
B
病因:指导致一种疾病发生的原因。它包括致病因子和条件。流行病学中的病因一般称为危险因素。
03
02
01
又如：
患者因急性心肌梗死行PCI治疗1周后出现重症肺炎，引起感染性休克、呼吸衰竭，并行气管插管呼吸机辅助呼吸，2个月后治愈出院。
正确填报首页数据新
和报告官方指南》
.*.
1、主要诊断的概念
✓主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次 住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
➢ The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care
care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的《2012美国ICD-10编码
和报告官方指南》
.*.
患者一次住院只能有一个主要诊断
主要诊断是DRGs分组最基础数据
.*.
2、主要诊断一般应该是：
1 消耗医疗资源最多
2 对患者健康危害最大
3
住院时间最长
.*.
主要诊断选择
消耗医疗资源最多的疾病 诊断：双膝骨性关节炎
切除+邻近组织瓣转移修复术”
疾病部位：
右侧腮腺区肿物
术后病理：
多形性腺瘤内癌
主要诊断：右侧腮腺癌 其它诊断：高血压 病理诊断：多形性腺瘤内癌
.*.
主要诊断选择
例：患者缘于三年前无明显诱因出现口齿不清等偏 瘫症状后卧床，导致臀部及双下肢皮肤溃烂，褥 疮创面占总面积5%，入院后在全麻下行臀部/骶 尾部及左下肢扩创术+清创缝合术+自体皮肤移植 术。 主要诊断：III级褥疮 其他诊断：脑梗死后遗症
新前 形言势下首页填报面临的挑战
➢ DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因 为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。 主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组 结果，继而对医院绩效评估造成很大影响。
正确填报病案首页数据70页PPT
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法的保护 。—— 威·厄尔
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
病历首页填写要求
病历首页填写要求我院病案首页共有四页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。
一、页眉栏1、医疗付费方式（按实际情况选择）1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他2、第次住院根据患者基本信息，如实填写患者住院次数二、患者一般情况1、姓名（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。
说明：姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。
2、性别3、出生日期：要求出生日期要与身份证号相一致，与年龄相一致。
4、国籍：中国5、新生儿情况填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
注：注意重量单位克，3800克√ 3.8克×6、出生地指患者出生时所在地点；7、籍贯指患者祖居地或原籍；8、现住地址指患者来院前近期的常住地址；9、户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写；10、工作单位指患者在就诊前的工作单位及地址；11、联系人“关系”指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。
对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
12、电话：患者本人和联系人的电话都应该如实填写。
13、身份证（1）按照患者有效证件或口述如实填写，注意与出生日期的核对；（2）若患者此次住院未携带有效证件，医师需口头询问，患者自身不能确定的填“不祥”；注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不能空项！14、职业按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.0）要求填写，共13种职业：1.国家公务员2.专业技术人员3.职员4.企业管理员5.工人6.农民7.学生8.现役军人9.自由职业者10.个体经营者11.无业人12.退（离）休人员13. 其他15、婚姻（1）指患者在住院时的婚姻状态。
B1.正确填报病历首页数据(2016版)
. 17 .
. 18 .
2
3
. 19 .
u病因诊断在前，疾病诊断在后： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 窦性心律不齐 心功能Ⅲ级
. 20 .
u未特指的情况在前，特指的情况在后： 上消化道出血 食管静脉曲张
. 31 .
• 默认情况下，手术后的疼痛没有指明是急性还是慢 性的情况下，编码为急性疼痛。 • 常规的或预期的术后立即出现的疼痛不应该编码。 • 当患者入院的原因是为了治疗肿瘤，而病历中也记 录了肿瘤引起的疼痛，则使用编码R52作为附加诊 断。没必要再对疼痛的部位进行附加编码。
. 32 .
消耗医疗资源最多 对患者健康危害最大 住院时间最长
G81.001 G81.101 G81.901 G81.902 G81.903 G81.904 G81.905
驰缓性偏瘫[周围性偏瘫] 痉挛性偏瘫[中枢性偏瘫] 偏瘫 轻偏瘫 交替性偏瘫 完全性偏瘫 不完全性偏瘫
. 60 .
物理康复科 22、当患者住院的目的是为了进行康复，则将患者需要康复 治疗的问题排在编码首位；如果患者入院进行康复治疗的原 发疾病已经不存在了，则将相应的后续治疗作为主要诊断。 如果已经对原发疾病治疗，如：髋关节退行性病，已 行髋关节置换，主诊首选治疗方式。如：物理康复
• 例一 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – DRG F60B, 价格2900 € • 例二 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 – DRG F60A, 价格4400 € • 例三 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 – 操作 PCI术，心脏导管 – DRG F24A，价格7800 € – 额外的机械通气10天，总价格18300 €
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感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的 状态。 3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况
同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）
是DRGs分组的主要依据
.*.
DRGs 简介
DRGs分组的基本程序
主要诊为什么首页诊疗信息重要
• 例一 – 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 – DRG F60B, 价格2900 €
.*.
入院病情
• 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如
，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦 诊断为乳腺癌。
• 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物” 入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出
注：目前仍按Ⅲ类切口，根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口
离院方式
• 离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉 伯数字。主要包括：
1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医 嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患 者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开 展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医 疗机构的名称。
1. 正确选择主要诊断。 2. 正确全面填写其他诊断栏目。 3. 使用规范的诊断名称填写诊断 4. 诊断依据充分 5. 主要手术、操作选择 6. 一般手术、操作的填写 7. 规范、全面、准确填写病案首页全部项目
.*.
病案首页内容的三个部分及常见问题：
1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 2. 医疗信息：主要为诊断及手术操作。 3. 重要的统计和管理信息：主要为财务数据
• 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期 心肌梗死。
切口
切口分组 0类切口 Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
切口等级/愈合类别
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
• 例二 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症 – DRG F60A, 价格4400 €
• 例三 – 主要诊断I21.1 心肌梗塞 – 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 – 操作 PCI术，心脏导管 – DRG F24A，价格7800 € – 额外的机械通气10天，总价格18300 €
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DGR在德国
规范住院病案首页填报 工作
北京经验介绍
《关于规范住院病案首页填报工作的通知》要求：
根据北京市卫生局京卫医字［2007］17号《关 于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关 要求，按照 ICD-10临床版及ICD-9临床版中的 规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、 操作名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医 疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。 如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫 生服务机构/乡镇卫生院名称。
离院方式
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离 院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求 出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非 医嘱离院。
正确填报病历首页数据
焦建军
中日友好医院
2011版卫生部病案首页项目设计原则
1. 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 2. 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如：删除
了确诊日期、诊断符合率等）。 3. 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的
指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。 4. 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集
院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 （ Z37分娩结局-2；如Z37.001 单胎活产 ）
入院病情
• 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不
明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得 性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜 伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。其实，实际工作中应用最多的情况是 患者住院后新发现的情况。
除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录 入完成采集。
.*.
病案首页容易发生问题诊疗项目的填报：
入院情况：1.有、2.临床未确定、3.情况 不明、 4.无
切口 离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.
医嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、 5.死亡、9其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间
5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
尽量选择1-5。
.*.
31天内再住院计划
• 是否有出院31天内再住院计划： • 指患者本次住院出院后31天内是否有
诊疗需要的再住院安排。如果有再住 院计划，则需要填写目的，如：某些 明确分期的手术。
.*.
颅脑损伤患者昏迷时间
• 颅脑损伤患者昏迷时间： • 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照
入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填 写各段昏迷时间的总和。 • 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
前言
DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为 在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主 要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果 ，继而对医院绩效评估造成很大影响