心力衰竭诊断和治疗指南
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不稳定心力衰竭
减少剂量
不稳定心力衰竭
• 休息时有症状 • 液体过多的证据 • 肾功能正在减退 • 近期住院需静脉治疗
β阻滞剂使用目前二观点
• 急性心力衰竭原则禁忌 • 不主张静脉用药
地高辛血浓度与总死亡率
钙通道阻滞剂的应用
禁忌：Diltiazem 不推荐：Verapamil 和 Nifedipine 血管选择性的可能可用于非缺血性 CHF
循证医学评价
Ca++ 拮抗剂 Ⅰ抗心律失常药物 Amiodarone ICD DDD pacing CRT
神经肽酶抑制剂
内皮素拮抗剂
改善症状
No/?Yes No No No Yes Yes
Yes
?
降低患病率
No No ()
No No Yes Yes
Yes
?
降低死亡率
No (?) No () ?Yes
诊断准确性存在问题，特别是在妇女、老人和肥胖者
常见、高患病率、高死亡率、高费用、有效的药物治疗
心力衰竭的病因
• 心力衰竭不能作为唯一的诊断 • 心力衰竭的病因和诱因或合并疾病应仔细
的评估
心力衰竭常见诱因
非心源性
治疗的非依从性(盐、液体、服药） 近期服用其他药物 （抗心率失常药、B受体阻断剂、
NSAIDS、异搏定、恬尔心） 感染 饮酒
心力衰竭的诊断
支持
排除
+++
+++
+
+++
+++
+++
+++ 肺淤血或心脏增大 +
血生化或尿液分 析
尿钠肽血浆浓度 (未治疗)
+（增高）
+++
提示其他或 补充诊断
肺部疾病 贫血/继发性红 细胞增多 肾、肝脏疾病/ 糖尿病 治疗病人可正 常
检查
支持
心力衰竭诊断 排除
提示其他或 补充诊断
运动试验 +（受损）
肾功能不全wenku.baidu.com过度应用利尿剂） 肺栓塞
高血压 甲状腺功能异常（胺碘酮） 贫血
心源性
房颤 其他室上性或室性心率失常
心动过缓 心肌缺血（常无症状），包括心梗 出现二尖瓣、三尖瓣关闭不全或恶化 过度的降低前负荷（利尿剂加ACEI/ 硝酸酯类）
收缩性与舒张性心力衰竭
特征
舒张性心力衰竭
左室射血分数
≥40%
左室腔大小 ECG左室肥厚
收问题, 消化道水肿；保证足够的肾灌注
β-受体阻滞剂对心力衰竭LVEF的影响
LVEF
左
室
射
血 分
ß-阻断剂
数
初始作用
停用b-阻滞剂
药理学效应
生物学 效应
0
1
3
Eichhorn EJ, JCF. 2000;6(suppl 1):40-46.
6
8
时间 (月)
降低ß-阻滞剂使用危险性的措施
在使用ACEI和充分利尿后开始治疗 每日称体重 按体重调整利尿剂 极小剂量开始，每2-4 周加大剂量到能耐受的目
200 数周-月
Carvedilol 3.125 6.25，12.5，25，50
50 数周-月
Nebivolol 1.25
2.5，5，10
10 数周-月
不同的ß受体阻断剂作用不同，目前证实有效!!!
加大ACEI剂量或加用-阻滞剂？
症状
“小剂量” ACE-I “ 大剂量”
ACE-I*
无变化
“一般剂量” ACE-I
通常正常 常向心性肥厚
通常
胸部X检查 奔马律
淤血心影 正常或大 第四心音
收缩性心力衰竭
<40% 通常扩张
有时 淤血及心脏增大
第三心音
心力衰竭的描述：CHF定义
I. 心力衰竭的症状(休息或运动) 和
II. 心功能不全(收缩或舒张) 证据(尤其是心脏超声) 和
III. 针对心力衰竭治疗有效
所有病例都应符合标准Ⅰ与Ⅱ 由于无症状性左室收缩功能不全（ALVSD）是 CHF的先兆同时有相当高的患病率和死亡率，通常也按 CHF治疗
30
静脉返流征(+)
3
80%敏感性
特异性
• 对行右心导管检查的心力衰竭病人给于仔细的体格检查； • 52 患者, 多数 NYHA III, 平均 EF 18%
Butman et al JACC 10/93
WET HF的判断
体重监测非常实用及必要 3天内体重突然增加2公斤提示要加强利尿
利尿药使用注意事项
• 总是损害肾功能，心力衰竭和老龄患者越重越明显 少尿？
• 顽固性水肿 加用氢氯噻嗪，不是盲目加大髓袢利尿药的剂量 美托拉宗 （Metolazone ）2.5 – 5.0 mg 或丁苯氧酸
（Bumex ）2-4 mg po qd ，适合顽固性水肿 • 分析原因：盐摄入过多；NSAIDs；Dry!；吸
心力衰竭诊断和治疗指南
ESC Uptodate 2005
心力衰竭流行病学和几个关键问题
症状性心力衰竭占普通人群0.4%-2%
随年龄↑HF发病率急剧↑,平均发病年龄74岁 年龄调整死亡率明显增加
都按心力衰竭处理
症状性HF、PLVEF和无症状性心肌收缩功能不全各占一半
预后与是否有纠正因素而不同；HF病人约50%四年内死亡；严重HF病人一年 内死亡＞50% ；晚近有报告生存期逐年改善（SCOTLAND、UK、SWEDEN）
正常
心功能不全纠正或解决
停止治疗 症状不再 发
症状 缓解
一过性 心力衰竭
心功能不全
症状
防止症状 再发需继 续治疗
心力衰竭
治疗
无症状
无症状性 心功能不全
症状持续
收缩性心 功能不全
评估
相关症状 相关体征 心功能不全影像 学依据(UCG) 症状或体征对治 疗的反应 ECG 胸部X检查 血常规
必须
+++
+++
装置和外科治疗
• 起搏器治疗
• 双室起搏-CRT
Ia
• 心脏手术：心脏移植，心脏成型术，心室部 分切除
• 循环支持：IABP，VAD
• AICD
• 血滤
• 呼吸支持(BPAP)
心力衰竭治疗
A期
B期
C期
Jessup and Brozena. Heart Failure; NEJM. 348:2007-18, May 03
标剂量 突然停药可能导致心力衰竭的急剧恶化
据近来随机、对照临床试验目前
ß受体阻断剂使用方法
ß受体阻断剂 首剂 （mg）
Bisoprolol 1.25
加量（mg/d） 2.5，3.75，5，7.5，10
目标剂量 加量间期 （mg/d）
10 数周-月
Metoprolol 12.5/25 25，50，100，200
Yes ? ?
?
?
左室收缩功能不全的药物治疗
NYHA 心功能分级
I
II
III IV
ACE 抑制剂
+
+
+
+
Angiotensin Receptor Antagonists
+
+
B阻滞剂
+
+
+
+
螺旋内酯
+
+
地高辛
+
+
+
利尿药
+
+
+
肼笨达嗪/硝酸酯类
+
+
+
正性肌力药
+
THANK YOU
+++（正常）
肺功能检查
肺部疾病
甲功试验
甲状腺疾病
有创检查和 血管造影
冠状动脉疾病、 心肌缺血
心排量
+++（静息降低） +++（正常，尤其运动时）
左房压
+++（静息增高） +++（正常，尤其未治疗）
（PCWP）
心力衰竭的诊断流程
据体征疑有LV功能不全
据症状和体征疑有心力衰竭
检查异常
ECG、X-RAY或BNP 评估存在的心脏疾病
(amlodipine,nisoldipine)
运动
9个研究荟萃分析 (n = 801) 有氧运动，峰氧耗50-80%, 监护, 运动时间数天或每周30-60 min 随访2年 优化药物治疗
结果：降低死亡率35%，以及死亡率+住院率28%
. ExTraMATCH Collaborative. BMJ USA 2004;4:109-112
利尿药
• 对水钠潴留导致肺浴血和/或周围水肿作为
基础治疗
ⅠA
• 总是要与ACEI和ß-阻滞剂联用(如能耐受)
ⅠC
WET HF的判断：心力衰竭病人床旁检 查
PWP
PWP
判断体液潴留
>18mmHg <18mmHg
价值
(37例)
(15例)
肺部罗音
9
?
特异性高
不敏感
S3
25
4
近1/3病人不
能准确反应
静脉压↑或肝颈
不应单独根据症状的改善不增加剂量
（ⅠA）
（ ⅠB） （ ⅠA） （ⅠA） （ ⅠC）
ACEI使用非禁忌症
血压：SBP低达90mmHg ，只要无症状 血钾：轻度增高
ACEI初始治疗须挺用保钾利尿药 肾功能：Cr<250umol/L
ACE 抑制剂注意事项
小剂量开始，血压耐受逐渐增加到目标剂量 治疗1-2周查RF和K+，以后2-3月一次 应用ACE-I 与利尿药和ARB预计 Cr↑ 对用β-阻滞剂应该减少剂量 双侧肾动脉狭窄为禁忌症
心力衰竭发病机制： 进行性、恶性循环！
冠心病
高血压 瓣膜病 心肌病
左室
功能障碍
重塑
先心病
CO，BP↑
水钠潴留 血管收缩 心率 心肌收缩
非心源性因素
神经内分泌激活 内皮功能混乱 体液因子（细胞因子如肿瘤坏死因子） 血管收缩 骨骼肌异常 肾脏水钠潴留
心律失常
射血分数↓
死亡
泵衰竭
症状
慢性 心力衰竭
心功能不全与心力衰竭的关系
史或EF<40%
稳定心力衰竭
β阻滞剂治疗和递加
心动过缓
支气管痉挛
开始
重新制定治疗方： 包括ACEI和利尿药
持续胃肠道症 状，头痛，头晕
罕见的抑郁
减少剂量 停用
换用另外一 种β阻滞剂
停用
如果仍不稳 定不宜β阻 滞剂治疗
不稳定心力衰竭: 休息时有症状 液体过多的证据 肾功能正在减退 近期住院需静脉治疗
在稳定病人持续 （3-6个月）活动 乏力
循证医学：药物治疗的评价
改善症状 Yes
Yes
降低患病率 中性
可能
降低死亡率 No
?
Yes Yes
? 不确定
Yes No
?
Yes
Yes = to ACEI (AIIRA+ACEI > ACEI)
Yes
Yes = to ACEI (AIIRA+ACEI = ACEI)
Yes
Yes
Yes
?
?
慢性心力衰竭治疗
控制危险因素，病人和家庭教育
药物对血液动力学的影响
静脉血管扩张剂 动脉扩张剂
动脉扩张剂 正性肌力药物
正常
每搏量
静脉血管扩张剂 利尿药物
心室充盈压
心力衰竭
心力衰竭：药物治疗
药物 地高辛 利尿药 (除安替舒通) 血管扩张药 硝酸酯(+肼笨达嗪) ACE 抑制剂
血管紧张素 II 拮抗 剂
阻滞剂
螺旋内酯 (在严重 HF) 华法林
D期
长期住院
VAD，心脏移植
正性肌力药物
醛固酮拮抗剂，新型重组B型尿钠 肽
综合治疗队伍
血管重建，瓣膜手术等
心脏再同步治疗（如果束支阻滞）
限制钠，利尿，地高辛
所有病人病人给于ACEI和β阻滞剂
所有病人病人给于ACEI或ARBs ，选择性病人给于β阻滞剂
治疗高血压和高脂血症；选择性病人给于ACEI或ARB
UCG或 核素心室造影 MRI
检查异常
评价病因、程度、诱因 和心功能不全的类型
正常 心力衰竭或左室功能不全
不可能
正常 心力衰竭或左室功能不全
不可能
合适辅助检查: 如冠状动脉造影
选择治疗
ACE抑制剂适应症
• LVEF<40-45%（不管是否有症状）一线治疗 • 无水钠潴留 初始治疗
有水钠潴留 加用利尿药 • 有症状或体征，包括一过性 • 逐渐增加到由循证医学证实有效目标剂量
+ -改阻滞善剂**
患病率/死亡率
12%
35-40%
死亡率
8%
* Adapted from Eur Heart J 1998 19 (suppl):142 **Adapted from Circulation 1999 98:1184
30-35%
β阻滞剂在心力衰竭应用
无症状：
有心肌梗塞病
开始
减少剂量
不稳定心力衰竭
• 休息时有症状 • 液体过多的证据 • 肾功能正在减退 • 近期住院需静脉治疗
β阻滞剂使用目前二观点
• 急性心力衰竭原则禁忌 • 不主张静脉用药
地高辛血浓度与总死亡率
钙通道阻滞剂的应用
禁忌：Diltiazem 不推荐：Verapamil 和 Nifedipine 血管选择性的可能可用于非缺血性 CHF
循证医学评价
Ca++ 拮抗剂 Ⅰ抗心律失常药物 Amiodarone ICD DDD pacing CRT
神经肽酶抑制剂
内皮素拮抗剂
改善症状
No/?Yes No No No Yes Yes
Yes
?
降低患病率
No No ()
No No Yes Yes
Yes
?
降低死亡率
No (?) No () ?Yes
诊断准确性存在问题，特别是在妇女、老人和肥胖者
常见、高患病率、高死亡率、高费用、有效的药物治疗
心力衰竭的病因
• 心力衰竭不能作为唯一的诊断 • 心力衰竭的病因和诱因或合并疾病应仔细
的评估
心力衰竭常见诱因
非心源性
治疗的非依从性(盐、液体、服药） 近期服用其他药物 （抗心率失常药、B受体阻断剂、
NSAIDS、异搏定、恬尔心） 感染 饮酒
心力衰竭的诊断
支持
排除
+++
+++
+
+++
+++
+++
+++ 肺淤血或心脏增大 +
血生化或尿液分 析
尿钠肽血浆浓度 (未治疗)
+（增高）
+++
提示其他或 补充诊断
肺部疾病 贫血/继发性红 细胞增多 肾、肝脏疾病/ 糖尿病 治疗病人可正 常
检查
支持
心力衰竭诊断 排除
提示其他或 补充诊断
运动试验 +（受损）
肾功能不全wenku.baidu.com过度应用利尿剂） 肺栓塞
高血压 甲状腺功能异常（胺碘酮） 贫血
心源性
房颤 其他室上性或室性心率失常
心动过缓 心肌缺血（常无症状），包括心梗 出现二尖瓣、三尖瓣关闭不全或恶化 过度的降低前负荷（利尿剂加ACEI/ 硝酸酯类）
收缩性与舒张性心力衰竭
特征
舒张性心力衰竭
左室射血分数
≥40%
左室腔大小 ECG左室肥厚
收问题, 消化道水肿；保证足够的肾灌注
β-受体阻滞剂对心力衰竭LVEF的影响
LVEF
左
室
射
血 分
ß-阻断剂
数
初始作用
停用b-阻滞剂
药理学效应
生物学 效应
0
1
3
Eichhorn EJ, JCF. 2000;6(suppl 1):40-46.
6
8
时间 (月)
降低ß-阻滞剂使用危险性的措施
在使用ACEI和充分利尿后开始治疗 每日称体重 按体重调整利尿剂 极小剂量开始，每2-4 周加大剂量到能耐受的目
200 数周-月
Carvedilol 3.125 6.25，12.5，25，50
50 数周-月
Nebivolol 1.25
2.5，5，10
10 数周-月
不同的ß受体阻断剂作用不同，目前证实有效!!!
加大ACEI剂量或加用-阻滞剂？
症状
“小剂量” ACE-I “ 大剂量”
ACE-I*
无变化
“一般剂量” ACE-I
通常正常 常向心性肥厚
通常
胸部X检查 奔马律
淤血心影 正常或大 第四心音
收缩性心力衰竭
<40% 通常扩张
有时 淤血及心脏增大
第三心音
心力衰竭的描述：CHF定义
I. 心力衰竭的症状(休息或运动) 和
II. 心功能不全(收缩或舒张) 证据(尤其是心脏超声) 和
III. 针对心力衰竭治疗有效
所有病例都应符合标准Ⅰ与Ⅱ 由于无症状性左室收缩功能不全（ALVSD）是 CHF的先兆同时有相当高的患病率和死亡率，通常也按 CHF治疗
30
静脉返流征(+)
3
80%敏感性
特异性
• 对行右心导管检查的心力衰竭病人给于仔细的体格检查； • 52 患者, 多数 NYHA III, 平均 EF 18%
Butman et al JACC 10/93
WET HF的判断
体重监测非常实用及必要 3天内体重突然增加2公斤提示要加强利尿
利尿药使用注意事项
• 总是损害肾功能，心力衰竭和老龄患者越重越明显 少尿？
• 顽固性水肿 加用氢氯噻嗪，不是盲目加大髓袢利尿药的剂量 美托拉宗 （Metolazone ）2.5 – 5.0 mg 或丁苯氧酸
（Bumex ）2-4 mg po qd ，适合顽固性水肿 • 分析原因：盐摄入过多；NSAIDs；Dry!；吸
心力衰竭诊断和治疗指南
ESC Uptodate 2005
心力衰竭流行病学和几个关键问题
症状性心力衰竭占普通人群0.4%-2%
随年龄↑HF发病率急剧↑,平均发病年龄74岁 年龄调整死亡率明显增加
都按心力衰竭处理
症状性HF、PLVEF和无症状性心肌收缩功能不全各占一半
预后与是否有纠正因素而不同；HF病人约50%四年内死亡；严重HF病人一年 内死亡＞50% ；晚近有报告生存期逐年改善（SCOTLAND、UK、SWEDEN）
正常
心功能不全纠正或解决
停止治疗 症状不再 发
症状 缓解
一过性 心力衰竭
心功能不全
症状
防止症状 再发需继 续治疗
心力衰竭
治疗
无症状
无症状性 心功能不全
症状持续
收缩性心 功能不全
评估
相关症状 相关体征 心功能不全影像 学依据(UCG) 症状或体征对治 疗的反应 ECG 胸部X检查 血常规
必须
+++
+++
装置和外科治疗
• 起搏器治疗
• 双室起搏-CRT
Ia
• 心脏手术：心脏移植，心脏成型术，心室部 分切除
• 循环支持：IABP，VAD
• AICD
• 血滤
• 呼吸支持(BPAP)
心力衰竭治疗
A期
B期
C期
Jessup and Brozena. Heart Failure; NEJM. 348:2007-18, May 03
标剂量 突然停药可能导致心力衰竭的急剧恶化
据近来随机、对照临床试验目前
ß受体阻断剂使用方法
ß受体阻断剂 首剂 （mg）
Bisoprolol 1.25
加量（mg/d） 2.5，3.75，5，7.5，10
目标剂量 加量间期 （mg/d）
10 数周-月
Metoprolol 12.5/25 25，50，100，200
Yes ? ?
?
?
左室收缩功能不全的药物治疗
NYHA 心功能分级
I
II
III IV
ACE 抑制剂
+
+
+
+
Angiotensin Receptor Antagonists
+
+
B阻滞剂
+
+
+
+
螺旋内酯
+
+
地高辛
+
+
+
利尿药
+
+
+
肼笨达嗪/硝酸酯类
+
+
+
正性肌力药
+
THANK YOU
+++（正常）
肺功能检查
肺部疾病
甲功试验
甲状腺疾病
有创检查和 血管造影
冠状动脉疾病、 心肌缺血
心排量
+++（静息降低） +++（正常，尤其运动时）
左房压
+++（静息增高） +++（正常，尤其未治疗）
（PCWP）
心力衰竭的诊断流程
据体征疑有LV功能不全
据症状和体征疑有心力衰竭
检查异常
ECG、X-RAY或BNP 评估存在的心脏疾病
(amlodipine,nisoldipine)
运动
9个研究荟萃分析 (n = 801) 有氧运动，峰氧耗50-80%, 监护, 运动时间数天或每周30-60 min 随访2年 优化药物治疗
结果：降低死亡率35%，以及死亡率+住院率28%
. ExTraMATCH Collaborative. BMJ USA 2004;4:109-112
利尿药
• 对水钠潴留导致肺浴血和/或周围水肿作为
基础治疗
ⅠA
• 总是要与ACEI和ß-阻滞剂联用(如能耐受)
ⅠC
WET HF的判断：心力衰竭病人床旁检 查
PWP
PWP
判断体液潴留
>18mmHg <18mmHg
价值
(37例)
(15例)
肺部罗音
9
?
特异性高
不敏感
S3
25
4
近1/3病人不
能准确反应
静脉压↑或肝颈
不应单独根据症状的改善不增加剂量
（ⅠA）
（ ⅠB） （ ⅠA） （ⅠA） （ ⅠC）
ACEI使用非禁忌症
血压：SBP低达90mmHg ，只要无症状 血钾：轻度增高
ACEI初始治疗须挺用保钾利尿药 肾功能：Cr<250umol/L
ACE 抑制剂注意事项
小剂量开始，血压耐受逐渐增加到目标剂量 治疗1-2周查RF和K+，以后2-3月一次 应用ACE-I 与利尿药和ARB预计 Cr↑ 对用β-阻滞剂应该减少剂量 双侧肾动脉狭窄为禁忌症
心力衰竭发病机制： 进行性、恶性循环！
冠心病
高血压 瓣膜病 心肌病
左室
功能障碍
重塑
先心病
CO，BP↑
水钠潴留 血管收缩 心率 心肌收缩
非心源性因素
神经内分泌激活 内皮功能混乱 体液因子（细胞因子如肿瘤坏死因子） 血管收缩 骨骼肌异常 肾脏水钠潴留
心律失常
射血分数↓
死亡
泵衰竭
症状
慢性 心力衰竭
心功能不全与心力衰竭的关系
史或EF<40%
稳定心力衰竭
β阻滞剂治疗和递加
心动过缓
支气管痉挛
开始
重新制定治疗方： 包括ACEI和利尿药
持续胃肠道症 状，头痛，头晕
罕见的抑郁
减少剂量 停用
换用另外一 种β阻滞剂
停用
如果仍不稳 定不宜β阻 滞剂治疗
不稳定心力衰竭: 休息时有症状 液体过多的证据 肾功能正在减退 近期住院需静脉治疗
在稳定病人持续 （3-6个月）活动 乏力
循证医学：药物治疗的评价
改善症状 Yes
Yes
降低患病率 中性
可能
降低死亡率 No
?
Yes Yes
? 不确定
Yes No
?
Yes
Yes = to ACEI (AIIRA+ACEI > ACEI)
Yes
Yes = to ACEI (AIIRA+ACEI = ACEI)
Yes
Yes
Yes
?
?
慢性心力衰竭治疗
控制危险因素，病人和家庭教育
药物对血液动力学的影响
静脉血管扩张剂 动脉扩张剂
动脉扩张剂 正性肌力药物
正常
每搏量
静脉血管扩张剂 利尿药物
心室充盈压
心力衰竭
心力衰竭：药物治疗
药物 地高辛 利尿药 (除安替舒通) 血管扩张药 硝酸酯(+肼笨达嗪) ACE 抑制剂
血管紧张素 II 拮抗 剂
阻滞剂
螺旋内酯 (在严重 HF) 华法林
D期
长期住院
VAD，心脏移植
正性肌力药物
醛固酮拮抗剂，新型重组B型尿钠 肽
综合治疗队伍
血管重建，瓣膜手术等
心脏再同步治疗（如果束支阻滞）
限制钠，利尿，地高辛
所有病人病人给于ACEI和β阻滞剂
所有病人病人给于ACEI或ARBs ，选择性病人给于β阻滞剂
治疗高血压和高脂血症；选择性病人给于ACEI或ARB
UCG或 核素心室造影 MRI
检查异常
评价病因、程度、诱因 和心功能不全的类型
正常 心力衰竭或左室功能不全
不可能
正常 心力衰竭或左室功能不全
不可能
合适辅助检查: 如冠状动脉造影
选择治疗
ACE抑制剂适应症
• LVEF<40-45%（不管是否有症状）一线治疗 • 无水钠潴留 初始治疗
有水钠潴留 加用利尿药 • 有症状或体征，包括一过性 • 逐渐增加到由循证医学证实有效目标剂量
+ -改阻滞善剂**
患病率/死亡率
12%
35-40%
死亡率
8%
* Adapted from Eur Heart J 1998 19 (suppl):142 **Adapted from Circulation 1999 98:1184
30-35%
β阻滞剂在心力衰竭应用
无症状：
有心肌梗塞病
开始