城市建筑垃圾处置申请核准表
【实用模板】建筑垃圾处置申请表
方法
建筑垃圾量=基础实际产生量（挖方量-回填量）+基础以上的建筑面积×0.08T/m2+拆除旧房面积×0.5T/m2
申请单位（盖章）：填表时间：编号：
填表说明
1．填表请用黑色或蓝黑色墨水笔书写。
2. 建筑垃圾种类项在空格内打√。
3.申请应提交资料：
(1)《南宁市建筑垃圾处置许可（排放）申请表》一式两份加盖单位公章；
③ 道路工程：道路平面图、纵断面图；
④房屋拆旧建新工程：新建房屋平面图、基础详图、建设工程规划许可证（含附件），旧房的产权证复印件。
(5)申请人属单位的应提交单位委托书及经办人身份证复印件，申请人为自然人的也需提交身份证复印件（核对原件）；
(6)提交与取得建筑垃圾运输许可的运输公司签订的建筑垃圾运输合同；
(2)建设工程规划许可证（含附件）及施工红线图；
(3)工程预算书（土建部分），需有编制单位、编制人员印章；
(4)工程图纸：
①新建工程：基础平面布置图、基础详图（注：有地下室的提供地下室结构图，如底板配筋、底板基础梁配筋、底板承台大样、建筑剖面图等）；
② 装修工程：装修总说明、楼层平面图、立面图、各房大样图；
(7)建筑垃圾处置方案。
注：
①．如未取得(2)项材料，可先以设计红线图、每栋楼的审图单和中标通知书代替，之后补交。
③．加层：所加楼层平面图，如各楼层相同，只取一份。
④. 提交资料为复印件的需加盖公章、注明时间，身份证复印件需本人签字。
⑤.申请单位所提交的资料需真实有效。
咨询电话：xxxxxxxxx
XX市建筑垃圾处置申请表
[排放]
申
请
单
位
工程项目
开工日期
建筑垃圾排放处理方案备案登记表
备案登记时间： 备案（排）号：
项目名称
XX项目
项目地址
XX区XX街道
建设单位
施工单位
排放基本情况
排放时段：
年 月 日至 年 月 日
建筑垃圾种类
排放量(方）
消纳场
名称
消纳场
地址
申报单位
（盖章）
名 称
联系人姓名
职务
联系电话
运输单位
（盖章）
所需车辆
（列具体车牌号）
（ ）台
属地扬尘管理部门指导意见
负责人签字：202年月日
镇（街）、园区
初审意见
分管领导签字（盖章）：202年月日
区综合执法局
（行业主管门）
审核意见
分管领导签字（盖章）：202年月日
注：本表一式五份，区综合执法局、区公安分局、行业主管部门、属地、备案单位各一份。
，一份属地政府，一份由区执法局留存。
表1建筑垃圾处置申请书
表1建筑垃圾处置申请书操持顺序简明说明一、工程开工前〔一〕树立单位：1、«配套树立环境卫生设备规划设计方案审查央求书»〔表3〕；15日/7日提交：〔1〕规划设计条件；〔2〕、总平图〔渣滓搜集点布置〕；〔3〕室外排水图〔化粪池、隔油池位置等〕；〔4〕公厕设计〔规划设计条件中如有〕不交费2、«修建渣滓处置央求书»〔表1〕〔倾倒、中转、回填、消纳、应用〕20日/5日提交：〔1〕总平图及基础等图[复核处置量]；〔2〕环境卫生责任书渣土交费：8元/吨〔按设计和施工方案计算的进、出修建渣滓量〕〔二〕施工单位：1、«树立工程施工单位渣滓、粪便处置申报表»〔表4〕2日提交：〔1〕施工现场平面布置图〔施工现场渣滓搜集点及化粪池位置、数量〕；〔2〕环境卫生效劳委托合同；〔3〕环境卫生责任书*委托清运处置交费：〔1〕渣滓筒：300元/只/月；〔2〕化粪池：1000元/次/年；〔3〕购筒：360元/只〔如需，依据市场价、收费规范调整〕二、工程开工后〔一〕修建渣滓运输单位：1、«修建渣滓处置〔运输〕央求书»〔表2〕20日/5日提交：〔1〕施工现场冲洗平台树立检查；〔2〕消纳场地用途证明、平面图；〔3〕、环境卫生管理等制度；〔4〕、车辆行驶证复印件；〔5〕、修建渣滓运输委托合同。
不交费* 如变卦的，«修建渣滓处置〔运输变卦〕央求表»〔表6〕〔二〕树立单位：1、通知环卫设备施工中，隐蔽工程现场抽检三、工程完工后〔一〕树立单位：1、«配套树立环境卫生设备设置验收备案»〔表5〕2日提交：〔1〕规划设计条件；〔2〕项目完工室外排水总平面图〔同时提供CAD电子文档〕；〔3〕项目完工配套环卫设备散布总平面图；〔4〕工程验收报告、会议纪要等；〔5〕工程质量保修书；〔6〕与环卫设备相关的完工分层平面图〔同时提供CAD电子文档〕交费：设备12%，其他：1、设备设置备案后，操持房屋产权注销；2、操持生活渣滓、装修渣滓清运处置委托，提供分户清单。
城市建筑垃圾处置核准申请表
城市建筑垃圾处置核准申请表申请人信息：
申请单位名称：
申请人姓名：
联系电话：
联系地址：
申请内容：
申请目的：
申请范围：
申请时间：
申请地点：
申请资料：
1. 建筑垃圾处理计划书
2. 相关资质和许可证明文件
3. 环境影响评价报告及附件
4. 相关协议和合同文件
申请理由及说明：
请在此处详细说明您的申请理由、事项具体内容及相关背景情况。
请确保说明文字的准确性和清晰度。
申请承诺：
1. 本单位将严格遵守国家相关法律法规，且主动履行环境责任。
2. 本单位将确保建筑垃圾处理过程中的安全性、环保性和社会责任。
3. 如有任何不符合申请内容的情况发生，本单位愿意承担相应的法
律责任和处罚。
申请单位声明：
本单位在此申明，将按照国家相关法律法规和有关部门的管理要求，履行相关程序和义务，并接受监督和检查。
申请人签字：日期：
审批意见：
（审批部门填写）
1. 同意建筑垃圾处置核准申请。
2. 批准建筑垃圾处置范围和时间。
3. 提出建议或要求（如有）。
审批部门意见：日期：
批准单位盖章：日期：
备注：
1. 此核准申请表仅用于城市建筑垃圾处置相关事项。
2. 请申请人如实填写并附上相关证明材料，不得提供虚假材料。
3. 申请单位需确保所提供资料的真实性和完整性。
4. 核准结果将以书面形式通知申请人。
建筑垃圾处置核准表【模板】
工程项目名称
工程详细地址
建筑废土处置情况
外 运□
零外运□
建筑废土种类
工程渣土m3
建筑垃圾m3
处置时间
年月日至年月日每日时至时
处置消纳方式
及场所
车辆运输
线路
填表经办人
电话
建设单位（盖章）
法人
电话
工地代表
电话
施工单位（盖章）
项目经理
电话
工地现场负责人
电话
运输单位（盖章）
法人
电话
工地现场负责人
8
《建筑废土运输合同》（土方分包合同）A4原件1份
9
建筑废土运输车辆行驶证A4复印1份
10
建筑废土处置文明施工措施方案A4原件1份
11
（外运）建筑垃圾消纳场证明材料、建筑垃圾回填点的业主同意受纳证明及相关材料A4复印件1份
12
（外运）《建筑废土消纳合同》A4原件1份
13
（外运）《运输路线说明》A4原件1份
电话
建筑垃圾处置核准表编号：（）
序号
材料清单
备注
1
对提交的申请材料实质内容真实性，并对其负责的承诺函1份
2
申请单位有效的营业执照A4复印件1份
3
委托书A4原件
4
受委托人的身份证（正反面）A4复印件1份
5
土石方部分工程量清单A4复印件1份
6
中标通知书或建设工程委托书A4复印件
7
运输单位《道路运输经营许可证》A4复印件1份
14
（零外运）建筑废土外运量为零的场内调剂方案A4原件1份
15
（零外运）建设项目用地施工范围图原件1份
16
建筑垃圾处置证(受纳)申请表
项目名称
项目地址
运营单位
责 任 人
电 话
联 系 人
电 话
场地面积
㎡
预计受纳建筑物、构筑物、管网等基础开挖过程中产生的弃土）
□工程泥浆（砖孔桩基施工、地下连续墙施工、泥水盾构施工、水平定向钻及泥水顶管等施工产生的泥浆）
□工程垃圾（各类建筑物、构筑物、道路等建设过程中产生的弃料）
3.场地道路已有硬底化设施。 □是 □否
4.具备喷淋降尘设施或雾炮机等设备。 □是 □否
5.划定建筑垃圾分类堆放场地并标识。□是 □否
6.裸露泥土及建筑垃圾100%覆盖。 □是 □否
综上，受纳场地现场勘查结论为□合格 □不合格。
经办人： 年 月 日
主管部门审核意见
签名： 年 月 日
申请单位：
（公章）
年月日
文书送达方式
□直接到窗口领取 □邮政速递（快递费用到付）
收件人
联系电话
邮寄地址
以下由建筑垃圾管理机构填写
现场勘查情况
经现场勘查并与申请单位拍照确认，受纳场地现场勘查情况如下：
1.具备洗车槽、沉淀池、洗车平台等车辆冲洗设备。 □是 □否
2.受纳场地范围进行规范性围挡或设置围墙。 □是 □否
□拆除垃圾（各类建筑物、构筑物、道路等拆除过程中产生的弃料）
□装修垃圾（装饰装修房屋过程中产生的废弃物）
承诺
我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料和填写内容真实，并承诺建筑垃圾不会私自非法接收转移、非法倾倒以及非法填埋等方式进行处理，自愿接受相关部门以及行业协会的监督。
《常州市建筑垃圾处置证》申请表
4、与施工单位签订的施工协议。
5、与建筑垃圾接收单位签订的消纳处置协议。
以下由职能部门填写
区环卫部门
勘察意见
勘察人：（单位盖章）年月日
市容
勘察意见
勘察人：（单位盖章）年月日
市渣土管理处审核意见
审核人：（单位盖章）年月日
审批
意见
（单位盖章）年月日
说明
1、本表一式叁份
其中：第批吨
居民装修工程产生的建筑垃圾吨
临街店面房装修工程产生的建筑垃圾吨
临街店面房建筑面积㎡
建筑垃圾消纳处置地点：
建筑垃圾消纳处置方式：
运输车辆型号及号牌：
预计总消纳处置时间：年月日至年月日至
第批消纳处置时间：年月日至年月日至
应该
提交
证明
文件
1、《常州市建筑垃圾处置证》申请表。
2、建筑垃圾产生项目的建设工程规划许可证和建设工程建设许可证。
《常州市建筑垃圾处置证》申请表
申请单位（盖章）：_____________________________________
常州市城市况
建设单位名称：
法定代表人：
建设单位地址：
联系人：
联系电话：
具体
内容
建设（装修）工程项目名称：
建筑垃圾产生地点：
建筑垃圾的
种类及数量
建设工程产生的建筑垃圾总量吨
城市建筑垃圾处置核准
城市建筑垃圾处置核准
一次性告知书
一、申报材料
1.申请人身份证明材料（原件，复印件三份）;
2.授权委托书，委托代理人的身份证（原件，复印件三份）；
3.城市建筑垃圾核准申请表（一式三份）;
4.建设项目工程规划许可证或建设项目审批证明材料（原件，复印件三份）；
5.建筑垃圾消纳场所的土地用途证明，有消纳场所的场地平面图、进场路线图，有健全的环境卫生和安全管理制度并得到有效执行（一式三份）;
6.建筑垃圾合理处置的方案和对废混凝土、金属、木材等分类回收利用的方案（一式三份）；
7.建筑垃圾运输企业纳入利津县建筑垃圾运输名录的证明材料（一式三份）;
8.与利津县建筑垃圾运输名录内企业签订的建筑垃圾运输合同或协议（原件，复印件一式三份）。
备注：复印件应加盖公章，并注明日期。
二、办事程序
申请受理→现场勘查→会签→意见发放
三、承诺时限
10个工作日
四、收费标准及依据
1.《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》(2004年6月29日国务院令第412号)第一百零一项规定“城市建筑垃圾处置核准”实施机关为城市人民政府市容环境卫生行政主管部门。
2.《城市建筑垃圾管理规定》（2005年3月23日中华人民共和国建设部令第139号）第三条：省、自治区建设主管部门负责本行政区域内城市建筑垃圾的管理工作。
城市人民政府市容环境卫生主管部门负责本行政区域内建筑垃圾的管理工作。
五、联系电话
0546-5628081。
城市建筑垃圾处置核准申请资料
目录1．申请表（渣土运输）2．法人及联系人身份证复印件3．营业执照副本复印件4．道路运输经营许可证副本复印件5．道路运输证、机动车行驶证复印件6．机动车商业保险单（正本）、强制保险单（正本）复印件7．车队各项制度8．办公场所及车辆停放场地使用证明9.全车彩照阳泉市城市建筑垃圾处置核准审批表（渣土运输）申请单位：山西睿顺达建筑工程有限公司法定代表人：赵亮申请时间：2019年2月26日阳泉市住房保障和城乡建设管理局监制一、提交材料目录l、营业执照正、副本，法人及联系人身份证等原件、复印件。
2、道路运输经营许可证、车辆行驶证、保险单等原件、复印件。
3、运输车辆密闭机械装置、卫星定位监控系统、岗位职责及设备监管等制度。
4、办公场所及车辆停放场地使用证明。
5、其他相关材料。
二、填表说明1、本表适用于单位申请阳泉市承运建筑垃圾和工程渣土处置核准。
2、本表用计算机打印，需要增页可用A4纸续填，不得涂改、折皱、缺损。
3、本表由申报单位如实填写，并对所提供资料的真实性和合法性负责，证明材料必须是原件，同时提交复印件。
4、本表数字均使用整数阿拉伯数字。
申请表工程渣土运输环境卫生责任承诺书本公司承诺在取得阳泉市承运建筑垃圾和工程渣土资质核准后，清运建筑垃圾和工程渣土的车辆，确保车轮不带泥上路行驶，确保车厢密闭、覆盖，确保沿途不抛撒滴漏，运输线路具备有效的保洁措施和固定的保洁人员。
保证不将建筑垃圾、工程渣土偷倒、乱倾倒于未经许可的空置场地。
严格遵照指定的时间、路线和处置场地清运，并随车携带准运证，随时接受住建渣土部门的检查。
若发生上述不良现象，我单位愿按照国家有关规定接受处罚。
负责人（签名）：单位（盖章）：年月日授权委托书委托人：被委托人：本人是阳泉市衡兆商贸有限公司的法人代表，特委托赵亮作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之曰起至上述事项办完为止。
上海市建筑垃圾处置核准申请表
联系电话
总包单位
联系人
单位地址
联系电话
监理单位
联系人
联系地址联系电话本期排量渣土种类本期排放有效期
年 月 日至 年 月 日
施工单位
单位地址
联系人
联系电话
回填处置地址
区（县）
□中转站
运输线路：
回填建设或施工单位
单位地址
联系人
联系电话
承运单位名称
联系人
联系电话
1、
2、
3、
车辆牌号：
申请联系人
联系电话
上海市建筑垃圾处置核准申请表
核准申请单位：（盖章）
地 址：邮编：
法人（联系人）：电话：
回填收纳单位：（盖章）
地址：邮编：
法人（联系人）：电话：
上海市绿化和市容管理局监制
工程名称
工程类别
工程地址
施工许可证
建设工程规划许可证
土地使用许可证
排放总量
吨
渣土种类
排放总工期
年 月 日至 年 月 日
建设单位
联系人
朝阳区建筑垃圾消纳处置申请登记表
朝阳区建筑垃圾消纳处置申请登记表
字[ ] 号
建设工程名称
建筑面积
㎡
地址
申请单位名称
负责人
电 话
施工单位名称
负责人
电 话
运输单位名称
负责人
电 话
监理单位名称
负责人
电话
申请消纳（回填）场所
产生总量（吨）
工程挖槽土方
吨
拆除建筑垃圾
吨
居民装修垃圾
吨
拟承运时限
日运量
日需车辆
使用车
辆号牌
备注
申请人： 日期： 年 月 日
城市建筑垃圾处置核准 材料告知单
城市建筑垃圾处置核准
1、营业执照
要求：清晰、属实。
2、建设（施工）单位与运输单位签订合同要求：清晰、属实。
联运协议录入此项
3、建筑垃圾处置方案表
要求：清晰、属实，加盖单位公章。
4、建筑垃圾处置期间环境卫生管理责任书要求：清晰、属实。
5、建筑垃圾（渣土）消纳场现场勘验表要求：清晰、属实，加盖单位公章。
6、建筑垃圾消纳合同（集体土地）
要求：清晰、属实，加盖单位公章。
7、建筑垃圾消纳合同（国有土地）
要求：清晰、属实，加盖单位公章。
8、建筑垃圾（渣土）审批事项确认表
要求：清晰、属实，加盖单位公章。
9、建筑垃圾会签登记表（跨区需要）
要求：清晰、属实。
10、不动产登记证
要求：清晰、属实。
11、城市建筑垃圾运输许可证。
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建设项目名称
xxxx
工程总面积1Βιβλιοθήκη 0 ㎡施工地点xxx
开、竣工日期
xxx
建设单位
（盖章）
负责人
xxx
联系电话
xxx
施工单位
xxx
负责人
xxxx
联系电话
xxx
监理单位
xxx
负责人
xxx
联系电话
xxx
建筑垃圾运输单位
xxx
法人代表
xxx
联系电话
xx
建筑垃圾种类
xxxxx
建筑垃圾清运量
年月日
（盖章）
备注
注：根据实际情况在□内打√
（立方米）
（吨）
（车数）
消纳中转场地
1、中转□ 2、固定□
消纳（中转）场地
名称
地点
建筑垃圾消纳用途
1、基础回填□ 2、绿化用土□ 3、制砖利用□ 4、低洼地改造□
5、废弃山塘回填□ 6、海涂围垦□ 7、其它□
承运车辆号牌
清运期限
运输路线
现场勘察意见：
签名：
年 月 日
城市建筑垃圾处置管理主管部门意见：