血液系统疾病与治疗概述

其真脂菌质细体胞剂靶型位肾毒性 作用方式
相对较少
细胞膜
与麦角固醇结合、分解，
导致细胞死亡
临床意义 强效、广谱抗菌活性
氮唑类
细胞膜
抑制负责麦角固醇合成的 抗菌谱和抗菌活性差异很大 CYP-450酶，破坏细胞膜
棘白菌素 细胞壁
抑制葡聚糖合成，破坏 细胞壁结构
广谱抗真菌活性，联合 治疗中有加乘作用
氟胞嘧啶 细胞核 抑制核酸合成
氮唑类 棘白菌素
细胞膜
卡泊芬净 米卡芬净 阿尼芬净
细胞壁
抑制负责麦角固醇合成的 抗菌谱和抗菌活性差异很大 CYP-450酶，破坏细胞膜
抑制葡聚糖合成，破坏 细胞壁结构
广谱抗真菌活性，联合 治疗中有加乘作用
氟胞嘧啶 细胞核 抑制核酸合成
抗念珠菌、新生隐球菌
减少化疗并发症-止吐药
外 周
肝门静脉
化疗放疗
一项自2005-2008年对苏州大学附属第一医院血液科1770例医院感染患者的统计分析，共检出病原菌562株
2012年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南 发热 + 粒缺
低危组
高危组
门诊应用抗菌药物
住院静脉应用抗菌 药物
口服环丙沙星联合阿莫 西林-克拉维酸
左氧氟沙星
如果有效且满足出 院治疗标准
漏出血管外可发生局部反应。因此在使用过程中应警惕渗出导致的严重蜂窝织炎、 组织坏死，使用过程中应观察患者有无心动过速、咳嗽、胃肠道反应等，并密切 监测肝肾功、心电图、血象及心脏超声。
√ 环磷酰胺 本品为烷化剂，通过交叉联结DNA双链抑制DNA增殖。 其主要不良反应有骨髓抑制、胃肠道反应、泌尿道反应，大剂量应用时应水化、
不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。
临床表现（二）
• M蛋白引起的临床表现：
1.
感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染
。
2.
高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功
能不全等。
3.
出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，
还有血小板减少等。
最特征性的临床表现：无痛性进行性淋巴结肿大、局部肿块。 • 最复杂的病理组织学分类: HL、NHL
ITP—概述
免疫性血小板减少症 ( immune thrombocytopenia，ITP )是一种因免疫 机制导致血小板破坏增多或生成障碍的临床综合征，又称为特发性血小 板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura)
住院静脉应用抗菌药物 经验性抗菌药物单药治疗（以下任一种） 哌拉西林-他唑巴坦 头孢哌酮-舒巴坦 碳青霉烯类 头孢吡肟 头孢他啶
门诊观察4-24h，保证经 验性抗菌药能耐受且患 者病情稳定才能进行门 诊治疗
根据病情，X线摄影或培养结果调整抗菌药物：万古 霉素或利奈唑胺用于蜂窝织炎或肺炎；添加氨基糖苷 类并改用碳青霉烯类用于肺炎或革兰阴性菌血流感染 治疗；甲硝唑用于腹部症状或疑有艰难梭辨菌感染的 治疗
4.
淀粉样变性和雷诺现象。
• 肾功能损害：临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染 的致死原因。肾功能损害的发生机制是：
①
游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小管；
②
高血钙；
③
高尿酸血症等。
治疗
化疗
MP、VAD、TD等
对症支持治疗
高血钙，骨痛、贫血、肾功 不全等
淋巴瘤—概述
淋巴瘤： 起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程 中淋巴细胞增值分化产生的某种免疫淋巴细胞恶变有关，是免疫 系统的恶性肿瘤。
泼尼松剂量 1.0mg/kg·d
大剂量地米 剂量
40mg/d
400mg/kg·d
1.0g/kg·d
5~10mg/d 维持3~6个月
×4d
×5d
×1~2d
二线治疗
硫唑嘌呤
环孢素
达那唑
利妥昔 单抗
TPO
长春新碱
100~150mg/d 5mg/kg·d 分2~3次口服 分2次口服
400~800m g/d，分
√ 插入DNA双螺旋，与 其形成非共价结合物： 如柔红霉素（DNR）
长春地辛、高三尖杉
√ 细胞周期特异性药物 酯碱。
：如MTXwenku.baidu.com阿糖胞苷
√ 鬼臼毒苷类：依
作用于S期，VCR作用 托泊苷（VP-16)、替
于M期。
尼泊苷（VM-26）
√ 蒽环类：DNR、
我院常用白血病化疗方案
MXT
... ...
√ 阿糖胞苷 本品为主要作用于细胞S增殖期的嘧啶类抗代谢药物，通过抑制细胞DNA的合成，干扰
血液系统疾病与治疗概述
陈聪琴 2014-1-9
目录
血液科常见疾病 血液科常用药物
懂医 精药
血液病的基本分类
...... ...... ...... ...... ......
造血干细胞 疾病
红细胞 疾病
常骨 白 综髓 血 合增 病 征生
异
缺溶再 铁贫障 性 贫 血
粒细胞 疾病
淋巴/组织 细胞疾病
分类
正常细胞 白血病细胞
急性白血病：急性髓系白血病(AML) 急性淋巴细胞白血病(ALL)
慢性白血病：慢性粒细胞白血病(CML) 慢性淋巴细胞白血病(CLL)
临床表现
√ 异常增生的白血病细胞弥漫地浸润各种组织器官，是引起白血病各 种临床表现的病理基础。 √ 骨髓中白血病细胞异常增生，抑制正常的造血功能——贫血、感染、 出血。 √ 白血病细胞浸润其他脏器——胸骨压痛、肝、脾、淋巴结肿大及中 枢神经系统症状等。
利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。 √ 伊马替尼
本品为abl酪氨酸酶抑制剂。 其耐受性相对较好，不良反应主要为水肿，因此应密切观察高危心衰风险因素 的患者及有心脏病史患者相关症状，除此之外使用该药过程中还会发生轻度消化 道反应，可以通过进餐时服药和饮一大杯水以减轻反应。
血液科常用抗感染药物
√ 注意消毒隔离：注意口腔、鼻腔、肛门等处的护理，用适当浓度的甲硝唑等溶 液定时漱口、必要时可在便后以1:5000溶液坐浴。 √ 及时有效地抗感染治疗
05-08年血液科医院感染病原菌检出率显示：血液科感染病原菌仍以革兰阴性杆菌 为主，其中大肠埃希菌为第一位致病菌
大肠埃希菌 22.2% 肺炎克雷伯菌 13.0% 鲍曼不动杆菌 9.1% 铜绿假单胞菌 8.5% 其他克雷伯菌 8.0%
表皮葡萄球菌 16.2% 金黄色葡萄球菌 5.5% 化脓性链球菌 3.0% 溶血葡萄球菌 1.8%
氟康唑 S S S
S-DD to R R S R R R S R
伊曲康唑 S S S
S-DD to R S-DD to R
S S S S S R
伏立康唑 S S S
S-DD to R S S S S S S R
泊沙康唑 S S S
S-DD to R S S S S S S S
氮唑类药物肝Q药-毒T间性期代相延对长较动等轻，力学比较
2~3次口服
375mg/m2 ，静滴 qw×4次
1ug/kg·d ×14d
1.4mg/m2 qw，3~6w
骨髓抑制 肝肾损害
肝肾损害、 齿龈增生、
毛发增多 高血压、癫痫
肝损 月经少 毛发增多
感染 细胞因子 综合征
周围神经炎、 脱发、便秘 白细胞减少
目录
血液科常见疾病 血液科常用药物
懂医 精药
常用的血液科化疗药物
氟达拉滨为阿糖胞苷的氟化核苷酸衍生物，某些药理作用与阿糖胞苷相似。 配制后8小时内使用 磷酸氟达拉滨治疗的患者在输注未经照射处理的全血后已经发现有与输血相关的移植物 抗宿主病（GVHD）的出现，因此正在接受或已经接受氟达拉滨治疗的患者在需要输血时 应该只接受照射处理过的血液。
√ 柔红霉素 本品作用机理为抑制DNA和RNA的合成，为周期非特异性药物。 其主要不良反应有骨髓抑制、心脏毒性、胃肠道反应、肝肾损伤，此外，本品
临床表现
MDS一般起病比较缓慢，往往在起病数周甚至数月后方始就诊。患者的 症状和体征主要是各类血细胞减少的反映。低危患者以顽固性贫血的相 关表现为主，出血与感染并发症较为少见。一般无肝、脾、淋巴结肿大。 高危患者则除贫血表现以外还可有出血和感染并发症。
多发性骨髓瘤—概述
• 定义 是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤，浆细胞恶性增生合成 和分泌大量M蛋白。
绝大针为部对二分深线于部治肝真疗脏菌用感药染绝多大主部要分不于良肝反脏应为视
粪便（54%）
多途觉径异排常泄、光敏反应、
肾脏（35%）
肾脏胃（肠＜道2反%应）等
血液透析 FDA妊娠分级
可被清除 C级
不可被清除 C级
可被清除 C级
抗真菌药物分类
制剂 多烯类
真菌细胞靶位
作用方式
临床意义
细胞膜
与麦角固醇结合、分解， 强效、广谱抗菌活性 导致细胞死亡
按作用机制分类
√ 直接与DNA发生共价 按作用于周期动力学阶段分类
结合的药物：如环磷酰 胺（CTX）
按药物性质分类
√ 干扰DNA合成的药物： √ 细胞周期非特异性
如甲氨蝶呤（MTX）
药物：如MTX，DNR，
√ 抑制有丝分裂的药物： 三尖杉酯碱（Har）， √ 植物碱：长春新
如长春新碱（VCR）
米托蒽醌（MXT）等。 碱、
血液科常用抗感染药物-抗真菌
曲霉菌属
毛霉菌
念珠菌属
隐球菌属
选抗真菌药物的作用位点
-(1,6)-葡聚糖 真菌细胞壁
真菌细胞膜 磷脂双分子层
细胞核
-(1,3)-D-葡聚糖合成酶
葡聚糖合成抑制剂
棘白菌素
核苷类似物
氟胞嘧啶类
-(1,3)-D-葡聚糖
麦角甾醇 多烯 氮唑类
28
抗真菌药物分类
制剂 多烯类
两性霉素B，肾毒性大，
抗念珠菌、新生隐球菌
氮唑类抗真菌药物
氟康唑
第一个氮 唑类抗真 菌药物
伊曲康唑
第一个对 曲霉有效 的氮唑类 抗真菌药 物
伏立康唑
抗菌活性 进一步增 强
泊沙康唑
对接合菌 （毛霉） 有效
氮唑类药物抗菌活性比较
菌种 白色念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌 葡萄牙念珠菌
烟曲霉 黄曲霉 土曲霉 隐球菌 毛霉
出血/血栓 疾病
粒粒 细细 胞胞 增缺 多乏
多淋 发巴 性瘤 骨 髓 瘤
过减免 敏少疫 性症性 紫血 癜小
板
白血病—概述
白血病是原发于造血系统的恶性肿瘤，是造血多能干细胞的恶性病变。 其特征是骨髓中某一系列原始和（或）幼稚血细胞大量增殖，并可出 现在外周血中，常累及肝、脾、淋巴结及其他器官，同时抑制骨髓正 常造血功能，出现贫血、出血、感染等一系列临床表现。
• 病因 目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）起源于B记忆细 胞或幼浆细胞，有C-myc基因重组和部分N-ras基因高表达 ，呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中IL-6异常增高与骨 髓瘤的发病有关。
临床表现（一）
• 骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：
1.
骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常导致骨质疏
治疗
化疗
对症支持治疗
诱导缓解，强化、巩固、维 持
稳定代谢、防治感染、出血 等
骨髓增生异常综合征—概述
骨髓增生异常综合征（MDS）：一组异质性的综合征，临床上以难 治性贫血伴白细胞和/或血小板减少，骨髓增生正常或亢进，伴病 态造血的易发生急性白血病转变的综合征，其病变基础为干细胞 水平克隆性疾病。
细胞的增殖。 阿糖胞苷主要的不良反应为骨髓抑制、ALT升高、尿酸增高等。采用中剂量或大剂量的
阿糖胞苷治疗时，部分患者可能发生严重的胃肠道及神经系统不良反应、严重心肌病及肺 脓疡毒血症等，因此在使用过程中（尤其是大剂量时）应注意观察患者有无胃肠道反应、 肺部及心脏不适及中枢神经系统症状，并密切监测肝功、血象、血尿酸、血肌酐等。 √ 氟达拉滨
临床特征： 广泛皮肤黏膜或内脏出血；血小板减少；骨髓巨核细胞成熟 障碍；血小板生存时间缩短；抗血小板自身抗体出现。
ITP—发病机制
自身反应性抗体介导的血小板清除 细胞毒T细胞（CTL）介导的血小板破坏 巨核细胞成熟障碍 ，血小板生成减少
新诊断ITP一线治疗
糖皮质激素 注意不良反应
IVIg冲击 注意适应症
松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨，
而成人不再造血的四肢长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生
串珠样结节者为本病特征。
2.
髓外浸润：
①
肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。
②
髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。
③
神经浸润。
④
浆细胞白血病。
3.
贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，还与肾功能
肠细胞受损伤
5－HT释放 (5－HT3受体)
CTZ
呕吐中枢
(5－HT3受体) 迷走神经
药物 口服生物利用度
氟康唑 90%
伊曲康唑
伏立康唑
胶囊：20%左右 96% 口服溶液：50-60%
蛋白结合率 血脑屏障 半衰期（h） 代谢 排泄
11-12% 54-85% 27-37 少量于肝脏 肾脏（原型80%）
99.8抗%菌谱广，但不良5反8%
不可应透较过多，如肝毒性透、过良好
20-3充0 血性心力衰竭等6-9