凶险性前置胎盘的处理 2014解项目

术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大 量出血，应及时作出判断。
前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）
产前如何诊断胎盘植入？
血清学检查
甲胎蛋白（AFP）、肌酸激酶（CK）含量，母血中胎儿DNA、 胎盘mRNA和DNA微阵列等，特异度不高，可作为筛查方法。
AFP相关报道：James等对275例孕15-20周胎盘前置状态的研究， AFP正常者，发生胎盘植入4％，AFP升高者，发生胎盘植入16 ％；11例胎盘植入—5例升高，14例单纯前置胎盘—0例升高。
凶险型前置胎盘的危害
Grobman等报道了美国国立儿童健康与人类发展研 究院（NICHD）19个学术中心4年的资料：
无剖宫产史的前置胎盘妇女的综合母体病率（包 括输血、子宫切除、手术损伤、凝血病、静脉血栓、 肺水肿或者死亡）的发生率为15%，有一次剖宫产 史者为23%，二次剖宫产史者上升至59%，三次剖 宫产史者达83%。
术中风险
胎盘打洞致大量失血及胎儿失血； 胎盘剥离面倾盆状大出血和弥漫性渗血； 下段形成不良致切口撕裂子宫大血管喷血； 胎盘穿透性植入甚至植入膀胱； 严重粘连累及输尿管、膀胱、肠管，引起损伤； 胎头高浮、胎位异常，胎儿娩出困难；
——应豪，等.实用妇产科杂志,2007,23(6):335-336
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入？
临床表现 血清学检查 超声检查 磁共振成像检查
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入？
临床表现
前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现及 术中所见。对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑 胎盘植入的可能性。
Japaraj等应用灰阶超声和彩色多普勒检查 诊断凶险 型前置胎盘胎盘植入，敏感性和特异性达100%。
诊断胎盘植入最显著的灰阶超声特征是从胎盘延及子 宫肌层的代表 膨大血窦的多发性血池，最主要的彩色 多普勒特征是胎盘和膀胱间隙有 丰富的异常血管相连
——Gynaecol Res，2007，33(4):431-437
产前如何诊断胎盘植入？
MRI诊断 MRI对诊断胎盘植入有很大帮助，能更清楚 地显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管 分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解 剖层次，指导手术路径。
——前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）
磁共振成像检查
Warshak 等队列研究453例凶险性前置胎，结果： 超声对胎盘植入敏感性77％，特异度96％ MRI胎盘植入敏感性88％，特异度100％ 超声可疑胎盘植入病例，MRI最终能明确诊断。
经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入，敏感性为 77.3%,特异性为98.4%
——张力，中华妇产科杂志，2006，41(12):799-802
1正常胎盘后子宫肌层低回声带缺失 2子宫膀胱浆膜面高回声带变薄或中断 3局部外凸性团块 4多量胎盘内血流腔隙
灰阶血流成像技术
以灰阶方式直接显示血流动力学变化，对血管、血流 及周围软组织分辨率很高；灰阶成像使图像非常清晰， 层次丰富。
凶险型前置胎盘的危害
产前、产时、产后出血 胎盘植入 子宫切除 休克 DIC 羊水栓塞 死亡 ？
Chattopadhyay的资料
利雅得母儿医院连续分娩的41206 例产妇，其中 1851有剖宫产史，222例系前置胎盘。
分为三组： • 无剖宫产史前置胎盘
• 有剖宫产史前置胎盘但无胎盘粘连植入 • 有剖宫产史前置胎盘伴胎盘粘连植入
凶险性前置胎盘 的临床处理
凶险性前置胎盘命名
四种定义： 前次为剖宫产，此次为前置胎盘者 剖宫产史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口 剖宫产史，本次为子宫切口妊娠 前置胎盘伴胎盘粘连或植入者
凶险性前置胎盘命名
由Chattopadhyay1993年首先报道 定义：胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上（前壁下
7%.）
孕产妇死亡的报道
Chattopadhyay的资料：有1例胎盘植入 患者产后大出血抢救无效死亡。
郑元学．凶险型前置胎盘抢救失败一 例．海南医学，2008，19（2）：128
凶险型前置胎盘的 围手术期管理
正确掌握手术时机
选择合适手术时机计划分娩 ✓ 过早—医源性早产儿 ✓ 等待太久——急诊大出血手术 感染未控制—炎症扩散、败血症、切口感染 贫血、低蛋白血症——术前纠正
前置胎盘合并胎盘植入终止妊娠时机
无症状患者推荐妊娠36周后行手术。 伴有反复出血症状的患者促胎肺成熟后提前
终止妊娠。
——前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）
做好充分术前准备！
SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE
剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安排在有足够 资源的合适的医院。 （ delivery should be planned in an appropriate setting with adequate resources. ）
凶险型前置胎盘胎盘植入发生率
胎盘植入发生率逐年增加趋势 有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史35倍
——Wu S.Am J Obstet Gynecol，2005，192(5):1458-1461
前置胎盘合并胎盘植入发生率1％～5％ 1次剖宫产术史发生率14％～ 24％ 2次剖宫产术史发生率23％～ 48％ 3次剖宫产术史发生率35％ ～50％
孕妇血清AFP升高—排除胎儿畸形、胎盘内出血等后，应考虑 胎盘植入 。
产前如何诊断胎盘植入？
超声诊断 胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）
膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。 其他征象：子宫肌层变薄（厚度＜1mm），胎盘和
子宫分界不清。
——前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）
—— Obstet Gynecol ，2007 ，110(6):1249-1255.
SOGC GUIDELINE
前置胎盘胎盘植入的风险随着前次剖宫产次数的增 加而显著增加，一次剖宫产史发生率25%，二次剖 宫产史发生率40%以上，胎盘植入的子宫切除风险 显著增高，报道母体死亡率达7%。
（The risk of placenta accreta in the presence of placenta previa increases dramatically with the number of previous CS, with a 25% risk for one prior CS, and more than 40% for two prior CS. Placenta accreta is a significant condition with high potential for hysterectomy, and a maternal death rate reported at
MRI仪器较复杂，昂贵，临床中应用有一定难度。
凶险型前置胎盘胎盘植入的诊断
国外产前确诊率30－40％，国内<10%。 孕妇血AFP检查无创性，但缺乏特异性。 MRI诊断胎盘植入准确性高，价格昂贵，有局限。 彩色多普勒超声结合灰阶检查是诊断胎盘植入的
一种可行、简便方法。
超声检查是诊断胎盘植入的初选方法， 如果影像学检查不能确定或怀疑有穿 透性胎盘时，MRI有助于诊断。
——Placenta praevia and accreta after previous caesarean section．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993 ;52(3):151-6.
疤痕子宫前置胎盘：
前次为剖宫产，此次为前置胎盘者。国内外文 献报道，即使胎盘附着于子宫后壁，其发生 产后出血及其他严重并发症的风险亦明显增 加。
－现代中西医结合杂志，2004，13(16)：2146-2147
Ananth：1950－1996资料的Meta分析结果：前置胎
盘的发生率0.28%～2.0%,1次剖宫产后再次妊娠发生 前置胎盘的相对风险（RR）值是4.5，2次是7.4，3 次是6.5，4次或以上是44.9
—Ananth. Am J Obstet Gynecol，1997，177(5):1071-1078
输血和子宫切除是术前签署知情同意的一部分 有产科大出血处理的流程与预案
凶险型前置胎盘术前准备—我院措施
术前讨论； 选择最佳手术时间、时机、地点、人员； 术前超声确定胎盘附着位置，评估胎盘植
入风险； 做好充分医患沟通，术前签署输血和子宫
切除同意书； 建立畅通的静脉通道；
凶险型前置胎盘术前准备—我院措施 准备合适、足够的血源； 有请求有效会诊的途径 ； 术前自体储血、备欣母沛、热盐水、纱条； 经验丰富的产科医生主刀和熟练的助手； 经验丰富的麻醉科医生； 新生儿科医生在场。
胎盘植入的类型
粘连性胎盘 植入性胎盘 穿透性胎盘
剖宫产后前置胎盘发生率
Chattopadhyay： 41206 例资料，有一次剖宫产史 的孕妇前置胎盘的发生率增加5倍。
郑美云：无剖宫产史、1次剖宫产史、1次以上剖宫 产史妇女再次妊娠时前置胎盘的发生率分别为1.77%、 3.19%和9.09%。
Chattopadhyay结果：
前置胎盘患者胎盘植入的发生率，无剖宫产 史者为4.5%，有剖宫产史者为38.2%；
3组DIC发生率：2 /175(1.1%) 、 3/29(10.3%)、8/18 (44.4%)。
3组子宫切除率为3 /175（1.7%）、3/29 （10.3%）、12/18 (66.6%）
前置胎盘终止妊娠时机
国内诊疗规范：如无活动性出血，中央性前置胎盘孕周已超过3637周，或一次性出血超过200ml者均需终止妊娠
7版教材：胎龄达36周以上；反复多量出血，无论胎儿成熟与否； ＜36周，出现胎窘
Johns Hopkins:24-36周血流动力学稳定的前置胎盘可期待处 理