子宫平滑肌瘤宫腔镜下手术治疗临床路径与表单(2020年版)

子宫平滑肌瘤宫腔镜下手术治疗临床路径
（2020年版）
一、适用对象 第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25） 宫 腔 镜 下 行 子 宫 肌 瘤 电 切 术 （ ICD9CM-3 ： 68.29004 or 68.29005 or 68.29008 or 68.29010 or 68.29011） 二、诊断依据 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 三、治疗方案选择 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1.子宫肌瘤诊断明确，有宫腔镜下电切的手术指征 2.无手术和麻醉禁忌证； 3.术前检查齐全； 4.征得患者和家属的同意。 四、标准住院天数≤7 天 五、进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD10：D25 子宫平滑肌瘤疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 六、术前检查
合并（或伴发）疾病第一诊断：
时间
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
住院第 1 天
住院第 2 天
住院第 3 天（手术日）
□ 询问病史及体格检查
□ 上级医师查房
□ 上级医师查房并完成入院 □ 完成术前准备与术前评估
病历书写
□ 术前讨论，确定手术方案
住院第 5-6 天 （术后第 2-3 天）
□ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 根据阴道引流情况明确是
否拔除引流条 □ 协助患者下床活动
长期医嘱： □ 二级护理 □ 半流质或者普食（根据情
况） □ 停引流记量 □ 预防使用抗菌药物 临时医嘱： □ 复查相关检验（血、尿常
规等） □ 拔除导尿管
住院第 7 天 （出院日）
用品协议书、输血同意书
□ 麻醉师察看病人，签署麻
醉同意书
长期医嘱：
长期医嘱：
□ 妇科二级护理常规
□ 妇科二级护理常规
□ 普食
□ 普食
□ 患者既往基础用药
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
临时医嘱：
□ 血、尿、大便常规
□ 术前医嘱：常规准备明日
□ 肝肾功能、电解质、血糖、 在硬膜外麻醉宫腔镜下行
凝血功能、血型、感染性
子宫肌瘤电切除术
疾病筛查
□ 术前禁食水
□ 宫颈细胞学筛查
□ 阴道准备
□ 盆腔超声、腹部超声，胸 □ 备预防用抗菌药物
片、心电图、超声心动图 □ 备导尿包
□ 必 要 时 行 血 清 肿 瘤 标 记 □ 其他特殊医嘱
物，盆腔 CT 或 MRI，肺功
能测定
□ 阴道准备
□ 入院宣教
□ 宣教、备皮等术前准备
□ 介绍病房环境、设施和设备 □ 通知患者晚 24 时后禁食水
□ 开具入院医嘱及检验检查 □ 核查各项检验检查结果
申请
□ 完成术前小结等病历书写
□ 病情评估与手术风险评估 □ 完善各项术前准备
□ 向患者家属说明病情及初 □ 向患者及家属说明手术方
步诊疗方案
式及术中术后可能出现的
□ 患者及家属心理支持
Hale Waihona Puke Baidu
风险，交待围手术期注意
□ 科内病例讨论，确定初步
事项
手术方式
□ 签署手术知情同意书、自费
重 点 医 嘱
住院第 4 天 （术后第 1 天）
□ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 注意阴道引流量 □ 注意观察生命体征等 □
长期医嘱： □ 一级护理 □ 半流饮食 □ 预防用抗菌药物 □ 恢复术前基础性用药 临时医嘱： □ 补液、维持水电解质平衡 □ 会阴护理 □ 其他特殊医嘱 □ 阴道换引流条
□ 上级医师查房，进行手 术评估，明确是否出院
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子宫平滑肌瘤宫腔镜下手术治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25.0）
宫腔镜下子宫肌瘤电切除术（ICD9CM-3：68.29014 or 68.29015 or 68.29017）
姓名：
性别： 年龄： 门诊号：
住院号：
入院日期： 年 月 日
出院日期： 年 月 日
□ 入院护理评估
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
1.
1.
2.
2.
□ 将患者护送到手术室 □ 术前预防性使用抗菌
药物 □ 手术 □ 组织标本送病理检查
（必要时术中快速切 片） □ 留置导尿管 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 麻醉复苏或 ICU 观察 □ 向患者及家属交代手术 情况及术后注意事项
长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食水 □ 留置尿尿管接无菌袋 □ 会阴护理 □ 静脉滴注抗菌药物 临时医嘱： □ 心电监护、吸氧（必要
时） □ 补液、维持水电平衡 □ 酌情使用止吐、止痛药
物 □ 其他特殊医嘱
□ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理
□无 □有，原因： 1. 2.
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时间
主 要 诊 疗 工 作
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（一）必须的检查项目： 1.血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、血电解质、血糖、 血型、凝血功能、血脂、心肌酶、CO2CP、FT3、FT4、TSH；感 染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 2. 超声心动图、心电图、胸部正位平片； 3.盆腔、腹部 B 超； 4. 宫颈细胞学筛查。 （二）根据病情可选择的检查项目： 1.血清肿瘤标记物； 2.盆腔 MRI 和/或 CT； 3.肺功能测定。 4.HPV、阴道镜 5.肝胆、双肾、输尿管、心脏彩超。 七、预防性抗菌药物 根据《抗菌药物临床应用指导原则》执行。应用预防性抗菌 药物给药时间为术前 0.5-2 小时静脉给药，手术超过 3 小时可再 给第二剂,术后不超过 72 小时。 八、手术 1.麻醉：硬膜外麻醉； 2.用药：麻醉药物、止血药物和抗菌药物。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：术中冰冻切片（必要时），术后组织送病理检查。 九、术后治疗 1.必须复查的项目：血常规、尿常规；
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2.抗菌药物：原则上抗菌药物在术后 72 小时内停用。 3.必要时复查妇科 B 超。 十、出院标准 1.病人一般情况良好，体温正常。 2.伤口愈合好。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 十一、变异及原因分析 1.因检验检查结果异常需要住院复查，导致住院时间延长。 2. 出现术后并发症需要住院治疗观察，导致住院时间延长。 3. 其他特殊情况需进一步明确诊断，导致住院时间延长。