医保服务协议解析

第十一条 丙方必须认真做好住院人次及相关医疗 费用的报表统计工作，并按要求及时报送甲方和乙 方。 第十二条 丙方必须认真审核各项检查、治疗、 用药等医疗行为是否符合基本医疗保险的有关规定， 是否与病情相符。 第十三条 丙方应为患特殊慢性病的参保人员提 供相关的病历资料，诊断证明，实事求是地为参保 患者办理慢性病门诊治疗审批表的填报手续，不得 弄虚作假，冒名顶替。 第十四条 丙方应及时为参保人员建立住院病历， 就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存分档管 理、专人负责，《医保证历》与社会保障卡必须一 致，发现就诊者与所持《医保证历》、社会保障卡 等身份不符时应拒绝记账并扣留医疗保险证件，及 时通知乙方。乙方核实后及时将有关情况报甲方。
第九条
参保人员在丙方就诊发生医疗纠纷 时，丙方应在纠纷发生当日内通知乙方备案， 并申请有关部门进行鉴定，鉴定后不属于医 疗责任事故，视情节轻重协商处理；属于医 疗事故，一切后果由责任方承担。丙方多次 发生医疗纠纷或医疗责任事故并造成严重后 果的，甲方可单方面解除协议。
第十条 丙方在参保人员就诊时应认真进行身份 和证件识别。 一、丙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记 手续时应主动提醒参保人员出示《呼和浩特市城 乡居民医疗保险证历》(以下简称((医保证历》)、 社会保障卡并认真审查证件是否真实有效，如需 住院需进行《医保证历》押存，出院结算时退还。 凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付。 因丙方未告知造成参保患者自费形式结算的，应 由丙方负责回退，按医保患者结算。 二、丙方在参保人员就诊时应进行身份识别， 参保人员、《医保证历》与社会保障卡必须一致， 发现就诊者与所持《医保证历》、社会保障卡等 身份不符时应拒绝记账并扣留医疗保险证件，及 时通知乙方。乙方核实后及时将有关情况报甲方。
第三十三条 丙方使用本院生产的、并列入基 本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按 照规定给予支付；丙方新研发且获得食药监部门 准入的医院制剂，如申请进入基本医疗保险用药 范围可参照本协议第二十七条的规定办理申报手 续。 第三十四条 报销范围内同类药品(通用名相同， 商品名不同)有若干选择时，在质量标准相同(如 符合GMP标准)的情况下，丙方应选择疗效好， 价格较低的品种。 第三十五条 丙方违反物价政策，所售药品价 格高于国家或自治区物价部门定价或医保部门限 价的，差额部分甲方不予支付。

三、参保人员的身份证件丙方无法确认 真伪时，应及时送交乙方确认。否则，所发 生的医疗费用由丙方承担。 四、参保人员在丙方就诊，丙方医师将 诊疗情况及时在《医保证历》中进行登记， 需住院治疗的，也应在证历中登记所住科室 或病房。 五、参保人员在丙方康复病房治疗，只 限于某种疾病急性期的治疗，急性期已过， 在康复科或中医科做物理治疗的，由门诊统 筹基金支付，住院费统筹基金不予支付。

第三章诊疗项目管理
第二十二条 丙方应严格执行国家、自治区及呼 和浩特市关于诊疗项目管理的有关规定。 第二十三条 参保人员在甲方其他定点医疗机构 所做检查的结果，丙方应充分利用，避免不必要的 重复检查。 第二十四条 医生为参保人员进行检查治疗及药 品的收入不得与医生及医生所在科室收入挂钩，查 实丙方违反本规定的，甲方可拒付相关费用，并将 相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可 单方面终止协议。
第四章
药品管理
第二十九条 丙方应严格执行《内蒙古自 治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险 药品目录》的规定，丙方应做好药品商品 名、化学名、异名的对应工作。 第三十条 丙方在为参保人员用药过程中 必须遵循甲类药为主，乙类药为辅的用药 原则，同类药品遴选价格低廉、疗效确切 的药品。丙方应按照急性疾病3天量，慢性 疾病5天量的原则开药。参保人员病愈出院， 一般不予带药，确需带药的丙方要严格控 制，只限于口服药，急性病不得超过3天量， 慢性病不得超过5天量。

一、丙方向甲方提出增加诊疗项目的申 请； 二、甲方和乙方根据丙方的申请进行审 查，审查过程中丙方应提供甲方审查所需的 有关资料，并为甲方和乙方进行实地考察提 供方便；对于丙方提供的资料，甲方和乙方 有保密的义务； 三、甲方接到丙方申请后应在2 O个工作 日内完成审查过程(不含丙方因资料不齐补 报的时间)，如不同意申请，应通知丙方， 并说明理由；如同意申请，应同时确定给付 标准，及时通知丙方。

第二十七条 丙方在医疗服务中应遵循 “因病施治、合理检查、合理治疗、合理收 费”的原则，严格掌控各项检查的指征，检 查要有针对性、合理性，阳性率不得低于丙 方医院等级所要求的标准，杜绝套餐式检查、 套餐式收费。对不合理治疗，无指征用药、 无指征检查所发生的相关费用，甲方不予支 付。 第二十八条 本协议签订以后，丙方新开 展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在基 本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：
第三条
丙方的职责： 一、依据国家有关法律、法规及本协议为 参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理， 制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施， 为参保人员就医提供方便； 二、设立由分管院长负责，各科室医保专 管员职责明确的管理机构，与甲方及乙方共 同做好定点医疗服务管理工作； 三、建立健全管理机构各环节责任制，并 逐级签订责任状，明确奖罚制度； 四、对本单位职工进行医疗保险相关政策 法规的培训，每年不少于一次，并保存相关 培训记录；

第二章 就医管理
第七条 丙方要加强对医务人员医疗服务行为和医 疗道德行为的教育和管理，医务人员应具备相应的 专业资格证和执业资格证，在为参保人员诊疗过程 中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，严格 执行“三个目录"，甲方和乙方将对丙方医师逐步 实行医保医师资格管理，建立严格医保医师的准入 和退出机制，不断提高医疗服务质量。 第八条 丙方应坚持“以病人为中心’’的服务 准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉丙方医 务人员态度恶劣和违规的，丙方应认真查实，如情 况属实，按照有关规定严肃处理。
第四条
甲方和乙方的职责： 一、负责为丙方提供参保人员情况信息和 有关资料； 二、负责按照城乡居民基本医疗保险的有 关政策性文件、管理办法及有关规定，通报 基本医疗保险有关规定操作规程的变化情况； 三、负责审核、监督、管理丙方基本医疗 保险服务方面的情况，有权采取明查、暗访 等方式调查丙方执行医疗保险规定和本协议 的情况；必要时，甲方和乙方有权对丙方的 账目、药品、医疗器械等出入库记录等资料 进行检查；
第三十一条 丙方应规范药品进货渠道， 严格执行药品价格政策，及时向甲方传送药 品价格信息，并向参保人员张榜公布常用药 品价格。 第三十二条 丙方提供的药品应有小包装， 符合基本医疗保险关于剂量的规定。丙方向 参保人员提供超出《基本医疗保险药品目录》 范围的药品服务，需由参保人员全额负担费 用时，应填写自费协议书，注明使用数量、 疗程和费用等相关内容，事先征得参保人员 或家属同意并签字，由于未签自费协议书而 发生费用纠纷时，丙方应承担全部自费费用。




四、乙方负责审核丙方医疗费用的发生情况。 甲方按《结算办法》、《考核办法》及本协议的 有关规定及时给丙方拨付医疗费用； 五、甲方和乙方医疗保险管理人员可以随时进 行业务查询及学术研究活动； 六、协调基本医疗保险的有关事宜。 第五条 本协议签订后，丙方在本单位显要位 置悬挂甲方统一制定的城乡居民基本医疗保险定 点医疗机构标牌，配备“城乡居民基本医疗保险 政策宣传栏"、“城乡居民基本医疗保险投诉箱”、 ‘‘电子触摸屏’’等设施，将城乡居民基本医 疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参 保人员公布，丙方不得发布涉及城乡居民基本医 疗保险内容及文字的医疗广告。 第六条 丙方对基本医疗保险的计算机管理系 统要单独使用，单独管理，确保使用安全，以便 医疗服务信息资料的及时传递。
医保服务协议解析
甲方： 呼和浩特市医疗保险管理中心 乙方： 区(旗、县)医保经办机构 丙方： 为保证呼和浩特市城乡居民医疗保险参保人 员享受基本医疗服务，合理利用卫生资源， 促进社会保障及卫生事业的发展，根据《中 华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治 区城镇基本医疗保险条例》以及呼和浩特市 城乡居民基本医疗保险有关政策的规定，甲 、乙双方确定丙方为城乡居民基本医疗保险 定点医疗机构，并委托丙方承办住院医疗服 务工作，甲、乙、丙三方经充分协商，特签 订如下协议。

第十九条 丙方因限于技术和设备条件不能诊治 的疾病，应按城乡居民基本医疗保险转诊转院有 关规定及时为参保人员办理转诊手续。对符合转 诊条件，丙方未及时转诊造成参保人员损害的， 丙方应承担相应的责任。 第二十条 凡丙方对患者进行优惠和减免医疗费 用时，需先进行费用优惠或减免并体现在结算单 中，再按城乡居民基本医疗保险政策规定结算。 若丙方在参保患者按城乡居民医疗保险结算之后 进行减免或优惠的，视为套取、骗取城乡居民基 本医疗保险基金。 第二十一条 丙方向参保人员提供超出基本医疗 保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费 用时，应征得参保人员或其家属书面知情同意。

第二十五条 丙方为参保人员检查、治疗和使用 一次性医用材料费单价超过2 0 0元以上的应进行 审批登记。超过2 O O 0元(包括2 O O O元)的检 查、治疗和一次性医用材料，同时要在医疗保险 计算机信息网络中申报由甲方审核备案。同类一 次性医用材料应尽量使用国产的，因病情需要使 用进口材料价格高于甲方审批限额的，超过部分 由参保人员自负，并计入自费费用中。 第二十六条 丙方对于急诊抢救的危重病参保 人员，在抢救过程中按有关政策规定所用的特殊 药品、特殊检查、特殊治疗及一次性医用材料必 须办理审批手续，来不及办理的，5日内补办审批 手续，否则所发生的医疗费用由丙方承担。

第十五条 丙方对基本医疗保险参保人员的住院 处方、各种检查、处置、治疗单要分档管理，留存 备查。 第十六条 丙方必须保证为在本医疗机构就医的 参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。 第十七条 丙方应严格掌握住院标准，如将不符 合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不 予支付；丙方如拒收符合住院条件的参保人员，有 关责任由丙方承担。 第十八条 丙方应及时为符合出院条件的参保人 员办理出院手续，并及时结算住院医疗费，故意拖 延住院时间所增加的医疗费甲方不予支付。参保人 员拒绝出院的，丙方应自通知其出院之日起，停止 记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知乙 方。