病历填写的注意事项及规范

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病历填写的注意事项及规范

病历填写的注意事项及规范病历是医生记录和保存患者病情、诊断和治疗过程的重要文档。

正确填写病历对于确保医疗质量和患者安全至关重要。

以下是病历填写的一些注意事项和规范：1.填写准确- 在填写病历时，医生应确保所有信息都是准确无误的。

任何错误或遗漏可能会导致误诊或不合适的治疗。

- 医生应使用清晰的字迹和正式的语言来记录病情、症状、体征和诊断等信息。

- 如果医生不确定某些信息，应该明确提出，并寻求其他医疗专业人员的意见或进行必要的检查。

2.完整记录- 医生应尽量详细地记录患者的主诉、病史、检查结果、诊断、治疗方案等相关信息。

- 还应记录患者的过敏史、不良反应、既往疾病史等与诊断和治疗相关的重要信息。

- 时间和日期应准确记录，并保持记录的连续性。

3.保护患者隐私- 医生在填写病历时必须遵守患者隐私保护和数据保密的法律规定。

- 患者的个人身份信息、病史及其他敏感信息不得泄露给未经授权的人员或机构。

- 医生应妥善保管纸质病历和电子病历，防止信息被盗窃或滥用。

4.条理清晰- 医生在填写病历时应按照一定的结构和逻辑，使病历内容易于阅读和理解。

- 可以使用标题、分段和编号等方式来组织和归类不同部分的信息。

- 在记录病史和体格检查时，应按照系统的顺序和方法进行描述。

5.不要猜测和假设- 在填写病历时，医生应只记录已知的信息和确切的诊断，不应猜测或假设患者的情况。

- 如果某些信息不确定，医生可以使用"待查"或其他类似的词语来表明需要进一步的检查或评估。

6.避免使用缩写和术语- 在填写病历时，应尽量避免使用缩写和过多的专业术语。

- 如果使用缩写或术语是必要的，应确保在文档中提供相应的解释或注释，以便其他人能够理解。

以上是病历填写的注意事项和规范，医生们在填写病历时应遵守这些要求，以确保病历的准确性和完整性，保护患者的利益和隐私。

病历书写有关注意事项

病历书写有关注意事项1、不能缺漏、错项（页）。

2、首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执医师书写与签名。

3、按时完成：入院记录24小时，首次病程记录8小时，主治医师查房记录48小时，抢救记录即时或6小时内补记。

普通会诊受邀医师24小时完成会诊，急会诊10分钟完成会诊。

术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录在术后24小时内完成，主刀术者术前、术后24小时内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡病例讨论一周内完成记录。

4、签字问题：谁查房谁审核谁签字（不能代签）；谁主持讨论谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名。

非执业医师书写的均要执业医师审核签字。

5、等级评审强调要求：（1）病历中各种合并症与并发症、手术与操作所致并发症、使用药物及器材所致不良反应、肿瘤病理分期、医学影像、检验等报告所获得的重要阳性结论应规范地填写在病案首页中，无遗漏；（2）所有用药记录在病历中；（3）所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存；（4）药物不良反应记入病历；（5）伦理委员会讨论的结论意见记入病历；（6）重要检查、诊断阳性与阴性结果的分析记录在病程记录中；（7）分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；（8）对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。

危重患者病情“危重程度评估”结果记入病历；（9）疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊，有临床药师参与，记录于病历中；（10）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中；（11）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（12）麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医生的指导和同意，亲属知情，记录于病历/麻醉单中。

病历书写规范

病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。

第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。

第四条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。

第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。

第六条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

二、大病历书写内容（一）一般项目一般项目包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。

【注意事项】（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”。

（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。

（4）入院时间、记录时间要注明几时几分（24小时制）。

（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。

（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

根据主诉能产生第一诊断。

【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20字为宜。

（2）不能用诊断或检查来代替主诉。

（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年，间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。

病历首页填写要求

病历首页填写要求一、患者基本信息在填写病历首页时，首先要确保患者基本信息的准确填写。

包括患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息，以便于医务人员对患者进行准确的评估和诊断。

二、就诊原因在病历首页中应简要记录患者的主要就诊原因，包括患者出现的症状、持续时间以及加重或缓解因素等。

这些信息有助于医务人员快速了解患者的病情及需要进一步关注的方向。

三、既往病史患者的既往病史对于诊断和治疗非常重要，因此在病历首页中要详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等信息。

这些信息能够帮助医务人员更全面地了解患者的健康状况。

四、家族史家族史也是诊断疾病的重要参考依据之一，因此在病历首页中应该包括患者家族中是否有遗传性疾病，以及家族成员是否有相似的症状等信息。

五、体格检查对患者进行体格检查是诊断疾病的重要步骤，因此在病历首页中应详细记录医务人员进行的体格检查结果，包括生命体征、身体各部位的状况等信息。

六、辅助检查在病历首页中应记录患者进行的各类辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，这些检查结果能够为医务人员更准确地判断患者的病情并制定相应的诊疗方案。

七、诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，医务人员应在病历首页中明确患者的初步诊断，以便于后续的治疗和跟进观察。

八、治疗方案在病历首页中应记录医务人员制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复方案等。

同时还要记录患者及家属对治疗计划的理解和接受情况。

九、注意事项最后，在填写病历首页时要注意清晰、规范、完整，避免遗漏重要信息。

同时要注明填写人员的姓名和日期，并保护患者隐私信息，确保病历的规范和安全。

以上便是填写病历首页的要求，希望对医务人员在工作中起到一定的参考作用。

病历书写的注意事项

病历书写的注意事项
1. 书写病历可不能马虎呀！就像画一幅精准的画像，得把所有细节都描绘清楚，咱可别张冠李戴呀。

比如患者明明是右边肚子疼，你别写成左边呀，这多不靠谱！
2. 一定要认真记录时间呀！时间就像火车轨道，错了可就乱套啦。

比如说患者入院时间是上午 10 点，你可别写成下午呀，那不乱了套嘛！
3. 字迹得工整呀！别写得龙飞凤舞像天书，回头自己都不认识。

你想想，要是病历跟鬼画符似的，那还怎么看呀！比如写“头痛”，别让人看成“肚子痛”呀。

4. 描述症状要详细呀！这就好比给人讲故事，得有头有尾才行。

就像患者说咳嗽，你得记录频率、有没有痰啥的呀，别只写个咳嗽就完事咯！
5. 用词得准确呀！不能模棱两可的，这可不是猜谜语。

好比说患者的伤口“有点大”，那到底是多大呀，咱得说清楚呀，别让人去猜！
6. 别漏记重要信息呀！这就像拼图少了一块，多不完整呀。

像患者有过敏史，你不写进去，万一用药出问题咋办呀！
7. 要客观记录呀！别带自己的主观感情色彩，病历可不是你发泄情绪的地方。

比如你不能因为不喜欢某个患者，就乱写一气呀！
8. 随时检查有没有错误呀！就像出门前检查有没有带钥匙，可重要了。

万一有错别字或者记错的地方，那不就闹笑话了嘛！
9. 记得及时完成病历呀！别拖拖拉拉的，时间久了可能就忘了。

就像作业得按时交一样，不能总是拖延呀！
我的观点结论就是：病历书写一定要认真、仔细、规范，这可关系到患者的治疗和健康呀，马虎不得！。

医院病历书写规范

医院病历书写规范病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全至关重要。

为了确保病历的准确性和规范性，医院应该制定病历书写规范，以保证医疗记录的完整性和可读性。

本文将详细介绍医院病历书写规范的要求和注意事项。

一、病历的基本信息病历的基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等。

这些信息应该在病历的首页清晰地标注，并且在每一页的页眉或页脚处重复记录。

同时，还应该标注医生姓名、职称、签名和日期，以确保病历的真实性和可追溯性。

二、主诉和现病史在病历中，医生应该详细记录患者的主诉和现病史。

主诉是患者自己描述的症状和不适，应该准确记录患者的言语，并尽量使用患者的原话。

现病史是指患者当前的病情和病史，包括病程、病因、诊断和治疗情况等。

医生应该详细描述患者的病情变化和治疗效果，以便后续医生对患者的病情有清晰的了解。

三、既往史和家族史除了主诉和现病史，病历中还应该包括患者的既往史和家族史。

既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，医生应该详细记录患者的既往病史，并注明相关的诊断和治疗情况。

家族史是指患者家族中与当前疾病相关的病史，医生应该询问患者家族病史，特别是一些遗传性疾病的家族史，以便更好地评估患者的风险。

四、体格检查和辅助检查病历中应该包括医生对患者进行的体格检查和辅助检查的结果。

体格检查包括患者的一般情况、生命体征、皮肤黏膜、头颈、胸部、腹部、四肢等方面的检查。

医生应该详细描述患者的体格检查结果，包括异常体征和相关的诊断推断。

辅助检查包括实验室检查、影像学检查等，医生应该记录检查项目、结果和诊断意见，以便后续医生参考和评估。

五、诊断和治疗计划根据患者的病情和检查结果，医生应该给出明确的诊断和治疗计划。

诊断应该准确、简明，并注明病情的严重程度和疾病的分型。

治疗计划应该包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方面的内容，医生应该详细描述治疗方案和预期效果，并注明治疗的目标和注意事项。

病历书写基本要求

体格检查：包括一般检查、专科检查等
诊断：根据病史、体格检查、辅助检查等综合分析得出的诊断
病程记录：记录患者住院期间的病情变化、治疗效果等
病历书写要求
内容真实：病历内容必须真实、准确、完整，不得虚构、篡改、伪造。
格式规范：病历书写应遵循规定的格式，包括病历首页、病历记录、病历摘要等。
和时间
病历书写内容
基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况等基本信息
现病史：患者本次发病的经过、症状、体征、治疗经过等
家族史：患者家族中有无类似疾病的患者
辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等
治疗方案：根据诊断制定相应的治疗方案
主诉：患者就诊时的主要症状和体征
既往史：患者过去的疾病、手术、过敏史等
遗漏重要信息
2
病历书写应使用医学术语，避免使用口语、方言等不规
范用语
3
病历书写应遵循客观、真实、公正的原则，不得篡改、伪造、隐匿病历资
料
4
病历书写应符合法律法规和行业规范要求，不得违反相关法律法规和行业
规范
病历书写及时性
病历书写应遵循客观、真实、准确、完整的原则
病历书写应及时更新患者的基本信息和联系方式
案
病历书写常见问题及解决方法
常见问题
病历书写不规范，如错别字、语句不通顺等
病历内容不完整，如缺少主诉、现病史等
病历书写不及时，如未及时记录病情变化等
病历书写不真实，如虚构病情、篡改病历等
病历书写不保密，如泄露患者隐私等
病历书写不严谨，如诊断依据不足、治疗方案不合理等
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门诊病历填写规范与技巧

门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。

本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。

一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。

- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。

1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。

- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。

1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。

- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。

二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。

- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。

2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。

- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。

三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。

- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。

3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。

- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。

3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。

- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。

四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。

病历书写规范与质量管理

病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。

适用于医院内全部临床科室和医务人员。

二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。

2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。

3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。

4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。

2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。

2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。

3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。

4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。

2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。

书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。

2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。

3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。

4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。

如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。

三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。

2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。

3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。

病历书写注意事项

病历书写注意事项病历书写是医务人员的重要工作之一，准确、规范地书写病历对医疗安全和医患关系至关重要。

下面是病历书写的注意事项：1、病历应当写清楚患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

患者的身份信息是确认患者身份的重要依据。

2、病历书写要准确完整，每一条内容都要实事求是、客观准确。

严禁夸大事实、隐瞒真相或作不属实的记录，以免对患者的诊治产生负面影响。

3、书写要清晰工整、字迹清楚。

医生在忙碌的工作环境下会书写匆忙，但是患者病历需要进行长期保存，如果字迹模糊，会给后续的医疗工作带来困扰。

4、病历内容要详细具体，包括患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。

各项内容之间要有条理，便于医师和其他医务人员的查阅。

5、病历应当保护患者的隐私。

患者的病情和治疗过程是敏感信息，医务人员要妥善保管患者病历，严禁泄露患者信息。

6、医生和医务人员要遵守病历书写的时间顺序，按照就诊和治疗的时间顺序进行记录。

记录时间要准确，医生不得以后查记录原来的记录时间。

7、病历书写应当规范术语，避免使用简写或非专业术语。

医生可以在病历中使用缩写，但需要标注清楚。

8、病历书写要注意语言简明扼要，尽量避免使用复杂的句子结构和专业性的词汇。

病历不是文学作品，需要符合医务通用语言的要求。

9、病历书写要有思路清楚、逻辑严密，遵循“六双字原则”（谁、干什么、怎样、结果、应急措施、注意事项）。

每一项内容都要串联起来，形成完整的叙述。

10、病历书写要具备良好的沟通能力，医生需要准确反映患者的主诉和意愿，并进行适当的解释和建议。

有助于提高患者的治疗依从性和满意度。

总之，病历书写是医务人员重要的工作之一，良好的病历书写能提高医疗质量，避免医疗事故和纠纷的发生。

医生和其他医务人员应当时刻保持专注和细心，不断提高自身的书写能力和规范意识。

病历书写重点要求

病历书写重点要求一、病历书写有关注意事项1、不能缺、漏、错页首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等..2、不能缺、漏、错项科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间..3、首页书写规范：1原则上首页不准空项;确实无内容填写的可划“一”..患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失;填写完整例如年龄要写“32岁”;而不是“32”；国籍要写“中国”;而不是“中”；民族要写“汉族”;而不是“汉”等；2联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失;填写完整；3眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”；4损伤中毒原因、病理诊断必填;没有的写“无”或“未做”；5疾病编码、手术编码临床医护人员不填写;属合理空项；6有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填;未做可划“一”;血型项必填;且填写客观正确；7首页医师签名要体现三级医师负责制..质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整；8主要诊断和其他诊断要按规范填写;补充诊断也要填写..4、首次病程规范：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划;必须由执业医师书写与签名;且诊疗计划必须上级医师确认签字..5、按时完成：入院记录24h;首次病程8h;主治查房48h;抢救记录即时或6h内补记;普通会诊24h;急会诊10分钟;术后首次病程录手术后即时完成;手术记录术后24h内;主刀术前、术后48h内要有查看病人的记录;出院死亡记录24小时内完成;死亡讨论一周内;疑难病例讨论3天内;新入患者病情评估24小时内完成..6、签字问题：1谁查房谁亲自审核签字不能代签；2各种讨论谁主持谁审核签字主持人、记录者要双签；3手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字；4手术记录要术者书写;特殊情况一助书写的;术者签名；5辅助检查单要手写签名；6授权委托书要授权者签字；7知情同意书要患者或被授权者签字；8各种告知签字时间要具体到分钟..7、等级评审强调要求：1手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；2对患者提出意见应予确认;并记录于病历中；3转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险;转科前要有相关科室会诊意见；4出院医嘱要有：注意事项和建议;带回药物名称、数量、剂量、用法等;康复或健康指导；随访时间、预约..8、容易遗漏的方面：1病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；2非患者本人签署的医疗文书;要有患者签署授权委托书;患者不具备完全民事行为能力时;应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；3出院前应有上级医师同意出院的病程记录；4手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少;并按时限签字确认不能提前签..9、为抢救患者;在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下;可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字..二、病程记录中需关注的环节1、日常病程记录要包括1患者入院前三天连续每天一次记录首次病程记录可以算一次；2手术后前三天连续每天一次记录手术医师有一次查看病人的记录； 3对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录;每天至少1次;记录时间应当具体到分钟；4对病重患者;至少2天记录一次病程记录；5对病情稳定的患者;至少3天记录一次病程记录；6病情变化要随时记录;危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录；7重要更改医嘱要有病程记录;分析变更或增加或停医嘱的原因；医嘱要明确;不能模糊；用法用量要与说明书一致..8会诊前后要有病程记录；9化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录;重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案；10检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见；11各种有创检查、治疗有同意书和记录；12输血前后要有评估并记录；13接到危急值后应有医嘱处理记录;并有跟踪记录..2、主治医师首次查房记录1主治医师查房标题；2内容包括：症状体征的变化;对目前病情的诊断分析;进一步检查及补充意见;治疗的更改及更改原因;与患者家属谈话的记录必要时家属签字..3、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录入院72小时内有首次查房记录;内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见..三、病历中需知情告知的内容要有患者或被授权人签字1、自费项目医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目；2、选择或放弃抢救措施;自动出院；3、有创诊疗、手术操作前；4、特殊检查、特殊治疗、手术知情同意书中要有医疗替代方案；5、放疗、化疗计划;药物副作用及费用；6、大剂量激素甲基强的松龙≥500mg/天或疗程≥5天；7、入院72小时内病情评估情况；8、术中变更手术方式;术中谈话；9、200元以上材料使用的知情告知；10、病重、病危通知；11、重危病人诊疗转运前..12、输血、手术备血前..13、其他知情同意..说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字;如病人家属不予配合;拒绝签字;则需在病程录中记录;并保留相应证据..四、医院丙级病历的条款1、缺入院记录实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如；2、诊疗措施严重违反医疗原则和规范..五、医院乙级病历的条款1、未在患者入院24小时内完成入院记录；2、入院记录缺主诉；3、入院记录缺现病史；4、入院记录缺体格检查；5、入院记录缺初步诊断；6、入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期；7、缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一部分；8、首次病程记录缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案；9、首次病程记录8小时之内未完成；10、首次病程记录书写者不具有执业医师资格；11、缺日常病程记录；12、患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首次查房记录；13、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；14、会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单；15、死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明；16、未在6小时内补记抢救记录；17、缺家属是否同意尸解意见及签字；18、缺死亡讨论记录；19、无有创检查治疗操作记录或有创诊疗操作记录未在操作后即刻完成；20、手术者越级实施手术；21、缺手术安全核对及手术风险评估表或无手术医师、麻醉医师、责任护士签字；22、缺术前讨论三级及以上手术；23、缺有主治医师以上上级医师签名的手术方案；24、新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认；25、缺术前或术后麻醉师查看病人记录；26、缺麻醉记录单；27、缺手术记录手术者无签字视为缺手术记录；28、手术记录未在术后24小时内完成；29、缺出院或死亡记录或出院记录日期、姓名、住院号错误等；30、无新生儿出院记录或新生儿脚印产科；31、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；32、缺输血、手术前相关检查结果；33、缺手术知情同意书或缺患者代理人或医师签名；34、缺有创检查治疗同意书或缺患者代理人或医师签名；35、缺麻醉知情同意书或缺患者代理人或医师签名；36、输血血液制品治疗患者缺患者代理人或医师签名的同意书；37、病危重患者缺病危重通知书或缺患者代理者或医师签名；38、放弃抢救、治疗缺患者代理人意见及签名；39、自动出院患者;缺患者代理人意见及签名；40、缺其他知情同意书放化疗、活检、穿刺、内镜等；41、缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带其他患者住院信息等；42、有明显涂改时间、部位、剂量、用量、用法、数量等涂改一处即为有明显涂改；43、在病历中模仿他人或替代他人签名；44、用药有明显配伍禁忌；45、严重违反用药原则及剂量规定；46、医疗记录与护理记录内容不一致；47、诊疗医嘱与病程记录不一致；48、病历中记录内容相互矛盾；49、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；50、首页医疗信息未填写或死亡病历转归填写错误..。

病历书写质量规范与要求

病历书写质量规范与要求-1、病历书写的意义真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平医疗、科研、教学和医院管理的基础资料。

判定法律责任的重要依据。

医疗保险付费的凭据.2、病历书写应适应新形势：医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定—-举证倒置。

新形势下，医疗机构应重新审视医疗文书表格。

3、病历书写注意事项用蓝黑墨水书写。

出现错字时，用双线划在出现错字时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹。

用中文书写,使用规范用语。

无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

内容真实完整，重点突出。

入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成.病人入院不到24小时内出院(或死亡),可书写24小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）。

4、病历中必须由住院医师书写的有：入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录抢救记录出院记录死亡记录//死亡讨论记录……由实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和用红笔作必要的修改和补充，并签名,注明日期。

若修改内容较多，应将该记录重抄。

在病历中不得摹仿他人或代替他人签名.5、病历首页的书写实际住院天数“算入不算出，或算出不算入”，住院不足24小时者,计为1天.入院时情况危：病人生命体征不平稳，须立即抢救。

重:急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤。

一般：除危、重以外的其他情况。

住院病案中三级医师负责制的体现正/副主任医师主治医师住院医师/进修医师/研究生实习医师“科主任”栏签字者的条件科主任科主任指定的负责人。

手术、操作名称:指手术和非手术操作(诊断性和治疗性）名称手术、操作编码：ICD—9-CM-36、入院记录书写要求（1)由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断。

现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。

包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等。

内科病历书写规范

根据诊断结果，给出相应的治疗建议和注意事项，如药物治疗、饮食调整、生活方式改变等。
03 病历书写的注意事项
保护患者隐私
确保病历内容不泄露患者个人信息，如姓名、身份证号、联系方式等。
保护患者隐私的措施还包括设置病历查阅权限，限制无关人员接触病历。
在病历中避免使用患者真实姓名，可采用化名或编号代替。
填写病历时，应使用医学术语和简明扼要的文字，避免使用过于
专业或难以理解的词汇。
病历书写的语言和文字
病历书写应使用中文或英文，语言应准确、清晰、简练，避免使用歧义或含糊不清的词汇。
书写时应使用国家规定的简化汉字，不得使用繁体字或异体字。
书写时应使用阿拉伯数字表示计量单位，如千克、米等。
病历书写的时限
激励与约束
通过激励和约束机制，鼓励医生主动提高病历书写质量，同时对其不当行为进行惩戒。
持续学习与改进
不断学习新的医学知识和病历书写规范，持续改进病历书写质量，提高医疗质量和服务水平。
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内科病历书写规范
目录
• 病历书写的基本要求 • 病历书写的具体内容 • 病历书写的注意事项 • 病历书写的质量评估与改进
01 病历书写的基本要求
病历书写的格式
病历应按照规定的格式逐项填写，包括患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗
方案等部分。
各项内容应按照规定的顺序和格式填写，不得遗漏或随意更改。
病历书写应及时、准确，按照规定的时间节点完成。
手术记录应在手术后24小时内完成，死录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8 小时内完成。

病历书写规范最新版

病历书写规范最新版病历书写规范是医务人员在患者就诊过程中记录病情、诊断和治疗等信息的文书化工作，对于提高医疗质量和保证患者安全至关重要。

本文将介绍最新版的病历书写规范，包括书写格式、内容要求和注意事项等，旨在帮助医务人员规范书写病历，提升医疗服务水平。

一、书写格式要求1.纸张规格：使用A4纸或医院统一规定的病历书写纸。

2.字体和字号：建议使用宋体或微软雅黑字体，字号为小四。

3.标题和页眉：每页顶端中央写上“病历”两字作为标题，并在每页页眉处写上患者的姓名、病历号和就诊科室。

4.页码和页脚：每页下方居中写上页码，并在页脚处标明制作日期。

5.时间格式：使用24小时制，并将日期和小时分秒分别写在同一行。

二、内容要求1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。

2.主诉和现病史：详细记录患者主诉，并按照时间顺序描述其病情变化和治疗过程。

3.既往史和过敏史：包括个人疾病史、手术史、输血史、传染病史等，以及对药物、食物或其他物质的过敏反应情况。

4.家族史：记录患者近亲属有无类似疾病，如果有需要详细描述。

5.查体和实验室检查：对患者的身体状况进行全面评估，包括生命体征、系统检查等，并附上相关实验室检查的结果。

6.诊断和鉴别诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，给出准确的诊断，并列出鉴别诊断以排除其他可能性。

7.治疗和护理：详细记录医生给予患者的治疗方案和护理措施，包括用药剂量、频次、疗程等信息。

8.预后和复诊建议：根据患者的病情和治疗效果，给出预后评估和复诊建议。

三、注意事项1.准确性和完整性：病历应真实、准确地记录患者的病情、诊断和治疗等信息，不得隐瞒或歪曲事实，避免出现遗漏和错误。

2.语言规范和术语使用：书写内容应使用规范化的医学术语和通用表达方式，避免使用口头语言、俚语或个人化词汇。

3.书写清晰和工整：病历应书写清晰、工整，避免出现潦草字迹和错别字，以便其他医务人员阅读和理解。

4.修改和划线处理：对于已写错的内容，应使用红色或其他醒目颜色划线处理，并在旁边注明正确信息，不得使用涂改液或覆盖。

病历书写的规范和流程

病历书写的规范和流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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1. 内容真实，病历应如实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改或隐瞒任何信息。