距骨骨折手术入路----外侧直切口
距骨骨折手术入路与临床效果研究
距骨骨折手术入路与临床效果研究发表时间：2017-04-11T17:19:12.707Z 来源：《医师在线》2017年2月上第3期作者：宋云和[导读] 为了进一步探析距骨骨折患者手术治疗的手术入路和临床疗效。
黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院骨外科，155811【摘要】目的：给予距骨骨折患者手术治疗，研究手术入路和临床效果。
方法：自我院2014年8月至2015年8月期间所收治的距骨骨折患者中选取44例，利用抽签法均分所有患者，分别是研究组和参照组，每组22例。
在参照组患者治疗过程中应用双侧切口入路，在研究组患者治疗过程中应用单侧前内侧切口入路。
结果：研究组患者术后1年骨折愈合率、术后1年创伤性关节炎发生率均显著性更高，对比参照组患者而言，P均＜0.05，统计学意义存在。
结论：给予距骨骨折患者手术治疗的最佳手术入路是单侧前内侧切口入路，临床疗效较为理想。
【关键词】距骨骨折；手术入路；临床疗效为了进一步探析距骨骨折患者手术治疗的手术入路和临床疗效，我院给予44例患者以下过程探析以及以下结果报道。
1 资料与方法1.1临床资料参与本次探究的44例患者均选自我院自2014年8月至2015年8月期间所收治的距骨骨折患者中，组别是2组，分组方法是抽签法，分别为研究组（n=22）和参照组（n=22）。
研究组22例患者中男女比例是14:8，最大年龄是63岁，最小年龄是18岁，中位年龄为（38.4±6.5）岁；参照组22例患者中男女比例是13:9，最大年龄是64岁，最小年龄是19岁，中位年龄为（38.7±5.9）岁。
利用统计学分析办法将2组患者的各项临床资料进行组间数据对比分析，P＞0.05，不存在统计学意义。
1.2方法在研究组患者治疗过程中应用单侧前内侧切口入路：将患者取位平卧位并给予全身麻醉或者硬膜外麻醉，在患者患肢上使用止血带并给予患者同侧髂部消毒操作，临床目的是为实施髂骨移植术作准备；前内侧切口的起始位置和停止位置分别是内踝近端3cm处以及足舟骨稍远端，具体位置在患者胫骨前肌腱和胫骨后肌腱之间且切口直达患者皮下组织，术中，注意事项是给予患者大隐静脉一定保护，在利用手术刀给予患者踝关节囊打开时需要注意不可使用电刀以有效避免损伤关节软骨，将胫骨至舟骨之间的距骨头、距骨颈、距骨体前部均充分显露出，给予骨折断端有效清理，在露出新鲜正常骨质后停止并纠正成角、旋转以及内外翻畸形的距骨骨折部位，修复踝关节以及距下关节，确保平整恢复良好，利用空心螺钉给予复位后距骨关节有效固定；手术结束后给予患者切口冲洗和引流管置入，行逐层缝合操作。
4种距骨骨折手术入路（上）
4种距骨骨折手术入路（上）文 | 小凤仙内踝截骨术指征：内踝截骨可以显露距骨体内侧并可保护胫骨后动脉后内侧三角分支（这是距骨体主要血液供应）。
此入路通常显露距骨骨折伴脱位复位困难，距骨体骨折和距骨颈粉碎骨折。
解剖：距骨体血运是复杂的，大部分的血运来自胫后动脉后侧分支，足背动脉和腓动脉供应颈部和外侧1/3，骨折并脱位很容易并发距骨体血液供应障碍并引起距骨坏死。
注意：胫后动脉分支、跗骨分支，距骨体后内侧入路可能破坏血运。
因此，如果不得不显露体部，可以利用内踝截骨。
三角分支是内侧距骨颈和距骨体的重要血供。
足背动脉（胫前动脉）供应距骨头和大部分距骨颈，胫骨后动漫供应大部分距骨体。
腓动脉供应距骨外侧。
皮肤切口：切口起自内踝尖至第1掌骨基底，一般情况这个切口足够，如骨折粉碎严重，可继续向上延伸切口。
深层分离：关节囊应该打开，以明确内踝顶点和胫骨关节平面。
同时确定截骨的平面。
计划截骨：截骨必须避免损伤胫骨关节平面。
关节面仅可在非负重区截骨（低位）。
内踝应预钻孔、攻丝，然后用摆锯在与预钻孔呈90°的位置截骨，不要穿透关节软骨。
劈裂内踝，反转，显露距骨。
这样，术后关节面可以完全回置而不损伤关节面。
截骨：预钻孔和攻丝后，用摆锯不要穿透关节软骨。
前面和后面用尖牵开器牵开，以保护距骨穹窿和胫后肌腱。
当内踝让开后，就可以清楚显示骨折脱位，或距骨体颈骨折。
修复截骨：距骨重建完成后，内踝可以用一枚拉力螺钉固定。
后内侧入路指征此手术入路适用于距骨体后部骨折或距骨后侧突骨折。
此区域不容易显露，内侧或外侧截骨，后内侧入路提供充足的固定骨折和清理碎骨块视野。
后内侧入路通常很少使用，可以显露距骨后突骨折块，但是却无法看见距骨体，距下关节。
距骨体骨折常常要求，特别是后方骨折块，内踝截骨。
解剖：此入路沿屈踇长肌和跟腱之间，血管神经束位于内踝的后内侧必须加以保护。
皮肤切口：把跟腱作为外侧界，血管神经束的后内方，在CB透视下沿距下关节作纵行切口。
距骨颈骨折手术，这4种入路你都知道吗？
距骨颈骨折手术，这4种入路你都知道吗？距骨骨折的发生率并不高，占所有骨折中的0.1—2.5%。
但是由于研究的样本量限制，可能这些数据并不是真正的骨折发生率，但是值得注意的是距骨骨折的发生率并不高，但是由于距骨位置处于踝穴之中，其内外侧以及胫距关节面显露十分困难。
而距骨颈骨折在很长一段时间内都被认为是急诊手术的手术指针，因为距骨颈骨折非常容易发生距骨坏死，从而引起远期预后不良。
而如何很好的显露距骨颈，暴露骨折线是做好解剖复位，牢固内固定的前提。
本文将会对距骨颈手术入路做一总结。
01前内侧入路前内侧入路是从胫骨前肌腱内侧切开向远端延伸，如果在术前计划中认为距骨颈骨折复位可能需要内踝截骨或者本身患者有内踝骨折，可以适当往近端延伸。
这个切口有一个弊端就在于无法观察到距骨颈外侧面，这可能会对距骨颈骨折部分的解剖复位造成一定的困难。
02前外侧入路前外侧入路是在胫骨与腓骨之间做一指向第四跖列的纵行切口（恰好位于趾伸肌腱的外侧）。
这个切口是Bohler切口的远端延伸。
作这个切口可以对距骨的外侧面进行直视下的复位，同时，如果有需要对距骨的近端进行暴露，还可以用这个切口进行腓骨截骨。
03后外侧切口切口位置紧贴跟腱的外侧缘，从拇长屈肌腱与腓骨肌之间进行显露，这个切口可以帮助临床医生确定螺钉置入轨迹，从而减少手术时间、出血，提高患者预后水平。
04联合切口以上几个切口都可以联合使用，但值得注意的是同时采用前内侧与前外侧切口暴露距骨颈的内外侧面，可以有效的对骨折进行解剖复位以及内固定。
但是需要注意的是两个切口之间的距离，如果两个切口过于邻近，非常容易出现皮肤坏死，影响患者的预后。
有研究表明，距骨颈下方有着大量的滋养动脉，并且跗骨管动脉是滋养距骨的重要分支。
因此，在对距骨颈暴露的过程中，要注意尽可能保留三角韧带、跗骨窦软组织，这样可以大大减少术后出现距骨坏死的可能。
总结：目前对于距骨颈骨折的手术入路主要是采用前内外侧双入路治疗。
专题教程：带你详细了解距骨骨折
专题教程：带你详细了解距骨骨折本文为作者授权骨今中外发布作者：***安徽医科大学第二附属医院足踝外科一、诊断？二、软组织？三、手术入路？四、手术时机？五、内固定选择？六、术后处理？目录•概述••解剖与血供•诊断•分型•手术时机•切口选择•内固定选择•术后处理一、概述•距骨是连接下肢和足部的枢纽，是足部重要的功能单位。
•发病率低：约0.5%•部位：头、颈、体和周围突骨折。
•预后差、并发症常见、致残率高。
二、解剖与血供60%以上关节面血供血供认识误区：血供极其丰富、血供极其脆弱三、诊断与分型•距骨头骨折•距骨颈骨折•距骨体骨折•距骨外侧突骨折•距骨后突骨折1距骨头骨折•占距骨损伤的5%-10%•受伤机制：足跖屈与胫骨前方撞击所致•影像学：X线不易发现，多需CT，局部血运丰富、坏死率低•治疗：无移位塌陷----短腿石膏固定6周有移位----切开复位埋头螺钉固定2距骨颈骨折•占距骨骨折30%-40%•大多交通事故或高处坠落•影像学资料:X线片,CT，canale片（足内翻15度，球管与水平面75度透照）Hawkins分型HawkinsⅠ型：•距骨颈骨折无移•距骨缺血坏死率小于8%•足中立位小腿石膏托固定8~12周——CAMPBELL•注意：须经过CT检查仔细确定关节面平整，移位超过3mm即会严重影响治疗效果。
复位不满意，尽早切开复位内固定。
陈旧或者严重骨折脱位，行关节融合术。
HawkinsⅡ型：•距骨颈骨折移位伴距下关节脱位或半脱位•距骨缺血坏死率可达50%•及时闭合复位：膝关节屈曲，足跖屈并牵引HawkinsⅢ型：•距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位坏死率达到90~100%•距骨体脱出后可能造成对皮肤和血管神经的压迫以及导致三角动脉扭转或闭塞，故须急症处理HawkinsⅣ型：•距骨颈骨折移位伴距舟关节胫距关节和距下关节脱位或半脱位3距骨体骨折•占距骨骨折13%~23%•并发症较多，难以处理•颈、体区别？诊断与分型：颈体区别？？•Inokuchi等提出距骨颈骨折和距骨体骨折的分界为：外侧骨折线位于距骨外侧突的前方的为距骨颈骨折sneppen分型•一型：骨软骨骨折••二型：非粉碎剪切力骨折•三型：后结节骨折•四型：外侧突骨折•五型：粉碎性骨折4距骨外侧突骨折Hawkins分类•一型：距骨外侧突撕脱性骨折•二型：距骨外侧突大块骨折•三型：距骨外侧突粉碎性骨折5距骨后突骨折四、手术时机？•急诊？•择期？•那些需要急诊手术？•开放距骨骨折•骨折块脱位压迫血管、神经•骨折块移位顶压皮肤可能导致软组织坏死五、手术入路？•前内侧入路•前外侧入路•后外侧入路•后内侧入路•内踝截骨入路•外踝截骨入路1前内侧入路：胫前肌肌腱与胫后肌肌腱间进入2前外入路3后外侧入路：踇长屈与腓骨肌间之间4后内侧入路主要应用距骨后突内侧结节5外侧腓骨截骨入路6前内内踝截骨入路7切口选择？•单一切口？•双切口？•个人推荐一侧主切口+辅助切口六、内固定方式•钢板？（放内侧or外侧？）•螺钉？（实心OR空心）（前后or后前）七、术后并发症•骨折不愈合或畸形愈合•创伤关节炎•距骨缺血坏死小结• 详细检查、明确诊断，分清颈体骨折对手术入路选择至关重要•Hawkins分型：判断预后及医患沟通非常重要指导作用•急诊手术不会降低AVN的发生率，但某些情况仍然有急诊手术指征•移位粉碎骨折推荐双切口有利于复位•简单骨折推荐加压螺钉固定技术，粉碎骨折推荐钢板结合螺钉很好维持稳定性•患者及家属术前需要被告知并发症发生率，尤其创关、畸形愈合、AVN,二次手术的可能性。
距骨骨折手术入路---前外侧入路
Indications适应症：The anterolateral approach is usually employed in combination with the anteromedial approach to gain access to any displaced talar neck fracture.前外侧切口通常于前内侧切口联合应用以充分显露距骨颈。
However, for certain fractures such as minimally displaced fractures or very simple neck fractures, it can be used as the sole approach.然而，当骨折明确如无明显移位骨折或简单距骨颈骨折，也可以单独使用前外侧入路。
Anatomy 解剖Around the ankle and hindfoot, full-thickness incisions without undermining are imperative. To avoid cutting the branches of the superficial peroneal nerve, most of the incisions must be made in a longitudinal direction.在踝关节和后足，必须用全厚层皮瓣切口。
为避免切断腓浅神经，切口需要设计纵轴方向。
The superficial peroneal nerve lies in the incision or very near and must be avoided and protected.腓浅神经多位于手术切口附件，必须注意保护。
Incision 切口Skin incision 皮肤切口The incisions here are based on the deep talar anatomy which lies underneath the extensor digitorum brevis.The incision is based on the fourth metatarsal and lines up with this bone.切口与其下的解剖相关，伸趾短肌位于下方，与第4跖骨平行。
复杂的距骨粉碎性骨折，3个技巧教你又稳又快搞定
复杂的距骨粉碎性骨折，3个技巧教你又稳又快搞定一名29岁男性患者从楼梯上摔下来，导致左侧距骨孤立性骨折。
这是一种移位的、复杂的粉碎性骨折，影响距骨颈和距骨体。
骨折块在胫距关节处半脱位，但在距下或距舟关节处没有。
患者通过双切口可伸展入路接受了距骨切开复位内固定术（ORIF），18个月后功能结果良好。
'概述'距骨是人类足部第二大跗骨，对足部和脚踝的功能至关重要。
它没有肌肉或肌腱附着物，依靠距骨颈的营养动脉和通过囊和韧带交织的周围血管提供血液供应。
距骨颈和身体的损伤如果没有及时和适当的治疗，往往会导致缺血性坏死和早期骨关节炎。
有研究得出结论：决定发生骨坏死概率的是初始损伤的严重程度而不是骨折固定的延迟。
距骨骨折是仅次于跟骨的第二大最常见的跗骨骨折。
距骨骨折分类有多种：表1。
Hawkins-Canale分类距骨颈骨折。
表2。
Sneppen 分类距骨体骨折。
表3。
2011SOO距骨骨折分类。
病例描述了一种复杂的距骨骨折，该骨折不完全符合最流行的分类系统。
骨折涉及距骨颈的粉碎，并向上延伸到距骨体的前部并半脱位，同时在下方离开距下关节完整的后小面的前方。
'病例分析'一名29岁男性，既往无明显病史，在楼梯滑倒后到我们的急诊科就诊。
由于疼痛，患者左脚无法行走，随后被紧急医疗服务送往医院。
经骨科/足科团队评估，患者右下肢神经血管功能完整，脚趾屈伸肌的肌肉力量因疼痛而受限。
足部和踝部出现大量水肿和瘀斑，活动范围受疼痛限制。
X射线（图1)显示距骨体移位的双平面关节内骨折，延伸到颈部，3D重建CT显示通过距骨颈和前体的多平面骨折，延伸到踝关节（图.2 ,图3 )，远端碎片背外侧移位，从胫距关节半脱位。
距骨颈部显示粉碎。
距下关节和距舟关节完好无损。
在急诊科使用夹板固定，并在门诊进行监测，直到软组织水肿和骨折水疱消退，以便进行内固定。
图1 足部侧位X光片显示移位的距骨骨折。
图2 矢状位CT，显示距骨体骨折，前部骨折块向上移位。
距骨骨折手术入路---前外侧入路
Indications适应症：The anterolateral approach is usually employed in combination with the anteromedial approach to gain access to any displaced talar neck fracture.前外侧切口通常于前内侧切口联合应用以充分显露距骨颈。
However, for certain fractures such as minimally displaced fractures or very simple neck fractures, it can be used as the sole approach.然而，当骨折明确如无明显移位骨折或简单距骨颈骨折，也可以单独使用前外侧入路。
Anatomy 解剖Around the ankle and hindfoot, full-thickness incisions without undermining are imperative. To avoid cutting the branches of the superficial peroneal nerve, most of the incisions must be made in a longitudinal direction.在踝关节和后足，必须用全厚层皮瓣切口。
为避免切断腓浅神经，切口需要设计纵轴方向。
The superficial peroneal nerve lies in the incision or very near and must be avoided and protected.腓浅神经多位于手术切口附件，必须注意保护。
Incision 切口Skin incision 皮肤切口The incisions here are based on the deep talar anatomy which lies underneath the extensor digitorum brevis.The incision is based on the fourth metatarsal and lines up with this bone.切口与其下的解剖相关，伸趾短肌位于下方，与第4跖骨平行。
距骨骨折的诊疗和治疗策略
——CAMPBELL
Hawkins Ⅲ、Ⅳ型 坏死率到达90－100% 距骨体脱出后可能造成对皮肤和血管神经压迫以
及造成三角动脉扭转或闭塞，故须急入路
前内侧入路—胫前肌肌腱与胫后肌肌腱间进入
距骨骨折的诊疗和治疗策略
距骨骨折诊疗与治疗策略 PPT课件
距骨骨折的诊疗和治疗策略
第1页
距骨骨折
临床相对少见，了解不多 位置隐蔽，不易发觉，难于
固定
含有主要生物力学功效，对 足功效影响较大
距骨骨折的诊疗和治疗策略
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距骨解剖特点
距骨骨折的诊疗和治疗策略
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外观
距骨骨折的诊疗和治疗策略
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表面60－70%为关节面，与胫骨、腓骨、 跟骨及舟骨相关节
距骨骨折的诊疗和治疗策略
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谢谢
距骨骨折的诊疗和治疗策略
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距骨骨折的诊疗和治疗策略
第15页
Hawkins分型
Hawkins Ⅳ型
距骨颈骨折移位伴距舟关节胫距 关节和距下关节脱位或半脱位
距骨骨折的诊疗和治疗策略
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诊察方法
除踝部正侧位、足正斜位外，还应摄Canale位
CT对了解关节面破坏情况极为主要
距骨骨折的诊疗和治疗策略
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治疗
Hawkins Ⅰ型 距骨缺血坏死率小于8% 足中立位小腿石膏托固定8－12周
临床表现：前踝创伤后连续压痛+影像学（X线检验 不易发觉，多需结合CT）
局部血运丰富，缺血坏死发生率较低
治疗：无移位——短腿石膏托固定，6周后负重
有移位——切开复位，螺钉内固定
距骨骨折的诊疗和治疗策略
早读创伤骨科最常用的手术入路大汇总，图示操作记忆更牢靠！
早读创伤骨科最常用的手术入路大汇总，图示操作记忆更牢靠！（1）肩部前方入路1）前侧入路（三角肌胸大肌间沟入路）1.切口：肩关节前方入路有两种切口。
•前方切口：沿三角肌胸大肌间隙10-15cm的切口，从喙突上方延长直达三角肌粗隆。
•腋路切口：起自腋前壁中点，朝后向腋后襞方向延长8-10cm，向上、外侧牵开皮瓣，显露三角肌胸大肌间沟。
2.神经界面：三角肌由腋神经支配；胸大肌由胸内、外神经支配。
3.注意事项：腋动脉由臂丛神经束包绕，位于胸小肌后方，喙突周围手术操作时，需内收上肢，以避免血管神经损伤。
肌皮神经在喙肱肌内侧，喙突下4-5cm进入并支配该肌，过度牵拉可引起肌皮神经麻痹。
显露并切开肩胛下肌时外旋手臂可增加肩胛下肌和腋神经距离，以保护腋神经。
2）肩锁关节和喙突入路（Roberts）切口：沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4作一弧形切口，再弯转向下沿三角肌胸大肌间沟下3-4cm。
3）肩关节前内侧入路（Thompson，Henry）适应症：关节盂前缘骨折合并肩锁关节周围的骨折脱位。
体位及术前准备：同前。
切口：始于肩锁关节的前上方，沿锁骨外1/2前缘向内侧走形，随后沿三角肌前缘向远端延伸，到该肌起点至止点的2/3处。
4）单纯喙突骨折的前侧微创入路切口：喙突外侧1cm作垂直切口，经三角肌胸大肌间沟进入或直接劈开喙突表面的三角肌纤维（2）后方入路1）后方入路（Judet入路）1.切口：始于肩峰尖的外侧，沿肩峰边缘向内后方延伸，弧形向远端走至肩胛下角2.神经界面：小圆肌（腋神经支配）；冈下肌（肩胛上神经支配）之间3.注意事项•牵拉翻转三角肌时，不要用力过猛，以免损伤支配三角肌的腋神经（经四边孔支配小圆肌和三角肌）。
•在冈下肌和小圆肌之间分离后，将冈下肌向上牵开，注意保护肩胛上神经（经肩胛上切迹从冈上窝进入冈下窝，在冈下肌深面走形，支配冈下肌）2）简化的后方入路（King入路）1.切口：肩关节外展90°，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm。
距骨骨折治疗方法的选择及治疗分析
距骨骨折治疗方法的选择及治疗分析发表时间：2012-12-27T15:22:15.857Z 来源：《中外健康文摘》2012年第40期供稿作者：李敬玉[导读] 距骨骨折是创伤骨科中较为少见的一种踝部损伤，约占足部骨折的3%～6%，占全身骨折的0.14%～0.9%李敬玉（山东省临沂市临沭县人民医院骨科 276700）【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0009-02 【摘要】目的探讨距骨骨折的治疗方法并分析其临床疗效和并发症情况。
方法我院2003年5月-2011年6月共治疗距骨骨折患者36例，其中9例行短腿石膏管形外固定治疗，27例行切开复位内固定治疗，采用Hawkins评定标准评估其疗效。
结果 36例距骨骨折患者均获随访，平均随访时间3年。
根据Hawkins疗效标准，优13例，良15例，可6例，差2例，优良率77.78%。
随访期内发生距骨缺血性坏死6例，创伤性关节炎8例，其中10例行Ⅱ期关节融合术。
结论选择合适的方法及时治疗距骨骨折，可有效改善预后，使患者足部功能得到最大限度恢复：对于移位较小（<2mm）的距骨骨折采用手法复位石膏外固定即可；移位较大（<2mm）的距骨骨折应行切开复位内固定；出现严重并发症者如距骨缺血性坏死可酌情行Ⅱ期关节融合术。
【关键词】距骨骨折石膏外固定骨折内固定关节融合术距骨骨折是创伤骨科中较为少见的一种踝部损伤，约占足部骨折的3%～6%，占全身骨折的0.14%～0.9%[1]。
由于距骨形状不规则、关节面多且无单独的血供，因此其临床处理难度大，极易引起缺血性坏死、创伤性关节炎等严重并发症。
我院2003年5月～2011年6月对36例不同类型距骨骨折患者据情给予短腿石膏管形外固定、切开复位内固定治疗，现总结其随访资料，汇报如下。
1 资料与方法 1.1 临床资料 2003年5月～2011年6月，我院距骨骨折患者36例：其中男25例，女11例；年龄18-63岁，平均34.2±5.6岁；交通事故伤11例，高处坠落伤20例，砸伤5例；按Hawkins分型[2]：Ⅰ型6例，Ⅱ型23例，Ⅲ型7例。
距骨手术入路----后外侧入路
Indications 指征The posterolateral approach can be used for acute posterior talar fractures and non-union surgery.This approach can also be used to approach the posterior talus, the posterior aspect of the distal tibia, the posterior distal fibula and the posterior portion of the calcaneus.后外侧入路适用于严重距骨后侧骨折和骨折不愈合。
此入路也适用于距骨后上的胫腓骨远端骨折和跟骨后侧骨折。
Incision 切口This approach is very useful as it is a true internervous and intermuscular approach which is very safe. It is useful as an approach to the posterior talus, the posterior aspect of the distal tibia, the posterior distal fibula and the posterior portion of the calcaneus.The skin incision is made vertically between the peroneal tendons anteriorly and the Achilles tendon posteriorly.此入路无神经血管界面因此非常安全，切口垂直位于腓骨长肌及跟腱之间。
In the depth one encounters the sural nerve which must be protected together with its lateral calcaneal branch, which - if cut - results in a painful neuroma. Deeper and medially one encounters the belly of the flexor hallucislongus. For an approach to the talus and the subtalar joint and the Volkmann’s triangle the flexor hallucislongus must be retracted medially.腓肠神经和它的跟骨分支必须保护，如果切断可能形成神经瘤。
跟骨骨折的分型及4种手术入路方式
跟骨骨折的分型及4种手术入路方式分型第1个得到广泛接受的分型系统是Essex-Lopresti于1952年提出的，他把骨折分为是否累及距下关节的两型。
Soeur和Remy于1975年提出了基于损伤机制的关节内骨折分型法：垂直压缩力、剪切力、垂直压缩及剪切力联合作用。
Stephenson改进了Warrick和Breemner在1953年提出的分型，该系统是基于损伤机制，测定原发矢状位骨折线，以骨块和主要的碎片的数量来分型。
Crosby和Fitzgibbons建议：根据跟骨后平面的三维CT来分型：Ⅰ型：指后平面骨折碎片没有或较小移位，延伸到后平面的关节内骨折其碎片分离或压缩不超过2mm；II型：指后平面骨折移位但无粉碎，延伸到后平面的关节内骨折其碎片分离或压缩超过2mm；III型：指后平面粉碎性骨折。
Crosby和Fitzgibbons认为：该分型系统可准确预见骨折预后情况。
I型：骨折只需闭合治疗即可得到较好疗效；II型：效果较为复杂，III型：一般预后不佳。
Sanders报道了一种基于冠状位和轴向位CT的分型方法：I型：指所有未移位的骨折，无论骨折线的多少，均无需手术治疗；II型：指后关节面被分为两个部分的骨折，根据原发骨折线的位置可分为IIA、IIB和IIC；III型：指中心的压缩骨块将关节内骨折分为三部分，包括IIIAB、III AC和IIIBC；IV型：指骨折高度粉碎，经常有超过4个关节内骨折碎片存在。
外侧入路外侧入路（外侧扩大“L”形切口）：特点：Benirschke等于1993年提出。
比较符合跟骨外侧解剖的特点,虽然创伤相对大,但损伤外侧结构的机会少，显露清晰，目前最为常用。
方法：外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向前，平行于脚垫至腓骨短肌腱止点，并向上成角，以便于探查跟骰关节面。
全层切开皮肤，避免造成斜面；骨膜下剥离形成皮瓣后再使用拉钩。
切开跟腓韧带暴露腓骨长短肌腱。
骨科解剖及手术切口入路大全
骨科解剖及手术切口入路大全腋窝顶由锁骨中1／3、第1肋和肩胛骨上缘围成，与颈根部相通。
底为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。
前壁由胸大、小肌，锁骨下肌和锁胸筋膜构成。
外侧壁由肱骨结节间沟、肱二头肌短头和喙肢肌组成。
内侧壁由前锯肌及其深面的上4个肋与肋间隙构成。
后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。
由于肱三头肌长头穿过大圆肌和肩胛下肌、小圆肌之间，其内侧为三边孔，有旋肩胛血管通过；肱三头肌长头与肱骨外科颈之间为四边孔，有腋神经及旋肢后血管通过。
腋窝的内容物•腋动脉主要的分支有：胸上动脉，胸肩峰动脉，胸外侧动脉，肩胛下动脉（旋肩胛动脉和胸背动脉），旋肱后动脉，旋肱前动脉•腋静脉及其属支•臂丛的主要分支有：胸长神经，肩胛背神经，肩胛上神经，锁骨下肌神经，胸内侧神经，胸外侧神经，肩胛下神经，胸背神经，肌皮神经，正中神经，臂内侧皮神经，前臂内侧皮神经，尺神经，桡神经，腋神经•腋淋巴结肩关节是人体具有最大活动范围的关节。
它是由肩肱关节，肩峰下结构(第二肩关节)，肩锁关节，喙锁连接（有时会发展为喙锁关节），肩胛胸壁关节，胸锁关节等6个部分构成的关节复合体。
关节周围的肌肉分为内外两层，又称肌袖。
外层肌袖为三角肌，包围肩关节的前、外、后三面；内层肌袖为肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。
在关节囊前面内外两层肌袖之间，还有三块肌肉，即胸小肌、喙肱肌及肱二头肌短头。
在肩关节上方，有肩峰、喙突及喙肩韧带共同构成的“喙肩弓”保护。
临床上，在肱骨头置换手术时需要对肩袖的保护或是对肩袖的重建，以保证肩关节的功能及稳定。
由于肱骨头的关节面比关节盂约大3倍；关节囊，尤其是关节囊的下部薄而松弛；关节囊前下方缺乏韧带和肌肉保护等，使得肩关节容易脱位，尤其是肩关节前脱位最为常见。
临床上人工肱骨头置换手术时选用的肩关节前侧入路就是在图示位置切开关节囊进入。
上臂上臂浅层结构：•臂前区有三条皮神经分布：臂外侧下皮神经、臂内侧皮神经和肋间臂神经分布。
外侧直形切口治疗跟骨关节内骨折的临床效果
外侧直形切口治疗跟骨关节内骨折的临床效果发表时间：2016-06-24T10:29:28.643Z 来源：《医药前沿》2016年6月第17期作者：王志回[导读] 5足负重后复位丢失，均为术中未植骨病例。
跟骨关节内移位骨折骨缺损严重，应用自体髂骨或人工骨植骨填充是必要的。
王志回(贵港市中西医结合骨科医院骨关节科广西贵港 537100)【摘要】目的：探究外侧直形切口对治疗跟骨关节内骨折的临床效果。
方法：回顾性分析2009年1月至2013年10月收治跟骨关节内移位骨折133例（143足）临床治疗情况及随访情况。
结果：患者AOFAS踝与后足功能平均评分为86.3±3.49分，优良例数占患者全部的92.9%，患者术后发生并发症情况较少，就相应处置后症状消失。
结论：采用外侧直形切口治疗跟骨关节内骨折的临床效果较好，对患者相应症状改善情况较为良好，且术后病情稳定，并发症出现较少，值得推广。
【关键词】直形切口；跟骨关节；骨折【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）17-0171-02跟骨骨折是跗骨骨折中最常见的一种，有研究表明，其约占跟骨骨折全部的70%～75%[2]。
跟骨关节内骨折移位多是跟骨关节面塌陷，尤其是跟距关节面的塌陷，严重影响患者生活。
随着医疗科技的发展，影像及手术技术的发展为临床治疗提供了基础，切开复位内固定治疗跟骨关节内移位骨折已逐渐取得共识[3]。
但切开复位内固定手术并发症发生率较高，术后患者恢复情况不理想，切口皮肤等软组织易出现坏死、感染甚至引起骨髓炎等症状。
因此，本次采用外侧直形切口治疗跟骨关节内骨折，取得良好的临床疗效，现报告如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选取2009年1月至2013年10月收治跟骨关节内移位骨折患者133例（143足）男132例，女11例；平均43.2岁，其中60岁以上者8例。
患肢分类：左足56例，右足67例；双足10例。
距骨骨折课件【医疗资料】
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术后处理
患肢用后托维持足中立位。如果切口允许，可 早期主动活动踝关节和距下关节。应限制肢体 负重至少6-12周，以利于骨折愈合。在术后6周、 12周拍片复查，了解骨折愈合情况以及有无距 骨再血管化的放射学证据。
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大约6周时拍正侧位片检查是否有Hawkins征。 （Hawkins征：在踝穴位片中，距骨拱顶出现 软骨下透明带表明距骨有血供，预示距骨无菌
性坏死的可能性小，是预后良好的征象） Hawkins征的出现说明AVN出现的可能性小。 出现AVN而骨折愈合，可以考虑用髌腱负重支 具。它能降低通过缺血距骨传导的负荷，但对 防止最终距骨塌陷并不肯定。
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谢谢！
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影像学检查：
X线：踝关节正侧位、踝 穴位，足正侧位和斜 位
CT及重建应作为常规检 查
足的旋前斜位像（Canale位）
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治疗
Ⅰ型骨折 踝关节置于跖屈10度或中立位 短腿石膏固定8-12周。去除石膏后进行 功能锻炼，待X线显示骨折愈合后再逐步 负重行走。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折 原则上，距骨颈移位 骨折应立即行切开复位内固定。因为闭 合方法很难达到解剖复位。
跟骨支
内侧入路与外侧入路治疗距骨颈骨折的比较研究
ｉ ｈ ｅｄ ｒｙ： ｏ ｔｏ ｓ ｔ ｎ ｏ ｄｕ ａ ｔ ｈ ｍｏ ｈ ｒ ｐ ｏ ｎ ｔ ｅ ｌｅ ｌ ｕ ｃ ｍｅ ｗｉｈ ｅ ａ ｊ ｖ ｎ ｃ ｅ ｔ ｅａ ｙ ｒ
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２ ２ 愈 合 优 良率 ： 据 患 者 主诉 、 跟 及 踝 关 节 的外 形 、 ． 根 后 功
早读距骨骨折的治疗方法全解析，值得一看！
早读距骨骨折的治疗方法全解析，值得一看！导读距骨在跟骨和胫骨之间起重要的承上启下的作用，传导人体重量至足部。
距骨体60%有软骨覆盖，上与胫腓骨构成踝关节，下与跟骨构成距下关节，前与楔骨构成跗横关节，是足踝部的重要的骨性结构。
因距骨的位置隐蔽，出现骨折的概率较低，只占全部骨折的0.1%-0.85%，在足部骨折中约占5%-7%，是跗骨中第二常见的骨折部位。
因距骨被踝关节骨性结构包绕，一般外力致使距骨骨折的概率较低，多见于高处坠落或车祸暴力创伤，且容易合并踝关节骨折或其他足部骨折。
但也因距骨位置隐蔽容易误诊漏治，即使诊断明确也难以稳妥固定，治疗不佳时出现创伤后骨性关节炎的可能性大，患者会长期出现疼痛，影响生活质量。
今天早读就为大家分享距骨骨折的治疗方法，值得大家学习参考！一、距骨的解剖•头、颈、体三部分•三个关节面•外侧突，后突：外侧结节、内侧结节距骨的解剖——“龟”距骨的血运距骨的血运（外面观）距骨的血运（内面观）距骨的血运•主要血运来自围绕距骨颈的动脉环•三角韧带附着部也有血管供应•在距骨内血管间的吻合少二、距骨骨折的类型•距骨颈骨折（50%，占足踝骨折的1%）•距骨体骨折（25%）•距骨头骨折•距骨外突骨折（雪橇踝）•距骨后突骨折：外侧结节骨折（牧羊人骨折）；内侧结节骨折（Cedell骨折）三、距骨颈骨折距骨颈骨折的机制(1)踝背伸伤时，胫骨前唇象凿子一样把距骨颈凿断（最常见）(2)踝旋后伤时，内踝和距骨的撞击(3)距骨的直接暴力伤常见于车祸伤时，刹车板对足的冲击伤高处坠落伤可合并踝关节的其它骨折距骨颈骨折的分型距骨颈骨折Hawkins分型：距骨颈骨折（Hawkins分型）Ⅰ型骨折距骨颈骨折无移位•骨折无移位，仅需将踝关节置于中立位，短腿石膏前后托固定6-8周，去石膏后立即开始关节功能锻炼，待X线显示骨折愈合后，再开始负重行走。
Ⅱ型骨折距骨颈移位骨折，伴有距下关节脱位•首先行麻醉下的闭合手法或翘拨复位。
【VIP专享】距骨骨折手术入路---前外侧入路
Indications适应症：The anterolateral approach is usually employed in combination with the anteromedial approach to gain access to any displaced talar neck fracture.前外侧切口通常于前内侧切口联合应用以充分显露距骨颈。
However, for certain fractures such as minimally displaced fractures or very simple neck fractures, it can be used as the sole approach.然而，当骨折明确如无明显移位骨折或简单距骨颈骨折，也可以单独使用前外侧入路。
Anatomy 解剖Around the ankle and hindfoot, full-thickness incisions without undermining are imperative. To avoid cutting the branches of the superficial peroneal nerve, most of the incisions must be made in a longitudinal direction.在踝关节和后足，必须用全厚层皮瓣切口。
为避免切断腓浅神经，切口需要设计纵轴方向。
The superficial peroneal nerve lies in the incision or very near and must be avoided and protected.腓浅神经多位于手术切口附件，必须注意保护。
Incision 切口Skin incision 皮肤切口The incisions here are based on the deep talar anatomy which lies underneath the extensor digitorum brevis.The incision is based on the fourth metatarsal and lines up with this bone.切口与其下的解剖相关，伸趾短肌位于下方，与第4跖骨平行。
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Indications 指征
The indication for this approach is a simple fracture of the lateral process of the talus, or to debride the subtalar joint.
此手术入路适合距骨外侧突简单骨折，或清理距下关节。
This approach utilizes a simple window to approach fractures of the lateral process of the talus (e.g. “snowboarder’s talus”). Limited subtalar visualization with arthroscopy or fusion procedures can also utilize this direct lateral approach.
此入路利用简单开窗技术来显露外侧突的骨折块，例如（snowboarder’s talus），使用关节镜或距下关节融合也可用外侧切口入路。
Debridement of subchondral debris after a fracture of the subtalar joint is also an indication for this approach.
Case by courtesy of Dr. Steven Steinlauf, Florida, USA.
此手术入路也可用于清除距下关节骨折碎片
Anatomy 解剖
There are few important structures in this area. Note the peroneal tendons posteriorly and laterally, and the extensor tendons more anteriorly and dorsally. Between these two tendons is a fat pad which leads one to the subtalar joint.
此区域有些重要组织需要注意。
腓骨肌腱位于后外侧，伸肌腱位于前背侧，在这些肌腱间有脂肪垫，它位于距下关节上。
Incision 切口
Skin incision 皮肤切口
This incision is placed with the help of image intensification running somewhat parallel to the tendons.
这个切口应在CT的引导下与腓骨肌腱平行切开。
It is placed closer to the peroneal tendons, centered on the lateral process of the talus and immediately in front of the fibula.
由于此切口与腓骨肌腱距离很近，在距骨外侧突中央，在腓骨下方。
Deep dissection 深层分离
Once through deep fascia, an area of fat is found which is incised revealing the subtalar capsule and the bony lateral process of talus.
当打开深筋膜，显露脂肪垫，其下方距骨窦，距骨外侧突
This provides access for treatment of the lateral process or debridement of the subtalar joint as required.
此入路提供治疗距骨外侧突骨折或距下关节清理需要。
Case by courtesy of Dr. Steven Steinlauf, Florida, USA.。