中医外科骨与关节结核诊疗规范诊疗指南2023版

骨与关节结核

骨与关节结核是骨与关节的结核杆菌感染性疾病。中医称“骨痛”或“流痰二好发于儿童及少年。多因先天不足，肝肾精血亏损，骨质疏松，痰毒乘虚流注关节，气血瘀滞而生。本病由于骨关节的破坏，造成功能障碍，最后成为痛损残疾。

【诊断】

1本病好发于胸椎、腰椎、慨、膝、踝等负重的关节，其次为上肢的肘、腕关节。由于病变发生发展缓慢，开始仅有关节酸痛，隐痛不适，易被忽视，尤其是儿童。

2.局部症状和体征有疼痛、肿胀、功能隙碍、关节畸形、进行性肌萎缩、阴性脓肿及窦道等。分述如下：

（1）开始病变关节酸痛、隐痛不适。病情发展后，常在夜间或活动时疼痛加重，并可出现放射性疼痛。如脊柱结核可有上肢或下肢疼痛，傲关节结核常有大腿或膝关节疼痛等。

（2）病变关节肿胀，皮肤颜色正常，称为“白肿”。除脊柱结核外，四肢由于肌肉萎缩，关节肿大更为明显。

（3）关节破坏，功能障碍，造成肢体畸形，随着病情发展而加重。如胸椎结核的“龟背”；腰椎结核的腰部僵硬、强直，不能弯腰拾物；脊柱结核严重时（合并脊髓受压）可出现下肢瘫痪、小便潴留或大小便失禁；腕关节结核可出现间歇性跛行，甚至出现患侧下肢持续性内收、内旋、前屈和缩短；膝关节结核可出现膝部明显肿大，大小腿肌肉萎缩枯细而成鹤膝状，或发生屈曲性挛缩，不能伸直。

（4）脊柱结核的阴性脓肿可出现在椎体的前面和两侧。腰椎结核的脓肿可出现于腰部、腹股沟和大腿内侧。其他关节结核的脓肿常在关节周围。脓肿一旦穿破，则形成窦道，往往经久不愈。

3.早期全身症状不明显，化脓时则出现潮热，合并感染时可出现高热。病久身形消瘦，神疲乏力，食少，盗汗，五心烦热，脉象虚数。

4.病灶活动期血沉加快，静止期及愈合期降至正常，X线摄片检查，对诊断及观察病情的变化可起主要作用。

【治疗方法】

一、辨证论治

1寒痰瘀阻关节酸痛、隐痛、活动不利、色白漫肿，全身症状不明显，多见于初期阶段。

治法：温经化痰，和营通络。

方药举例：阳和汤加减。熟地黄15g,鹿角片、白芥子、桂枝、当归各IOg z炮干姜、甘草各5g,麻黄3g,续断、牛膝、骨碎补各12g。

2.阴虚火旺关节肿痛明显，并有脓肿出现。潮热，盗汗，食少，五心烦热，口干，舌红苔薄，脉象细数。

治法：益气养阴，清热解毒。

方药举例：骨将汤加减。生黄黄15g,太子参、银柴胡、青蒿、地骨皮、知母、天花粉、丹皮、续断、牛膝、骨碎补各10g,猫爪草15g。

加减：盗汗多加浮小麦、牡蛎各30g。有脓肿时加金银花、紫花地丁各20g,败酱草30g o

3.气血两虚患肢肌肉萎缩，关节肿大畸形，窦道脓水淋漓。形体消瘦，精神萎顿，面色眺白，虚热不退，饮食减少，心悸盗汗，舌质淡红，脉数无力。

治法：补肾壮骨，益气养血。

方药举例：八珍汤加减。熟地黄、山萸肉、枸杞子、英丝子、鹿角片、龟甲、党参、当归、川苜、白芍、白术、茯苓各10g,功劳叶15g。

二、中成药

小金丹每次服1~2粒，每日3次，适用于痰浊瘀阻。

知柏地黄丸每次服6g,每日3次，适用于阴虚内热，肝肾不足。左归丸每次服10g,每日2次，适用于阴虚内热，肝肾不足。

十全大补丸每次服10g,每日2次，适用于气血两虚。

三、简易方药

全蝎、螟蚣、土鳖虫等分研末，每次服3g,每日3次。适用于初起阶段。

四、局部处理

1卧床休息，限制活动。脊柱及腕关节结核患者，应唾木板床；其他四肢关节结核的患者，应用夹板固定该关节，保持功能位。待病灶稳定后，再逐渐放宽活动。

2.局部贴阳和解凝膏、阴消膏。脓肿波动明显不能吸收或合并感染时，可以考虑切开排脓。疮口换药参考窦道的处理，病灶稳定才能愈合。