结核病诊疗指南

结核病诊疗指南

【概述】

结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，它危害人

类已经有数千年的历史。结核曾一度控制得很好，但目前全

球结核病发病有明显上升的趋势，因此，结核病仍是危害人

类(包括儿童 )的常见病及多发病。儿童常见的结核病类型有：

原发型肺结核、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎，其中以原发

型肺结核最多见，它也是成人期继发性肺结核的根源，而粟

粒性肺结核、结核性脑膜炎是结核病的严重类型。

(一)原发型肺结核

【概述】

原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发

感染，是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发综

合征和支气管淋巴结结核。典型原发综合征包括肺部原发病

灶、支气管淋巴结结核和两者之间的淋巴管炎，在X线上形成哑铃状的双极阴影。支气管淋巴结结核是肺内原发病灶较

小或已吸收，而以支气管淋巴结肿大为主。临床表现轻重不

一，大多起病缓慢，轻者无明显自觉症状或类似上呼吸道炎

表现，稍重者有明显结核中毒症状，重者急性起病伴高热，

肺部体征缺如，诊断常借助胸部X 线检查和 PPD 试验。

【病史要点】

1．流行病学资料仔细询问结核接触史，特别是家族

及密切接触者结核发病史、病情与治疗情况。患儿年龄越小，接触史愈重要。卡介苗接种史。近期有无麻疹、百日咳等传

染病史。

2．结核中毒症状有无不规则低热、食欲不振、消瘦、

盗汗、乏力、疲倦等及出现时间。发热者注意热程、热型。

3．呼吸道症状有无咳嗽，干咳或有痰，有无声嘶、

喘鸣、呼吸困难。

【体检要点】

1．有无慢性病容、贫血、浅表淋巴结肿大。

2．肺部体征较重者因病灶周围炎症可使呼吸音减低、

叩浊或出现管状呼吸音。支气管淋巴结明显肿大时，可压迫

支气管引起百日咳样痉挛性咳嗽；压迫喉返神经可致声嘶；

压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。

3．有无疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、双上臂有无

卡介苗接种后的瘢痕。

【辅助检查】

1．PPD 试验PPD 试验呈阳性或强阳性。

2．胸部 X 线检查原发综合征呈哑铃状的双极阴影。支气管淋巴结结核可见肺门淋巴结呈浸润型或肿瘤型团块状

阴影。胸部 CT 示纵隔、肺门淋巴结肿大及肺部病变。

3．痰或胃液涂片找抗酸杆菌及结核培养。

4．血沉增快。

【诊断要点及鉴别诊断】

1.诊断要点

1)流行病学资料结核接触史，卡介苗接种史。

2)临床表现有结核中毒症状，尤其是在患麻疹、百日

咳之后出现结核中毒症状，更要考虑原发型肺结核的可能。

但多数患儿没有任何症状，因此靠临床表现诊断十分困难，

还需借助辅助检查。

3)辅助检查PPD 试验呈阳性或强阳性，胸部影像学检

查是诊断原发型肺结核最可靠的方法，也是最主要的诊断依

据。

2.鉴别诊断

1)纵隔恶性淋巴瘤多见于4岁以上儿童，病情进展快，进行性加重；无痛性淋巴结肿大；晚期一般情况差，发热、

消瘦、贫血、恶病质；胸片有纵隔淋巴结肿大，侵犯骨髓者，骨髓穿刺可发现司-瑞氏细胞或白血病样骨髓象。

2)百日咳

【病情观察及随访要点】

1．治疗后注意观察患儿体温、精神、食欲、咳嗽、盗

汗、体重、淋巴结肿大情况；疱疹性结膜炎、皮肤结节性红

斑的改变。

2．复查血沉、胸部X 线、病原学检查。

【治疗】

1．一般治疗避免与患开放性肺结核的病人接触，卧

床休息、室内保持通气良好，保证足够的营养补充。

2．抗结核治疗

1)无明显症状的原发型肺结核方案：INH + RFP和(或 ) EMB，疗程：INH 1 年， RFP 6～ 9月， EMB 3 ～6月。

2)活动性原发型肺结核方案：INH + RFP + PZA + SM，疗程： INH 1 ～ 1.5年，RFP 9月， PZA 6 月， SM 3 月。

【预防】

1．结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，

早期发现及合理治疗这类病人是预防小儿结核病的根本措

施。

2．卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。

3．对密切接触家庭内开放性肺结核者、 3 岁以下婴幼儿

未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者、结核菌素试验强阳性

者或结核菌素试验新近由阴性转为阳性者进行预防性化疗。

(二)结核性脑膜炎

【概述】

结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的类

型，是原发型肺结核恶化的结果。常在原发结核感染后 1 年以内发生，尤其在初染结核3~6 个月最易发生结脑。多见于

3岁以内婴幼儿。本病脑膜受累为主，尤其以颅底为著。脑

实质与脑血管也常受累。故结脑的临床征候除结核中毒症状

外，尚有神经系统受损表现，包括脑膜刺激征，颅神经损害

征，颅内高压征、脑实质破坏征、脊髓功能障碍等。临床过

程分为早中晚三期，每期1～ 2 周。早期诊断、早期治疗，

绝大多数病儿是可以治愈的，若诊断不及时和治疗不当，病

死率及后遗症的发生率仍较高。

【病史要点】

1．询问起病及进展情况。

2．仔细询问性格改变情况和结核中毒症状。

3．有无不明原因之头痛、呕吐、思睡，头痛程度及加

重情况，年幼儿有无突然尖叫、啼哭、皱眉不安；呕吐次数、性质，与进食的关系。有无惊厥及程度，惊厥与意识障碍的关系。

4．院外诊断、治疗情况。

【体检要点】

1．神经系统体征：包括颅内高压征、意识障碍的程度、

脑膜刺激征、病理反射征、颅神经损害征、植物神经功能紊

乱表现，有无肢体活动障碍。

2．有无呼吸循环衰竭表现。

【辅助检查】

1．脑脊液检查脑脊液检查是诊断结脑的最主要的辅

助检查和诊断依据，早期结脑即有改变，中期变化明显。典