医院感染病例监测登记表
院感各种监测表格模板汇总[1]
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精心整理□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□无□2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□3、抗菌药物合理应用：是□否□4、病人隔离：是□（单间床旁）否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□8、病房高危患者：有□无□9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□11、对病人及家属宣教：有□无□抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天手术前用药时机：麻醉开始时术前0.5-2小时术前2-24小时>24小时2、手术中使用抗菌药物：是/否抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□3、手术后使用抗菌药物：是/否手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天五、医院感染情况：手术切口感染：是/否感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是/否瘘管：是/否引流时间：病原学送检：是/否切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有/无感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙报告人：报告日期：****医院医务人员职业暴露情况登记表科室：姓名性别：男□女□年龄：岁1.暴露时间：年月日时分2职业⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其他3.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：□4.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□5.暴露程度Array6.7.8.拔针□9.10.11.。
(完整word版)医院感染个案登记表
医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作: 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日
医院感染与死亡关系：间接直接与死亡无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤粘膜软组织其他：
病原学检查：做未做标本名称：1、2、3、
送检查日期：年月日日镜检结果：1、2、3、
培养结果：1、2、3、血清学检查结果：
抗生素敏感试验
敏感记为S 耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：
注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
医院感染监测记录簿本
手卫生依从性评估
依从性计算
根据手卫生监测结果，计算医务人员手卫生依从率，评估整体执行 情况。
问题分析
针对手卫生依从率低的科室或个人，分析其可能原因，如设施不完 善、操作不规范、意识不足等。
改进措施
根据问题分析结果，提出改进措施，如加强培训、完善设施、提高意 识等。
团队协作与培训
根据监测数据分析结果，针对性优化感染 防控措施，有效降低医院感染发生率。
加强多部门协作，提高医护人员感染防控 意识，开展相关培训，提升防控能力。
经验教训分享讨论
数据准确性问题
监测过程中发现部分数据存在偏差，应加强 数据审核和质量控制。
信息化程度不足
部分医院信息化程度较低，影响监测效率和 数据准确性，需加大信息化建设投入。
效果评价
03
在改进措施实施后，定期对相关环境进行再次采样检测，评价
改进效果。
06
手卫生监测与提升策略
手卫生监测方法
观察法
通过专业观察员对医务人员手卫生操作过程进行实时观察，并记 录其执行情况，包括洗手、手消毒等。
自查法
医务人员自行填写手卫生执行记录表，定期对手卫生执行情况进 行自我评估和总结。
检测法
了解导致感染的病原体种类分 布，为临床合理用药提供参考 。
感染相关因素分析
分析感染发生与患者年龄、性 别、基础疾病等因素的关系，
为制定防控策略提供依据。
04
抗菌药物使用监测与评估
药物使用监测方法
抗菌药物使用调查表
通过定期填写抗菌药物使用调查表，记录患者基本信息、药物名 称、使用剂量、使用时间等信息。
药物处方点评
医院感染病例登记本
医院感染病例登记本引言概述：医院感染病例登记本是医疗机构中非常重要的文件，用于记录和追踪医院内感染病例的发生情况。
它对于提高医院感染控制的效果、保障患者安全和提升医疗质量具有重要意义。
本文将从五个大点来详细阐述医院感染病例登记本的作用和重要性。
正文内容：1. 医院感染病例登记本的定义和目的1.1 医院感染病例登记本是一种记录医院内感染病例的文件，用于采集、整理和分析感染病例的相关信息。
1.2 目的是为了及时发现和控制医院内感染病例的发生，保护患者免受感染，提高医疗质量和安全水平。
2. 医院感染病例登记本的内容和要求2.1 登记本应包括感染病例的基本信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号等，以及感染的具体信息，如感染部位、感染类型、病原体等。
2.2 登记本还应包括感染病例的诊断和治疗情况，如感染的严重程度、治疗方案和效果等。
2.3 登记本要求记录准确、完整，且应及时更新和归档，以便后续的数据分析和追踪。
3. 医院感染病例登记本的作用和意义3.1 通过登记本的记录和分析，可以及时发现感染病例的发生趋势和高发部位，为感染控制提供科学依据。
3.2 登记本可以匡助医院评估感染控制措施的效果和改进方向，提高医疗质量和安全水平。
3.3 登记本还可以为医院感染的病原学研究提供数据来源，促进感染病例的防控和治疗发展。
4. 医院感染病例登记本的管理和使用4.1 医院应建立健全感染病例登记本的管理制度，明确责任部门和人员，保证登记本的准确性和完整性。
4.2 登记本的使用应遵循相关法律法规和医疗伦理要求，确保患者隐私和信息安全。
4.3 登记本应定期进行数据分析和报告，及时反馈给相关部门和人员，以便采取相应的感染控制措施。
5. 医院感染病例登记本的未来发展趋势5.1 随着信息技术的发展，医院感染病例登记本有望实现电子化管理，提高数据的准确性和可操作性。
5.2 登记本可以与其他医疗信息系统进行集成，实现信息共享和交流，提高感染控制的效果。
医院感染病例登记表
登记日期：年月日 调查者：
病历号：入院日期：年月日
姓 名：入院诊断：1、
性 别： 1、男 2、女 2、
年 龄：3、
愈后：1、治愈 2、好转
3、无变化或恶化 4、死亡 与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关
科室： 内一科 内二科 儿 科 外一科 外二科
外三科 外四科 妇产科 传染科
感染日期：年月日
感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅）
6、深部切口7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症
12、皮肤软组织13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（ ）
感染有关因素调差： 手术日期：年月日
药敏试验： 1、是 2、否
病原体名称
青霉素G
氨苄西林
苯唑西林
哌拉西林
头孢唑啉
头孢哌酮
头孢匹罗
头孢西丁
亚安培南
庆大霉素
阿米卡星
诺氟沙星
环丙沙星
万古霉素
红霉素
四环素
S
M
Z
林可霉素
氯霉素
注意： 敏感记为1 耐药记为2 未作为空格
ICU：1、是 2、否 手术时间：小Biblioteka 分钟ICU科别：手术名称：
泌尿道插管：1、是 2、否 麻醉类型：1）全麻 2）非全麻
动静脉插管：1、是 2、否 伤口类型：1）Ⅰ 2）Ⅱ 3）Ⅲ
机械 通气：1、是 2、否 急症手术：1）是 2）否
手术医生：
病原学检查：1、是 2、否 送检日期：年月日
标本名称：检查方法：1、镜检 2、培养 3、血清学
医院感染现患率调查个案登记表
一、一般情况科室：姓名：（1）年龄：（岁月天）（3）床号：病例号：性别：男女临床诊断：（2）二、医院感染情况医院感染：存在不存在医院感染部位：呼吸道（上、下）消化道泌尿道皮肤软组织血液手术切口（A表浅切口B深部切口C器官或腔隙）其他（注明部位）医院感染诊断：（1）（2）病原体：是否多重耐药菌是否未知是否未知（1）（2）三、主要经血传播疾病情况HBsAg阳性：抗-HCV阳性：抗-HIV阳性：是否是否是否未查未回未查未回未查未回四、抗菌药物使用情况目的：治疗用药抗菌药物使用：是否联用：一联预防用药是否治疗+预防二联三联四联及以上治疗用药前后送细菌培养：五、手术相关情况手术：是否手术前曾应用抗菌药物：是否手术切口等级：ⅠⅡⅢⅣ无Ⅰ级切口围手术期用药：是否xx方式：全麻硬膜外六、高危因素：侵袭性操作：应用动静脉插管：是否应用泌尿道插管：是否静脉输液：是否胃肠道置管：是否引流管：是否腰麻其他异物植入：是否气管切开：是否易患因素：糖尿病冠心病肝硬化低蛋白血症哮踹长期卧床高龄＞75岁激素免疫抑制剂昏迷ＷＢＣ计数＜１、５X10/L抗菌药物大量应用营养不良其他1、医院感染定义：医院感染又称医院内获得性感染，即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。
2、病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。
3、科室：写入其科室名：内科、外科。
诊断：指病人当前诊断。
4、医院感染：a、“存在”指：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日仍未痊愈。
b`“不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日已经痊愈。
5、医院感染部位：各科室根据医院感染诊断标准填写。
汇总时归类如下：呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。
泌尿系统：如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。
消化系统和腹部：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染（包括：胆囊、胆道、肝、脾、胰腺、膈下、盆腔、其他组织或腔隙等部位的感染、腹膜炎）、腹水感染。
手术部位感染监测登记表
手术部位感染监测登记表手术部位感染监测登记表医院名称：姓名：住院号：编号：性别：男/女年龄：岁月天联系科别：普外/妇科/骨科病区/床回访日期：年月日入院日期：年月日手术名称：手术日期：年月日手术编码：内镜：是/否麻醉类型：全麻/非全麻手术持续时间：分钟切口等级：1/2/3/4感染：是/否感染日期：年月日术后抗生素：XXX植入物：有/无手术类型：急诊/择期/损伤手术医生：ASA评分：ⅠⅡⅢⅣⅤ是否围手术期用药：是/否感染部位：表浅/深部/器官腔隙预防性抗生素（术前）：[I/O/N/T] 抗生素1：抗生素（术中）：是/否抗生素2：量*次，途径：静脉/口服/其它抗生素3：量*次，途径：静脉/口服/其它术前有无口服抗生素肠道准备：有/无归转：出院XXX失血：有/无送检日期：涂片结果：培养结果及XXX：病原菌名称，敏感/耐药，量（mL）ICU医院感染病例监测表姓名：住院号：性别：男/女年龄：岁月天入院日期：年月日转入ICU日期/时间：转出至：转入ICU的诊断：ICU的诊断：病房出院：医院感染：有/无危险因素：手术手术时间：有/无感染部位：无/有，感染日期：月日手术医生：手术名称：导管使用情况：气道类型：呼吸机上呼吸机时间，脱呼吸机时间：中心静脉置管部位，导管类型，插管时间，拔管时间，类型：导尿管插管时间，拔管时间：转出ICU带管情况：是/否，带管类型：气道/呼吸机/中心静脉导管/尿管ICU导管相关性感染：类型，感染日期，症状、体征，实验室证据送检日期1，标本名称1，XXX结果1，治疗※送检日期2，标本名称2，XXX结果2，治疗※。
(完整word版)医院感染个案登记表.docx
医院感染个案登记表
科室
入院日期：姓名性别
年月日
男女年龄（岁、月、天）住院号
出院日期：年月日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症ICU免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗气管切开其他
侵袭性操作 : 动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其他
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期：年月日手术名称：
急诊手术择期手术切口类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：小时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有医院感染与死亡关系：感染部位：下呼吸道无
泌尿道
间接
胃肠道
感染日期：
直接
血液
年
与死亡无关
手术伤口
月日
皮肤粘膜软组织
其他：
病原学检查：做未做
送检查日期：年月日
培养结果： 1、2、3、标本名称： 1、 2、日镜检
结果： 1、 2、血清学检查
结果：
3、
3、
抗生素敏感试验
抗青苯氨庆氟丁头红灭
生霉唑苄大哌胺孢霉滴
素素青青霉酸卡噻素灵
病
C霉霉素那肟
原素素
菌
敏感记为S耐药记为R
填表日期：住院医生签字：主治医生签字：注：本表纳入病历，虚线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
医院感染监测住院病历调查登记表
医院感染监测住院病历调查登记表病人编码：监测类别：医院感染病例监测□手术切口监测□ ICU病人监测□ *调查时间：年月 *院内科别： *调查者：病人基本情况*病历号： *姓名： *性别：男□女□ *年龄：岁/月/日床位号：体重（Kg）：联系电话：*入院日期：年月日出院日期：年月日 *疾病转归：治愈□好转□无变化□恶化□死亡□与死亡关系：直接□间接□无关□疾病诊断：医院感染是□否□ *感染部位： *感染日期：年月日 *感染诊断：感染性疾病病程：感染性疾病诊断依据：感染有关因素易感因素：糖尿病□免疫抑制剂□激素□化疗□放疗□癌症□血液病□肝硬化□肾病□营养不良□高龄＞75岁□新生儿□免疫功能低下□昏迷□长期卧床□透析□抗菌药物大量应用□器官移植□切口延迟缝合□其它□侵害性操作：泌尿道插管□动静脉插管□人工呼吸机□内窥镜□气管插管□气管切开□血液透析□心脏起搏器□异物植入□静脉穿刺□引流□静脉高营养□备皮□胃肠道插管□胸腹腔穿刺□输血□透析□腰穿□颅内穿刺□心包穿刺□介入治疗□其它□病原学检验是□否□1.*标本类型： *感染部位： *送检日期：年月日 *检验方法：镜检□培养□血清学□镜检白细胞数：病原体：药敏结果：敏感：不敏感：2.*标本类型： *感染部位： *送检日期：年月日 *检验方法：镜检□培养□血清学□镜检白细胞数：病原体：药敏结果：敏感：不敏感：抗菌用药提示：1、与感染相关 2、与手术切口相关的（术前预防、术中、术后预防和治疗）抗生素1.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征2.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征3.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征4.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征注：给药途径为：口服、静脉注射、静脉点滴、肌肉注射、舌下含服、气雾吸入、外用、直肠给药、其它手术切口监测1.*手术名称： *开始时间：年月日 *结束时间：年月日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生：*切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（×10^9）： *术前口服抗生素肠道准备：是□否□ *使用窥镜：是□否□ *植入物：是□否□*失血：有□无□失血量（MLS）： *输血：有□无□输血量（MLS）：愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是□否□感染日期：年月日术后并发症：引流□穿孔□瘘管□切口裂开□脂肪液化□深静脉血栓□2.*手术名称： *开始时间：年月日 *结束时间：年月日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生：*切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（×10^9）： *术前口服抗生素肠道准备：是□否□ *使用窥镜：是□否□ *植入物：是□否□*失血：有□无□失血量（MLS）： *输血：有□无□输血量（MLS）：愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是□否□感染日期：年月日术后并发症：引流□穿孔□瘘管□切口裂开□脂肪液化□深静脉血栓□ICU监测上次入ICU日期：年月日时科别：*入ICU日期：年月日时由…科转入： *出ICU日期：年月日时转出至：ICU疾病诊断：尿管、呼吸机、动静脉导管使用情况：1.尿管 *导管类型：普通/抗反凝 *插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日2.呼吸机 *导管类型：经鼻插入/经口插入/切开插入 *插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日3.中心静脉插管 *导管类型：抗感染/非抗感染/PICC/其它 *导管腔数：单腔/双腔/三腔/其它 *部位：颈静脉/锁骨下/股静脉/肘上/肘下*插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日转出ICU时状态：气道□机械通气□中心静脉导管□尿管□动脉置管□其他装置□转出ICU48小时内状态：气道□机械通气□中心静脉导管□尿管□动脉置管□其他装置□系统症状/体征：局部症状/体征：。
院感登记表
医院感染个案登记表
科室姓名性别男女年龄（岁、月、天）住院号
入院日期：年月日出院日期：年月日入院诊断：
出院诊断：
愈后：治愈好转无效死亡
易感因素：肝硬化癌症 ICU 免疫抑制剂激素呼吸机血液病化疗放疗糖尿病其它：
侵袭性操作：动静脉插管内窥镜透析疗法气管插管泌尿道插管引流气管切开其它：
抗生素使用情况：一联使用二联使用三联及三联以上使用未使用
手术：手术日期年月日手术名称：
急诊手术择期手术切开类型：ⅠⅡⅢ伤口愈合：甲乙丙手术持续时间：时分手术者：麻醉方式：
有无医院感染：有无感染日期：年月日医院感染与死亡关系：间接直接无关
感染部位：下呼吸道泌尿道胃肠道血液手术伤口皮肤黏膜软组织其它：
病原学检查：做未做标本名称：1、 2、 3、
送检查日期：年月日病检结果：1、 2、 3、
培养结果：1、 2、 3、血清学检查结果：
敏感记为S 耐药记为R
填表日期住院医生签字主治医生签字
注：本表纳入病历虚线以上为病例必填项目。
感染病例则填定全表项目。
医院感染病例登记表
凤庆县人民医院
医院感染病例登记表
一、基本情况
住院号：科室：姓名：床号：床
性别：男女年龄：岁月日主要疾病诊断：
入院日期：年月日出院日期：年月日住院天数：天
手术日期：年月日切口类型：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ
疾病转归：治愈/好转/未愈/死亡
二、医院感染情况
感染日期：年月日
感染部位：
上呼吸道、下呼吸道、胸膜腔、心脏瓣膜的心内膜炎（包括人工心瓣膜）、心肌炎或心包炎、血管相关性感染、败血症、输血相关感染、感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染、细菌性脑膜炎、脑室炎颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等）、椎管内感染、泌尿系统、表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染、皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、烧伤感染、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓胞病、关节或关节囊、骨髓炎、椎间盘感染、外阴切口、阴道穹窿部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、男女性生殖道及其它感染、口腔、其它部位：
感染与原发病的关系:无影响/加重疾病/直接死亡/间接死亡
医院感染危险因素：
中心静脉插管有（相关性：有/无）无泌尿道插管有（相关性：有/无）无
使用呼吸机有（相关性：有/无）无气管插管有（相关性：有/无）无
气管切开有（相关性：有/无）无免疫抑制剂有（相关性：有/无）无
抗肿瘤化学治疗有（相关性：有/无）无放射治疗有（相关性：有/无）无
使用肾上腺皮质激素有（相关性：有/无）无
医院感染培养标本：
注：对照化验单结果，只需在耐药（R）抗菌药物名称下打“√”
调查者：调查日期：年月日。
手术部位感染监测登记表
祥云县中医医院手术部位感染监测登记表一、一般情况科室住院号：姓名: 性别：男女年龄：（岁月天）入院日期2：年月日手术日期：年月日糖尿病是否其他因素：抗生素、放疗、化疗、免疫抑制剂、肝硬化、药瘾者、肿瘤、营养不良二、手术情况手术名称：手术类型：急诊 / 择期麻醉方式：全麻椎管内麻醉(硬膜外、腰麻、腰硬联合、其他) 局麻(颈丛、臂丛、其他)切口等级：ⅠⅡⅢ手术持续时间3：小时分切口大小主管医生4 危险因素评分（NNIS分级） 0分1分2分手术风险评估：手术切口清洁度（分）+麻醉分级（分）+手术持续时间（分）=（分）手术类别：浅层组织手术深部组织手术器官手术腔隙手术失血量： ml 输血 ml 术前外周血WBC计数气管切开：是否气管插管：是否使用呼吸机：是否泌尿道插管：是否动静脉插管：是否腔镜：是否植入物：有无三、抗菌药物使用情况术前用药：是 / 否手术前抗菌药物使用情况一联二联三联及以上抗生素：量*次*天给药方式：静脉/口服/其他使用时间≥术前1天≥抗生素：量*次*天给药方式：静脉/口服/其他使用时间≥术前1天≥抗生素：量*次*天给药方式：静脉/口服/其他使用时间≥术前1天≥术中用药：是 / 否追加用药(手术＞3h，出血量＞1500ml) 是否一联二联三联及以上抗生素：量*次*天给药方式：静脉/口服/其他抗生素：量*次*天给药方式：静脉/口服/其他抗生素：量*次*天给药方式：静脉/口服/其他术后用药：是 / 否若是 1日/2日/3日/4日以上一联二联三联及以上抗生素：量*次*天给药方式：静脉/口服/其他抗生素：量*次*天给药方式：静脉/口服/其他抗生素：量*次*天给药方式：静脉/口服/其他四、医院感染情况：是 / 否感染日期：年月日感染部位：浅层切口深部切口器官/腔隙分泌物送检日期：年月日病原微生物名称手术切口渗出物脓性血性脂肪液化其它外科引流是否瘘管是否切口愈合甲乙丙拆线情况免拆线拆线拆线日期出院日期出院后随访日期监测医生：年月日1、入院日期：如果一个病人出院后24小时内又入院，则视为前次住院的延续。
表 手术部位感染监测登记表完整
表手术部位感染监测登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）表1 手术部位感染监测登记表手术患者编号：一、一般情况住院号科别病区/床姓名性别年龄入院日期年月日出院日期年月日联系回访日期年月日二、手术情况手术名称手术持续时间分钟手术日期年月日手术医生ASA评分ⅠⅡⅢⅣⅤ切口等级ⅠⅡⅢ手术类型急诊 / 择期麻醉类型全麻/非全麻植入物有 / 无内镜是 / 否三、抗菌药物使用情况术前2小时以前用药是/否围手术期（术前30～120分钟）用药是/否术中用药是/否术后用药 1日 / 2日/ 3日/ 4日及以上四、医院感染情况是 /否感染日期感染部位（1）年月日（1）（2）年月日（2）（3）年月日（3）送检日期标本名称送检方式病原体药敏结果（1）（2）（3）填表人表2 外科手术部位医院感染监测所选手术名称及代码注：子宫切除术中包括伴或不伴输卵管或卵巢切除的手术，在ICD-9手术代码中子宫全切加输卵管切除、子宫全切加附件切除、子宫次全切加附件切除手术代码分别为65.3000，65.4000，65.6001，未列入本表中是因医院感染直报系统手术代码归类用的是4位代码，因不能从4位代码中区分出6位码的手术（否则将导致归类错误），故在涉及到此3种手术时，请归类到此表中子宫切除术类似手术代码中。
手术患者危险因素的评分标准准考证号2 年山西省普通高校招生统一考试考生体温监测登记表市县（市、区）人及家人身体健康状况及测温当日考生所在县（市、区）。
考生在参加考试进入考场时必须将此表交给监考老师。
家长（监护人）签字：考生签字：联系方式：高考考生健康承诺书为杜绝疫情传播，本人郑重承诺:一、高考前14天，本人及家庭成员均未去过境外、未接触过境外人员；未到过中、高风险地区，未接触新型冠状病毒感染的肺炎确诊和疑似病例，防疫健康信息码均为绿码。
二、高考前14天，本人及家庭成员均无发热、干咳、乏力等不适症状，身体健康。
三、高考期间，严格遵守疫情防控有关要求，积极配合考试工作人员的安排，全程佩戴口罩(除入场身份验证外)、保持1米以上间距，不扎堆聊天。
医院感染个案登记表
沙湾雷氏骨科医院 医院感染个案登记表感染情况：有无医院感染：□有 □无 与原发疾病的关系：□无影响 □加重病情 □促进死亡 □直接死亡 感染日期： 感染部位： 病原学检查：□是□否 送检日期： 标本名称： 检查方法：□镜检□培养血清学病原体： 药敏试验：□是□否 感染日期： 感染部位： 病原学检查：□是□否 送检日期：标本名称：检查方法：□镜检□培养血清学 病原体： 药敏试验：□是□否 抗 菌 药 物 敏 感 试 验抗菌药物细菌名称青霉素氨苄西林氨苄西林/舒巴坦哌拉西林哌拉西林/舒巴坦苯唑青霉素头孢唑林头孢呋辛头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星阿米卡星四环素红霉素万古霉素克林霉素呋喃妥因敏感记为：S 耐药记为：R填表日期：主治医生签字：住院医生签字：注：本表纳入病历 实线以上为每病例必填项目，感染病例则填写全表项目。
基本资料： 姓名：性别：年龄：科室：骨一科 床号：住院号：入院日期： 出院日期： 住院天数： 入院诊断： 出院诊断： 愈后： □治愈 □好转 □未愈 □死亡 □其他易感因素： □肝硬化 □癌症 □ICU □免疫抑制剂 □激素 □使用呼吸机 □血液病 □糖尿病 □放疗/化疗 □其他：侵袭性操作：□泌尿道插管 □动静脉插管 □内窥镜 □透析疗法 □器官插管 □引流 □气管切开 □其他抗生素使用情况: □未使用 □一联使用 □二联使用 □三联及以上使用 手术情况 手术日期： 手术方式：□急诊 □限期 □择期麻醉方式： 切口类型/愈合情况 ：（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ/甲、乙、丙、其他）手术持续时间： 手术者：。
医院感染病例登记本
医院感染病例登记本标题：医院感染病例登记本引言概述：医院感染病例登记本是医疗机构管理感染控制的重要工具，通过记录感染病例的相关信息，可以帮助医院及时发现和控制感染疫情，保障患者和医护人员的安全。
本文将从医院感染病例登记本的作用、内容、填写方法、保密性和管理等方面进行详细介绍。
一、作用1.1 帮助医院及时发现感染疫情医院感染病例登记本记录了患者的感染情况、感染部位、感染原因等信息，可以帮助医院及时发现感染疫情，采取相应的控制措施，防止疫情扩散。
1.2 为医护人员提供参考依据医护人员可以通过查阅感染病例登记本了解患者的感染情况，及时调整治疗方案和防护措施，提高医护人员的工作效率和安全性。
1.3 提供数据支持医院感染病例登记本可以为医院管理层提供数据支持，帮助他们了解医院感染状况，及时调整管理策略，提高医院的感染控制水平。
二、内容2.1 患者基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，便于医护人员进行识别和跟踪。
2.2 感染情况记录患者的感染部位、感染原因、感染病原体等详细信息，为医疗工作提供参考依据。
2.3 感染控制措施记录医院采取的感染控制措施，包括隔离措施、消毒措施等，以保障患者和医护人员的安全。
三、填写方法3.1 由专业医护人员填写医院感染病例登记本应由专业医护人员填写，确保信息的准确性和完整性。
3.2 及时更新感染病例登记本应及时更新，随时记录最新的感染情况和控制措施，以保证信息的实时性。
3.3 保持机密性医院感染病例登记本应妥善保管，确保患者的隐私权和信息安全，避免泄露患者个人信息。
四、保密性4.1 严格管理医院感染病例登记本应实行严格管理制度，限制查阅权限，避免未经授权的人员查阅和篡改。
4.2 加密存储感染病例登记本的电子版应采取加密存储，确保数据的安全性，防止信息泄露。
4.3 定期销毁医院感染病例登记本应按照规定的期限进行销毁，避免长期保存导致信息泄露的风险。
五、管理5.1 建立完善的管理制度医院应建立完善的感染病例登记本管理制度，明确责任部门和管理流程，确保感染病例登记本的有效管理和使用。
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医院感染病例登记表
科别病历号姓名性别：男、女；年龄体重k g；床位号：；入院日期______ 年___月___ 日；出院日期_____年___月___ 日；入院疾病诊断
疾病转归：治愈○、好转○、无变化或恶化○、死亡○感染日期：年月日；感染前住院天数天；感染诊断：
感染部位：
1、下呼吸道
2、泌尿道
3、上呼吸道
4、手术切口（表浅切口、深部切口、器官/腔隙）
5、清洁切口
6、烧伤部位
7、皮肤软组织
8、胃肠道
9、腹（盆）腔内组织10、生殖系统11、动静脉12、血液13、骨和关节14、眼、耳、鼻、口腔15、中枢N系统16、其他：
感染疾病诊断依据：
感染有关因素：ICU：是○、否○手术：是○、否○手术名称
手术日期年月日时间时分开始；月日时间时分结束手术医生急诊手术：是○、否○；麻醉方法
切口类型：清洁○、清洁污染○、污染○、脏○；愈合情况：甲○、乙○、丙○；
ASA评分：I II III IV V 危险指数：0 1 2 3
侵害性操作：泌尿道插管○、气管插管○、气管切开○、人工呼吸机○、内窥镜○、动静脉插管○、血液透析○、静脉穿刺○、心脏起搏器○、异物植入○、引流○、输血○、颅内穿刺○、其他：
易感因素：慢性病○、免疫抑制剂○、激素○、化疗○、放疗○、癌症○、血液病○、血液透析○、高龄＞75岁、肾病○、新生儿○、免疫功能低下○、长期卧床○、抗菌药物大量应用○、切口延迟缝合○、其他：
病原体检验：是○否○标本名称：检查方法：镜检○培养○血清学○送检次数/日期：年月日；送检次数：；检出病原体及药敏结果：
科主任：住院医师：报告日期年月日。