ACS急诊指南2016
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的临床实践指南
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗的临床实践指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种常见临床急危重症，包括不稳定型心绞痛（Unstable Angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation Myocardial Infarction，STEMI）。
本文旨在提供中国急诊急性冠状动脉综合征的临床实践指南，以指导临床工作者进行诊断和治疗。
诊断1. 评估病史首先，医生需要详细收集患者的病史，包括心绞痛的发作频率、持续时间、诱发因素、缓解因素等。
同时，了解患者的既往病史、家族史以及药物治疗情况。
这些信息对于临床医生初步判断病情、确定可能的心血管风险因素和冠心病患病风险具有重要意义。
2. 体格检查在对患者进行体格检查时，医生需要注意患者的基本生命体征，如血压、心率和呼吸等。
进一步检查心脏听诊、心律等，有时还需观察患者出现的明显症状，如胀痛、呼吸困难和出汗等。
3. 心电图（Electrocardiogram，ECG）ECG是评估疑似ACS患者非常重要的检查。
在患者疑似ACS时，应立即进行12导联心电图检查。
心电图的异常改变对于ACS的早期诊断具有重要价值。
对于STEMI患者，ST段抬高是ECG的关键特征；对于NSTEMI和UA患者，ECG可显示非特异性ST段压低、T波倒置等异常改变。
4. 血液生化指标血液生化指标在诊断和评估ACS中有重要作用。
血常规、肝功能、肌钙蛋白等可作为评估冠状动脉血流情况、心肌损伤程度和炎症反应的依据。
治疗治疗ACS的目标是迅速稳定患者病情，减少心肌梗死面积，降低死亡率和并发症的发生。
1. 急诊处理急诊处理是治疗ACS的首要任务。
针对STEMI患者，需要立即行动，尽早恢复冠状动脉血流。
通常采用经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）或溶栓治疗来恢复冠状动脉血流。
ACS的急诊诊疗策略
2 肌钙蛋白T、I（cTnT、cTnI） 确定指标（金指标）
. 损伤心肌释出的心肌结构蛋白轻链； . 迅速释放，持续时间长； . 敏感性、特异性都最高， . 快速床旁试条可用来半定量快速诊
断，但阳性结果要以定量法确认。 . 诊断标准值超过参考组的99%。
61
3 磷酸肌酸激酶同工酶（ CK-MB） 确定指标
的完全性冠脉闭塞—QMI(STEMI)
• 非ST段抬高的ACS
• 发生于富含血小板的白血栓所致的非完全性冠脉闭 塞—NQMI(NSTMI)或UAP
•
ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥ 正常上
限的两倍）
•
不稳定心绞痛（ CK-MB正常或小于正常的二
倍）
•
3
主要病理特点
• 冠状动脉粥样硬化斑块不稳 定→斑块破裂，脂质胶原暴 露←plt粘附→ 激活TXA2 、 ADP、 凝血酶→血小板聚集
一些AMI病例心电图出现不典型改变， 为等位性Q波，因其与病理性Q波有等同的 诊断价值。等位性Q波必须与临床、血清生 化标志密切结合进行分析
35
等位（同）性Q波的概念（一）
V1、V2导连rS型波之前出现的小q 波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞， 多提示前间壁心梗
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等位（同）性Q波的概念（二）
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心电图
1 特征性改变
有Q波心肌梗死特点：
（1） 病理Q波，
面向坏死区；
（2） ST段抬高弓背向上， 面向损伤区；
（3） T波倒置，
面向缺血区。
无Q波心肌梗死： 1. ST段普遍压低大于0.1mv 2.始终无Q波
28
急
性
超 急 性 期
前 间 壁 心 肌
梗
急性冠脉综合征(ACS)临床诊治相关指南更新
急性冠脉综合征（ACS）临床诊治相关指南更新急性冠脉综合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），临床上需紧急处理。
“2016年中国PCI指南”、“非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE－ACS）诊断和治疗指南（2016）”和“2017欧洲心脏病学会（ESC）STEMI指南”对ACS规范化诊治做了更新推荐，本人有幸参与了2016年中国PCI指南的更新编定，现结合另两部指南将ACS临床诊治的主要指南更新综述如下。
一、STEMI指南更新1. 时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重新定义并规定了各诊治阶段的时间节点。
“2016中国PCI指南”和“2017 ESC STEMI指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”（FMC）术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图（ECG）、提供初始干预（如电除颤）。
定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血症状的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。
“2017 ESC STEMI指南”中允许的最长时间间隔如下：“2017 ESC STEMI指南”对于常规开通梗死相关动脉（IRA）的时间限定：0～12小时（I，A）；12～48（IIa，B）；＞48小时（III，B）。
而对于伴有持续缺血症状、血流动力学不稳定或威胁生命的心律失常的患者，缺血症状发生超过12小时仍推荐直接PCI（I，C）。
“2016中国PCI 指南”中推荐FMC 至PCI 时间＜90 分钟（I，A），建议溶栓后冠状动脉造影（CAG）时间为3～24小时（IIa，A）。
2. 再灌注治疗策略急诊PCI术时推荐经桡动脉途径（I，A）；对梗死相关动脉（IRA）进行直接PCI治疗（I，A）；直接PCI时置入支架优于球囊扩张（I，A）；新一代药物支架（DES）优于裸支架（BMS）（I，A）。
急性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC-2016年版)
经皮心脏介入治疗
球囊扩张术
支架植入术
通过导管将小球囊塞入狭窄、闭 塞的血管内，再将球囊加压扩张， 从而通畅血管。
导管送到患者的狭窄部位，再在 血管内放置一种支架，使血管通 畅。
起搏器植入术
手术将小型电器装置植入心脏， 控制心脏节律，以防治心搏过缓 或心室扑动等异常。
外科手术治疗
对于失代偿期的急性心衰患者，外科干预可能是唯一的治疗方法。
每周进行有氧运动，并通过渐 进式增加运动时间和强度。
中医诊治
通过调和气血、活血通络、补 肾益气等方法，保护和改善心 血管健康。
1 冠状动脉旁路移植（CABG）手术
通过搭建新的血管将冠状动脉狭窄位置的血液供应重建，改善心室功能，预防心肌再梗 死。
2 心脏移植和辅助装置
当药物治疗不能有效控制病情时，可以考虑进行心脏移植或使用人工心脏辅助装置。
急性心力衰竭的预防措施
改变生活习惯
避免饮酒过度、吸烟以及过度 饮食等不良习惯。
规律运动
用法
口服或静脉注射，具体剂量应按患者的年龄、身体状态、出现的不良反应等因素而定。
药物治疗：血管扩张剂
种类 作用
用法
硝酸甘油、硝酸异Biblioteka 梨醇酯、酚妥拉明上述药物可扩张静脉和（或）动脉血管，使心肌 的前负荷减轻，使心肌收缩的负荷降低，增加心 输出量。
口服、皮下、静脉注射或静脉持续泵入，具体剂 量应按患者的年龄、身体状态、出现的不良反应 等因素而定。
诊断方法：生化检查
血清肌钙蛋白
能够反映急性心肌缺血性损害导 致的心肌损伤程度。
血糖
高血糖会使急性心力衰竭的治疗 更为困难和复杂。
肾功能
急性心力衰竭的肾脏损伤是一种 常见危险因素。
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与评估指南
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与评估指南中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与评估指南的目的是为了帮助医务人员在急诊情况下准确诊断和评估急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，简称ACS）患者的病情，以便尽早采取适当的治疗措施，降低患者发生严重并发症的风险。
急性冠状动脉综合征是一种由冠状动脉供血不足引起的心肌梗死和心绞痛的综合征。
这种疾病常见的症状包括胸部疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐以及出冷汗等。
根据患者的临床表现、既往病史和家族病史，可以初步判断是否存在急性冠状动脉综合征的可能性。
中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与评估指南提供了一套详细的诊断流程和评估指标，其中包括以下几个方面的内容：1. 临床评估：通过问诊、体格检查、心电图等方式，评估患者体征和症状，以确定是否存在冠状动脉供血不足的病理依据。
2. 心肌酶谱检测：通过测定血清中肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）等心肌损伤标志物的浓度变化，判断心肌是否发生损伤。
3. 冠状动脉影像学检查：包括冠状动脉造影、心脏CT等检查，可以明确冠状动脉是否存在狭窄或阻塞的情况。
4. 高敏C反应蛋白和超敏肌钙蛋白测定：通过测定血清中的高敏C反应蛋白和超敏肌钙蛋白的浓度，可以评估冠状动脉病变的严重程度。
5. 主要与次要冠状动脉事件的评估：通过评估患者是否存在心肌梗死、心律失常、心力衰竭等严重并发症，判断治疗的紧急性和干预措施的选择。
根据这些诊断与评估指南，医务人员可以有效地诊断急性冠状动脉综合征，并及时采取适当的治疗措施。
在急性冠状动脉综合征的治疗中，早期干预对于改善患者预后至关重要，因此诊断与评估的准确性具有重要意义。
总的来说，中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与评估指南提供了一套科学可行的诊断与评估方法，为医务人员提供了指导，有助于改善急性冠状动脉综合征患者的诊疗效果和预后。
这将在急诊领域起到积极的推动作用，促进医疗服务的提升，保障患者的健康。
《中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南》要点
《中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南》要点随着人口老龄化的加剧，人们饮食结构和生活方式的改变，急诊急性冠状动脉综合征(ACS)的治疗面临众多新挑战。
由于急诊ACS患者的病情特点和基础状况等存在诸多差异，因此需要急诊医师在治疗ACS过程中，针对每位患者给予个体化的综合治疗，这一点在重症患者的治疗中尤为重要。
治疗篇1 STEMI1.1 一般处理1.1.1 绝对卧床休息12～24 h，一般第2天可允许床旁大便，病情不稳定或高危患者卧床时间可延长。
1.1.2 吸氧。
1.1.3 持续心电监护，动态监测心电图，尤其应该注意有无ST-T的变化，有无心律失常。
监测心肌损伤标志物是否正常。
1.1.4 禁食至胸痛消失，然后逐渐过渡到普食；保持大便通畅，便时避免用力，必要时可予缓泻剂。
1.2 解除疼痛1.2.1 吗啡吗啡2～4mg静脉注射，必要时5～10min后重复，总量不宜超过15mg。
注意低血压和呼吸功能抑制。
1.2.2 硝酸酯类建议使用硝酸甘油持续静脉泵人，10μg/min起泵。
但对于下壁心肌梗死、右室心肌梗死或明显低血压(收缩压低于90mm Hg)的患者，尤其合并心动过缓时，不适合使用硝酸酯类。
1.2.3 β受体阻滞剂无禁忌证的情况下尽早应用β受体阻滞剂，尤其窦性心动过速和高血压的患者最适合使用，一般口服即可，交感神经风暴患者可静脉应用。
1.3 抗血小板治疗1.3.1 环氧化酶抑制剂无禁忌证者应尽早给予阿司匹林，起始负荷剂量为300mg，以后改为100Mg/d。
1.3.2 二磷酸腺苷受体拮抗剂无禁忌证者氯吡格雷应早期给予，起始负荷剂量为300mg，急诊直接PCI者负荷剂量为600mg，以后改为75 mg/d；或应用替格瑞洛起始负荷剂量为180mg，之后改为90mg/次，每天两次口服。
1.3.3 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂1.4 抗凝治疗如无禁忌，应该常规抗凝治疗。
急诊介入者应立即应用普通肝素或低分子肝素或比伐卢定，对保守治疗且出血风险高者优选磺达肝癸钠。
(完整版)2016ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南
3. 基于心衰概律评估，提出新的非急性期心衰 诊断方法；
指南工作组主席、波兰
4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预 Piotr Ponikowski教授 防症状出现前的患者死亡；
背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）
指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授
内 容（慢性心衰）
概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结
概述
自2012年版欧洲心衰指南发布后，4年以来，有多 项大型心衰研究结果问世，为心衰防治带来了新技 术和新思路。
因此，指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果， 对指南的各个主要章节都进行了更新或修改。
2016年5月21日～24日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016） 暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议
推出了《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》
背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）
1. 提出新术语——射血分数中间值的心衰 （HFmrEF），即HF患者的左室射血分数（LVEF） 范围在40%-49%；
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2016 ESC急性与慢性心力衰竭 诊断与治疗指南
心衰诊断与治疗指南
2012年欧洲心衰指南
2013美国心衰诊断与管理指南
2016年ESC心衰指南发表
机制：俯身导致回心血量增加从而加 重心脏负荷。这与心衰「古老」的临床 表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐 位有所缓解的表现，有异曲同工之妙。
重症患者营养指南(2016)精要
SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。
该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。
2016年版指南的主要推荐意见包括：A.营养评估A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。
A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。
不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。
A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。
A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。
（肥胖患者参照Q）A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。
（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注）B.肠内营养的起始B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。
B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。
ASC临床快速诊疗指南
AMI vs 非冠脉急性心脏病： hs-cTn中位水平和第1小时绝对变化显著升高
1小时内 hs-cTn绝对变化（μg/L）
P<0.001
基线hs-cTn（μg/L） 0.12 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0 非冠脉心脏病 AMI 0.012 0.113
P<0.001 0.02 0.015 0.01 0.005 0.001 0.019
I I
A C
STEMI患者的心电图有特殊诊断价值：
①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2-V3导联≥0.25mv （<40岁男性）、≥0.2mv（≥40岁男性）或≥0.15mv（女性），其他相邻 胸导或肢体导联≥0.1mv] 伴或不伴病理性Q波、R波减低； ②新出现的完全左束支传导阻滞； ③超急性期T波改变。 当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图 诊断困难，需结合临床情况仔细判断
ACS的分型 ACS 非ST抬高ACS
不完全 阻塞性血栓
STEMI
阻塞性血栓
UA
NSTEMI
1.Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062. 2.Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 3.Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
•高龄 •女性 •Killip II～IV级 •肺部啰音 •收缩压<100 mmHg •心率>100次／min •肌酐增高 •cTn明显升高 •既往心肌梗死史 •糖尿病 •心房颤动 •前壁心肌梗死
增加患者死亡风险的因素：
ACS急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
ACS急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南ACS是指急性冠状动脉综合征，是一种由于心肌供血不足导致的急性心脏病。
ACS包括不稳定性心绞痛和心肌梗死两种情况，这两种情况在急诊室的诊断与治疗非常紧急，一旦延误时间就会增加患者的死亡率和不良情况。
因此，本文将介绍ACS急性冠脉综合征的急诊快速诊疗指南。
1. 临床表现及病史接诊ACS患者应该首先了解患者的病史，如既往有没有冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史。
此外，还需要询问患者当前的临床表现，如胸痛、心悸、气短、出汗等，以及表现的持续时间、位置、性质、放射部位等。
一般来说，患者的心绞痛表现为胸骨后或心前区的不适、疼痛、紧压等，可以放射至左肩、左臂、颈部、下巴或背部，也可能伴有恶心、呕吐、出汗等症状。
如果出现以上症状需要紧急就医。
2. 快速诊断了解患者的症状和病史后，需要进行急性冠脉综合征的快速诊断。
一般常用的诊断方法包括心电图和肌钙蛋白T等血液生化指标检测。
2.1 心电图检测心电图检测是诊断ACS的常用方法，它可以判断患者是否存在心肌缺血或心肌梗死。
如果患者出现ST段抬高，则很可能存在心肌梗死的情况；而如果患者出现ST段压低、ST段水平等，则很可能存在急性心肌缺血的情况。
在进行心电图检测之后，需要进行综合分析，结合患者的病史和临床症状进行判断。
2.2 肌钙蛋白T等血液生化指标检测肌钙蛋白是心肌损伤的生化标志物，其在ACS的诊断中有较高的参考价值。
患者在胸痛发作后的一到两个小时内，血液中肌钙蛋白T的水平会升高。
因此，肌钙蛋白T的检测结果，可以为急性冠脉综合征的诊断提供重要依据。
3. 急诊治疗3.1 急性心肌梗死的处理如果患者被诊断为急性心肌梗死，需要立即采取以下措施：3.1.1 内科治疗在急性心肌梗死患者的治疗中，最基本的需要保持呼吸道通畅，保持血压，调整水、电解质失衡，防止心率过快等。
同时，利用药物降低心肌氧耗，改善心肌代谢和氧供。
3.1.2 溶栓治疗如果患者在症状出现后的3小时之内到达急诊室，且符合溶栓治疗的适应症，那么可以给予溶栓治疗。
ACS院前及急诊用药标准
1.霍勇，葛均波，韩雅玲，等. 中国介入心脏病学杂志,2014;22(1):4-6. 2.阿托伐他汀说明书.
举例2： 阿托伐他汀
• 大量循证证据证实对所有无禁忌证ACS患者，无论基线胆固醇水 平，都应用高剂量阿托伐他汀早期强化治疗,使近期和远期预后获 益，安全性良好，并建议长期维持使低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）<1.8mmol/L （I,A）1,2。
ACS院前及急诊用药标准
刘峰 副主席 中国医学救援协会心血管急救分会
简介
制定《急性冠脉综合征院前急救和急诊科药物应用建议》，有助于急诊及院 前急救医生对ACS患者依据不同的救治策略，提供快速准确有效安全的药物 治疗，避免在急救过程中因药物使用不当或不及时造成救治延缓，发生严重 不良事件，影响治疗效果等。
ACS在院前急救和急诊科选择给予药物应当遵证医学证据
安全性及可操作
01
明确的适应症证:
• 入选药物应拥有ACS包括STEMI、NSTEMI及UA治疗的适应证； • 明确排除被判断为禁忌证的临床情况
充分考虑治疗策略， 合理选择相应的药物和进行预处理
以胸痛为主要表现的ACS患者FMC后除尽快的给予生命体征检测，尽 快采集和传送12导联心电图外，可给予一般的镇痛、必要的吸氧措施 外，应常规进行抗血小板、抗凝、抗心肌缺血及强化他汀治疗等
• 氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物， 与P2Y12受体不可逆结合1；
• 用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者（Ⅰ，B）2。
1.氢氯吡格雷说明书. 2.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防 治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.
中国急性冠状动脉综合征急诊诊断与处理的临床实践指南
中国急性冠状动脉综合征急诊诊断与处理的临床实践指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种严重的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛（Unstable Angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）。
根据中国急性冠状动脉综合征急诊诊断与处理的临床实践指南，以下是诊断与处理的指南：1. 临床评估- 对于有胸痛或心绞痛症状的患者，应立即进行心电图（ECG）检查，并进行心脏酶谱（心肌标志物）的检测。
- 对于ECG检查显示ST段抬高或新出现左束支传导阻滞的患者，应高度怀疑STEMI，并迅速启动急性心肌梗死的治疗流程。
- 对于ECG检查正常或异常但未满足STEMI诊断标准的患者，应进一步评估UA或NSTEMI的可能性，并进行相应的治疗。
2. 用药治疗- 针对UA或NSTEMI的患者，应给予药物治疗，包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝药物（如低分子肝素）。
- 对于STEMI的患者，应尽早进行溶栓治疗或直接行冠脉介入手术（PCI）。
- 在急性期和康复期均应给予患者相关的药物治疗，如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等。
3. 冠脉造影与介入治疗- 对于符合证据支持的高危或中高危患者，应尽早行冠脉造影，并考虑进行血管成形术（PCI）。
- 对于在早期治疗过程中无法立即进行PCI的患者，可以考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗。
4. 心脏复苏与监护- 对于急性冠状动脉综合征的患者，应加强心脏监护，并在需要时进行心肺复苏。
- 在急诊诊断与处理过程中，建议将该患者安置在监护室或心肺复苏室，并进行密切监测。
总之，中国急性冠状动脉综合征急诊诊断与处理的临床实践指南为医务人员提供了明确的指导，以实现对该疾病的快速、准确诊断和有效处理。
(完整word版)2016年最新美国AHA心肺复苏指南
2015最新美国心脏协会AHA心肺复苏指南美国心脏学会(AHA）10月15日在网站上公布了2015版心肺复苏及心脏急救指南。
下面分为两部分，着重强调新旧版的区别及变更理由，并附重要图表方便大家记忆。
第一部分：2015AHA心肺复苏指南更新要点第一部分非专业施救者心肺复苏1、关键问题和重大变更的总结2015《指南更新》建议中，有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容:1.院外成人生存链的关键环节和2010年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持（BLS)流程。
2.成人基础生命支持流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应(即通过手机）的现实情况。
3.建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤（PAD）方案.4.鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化。
5.进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏）.6.确定了单一施救者的施救顺序的建议：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸(C-A-B而非 A-B—C），以减少首次按压的时间延迟。
单一施救者开始心肺复苏时应进行 30次胸外按压后做 2次人工呼吸。
7.继续强调了高质量心肺复苏的特点：以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓完全回弹,尽可能减少按压中断并避免过度通气.8.建议的胸外按压速率是 100至120次/分钟(此前为“至少”100次/分钟）。
9.建议的成人胸外按压幅度是至少厘米，但不超过6厘米。
10.如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可以考虑由旁观者给予纳洛酮.这些变更是为了对简化非专业施救者的培训，并强调对突发心脏骤停患者进行早期胸外按压的重要性。
在之后的话题中,对非专业施救者和医护人员类似的变更或强调重点用星号（*)标注2、社区非专业施救者使用自动体外除颤器方案2015（更新)：建议在很可能有目击者的院外心脏骤停发生率相对较高的公共场所，实施公共场所除颤(PAD)方案（如机场、赌场、运动设施等）。
急性冠脉综合征(ACS)临床诊治相关指南更新
急性冠脉综合征（ACS）临床诊治相关指南更新急性冠脉综合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），临床上需紧急处理。
“2016年中国PCI指南”、“非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE－ACS）诊断和治疗指南（2016）”和“2017欧洲心脏病学会（ESC）STEMI指南”对ACS规范化诊治做了更新推荐，本人有幸参与了2016年中国PCI指南的更新编定，现结合另两部指南将ACS临床诊治的主要指南更新综述如下。
一、STEMI指南更新1. 时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重新定义并规定了各诊治阶段的时间节点。
“2016中国PCI指南”和“2017 ESC STEMI指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”（FMC）术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图（ECG）、提供初始干预（如电除颤）。
定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血症状的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。
“2017 ESC STEMI指南”中允许的最长时间间隔如下：“2017 ESC STEMI指南”对于常规开通梗死相关动脉（IRA）的时间限定：0～12小时（I，A）；12～48（IIa，B）；＞48小时（III，B）。
而对于伴有持续缺血症状、血流动力学不稳定或威胁生命的心律失常的患者，缺血症状发生超过12小时仍推荐直接PCI（I，C）。
“2016中国PCI 指南”中推荐FMC 至PCI 时间＜90 分钟（I，A），建议溶栓后冠状动脉造影（CAG）时间为3～24小时（IIa，A）。
2. 再灌注治疗策略急诊PCI术时推荐经桡动脉途径（I，A）；对梗死相关动脉（IRA）进行直接PCI治疗（I，A）；直接PCI时置入支架优于球囊扩张（I，A）；新一代药物支架（DES）优于裸支架（BMS）（I，A）。
acs急性冠脉综合征
0.8
Survival Probability
STEMI Non-STEMI + UA
0.6
0.4
0.2
0.0 0 1000 2000 3000
时间（天）
4000
No. of Subjects STEMI Non-STEMI+UA 1403 2020
Events 22% (313) 26% (521)
胸痛的特点与疾病
胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等 胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱 垂－平卧位；食管裂孔疝－立位
危及生命的胸痛
心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性ST段 抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死) 非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸
GRACE评分
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GRACE评分
• GRACE评分可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险 • 对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血 运重建 • 推荐采用GRACE危险评分作为危险分层的首选评分方法 • 来源于国际多中心前瞻性的ACS注册登记试验（GRACE）； • 欧洲，北美指南均推荐使用； • 分院内和院外； 入院时8项评估指标值： 年龄、心率、血压、血清肌酐水平、心力衰竭的Killip分级、入院时心脏 停搏、ST段偏离、心肌酶水平升高 出院及门诊9项评估指标值： 年龄、心力衰竭史、心肌梗死史、心率、血压、ST段压低、初始血清肌 酐、心肌酶升高、非院内PCI史
冠状动脉
名称由来：形似花冠 作用：为心脏供血 起源：主动脉弓冠状动脉窦 走形：
非ST段抬高型急性冠脉综合征 诊断和治疗指南2016
A
5
诊断
•临床表现 •体格检查 •诊断方法
心电图 生物标志物 无创影像学检查
A
6
症状
• 胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂 或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇 性或持续性。
• 不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症 状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女 性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者 。
A
31
小结
• 1、明确NSTE-ASC,并进行危险分层 • 2、早期DAPT，并维持12月以上 • 3、早期侵入治疗 • 4、长期二级预防
A
32
•无创影像学检查：
运动负荷试验 冠状动脉CTA
对无反复胸痛、心电图正常和cTn水平正常但疑似ACS的患 者，冠心病可能性为低或中危
A
13
• 定义 • 诊断 • 危险分层 • 治疗 • 出血并发症处理 • 特殊人群 • 长期治疗
A
14
危险分层
• 临床表现 • 心电图表现 • 生化指标 • 缺血风险评估 • 出血风险评估
A
10
诊断方法
• 心电图： • 特征性的心电图异常包括ST段下移、一过
性ST段抬高和T波改变
A
11
诊断方法
• 生物标志物： • 肌钙蛋白：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特
异的生物标志物，也是诊断和危险分层的 重要依据之一 • 超敏肌钙蛋白：hs-cTn • 肌酸激酶同工酶：ck-mb
A
12
诊断方法
量，90 mg/bid维持)或氯吡格雷(负荷剂量300～ 600 mg，75 mg/d维持)
• 除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础 上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少 12个月
ACS急诊指南2016
·２· 中华急诊医学杂志２０１６年４月第２５卷第４期 ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖｏｌ２５，Ｎｏ４ 南》［２］和 ２０１５年中华医学会心血管病学分会、 《中华心血管病杂志》 编辑委 员会 《急性 ＳＴ段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［３］等主要学术文件共同制 定本快速诊疗指南。
常，但仍疑似 ＡＣＳ，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结 Ｉ
Ｃ
果再进一步考虑是否行有创检查［４５］
●如果 ｃＴｎ（ｈｓｃＴｎ） 和 ／或心电图结果正常，但仍怀疑 ＡＣＳ，建议
行多排螺旋计算机断层扫描 （ＭＤＣＴ） 冠脉造影检查［６］
Ⅱａ Ａ
中华急诊医学杂志２０１６年４月第２５卷第４期 ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖｏｌ２５，Ｎｏ４ ·５·
中华急诊医学杂志２０１６年４月第２５卷第４期 ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖｏｌ２５，Ｎｏ４ ·１·
·标准与指南·
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
中国医师协会急诊医师分会 中华医学会心血管病学分会 中华 医学会检验医学分会 通信 作 者：于学忠，Ｅｍａｉｌ：ｙｘｚ＠ｍｅｄｍａｉｌｃｏｍｃｎ；张新超，Ｅｍａｉｌ： ｘｉｎｃｈａｏｚ＠１６３ｃｏｍ；朱华栋，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｕｈｕａｄｏｎｇ１９７０＠１２６ｃｏｍ
积分
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·６· 中华急诊医学杂志２０１６年４月第２５卷第４期 ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖｏｌ２５，Ｎｏ４
续表 １
危险因素
３１～６０ ６１～９０ ９１～１２０ ＞１２０ 收缩压 （ｍｍＨｇ） ≤９０ ９１～１００ １０１～１２０ １２１～１８０ １８１～２００ ≥２０１
ｃＴｎ阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性 ＳＴ段压低或 Ｔ波低平、倒置， ＵＡ
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·标准与指南·
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
中国医师协会急诊医师分会 中华医学会心血管病学分会 中华 医学会检验医学分会 通信 作 者：于学忠，Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｙ ｘ ｚ ＠ｍ ｅ ｄ ｍ ａ ｉ ｌ ｃ ｏ ｍ ｃ ｎ；张新超，Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｘ ｉ ｎ ｃ ｈ ａ ｏ ｚ ＠１ ６ ３ ｃ ｏ ｍ ；朱华栋，Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｚ ｈ ｕ ｈ ｕ ａ ｄ ｏ ｎ ｇ １ ９ ７ ０ ＠１ ２ ６ ｃ ｏ ｍ
１ ］ 区急性心肌梗死 （ Ａ Ｍ Ｉ ） 病死率为 ６ ６ ６ ２ ／ １ ０万，城市地区为 ５ １ ４ ５ ／ １ ０万 ［ 。
目前，绝大多数 Ａ Ｃ Ｓ 患者首诊于急诊科，为进一步缩短 Ａ Ｃ Ｓ 患者从首次医疗 Ｃ Ｓ的诊疗流程、使其简便易行、 接触到治疗的时间、规范并及时更新国内 Ａ 且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管 病学分 会、中 华 医 学 会 检 验 医 学 分 会、中 华 医 学 电 子 音 像 出 版 社，参 考 《 ２ ０ １ ５年 欧 洲 心 脏 病 学 会 （ Ｅ Ｓ Ｃ ）非 Ｓ Ｔ段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 管 理 指
定本快速诊疗指南。
１ Ａ Ｃ Ｓ的诊治规范流程
Ａ Ｃ Ｓ 患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、 检验科和影像学科的合作。胸痛患者及 （ 或） 目击者呼叫院前急救体系、或 Ｆ Ｍ Ｃ ） 后尽可能短的时间 是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触 （ 内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗 （ 图１ ） 。
１ ２ ］ ４ ） 的应用价值较高 ［ 。
４ 院内急诊处理
（ １ ）抗血小板、抗凝、抗缺血等治疗，见表 ５ ７ 。
表１ Ａ Ｃ Ｓ 诊断方法推荐 推荐意见 建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室 检查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层 心电图 或Ｆ Ｍ Ｃ ）后 １ ０ｍ ｉ ｎ内行标准 １ ２导联甚或 １ ８导 ●建议患者就诊 （ 联心电图检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护 生物标记物 ｈ ｓ ｃ Ｔ ｎ ） 或肌钙蛋白 （ ｃ Ｔ ｎ ） 检测作为诊 ●建议行高敏肌钙蛋白 （ Ｍ Ｉ 的生物标记物，在 ６ ０ｍ ｉ ｎ内获得结果；有条件者可行床 断Ａ 旁快速检测 （ Ｐ Ｏ Ｃ Ｔ方法） ，在 ２ ０ｍ ｉ ｎ 内获得结果 Ｔ ｎ ，肌酸激酶同工酶 （ Ｃ Ｋ Ｍ Ｂ ） 质量检测可作为替 ●如不能检测 ｃ 代 Ｔ ｎ（ ｈ ｓ ｃ Ｔ ｎ ） ，直至明确临床诊断，后视病情减 ●建议动态检测 ｃ 少检测频率 Ｋ Ｍ Ｂ 、Ｂ Ｎ Ｐ或 Ｎ Ｔ ｐ ｒ ｏ Ｂ Ｎ Ｐ等有助于临床诊断和评价 ●同时查验 Ｃ 病情 影像学检查 ●建议行超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或 鉴别诊断意义 Ｔ ｎ（ ｈ ｓ ｃ Ｔ ｎ ） 水平正 ●如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、 ｃ 常，但仍疑似 Ａ Ｃ Ｓ ，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结 ４ ５ ］ 果再进一步考虑是否行有创检查 ［ Ｔ ｎ（ ｈ ｓ ｃ Ｔ ｎ ）和／ 或心电图结果正常，但仍怀疑 Ａ Ｃ Ｓ ，建议 ●如果 ｃ ６ ］ 行多排螺旋计算机断层扫描 （ Ｍ Ｄ Ｃ Ｔ ） 冠脉造影检查 ［ Ⅰ Ａ Ⅰ Ｃ 建议 分类 Ⅰ 证据 级别 Ａ
［ １ ０ ］ ］伴或不伴病理性 Ｑ波、Ｒ波减低；② 新出现的完全左束支传导阻滞； ｍ Ｖ
③超急性期 Ｔ波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死 出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断，见表 １ 、 表２ 。 注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管 破裂等急危重症。
·２ ·
中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ６ 年４ 月第 ２ ５ 卷第 ４ 期Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｅ ｍ ｅ ｒ ｇ Ｍ ｅ ｄ ，Ａ ｐ ｒ ｉ ｌ ２ ０ １ ６ ，Ｖ ｏ ｌ ２ ５ ，Ｎ ｏ ４
［ ２ ］ 南》 和２ ０ １ ５年中华医学会心血管病学分会、 《 中华心血管病杂志》 编辑委 ［ ３ ］ Ｔ段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》 等主要学术文件共同制 员会 《 急性 Ｓ
图１ Ａ Ｃ Ｓ 诊治流程
若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复
中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ６ 年４ 月第 ２ ５ 卷第 ４ 期Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｅ ｍ ｅ ｒ ｇ Ｍ ｅ ｄ ，Ａ ｐ ｒ ｉ ｌ ２ ０ １ ６ ，Ｖ ｏ ｌ ２ ５ ，Ｎ ｏ ４
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４ ０～ ４ ９２ ５ ７ ０～ ８ ９ ９ １ ０ ０～ １ １ ９ ４ ３０ ８～ １ １ ９ ７ ６ ０～ ６ ９５ ８１ １ ０～ １ ４ ９２ ４ １ ４ ０～ １ ５ ９ ２ ４１ ６～ １ ９ ９１ ３ ７ ０～ ７ ９７ ５１ ５ ０～ １ ９ ９３ ８ １ ６ ０～ １ ９ ９ １ ０２ ０～ ３ ９ ９２ １ ８ ０～ ８ ９９ １ ≥２ ０ ０ ４ ６ ０ ０ ≥２ ０ ≥４ ２ ８
Ⅰ
Ａ
Ⅰ
Ｂ
Ｉ
Ｃ
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Ａ
中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ６ 年４ 月第 ２ ５ 卷第 ４ 期Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｅ ｍ ｅ ｒ ｇ Ｍ ｅ ｄ ，Ａ ｐ ｒ ｉ ｌ ２ ０ １ ６ ，Ｖ ｏ ｌ ２ ５ ，Ｎ ｏ ４
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表２ Ａ Ｃ Ｓ 的诊断标准
Ａ Ｃ Ｓ 分类 诊断标准
ｔ ｈ ｔ ｈ ｃ Ｔ ｎ ＞ ９ ９ 正常参考值上限 （Ｕ Ｌ Ｎ ）或 Ｃ Ｋ Ｍ Ｂ＞ ９ ９ Ｕ Ｌ Ｎ ，心电图表现为 Ｓ Ｔ
表３ Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ Ａ Ｃ Ｓ 患者的 Ｇ Ｒ Ａ Ｃ Ｅ评分评估
年龄 得 心率 得 （ 岁） 分 （ 次／ ｍ ｉ ｎ ）分 ＜ ３ ０ ０ ＜ ５ ０ ０ ３ ０～ ３ ９ ８ ５ ０～ ６ ９ ３ ｉ ｌ ｌ ｉ ｐ 得 收缩压 得 肌酐 得 Ｋ （ ｍ ｍ Ｈ ｇ ） 分 （ ｍ ｇ ／ ｄ Ｌ ） 分 分级 分 ＜ ８ ０ ５ ８ ０～ ０ ３ ９ １ Ⅰ Ⅱ Ⅲ ０ ２ ０ ５ ９ ８ ０～ ９ ９ ５ ３０ ４～ ０ ７ ９ ４ 危险因素 入院时心脏骤停 心电图 Ｓ Ｔ段改变 得分 ３ ９ ２ ８
Ｄ Ｏ Ｉ ：１ ０ ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ｊ ｉ ｓ ｓ ｎ １ ６ ７ １ ０ ２ ８ ２ ２ ０ １ ６ ０ ４ ０ ０ ２ Ｅ ｍｅ ｒ ｇ ｅ ｎ ｃ ｙＱ ｕ ｉ ｃ ｋ Ｒ ｅ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅＧ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓｆ ｏ ｒｔ ｈ ｅ ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔｏ ｆＡ ｃ ｕ ｔ ｅ Ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙＳ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅＣ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅｏ ｆＥ ｍ ｅ ｒ ｇ ｅ ｎ ｃ ｙＰ ｈ ｙ ｓ ｉ ｃ ｉ ａ ｎ ｓ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅＳ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙｏ ｆ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｓ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｌ ａ ｂ ｏ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ：Ｙ ｕＸ ｕ ｅ ｚ ｈ ｏ ｎ ｇ ，Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｙ ｘ ｚ ＠ ｍ ｅ ｄ ｍ ａ ｉ ｌ ｃ ｏ ｍ ｃ ｎ ；Ｚ ｈ ａ ｎ ｇ Ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ Ｘ ｉ ｎ ｃ ｈ ａ ｏ ，Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｘ ｉ ｎ ｃ ｈ ａ ｏ ｚ ＠１ ６ ３ ｃ ｏ ｍ ；Ｚ ｈ ｕＨ ｕ ａ ｄ ｏ ｎ ｇ ，Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｚ ｈ ｕ ｈ ｕ ａ ｄ ｏ ｎ ｇ １ ９ ７ ０ ＠ １ ２ ６ ｃ ｏ ｍ 急性冠脉综合征 （ Ａ Ｃ Ｓ ） 是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂 引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了 Ｓ Ｔ段抬高型心肌梗死 （ Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ ） 、非 Ｓ Ｔ段抬高型心肌梗死 （ Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ ） 和不稳定性心绞痛 （ Ｕ Ａ ） ， 其中 Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 与Ｕ Ａ合称非 Ｓ Ｔ段抬高型急性冠脉综合征 （ Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ Ａ Ｃ Ｓ ） 。Ａ Ｃ Ｓ 的发病率在我国逐年增加， 《 中国心血管病报告 ２ ０ １ ４ 》 显示，全国有心肌梗 死患者 ２ ５ ０万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，２ ０ １ ３年农村地
３ 风险评估
（ １ ）Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ ：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。 高龄、女性、Ｋ ｉ ｌ ｌ ｉ ｐⅡ ～ Ⅳ 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、 肺部音、收缩压 ＜ １ ０ ０ｍ ｍ Ｈ ｇ（ １ｍ ｍ Ｈ ｇ ＝ ０ １ ３ ３ｋ Ｐ ａ ） 、心率 ＞ １ ０ ０次 ／ ｍ ｉ ｎ 、 糖尿病、肌酐增高、ｃ Ｔ ｎ 明显升高等是 Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 患者死亡风险增加的独立危险 Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 患者 因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁 Ｓ 病死率增高。合并机械性并发症的 Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 患者死亡风险增大。冠状动脉造影 可为 Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ 危险分层提供重要信息。 （ ２ ）Ｎ Ｓ Ｔ Ｅ Ｍ Ｉ ：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估 （ ，Ｂ ） 。 Ⅰ Ｒ Ａ Ｃ Ｅ评分 （ 表３ ） 对入院和出院患者提供了较为准确的 ①缺血风险：Ｇ
·４ ·
中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ６ 年４ 月第 ２ ５ 卷第 ４ 期Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｅ ｍ ｅ ｒ ｇ Ｍ ｅ ｄ ，Ａ ｐ ｒ ｉ ｌ ２ ０ １ ６ ，Ｖ ｏ ｌ ２ ５ ，Ｎ ｏ ４
１ １ ］ 风险评估 ［ 。
Ｃ Ｓ患者， Ｃ Ｒ Ｕ Ｓ Ａ Ｄ Ｅ评分 （ 表 ②出血风险：对于接受冠状动脉造影的 Ａ