南山医院肾内科教学查房

南山医院肾内科教学查房

南山医院肾内科教学查房2013.3.28

科室：肾内科时间：

2013-3-28 地点：肾内科医生办公室

教学对象：轮科医生、研究生、实习生

教学查房目的：掌握高血压病诊断思路。

病例情况：住院号：339648，床位：12床

主持教师：彭伯深主治医师

参加人员：张迪飞（研究生）、张琦、徐丹丹、曾小云、陆峰然

1、张迪飞同学汇报病史：患者吕**，女性，29岁，因“夜尿增多2年，头晕15天，发现蛋白尿7天”于2013/03/23 11:40步行入院。患者2年前无明显诱因出现夜尿增多，开始每夜2-3次，近1月来每夜3-4次，尿液性状无改变，无头晕、头痛，未予重视。15天前无明显诱因出现头晕，眼前黑曚感，无恶心、呕吐，无心悸、气促，神清，无肢体活动障碍，前往我院心内科门诊就诊，查血压275/159mmHg，尿常规：PRO+++，BLD+，RBC 39/ul，肾功能：URIC399.4umol/L，CRE127.4umol/L，GLU 6.38mmol/L，肾素活性16.86ng/ml/hr，ALD 402.75pg/ml，肝胆胰脾、双肾+肾血管及腹主动脉彩超未见异常，诊断为“高血压3级极高危，蛋白尿待查”给予硝酸甘油，甘露醇静滴降压处理，血压降至177/115mmHg。次日于光明医院就诊住院1周，予“青霉素、尿奇清、尼群地平”治疗，查双肾上腺CT示右侧肾上腺增生，建议转诊。今日患者于我院

门诊就诊，查血压150/110mmHg,，尿常规：PRO+，BLD+，浊度1+,SQEP 87/ul，肾功能：URIC 379.9 umol/L，CRE 132.3umol/L，门诊拟“1.继发性高血压？肾性？肾血管性？2.肾功能不全”收入我科。起病来无发热、胸闷、气促，无呕吐、腹泻，无颜面、四肢浮肿。既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体：P 90bpm，BP 154/90mmHg。神清，颜面无浮肿，皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，心肺腹体查无特殊。双下肢无浮肿。入院诊断：1.高血压查因：肾性高血压？嗜铬细胞瘤？2.蛋白尿查因：急性肾炎综合征3.肾功能不全急性？慢性？入院后完善相关检查，血常规正常，尿液分析：PRO 2+、BLD 弱阳性；肾功能：URIC 395.3umol/L、CRE 111.2umol/L、血胱抑素C1.45mg/L；；24小时项目示：尿酸2111.0umol/24h、微量蛋白1009mg/24h；免疫六项：IGA 3.75g/L；尿本周氏蛋白试验阴性；乙肝六项：HBsAb 、血脂、电解质、心肌酶谱、肝功能、ESR、风湿二项、尿NAG酶、PTH、EPO、CRP未见异常。HIV抗体、ACL、TPPA、RPR阴性。双肾输尿管超声示：双肾实质回声稍增强，请结合临床；胸部正侧位片示：心肺膈未见异常；肝胆脾胰超声未提示异常。入院后予饮食指导，监测生命征、尿量、体重，予护肾、降压等对症治疗，并行肾穿刺活检，结果代报。

2、彭伯深主治医师点评：病史汇报详细，在汇报病史中，仍存在不足，如未突出具有鉴别意义的阴性症状，此患者主要以蛋白尿、高血压为主要表现，需鉴别继发性肾炎的病因，如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎，汇报病史当中应当举出有无关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡、腹痛、黑便等阴性症状。

3、下面请张迪飞同学总结下此患者的病例特点。

青年女性，慢性或急性起病，以高血压、蛋白尿、肾功能异常为主要表现。

4、提问：恶性高血压的定义。

恶性高血压是指病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，即短时间出现靶器官损害。

5、专科查体及点评。

6、提问：高血压病因分类，此患者考虑是原发性还是继发性，为什么？

分为原发性与继发性，继发性高血压的主要疾病和病因有；1、肾脏疾病：肾小球肾炎、多囊肾、继发性肾脏病变、肾动脉狭窄、肾肿瘤。2、内分泌疾病：Cushing综合征、嗜铬细胞瘤、原醛、甲亢、甲旁亢等。3、心血管病变：主动脉瓣关闭不全、完全性房室传导阻滞、主动脉狭窄、多发性大动脉炎。4、颅脑病变：脑肿瘤、脑外伤、脑干感染。5、其他：妊娠高血压综合征、红细胞增多症、药物。

此患者考虑继发性高血压可能性大，首先，患者较年轻，29岁，其次，发现高血压时已有尿检异常；再次，此患者无高血压家族史。

7、提问：肾炎引起高血压的机理

肾小球病高血压的发生机制：①水钠潴留：容量依赖性高血压。②肾素分泌增多。③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少。

肾炎引起恶性高血压不多见，若出现恶性高血压，多为急进性肾炎，但少数IgA肾病亦可引起恶性高血压

8、分析此患者是肾炎引起高血压还是内分泌疾病如原醛、嗜铬细胞瘤等疾病引起。

此患者高血压考虑肾炎引起可能性大，因患者双肾已有慢性改变，原醛、嗜铬细胞瘤常为急性起病，双肾实质增强不好用上述两种病解释。

9、如何区分高血压肾损害与肾性高血压

高血压肾损害分为良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾硬化症。

（1）良性高血压肾硬化症：①长期高血压病史，病程常在5～10年以上。

②突出表现为肾小管功能的损害，如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿NAG酶及β2微球蛋白增高等，部分存在中度蛋白尿及少量红细胞尿，以及肾功能进行性减退。24小时尿蛋白定量一般不超过1g～1.5g。③排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。④影像学检查肾脏大小早期正常，晚期缩小，肾脏大小与高血压病程长短和严重程度相关。⑤必要时行肾穿刺活检，肾脏病理表现以肾小动脉硬化为主，包括入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚，血管腔变窄,并常伴有不同程度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化，免疫荧光无免疫复合物在肾组织的沉积。⑥伴有高血压的其他靶器官损害，如高血压眼底血管病变（可见小动脉痉挛、狭窄，很少出现出血和渗出）、心室肥厚及脑卒中史等。（2）恶性高血压肾硬化症①出现恶性高血压（血压迅速增高，舒张压＞130mmHg,并伴Ⅲ或Ⅳ级高血压视网膜病变）。②肾脏损害表现为蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、镜下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿（透明管型和颗粒管型等），并可出现无菌性白细胞尿；病情发展迅速者肾功能进行性恶化，甚至进入终末期肾衰竭。③恶性高血压的其它脏器损害，如心衰、脑卒中、眼底损害（第Ⅲ或Ⅳ级高血压视网膜病变），甚至突然失明等。④排除继发性恶性高血压。⑤肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内膜炎，包括入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚（血管切面呈“洋葱皮”样外观），小动脉管腔高度狭窄，乃至闭塞。部分患者肾小球可出现微血栓及新月体。