南山医院肾内科教学查房
肾内科护理教学查房
讨论过程中，教师应引导学生关 注病例的护理重点和难点，提高 学生对肾内科疾病的认识和理解。
讨论结束后，教师应进行总结和 点评，强调病例的护理要点和注 意事项，以便学生更好地掌握肾
内科护理技能。
03
查房流程
准备阶段
确定查房时间、地点和参与人员
01
提前通知相关护理人员，确保参与人员能够准时到场，并选择
03
总结词：培训成果
04
详细描述：评估护理人员参 加培训后的技能提升情况， 包括新技能的应用、原有技 能的改进等，以此判断培训 效果和护理人员的技能发展。
团队协作能力提升情况评估
总结词：沟通协作 总结词：工作效率
详细描述：观察护理人员在团队协作中的沟通与 协作能力，包括信息传递、任务分配、问题解决 等方面的表现，以此评估团队协作能力的提升。
肾内科护理教学查房
目录
• 查房目的 • 查房内容 • 查房流程 • 查房效果评估 • 查房改进建议 • 典型病例分享
01
查房目的
提高护理人员专业知识
掌握肾内科疾病的基本知识
包括肾脏的结构与功能、常见肾脏疾病的病因、临床表现、治疗 原则和护理要点等。
熟悉肾脏替代治疗
了解透析、肾移植等肾脏替代治疗的方法、适应症和护理要点，提 高护理人员在肾脏替代治疗中的专业水平。
04
详细描述
选择一些较为复杂、病情多变的病例， 可以帮助学生了解如何处理复杂情况， 提高他们的应变能力。
06
详细描述
选择一些较为罕见、具有挑战性的病例，可以 拓宽学生的知识面，提高他们的学习兴趣和探 索精神。
提高护理操作演示质量
总结词
规范操作流程
详细描述
确保护理操作演示的流程规 范、准确，符合临床实际需 要，能够让学生更好地掌握
肾内科护理教学查房讲课教案35页PPT
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
肾内科护理教学查房讲课教 案
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
《肾内科教学查房》课件
四、临床症状与体征
尿量和尿性状改变
解释肾脏疾病肿
讨论肾脏疾病与高血压、水肿之间的关系及 其病理生理机制。
血液、尿液化验
探讨常见肾脏疾病引起的血液和尿液化验异 常结果及其诊断意义。
腹痛、发热和皮疹
解释肾脏疾病导致的腹痛、发热和皮疹的原 因和临床表现。
《肾内科教学查房》PPT 课件
本课件旨在向大家介绍肾内科学的重要内容，包括肾脏解剖生理学、常见肾 脏疾病分类、临床症状与体征，以及肾内科疾病的诊断与治疗等内容。
一、引言
肾内科学概述
简要介绍肾内科学作为一个独立的专科领域，研究肾脏结构、功能和相关疾病。
教学目的和要求
明确肾内科教学的目标和要求，为学生提供清晰的学习方向和奋斗目标。
二、肾脏解剖生理学知识
肾脏结构和功能
介绍肾脏的重要组成部分以及 各部分的功能，包括肾单位、 肾小球和肾小管。
肾小球滤过屏障
解释肾小球滤过屏障的组成， 深入探讨其重要作用和解剖生 理特点。
肾小管吸收排泄机制
探讨肾小管吸收排泄机制，解 释重要物质在肾小管中的转运 过程。
三、肾脏疾病分类
1
慢性肾病
2
讨论慢性肾病的分类、病因以及预防
五、辅助检查
肾功能检查
介绍肾功能检查的常用方法， 包括血液尿液化验、肾小球 滤过率等指标。
肾脏影像学检查
探讨肾脏影像学检查的方法， 如超声、CT、MRI等，以及 其在肾脏疾病诊断中的应用。
肾活检
详细讲解肾活检的指征和操 作步骤，以及对肾脏疾病诊 断和治疗的重要意义。
六、治疗原则和方法
1
药物治疗
2
讨论常用的肾脏疾病药物，包括利尿
最新肾内科专家教授查房记录
肾内科专家教授查房集录一足细胞损伤3个典型肾小球疾病：1、MN2、FSGS3、DN二最近我科有个血液透析的病人，已经开始规律血液透析。
目前透析已经3个月了，尿量越来越少，一直到后来尿量基本少于100毫升/天。
近一周来发现尿量突然明显增多，相应的问题也出现了。
尿中含有大量蛋白，尿蛋白显示（3+—4+），血白蛋白<20g/L,患者开始营养不良。
各种治疗措施不管用，尿蛋白照样。
今天主任查房后指示加大脱水量直至损害残余肾功能，至其尿量全无，为了保蛋白只有舍其肾了！我以前从来没有听过这种治疗方法，不知道各位老师以前遇到过这种情况吗？望指教，谢谢。
不知道患者的原发病是什么？一般来讲，患者进入终末期肾功能衰竭，肾小球广泛硬化及间质纤维化，蛋白的丢失不应该很多。
但是也有例外，比如糖尿病肾病。
这种情况下，我们也曾加强血液透析，基本达到尿闭，以减少蛋白的丢失，因为其肾功能已经不可逆。
但是您说的这种情况，替代治疗后患者的尿量恢复，能确定是慢性肾功能衰竭终末期么？最好除外急性。
一点个人浅见。
------gub70725种治疗措施不管用，尿蛋白照样。
今天主任查房后指示加大脱水量直至损害残余肾功能，至其尿量全无，为了保蛋白只有舍其肾了！我以前从来没有听过这种治疗方法，不知道各位老师以前遇到过这种情况吗？望指教，谢谢。
=============常见病2:1.DN2.淀粉肾治疗,绝的:1.如你主任言者2.尚有更极端者,切肾!自无蛋白了,再移一肾.三我提一个让大家引起注意吧：18岁青年女性，因关节痛1年，尿少伴血肌酐升高1周入院，患者有甲亢病史5年，间断口服PTU，一年前出现关节痛，停PTU后可缓解，2周前自觉心悸，再次口服两片，继而出现尿少，查肾功能示血肌酐6.9mg/dl，双肾大小110/107mm，查MPO-ANCA阳性：1：160，考虑为ANCA相关性小血管炎，行肾活检为新月体肾炎，但纤维细胞性新月体较多，且伴慢性小管间质损害。
肾内科疾病查房
疾病查房———————肾内、风湿免疫科2010年11月护士长：今天组织各位同仁对肾内、风湿免疫科26床王艳惠这一例肾病综合征病例进行护理查房，针对该病例具体分析该疾病的特点，了解疾病的治疗护理的新进展，解决护理工作中的难点、重点问题。
下面请责任护士介绍病史及护理体检：护士长：根据患者的具体情况，考虑一下存在哪些护理问题，该应用哪些护理措施？请具体介绍一下。
护士长：上面两位同志已详细汇报了病史，提出了护理问题及相关因素、护理措施。
接下来我们先来复习一下关于肾病综合征的有关理论知识。
首先由魏艳红讲一下肾病综合征的概念及病因、发病机制。
魏艳红：肾病综合征是由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合症。
病因及发病机制：可由多种不同病理类型的肾小球疾病引起，分为原发性和继发性两大类。
原发性肾病综合征是指原发于肾小球本身的病变。
继发性肾病综合征是指继发于全身系统性疾病或先天遗传性疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜等。
护士长：下面请讲一下该疾病的临床表现、体征及并发症、辅助检查。
首先我讲一下临床表现及体征、并发症。
1、大量蛋白尿：典型病例可有大量选择性蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）。
其发生机制为肾小球滤过膜的屏障作用，尤其是电荷屏障受损，肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当超过肾小管的重吸收量时，形成大量蛋白尿。
2、低蛋白血症：血浆白蛋白低于30g/L，主要为大量白蛋白自尿中丢失所致。
3、水肿：是肾病综合征最突出的体征。
其发生与低蛋白血症所致血浆胶体渗透压明显下降有关。
严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包积液。
4、高脂血症：肾病综合征常伴有高脂血症。
其中以高胆固醇血症最为常见；甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也常可增加。
5、并发症：⑴、感染：为常见的并发症，也是导致本病复发和疗效不佳的主要原因。
肾内科教学查房ppt模板
肠道钙吸收↓ 肾脏钙重吸收↓
PTH↑ 继发性甲旁亢
2、蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱
A 蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症） B 糖耐量减低，低血糖 C 高脂血症 D 维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏
等
3、心血管系统
1．高血压和左心室肥大 (Hypertension and left ventricular hypertropy)
• 尿中IgG升高,与肾小球破坏程度正相关 。
• 尿微量白蛋白是肾脏损伤早期敏感指标,反 应肾小球滤过屏障功能。
• 尿B2微球蛋白升高表示肾小管重吸收功能 明显受损
• 尿转铁蛋白检测的临床意义:是早期肾小球 损伤的指标之一,主要反映肾小球滤过膜电 荷选择屏障受损.
影像学检查
胸部正位CT：右下肺野可疑 结节影（直径约1.8cm）； 左心室增大
60～89 45～59
评估、延缓CKD进展； 降低CVD(心血管病)风 险
GFR中到重度降低 GFR重度降低
30～44 15～29
延缓CKD进展；评估、 治疗并发症
综合治疗；透析前准备
ESRD
＜15或透析 如出现尿毒症，需及时
替代治疗
慢性肾衰竭(CRF)分期
分期
GFR下降 率
血肌酐
临床症状
肾贮备能力下降期 50％～80 ％
（8.6）血常规：
网织细胞计数 1.42% 白细胞计数 4.17x109/L 中性粒细胞百分比 64.5% 嗜酸性细胞百分比 4.1% 嗜碱性细胞百分比 0.2% 单核细胞百分比 6.5% 淋巴细胞百分比 24.5% 淋巴细胞数 1.02x109/L 中性粒细胞 2.69x109/L 嗜酸性细胞 0.17x109/L
肾内科教学查房
肾内科教学查房
第16页
基础疾病？有没有可逆原因？
2年前无 显著诱因 泡沫尿
？
肾内科教学查房
(1)感染：以呼吸道和泌尿道感染最为常见。 (2)泌尿道梗阻：以尿路结石最为常见。
(3)血压增高：这是慢性肾衰竭最常见 症状，但连续过高血压会影响肾功效。 降压治疗能够不一样程度改进肾功效。
(4)不恰当使用肾毒性药品：如氨基糖式类 抗生素、非类固醇性抗炎药等。 (5)细胞外液丢失：如恶心呕吐、腹泻、过 分利尿及水分摄入不足等。 (6)饮食不妥：如进食过量蛋白质。 (7)过分劳累。 (8)电解质紊乱：如低钙、低钾或高钾。 (9)原发病：如狼疮性肾炎经过适当治疗， 肾功效能够改进或逆转。 (10)药品过敏
肾内科教学查房
第14页
是否肾衰竭？
肾功效不全表现 肾功效改变试验室指标
诊疗
肾小球率过滤 7.6ml/min肌酐 (CREA) 749umol/l 血红蛋白(HGB) 74↓g/L 红细胞计数 2.65↓x1012/L 红细胞比积(Hct) 22.3↓%
肾内科教学查房
第15页
急性、慢性或慢性急发？
• 迟缓进行性肾功效恶化 • 代谢产物潴留 • 水、电解质、酸碱失衡 • 全身多系统受损
• 发生在各种慢性肾脏病基础上，迟缓地出 现肾功效减退而至衰竭。又称终末期肾病 （end-stage renal disease，ESRD)。
肾内科教学查房
第19页
慢性肾脏病（CKD）分期及提议
分期
1
2
3a 3b
第17页
慢性肾衰竭进展危险原因
糖尿病 高血压 蛋白尿 低蛋白血症 吸烟
……
危险原因
贫血 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 高龄 营养不良 尿毒症毒素蓄积（甲基胍、甲状旁腺素、酚类等）
肾内科教学查房PPT课件
颈动脉、椎动脉超声：双侧颈动脉内 膜毛糙伴右侧颈总动脉分叉处低回 声斑块形成，双侧椎动脉内膜毛糙。
下肢动、静脉超声：双侧下肢动脉内 膜毛糙，双侧下肢深静脉血流尚通 畅。
心脏超声：主动脉瓣轻度钙化伴少量
反流，二尖瓣少量反流，肺动脉收
缩压增高伴三尖瓣轻度反流，肺动
脉瓣少量反流。
13
肾和肾盂CT平扫：1.双肾 皮质变薄。 2.附见：两 侧少量胸水。
载脂蛋白E 38.83mg/L
胱抑素C 8.69↑mg/L
载脂蛋白A I(APOA) 1.18↓g/l
同型半胱氨酸 38.3↑umol/l 载脂蛋白B(APOB) 0.51↓g/l
血清铁测定 4.3↓uHale Waihona Puke ol/l载脂旦白A/B 2.3
总铁结合力 45.34↓umol/l 高密度脂蛋白(HDL) 1.05↓mmol/L
• 尿中IgG升高,与肾小球破坏程度正相关 。
• 尿微量白蛋白是肾脏损伤早期敏感指标,反 应肾小球滤过屏障功能。
• 尿B2微球蛋白升高表示肾小管重吸收功能 明显受损
• 尿转铁蛋白检测的临床意义:是早期肾小球 损伤的指标之一,主要反映肾小球滤过膜电 荷选择屏障受损.
11
影像学检查
胸部正位CT：右下肺野可疑 结节影（直径约1.8cm）；左 心室增大
7
血生化：
前白蛋白 234mg/l
二氧化碳结合率 20↓mmol/L
血游离脂肪酸 0.12mmol/L 总胆固醇(CHOL) 3.08↓mmol/L
尿素(UREA) 45.57↑mmol/L 甘油三酯 0.98mmol/l
肌酐(CREA) 749↑umol/l 脂旦白a 182mg/L
尿酸(UA) 806↑umol/l
肾内教学查房
7.潜在并 发症：水、
电解质、酸 碱平衡失衡
护理措施
一、活动无耐力
护措：1.患者卧床休息，保证充足的休息与睡眠，缓慢增加活动量
二、营养失调 低于机体需要量
护措：1.改善病人食欲，提供色、香、味俱全的食物及舒适的进 餐环境，少量多餐
2.提供优质蛋白食物，每日蛋白质摄入量60-70g，如鸡、 鱼、肉、蛋、奶，禁食辛辣海鲜
来自：Susan Kimber、Adrian Woolf，《干 细胞报告》，2018年2月8号
教学查房总结
辅助检查8.20
根据患者病史及相关辅助检查，目前诊断明确。
临床确定诊断： 1.慢性肾脏病5期 2.高血压病 3.肾性贫血
诊疗计划
1 二级护理，肾衰饮食。 2 护肾，改善肾脏微循环。控制血压、纠正贫血，调整钙磷。 3 完善相关检查 4 肾脏替代治疗、建立血管通路
1..活
动无耐
力：与
心血管并 发症，贫 血，水、 电解质、 酸碱失衡 有关
血管通路：于8月23日行动静脉内瘘成形术。
动静脉内瘘术是 将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静
脉作一缝合，使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉 内瘘。主要用于血液透析治疗。
优点 1.动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路
2.具有安全、血流量充分(200~300ml/min) 、感染机 会少
我国CRF的分期方法
CRF分期 肾功能代偿期
肌酐清除率 血肌酐（Scr） 尿素氮（BUN） （Ccr） （mol/L） （mmol/L）
（ml/min）
50-80
<178
<9
说明
大致相当于 CKD2期
肾功能失代偿期 （氮质血症期）
肾内科教学查房
体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸 20次/分，血压130/80mmHg。患 者神志清楚，精神状态良好。
既往病史
既往无高血压、糖尿病等慢性病史。 无药物过敏史。
无传染病史。
02 诊断分析与讨论
CHAPTER
初步诊断
总结词
基于患者症状和检查结果，对疾 病做出初步判断。
详细描述
医生根据患者的临床表现、实验 室检查和影像学检查等结果，对 患者的病情进行初步判断，为后 续治疗提供依据。
罕见疾病的诊断与治疗
肾内科存在一些罕见疾病，其发病机制和治疗方法较为特殊，需要医生 具备扎实的基础知识和广泛的相关学科知识，以便准确诊断和治疗。
03
患者教育与管理
肾内科患者需要长期治疗和关注，医生需要关注患者的教育和管理，提
高患者的自我管理能力和治疗依从性，促进患者的康复和生活质量的提
高。
04 互动讨论与总结
CHAPTER
学生提问环节
总结词：积极互动
详细描述：在肾内科教学查房中，学生可以向教师提问，提出自己在理论学习和 实践中遇到的问题。教师应鼓励并引导学生积极参与讨论，提高学生对肾内科疾 病的认识和理解。
教师点评与答疑
总结词：专业指导
详细描述：教师对学生的提问进行点评和答疑，针对学生提出的问题进行深入剖析，提供专业、准确的解答。同时，教师还 应根据学生的实际情况，给予针对性的指导和建议。
医患沟通技巧
肾内科患者病情复杂，需要医生具备良好的医患沟通技巧 ，能够清晰、准确地解释病情和治疗方案，同时关注患者 的心理需求和情感状态。
病例教学难点
01 02
复杂病例的处理
肾内科存在一些病情复杂、治疗难度大的病例，需要医生具备丰富的临 床经验和创新能力，能够制定个性化的治疗方案，提高患者的生存率和 生存质量。
《肾内科教学查房》课件
肾内科疾病的治疗方法
药物治疗
根据不同疾病类型，选用合适 的药物进行治疗。
透析治疗
对于严重肾功能不全患者，需 要进行透析或肾移植。
饮食和生活方式调整
控制盐、蛋白质摄入，戒烟限 酒，适当运动。
心理支持
为患者提供心理支持和辅导， 帮助其应对疾病带来的心理压
力。
01
肾内科教学查房的 目的和意义
提高诊疗水平
通过分析和讨论病例，医生可 以更好地理解疾病的发病机制 和临床表现，从而更好地制定 治疗方案。
教学查房可以促进医生之间的 交流和合作，共同提高临床思 维水平。
加强医患沟通
教学查房可以帮助医生更好地了解患者的病情和需求，提高医患沟通的效果。
通过教学查房，医生可以学习到如何更好地与患者沟通和交流，提高患者满意度。
教学查房可以促进医生和患者之间的信任和合作，从而更好地实现医疗服务的目标 。
01
肾内科教学查房的 实施方法
查房前的准备
确定查房日期和时间
确定查房目标和主题
选择一个适合所有参与者的时间，确保他 们能够按时参加。
根据教学内容和教学目标，确定本次查房 的主题和重点。
准备教学资料
通知相关人员
收集相关的病例资料、影像学资料、实验 室检查结果等，制作PPT课件，以便在查房 过程中进行讲解和展示。
感谢观看
THANKS
THE FIRSTEAR
治疗以控制血压、减少蛋白尿为主， 常用药物包括血管紧张素转换酶抑制 剂和血管紧张素受体拮抗剂。
注意事项包括定期监测肾功能、调整 饮食结构、避免劳累和感染等。
案例二：肾病综合征
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总结词：临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗方案与注意事 项
肾内科教学查房ppt课件
40.70mmHg 105.40↑mmHg 22.4mmol/L 22.7mmol/L
23.9↓mmol/L 96.90%
尿检
24h尿蛋白定量 4774.9↑mg/24h 尿蛋白浓度 3673.0mg/L 尿量 1300.0ml pH 7.0 比重 1.010 红细胞计数 88.0↑/uL 红细胞计数 15↑/HP 白细胞计数 4.8/uL 白细胞计数 1/HP 上皮细胞计数 1.8/uL 上皮细胞计数 0.31/HP 管型计数 0.27/uL 尿a1微球蛋白 103.00↑mg/L 尿IgG 281.00↑mg/L 尿微量白蛋白 780.00↑mg/L
嗜碱性细胞 0.01x109/L 单核细胞 0.27x109/L 血红蛋白(HGB) 74↓g/L 红细胞计数 2.65↓x1012/L 红细胞比积(Hct) 22.3↓% 平均红细胞体积 84.2fL 红细胞血红蛋白含量 27.9pg 红细胞血红蛋白浓度 332g/L 血小板计数 308x109/L 血小板比积 0.30↑% 血小板体积分布宽度 11.1↓% 血沉 120↑mm/h
尿B2微球蛋白 4.09↑ug/ml
尿转铁蛋白 47.20↑mg/L
• a1微球蛋白存在于血液中，由肾小球滤过， 但由肾小管重吸收回血液， 尿中升高是肾 小管重吸收功能损伤的指标，提示肾盂肾炎、 抗生素、药物损伤的趋向。 • 尿中IgG升高,与肾小球破坏程度正相关 。 • 尿微量白蛋白是肾脏损伤早期敏感指标,反 应肾小球滤过屏障功能。 • 尿B2微球蛋白升高表示肾小管重吸收功能 明显受损 • 尿转铁蛋白检测的临床意义:是早期肾小球 损伤的指标之一,主要反映肾小球滤过膜电 荷选择屏障受损.
实验室及特殊检查
项目包括尿常规、肾功能、24小时尿蛋白定 量、血糖、血尿酸、血脂等以及血电解质 （K，Na,Cl,Ca,P,Mg等）、动脉血液气体分 析、肾脏影像学检查等。 检查肾小球滤过功能的主要方法有：检测血 清肌酐、肌酐清除率、放射性核素法测GFR 等。
南山医院肾内科教学查房
南山医院肾内科教学查房南山医院肾内科教学查房2013.3.28科室：肾内科时间：2013-3-28 地点：肾内科医生办公室教学对象：轮科医生、研究生、实习生教学查房目的：掌握高血压病诊断思路。
病例情况：住院号：339648，床位：12床主持教师：彭伯深主治医师参加人员：张迪飞（研究生）、张琦、徐丹丹、曾小云、陆峰然1、张迪飞同学汇报病史：患者吕**，女性，29岁，因“夜尿增多2年，头晕15天，发现蛋白尿7天”于2013/03/23 11:40步行入院。
患者2年前无明显诱因出现夜尿增多，开始每夜2-3次，近1月来每夜3-4次，尿液性状无改变，无头晕、头痛，未予重视。
15天前无明显诱因出现头晕，眼前黑曚感，无恶心、呕吐，无心悸、气促，神清，无肢体活动障碍，前往我院心内科门诊就诊，查血压275/159mmHg，尿常规：PRO+++，BLD+，RBC 39/ul，肾功能：URIC399.4umol/L，CRE127.4umol/L，GLU 6.38mmol/L，肾素活性16.86ng/ml/hr，ALD 402.75pg/ml，肝胆胰脾、双肾+肾血管及腹主动脉彩超未见异常，诊断为“高血压3级极高危，蛋白尿待查”给予硝酸甘油，甘露醇静滴降压处理，血压降至177/115mmHg。
次日于光明医院就诊住院1周，予“青霉素、尿奇清、尼群地平”治疗，查双肾上腺CT示右侧肾上腺增生，建议转诊。
今日患者于我院5、专科查体及点评。
6、提问：高血压病因分类，此患者考虑是原发性还是继发性，为什么？分为原发性与继发性，继发性高血压的主要疾病和病因有；1、肾脏疾病：肾小球肾炎、多囊肾、继发性肾脏病变、肾动脉狭窄、肾肿瘤。
2、内分泌疾病：Cushing综合征、嗜铬细胞瘤、原醛、甲亢、甲旁亢等。
3、心血管病变：主动脉瓣关闭不全、完全性房室传导阻滞、主动脉狭窄、多发性大动脉炎。
4、颅脑病变：脑肿瘤、脑外伤、脑干感染。
5、其他：妊娠高血压综合征、红细胞增多症、药物。
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南山医院肾内科教学查房
南山医院肾内科教学查房2013.3.28
科室：肾内科时间：
2013-3-28 地点：肾内科医生办公室
教学对象：轮科医生、研究生、实习生
教学查房目的：掌握高血压病诊断思路。
病例情况：住院号：339648，床位：12床
主持教师：彭伯深主治医师
参加人员：张迪飞（研究生）、张琦、徐丹丹、曾小云、陆峰然
1、张迪飞同学汇报病史：患者吕**，女性，29岁，因“夜尿增多2年，头晕15天，发现蛋白尿7天”于2013/03/23 11:40步行入院。
患者2年前无明显诱因出现夜尿增多，开始每夜2-3次，近1月来每夜3-4次，尿液性状无改变，无头晕、头痛，未予重视。
15天前无明显诱因出现头晕，眼前黑曚感，无恶心、呕吐，无心悸、气促，神清，无肢体活动障碍，前往我院心内科门诊就诊，查血压275/159mmHg，尿常规：PRO+++，BLD+，RBC 39/ul，肾功能：URIC399.4umol/L，CRE127.4umol/L，GLU 6.38mmol/L，肾素活性16.86ng/ml/hr，ALD 402.75pg/ml，肝胆胰脾、双肾+肾血管及腹主动脉彩超未见异常，诊断为“高血压3级极高危，蛋白尿待查”给予硝酸甘油，甘露醇静滴降压处理，血压降至177/115mmHg。
次日于光明医院就诊住院1周，予“青霉素、尿奇清、尼群地平”治疗，查双肾上腺CT示右侧肾上腺增生，建议转诊。
今日患者于我院
门诊就诊，查血压150/110mmHg,，尿常规：PRO+，BLD+，浊度1+,SQEP 87/ul，肾功能：URIC 379.9 umol/L，CRE 132.3umol/L，门诊拟“1.继发性高血压？肾性？肾血管性？2.肾功能不全”收入我科。
起病来无发热、胸闷、气促，无呕吐、腹泻，无颜面、四肢浮肿。
既往史、个人史、家族史无特殊。
入院查体：P 90bpm，BP 154/90mmHg。
神清，颜面无浮肿，皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，心肺腹体查无特殊。
双下肢无浮肿。
入院诊断：1.高血压查因：肾性高血压？嗜铬细胞瘤？2.蛋白尿查因：急性肾炎综合征3.肾功能不全急性？慢性？入院后完善相关检查，血常规正常，尿液分析：PRO 2+、BLD 弱阳性；肾功能：URIC 395.3umol/L、CRE 111.2umol/L、血胱抑素C1.45mg/L；；24小时项目示：尿酸2111.0umol/24h、微量蛋白1009mg/24h；免疫六项：IGA 3.75g/L；尿本周氏蛋白试验阴性；乙肝六项：HBsAb 、血脂、电解质、心肌酶谱、肝功能、ESR、风湿二项、尿NAG酶、PTH、EPO、CRP未见异常。
HIV抗体、ACL、TPPA、RPR阴性。
双肾输尿管超声示：双肾实质回声稍增强，请结合临床；胸部正侧位片示：心肺膈未见异常；肝胆脾胰超声未提示异常。
入院后予饮食指导，监测生命征、尿量、体重，予护肾、降压等对症治疗，并行肾穿刺活检，结果代报。
2、彭伯深主治医师点评：病史汇报详细，在汇报病史中，仍存在不足，如未突出具有鉴别意义的阴性症状，此患者主要以蛋白尿、高血压为主要表现，需鉴别继发性肾炎的病因，如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎，汇报病史当中应当举出有无关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡、腹痛、黑便等阴性症状。
3、下面请张迪飞同学总结下此患者的病例特点。
青年女性，慢性或急性起病，以高血压、蛋白尿、肾功能异常为主要表现。
4、提问：恶性高血压的定义。
恶性高血压是指病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，即短时间出现靶器官损害。
5、专科查体及点评。
6、提问：高血压病因分类，此患者考虑是原发性还是继发性，为什么？
分为原发性与继发性，继发性高血压的主要疾病和病因有；1、肾脏疾病：肾小球肾炎、多囊肾、继发性肾脏病变、肾动脉狭窄、肾肿瘤。
2、内分泌疾病：Cushing综合征、嗜铬细胞瘤、原醛、甲亢、甲旁亢等。
3、心血管病变：主动脉瓣关闭不全、完全性房室传导阻滞、主动脉狭窄、多发性大动脉炎。
4、颅脑病变：脑肿瘤、脑外伤、脑干感染。
5、其他：妊娠高血压综合征、红细胞增多症、药物。
此患者考虑继发性高血压可能性大，首先，患者较年轻，29岁，其次，发现高血压时已有尿检异常；再次，此患者无高血压家族史。
7、提问：肾炎引起高血压的机理
肾小球病高血压的发生机制：①水钠潴留：容量依赖性高血压。
②肾素分泌增多。
③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少。
肾炎引起恶性高血压不多见，若出现恶性高血压，多为急进性肾炎，但少数IgA肾病亦可引起恶性高血压
8、分析此患者是肾炎引起高血压还是内分泌疾病如原醛、嗜铬细胞瘤等疾病引起。
此患者高血压考虑肾炎引起可能性大，因患者双肾已有慢性改变，原醛、嗜铬细胞瘤常为急性起病，双肾实质增强不好用上述两种病解释。
9、如何区分高血压肾损害与肾性高血压
高血压肾损害分为良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾硬化症。
（1）良性高血压肾硬化症：①长期高血压病史，病程常在5～10年以上。
②突出表现为肾小管功能的损害，如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿NAG酶及β2微球蛋白增高等，部分存在中度蛋白尿及少量红细胞尿，以及肾功能进行性减退。
24小时尿蛋白定量一般不超过1g～1.5g。
③排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。
④影像学检查肾脏大小早期正常，晚期缩小，肾脏大小与高血压病程长短和严重程度相关。
⑤必要时行肾穿刺活检，肾脏病理表现以肾小动脉硬化为主，包括入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚，血管腔变窄,并常伴有不同程度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化，免疫荧光无免疫复合物在肾组织的沉积。
⑥伴有高血压的其他靶器官损害，如高血压眼底血管病变（可见小动脉痉挛、狭窄，很少出现出血和渗出）、心室肥厚及脑卒中史等。
（2）恶性高血压肾硬化症①出现恶性高血压（血压迅速增高，舒张压＞130mmHg,并伴Ⅲ或Ⅳ级高血压视网膜病变）。
②肾脏损害表现为蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、镜下血尿（甚至肉眼血尿）、管型尿（透明管型和颗粒管型等），并可出现无菌性白细胞尿；病情发展迅速者肾功能进行性恶化，甚至进入终末期肾衰竭。
③恶性高血压的其它脏器损害，如心衰、脑卒中、眼底损害（第Ⅲ或Ⅳ级高血压视网膜病变），甚至突然失明等。
④排除继发性恶性高血压。
⑤肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内膜炎，包括入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚（血管切面呈“洋葱皮”样外观），小动脉管腔高度狭窄，乃至闭塞。
部分患者肾小球可出现微血栓及新月体。