第六章 商业健康保险理赔

9、重点注意以下可疑迹象：
被保险人对工作职位、收入、雇主、工作经历不如实告知， 或者受雇记录不清楚、不连贯； 每日医疗给付金额与被保险人财务状况不相称； 被保险人家族成员理赔频率过高；住院天数过长、医疗措 施过于昂贵且并不必须； 索赔申请时事故原因不明，医生只能根据被保险人自述或 其他主观的信息作出诊断，特别是在失能原因认定上；以 国外住院治疗的单据申请理赔； 保单生效后不久即发生保险事故，或者在保单届满时以及 当年度末申请理赔； 索赔原因难于检查，如腰痛、头痛等；失能保险中被保险 人已经被认定丧失工作能力，但仍在工作； 申请文件涂改、伪造，或更改经过拒赔的资料再次索赔。


始终以关怀、同情的心理去与客户沟通，理解客户
三、健康保险理赔要点
1、医疗保险是对被保险人因疾病或遭受意外伤害 而需治疗时提供经济上的保障，补偿被保险人所花 医疗费用，避免与减少被保险人可能遭受的物质利 益的损失。 医疗保险与一般人寿保险性质不同，它是一种损失 补偿性质的保险，被保险人不能因疾病或遭受意外 伤害而从中获利。因此，除定额医疗保险外，赔付 金额应在保险金额之内且最高不能超过被保险人实 际发生的医疗费用，在一人投保多种、多份医疗保 险后，发生给付时，可以分别计算，但合计赔付金 额应在保险金额之内，而且不能超过实际医疗费用。
（一）健康理赔的组织管理 总公司设立理赔管理部门：成本低 资料
三、商业健康保险理赔的管理
“健康险业务的理赔运行兼有风险性业务和服务性业 务管理的双重特征，有着较高的管理要求和显著的劳动 密集特点。”“普通寿险理赔发生率为3％。-4％上下， 健康险却平均在6%-8%左右，甚至更高。” 有着长期健 康险业务管理经验的人保健康理赔部总经理陈睿说， “基于健康险理赔发生率高、审核业务量大、劳动操作 密集等特点，人保健康开业之初就结合公司战略及行业 发展趋势，采用集中理赔模式，确立理赔管理和服务并 重的运行策略，规划并打造了集中理赔作业处理平台。”
理赔处理的基本原则 “ 重合同、守信誉，实事求是”，是基本准则，
依照法律、合同、条款，实事求是地处理案件，减 少人为因素的影响，让客户感觉到赔与不赔不是由 哪个人说了算， 而是客观的事实。 “主动、迅速、准确、合理”，赔之有理，拒之有 据。 从实理赔 ，不惜赔、不滥赔，不错赔，特殊情况通 融赔付 公平，摆正公司和客户的利益关系，不偏不倚 回避原则 的处境和感受。
我国《保险法》第22条：“保险人按 照合同的约定，认为有关的证明和资料不 完整的，应当及时一次性通知投保人、被 保险人或者受益人补充提供。”
第二十三条第一款 保险人收到被保险人或者受 益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时 作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核 定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定 结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任 的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付 保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险 金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限 有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给 付保险金义务。 ——理赔
身体残疾类： 公司指定法医鉴定机构出具的残疾程度 鉴定书 事故原因证明 就诊医疗资料（参见医疗类） 其他公司认为必要的其它证明材料
身故类：
医学死亡证明 交通事故责任认定书 案情证明 判决书 火化证、 户口注销证明 就诊医疗资料 其他公司认为必要的其它证明材料

4 既往症 5 免赔额 6 比例共付 7 协调给付
8 就诊医疗机构规定 《健康保险管理办法》第23条规定，保险 公司可以在医疗保险产品中约定，以被保 险人在指定医疗机构网络中进行医疗为给 付保险金的条件
二、商业健康保险理赔的宗旨和原则
始终以如何“树立公司形象，维护公司利 益，珍惜行业形象”为总的指导思想。 如何理解这句话的含义：“树立公司形 象”，即通过 优质的理赔服务，来化解矛 盾、促进沟通、消除误会；理赔人员应急 客户所急，想客户所想，让客户感受到理 赔人员真诚为其服务，理赔人员履行好自 己的职责，做好理赔服务，消除社会对投 保容易理赔难的误区。
因此，索赔时必须提供医疗费用原始票据； 只有当被保险人的医疗费用已经有其他方 面承担了一部分，保险公司需要承担差额 时，才可接受医疗费用票据复印件，但必 须查验原件。

医疗保险在实际理赔中出现医疗费发票 多处报销时可采取的操作方法： 1 除定额给付性质的医疗保险（如：附加 住院津贴保险）可提供发票复印件外，索赔 医疗费用时均应提供医疗发票原始件，理赔 完毕后由保险公司在原始票据上加盖业务章 同时注明已报销金额，将原件退还客户，公 司留复印件存档；
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被保险人身份证明 诊断证明 住院费收据、明细及清单;出院证明及出院 小结 门 / 急诊病历 / 手册、收据及处方 病理及其它各项检查结果 重症监护病房记录及收费证明 手术证明 伤残鉴定书 意外事故证明 死亡证明书 身故受益人的身份证明 授权委托书(受益人亲自办理除外)
（三）商业健康保险理赔与寿险理赔的区别 不确定性；补偿性；特殊条款 二、商业健康保险理赔的特征 1 除外责任 2 免责期/观察期：保险条款约定了观察期 （又称“等待期间”、“免责期间”）的， 保险责任在观察期结束后才开始。 3 责任期
保险期限是保险人对保险合同约定的保险事故所造 成的损失承担赔偿给负责任的时间段，保险事故在 此时间内发生，则保险公司负赔偿给付保险金的责 任，否则不予赔付。 责任期限是指被保险人自患病之日起的一定时间 段，如果被保险人患病治疗并超出保险期限，则保 险人只负责被保险人在责任期限内因治疗所支出的 医疗费用。
2 若客户申请理赔时，已先到其它单位 报销，提供不出原始票据，则需要提供原 始票据的复印件，同时由原始票据收取单 位在该票据复印件上盖章，证明原始票据 的归属及已报销的金额数，保险公司再依 据条款的有关规定给付保险金。如客户持 原件先到保险公司报销，之后还需再到其 它单位报销医疗费用的，则处理方法同上， 也可在报销完毕之后在原始件中注明已报 销金额加盖业务章之后退还客户。
各类险种索赔所须资料 医疗保险类：
诊断证明书（需盖章） 门诊病历 出院小结（需盖住院处章） 医疗发票原件 住院费用明细清单 事故原因证明 其它公司认为必要的证明材料
重疾类： 疾病诊断书、病理报告、心电图报告、 冠状动脉造影报告、CT报告等与病症有关 的各项检查报告 如出院需提供出院小结 其他公司认为必要的其它证明材料
四、商业健康保险的理赔流程
报案与登记 立案审核 初审 调查 审理 理算 复核 结案处理、归档 简易流程和批次处理
简化理赔程序 “人保健康”上海分公司：不需要客户手 工填写理赔申请书，只要将自己住院期间 的医疗费发票、费用清单和诊断证明等， 以信函的方式寄到中国人民健康保险股份 有限公司，就可以轻松获得理赔款。

针对健康险理赔风险的具体特点，人保健康自主研发了基 于疾病库、自动理算和客户名单库等的核心业务系统，建立 起了集中管理的总分两级理赔运行体系、垂直管理的理赔人 管理制度和办法、业务审核技术规则、疾病风险评价关联和 观察名单制度等。 人保健康理赔集中管理运行体系建设，符合保险运营向 规模化、集约化、标准化发展的大趋势，取得了显著的投入 产出效益，努力实现理赔体系低成本建设、专业化运行、高 绩效成长。 2008年，人保健康理赔案件处理量达到51.6万件，审核 账单数为1180万张，理赔案件规模处于同业公司前列，人均 审核作业绩效处于行业较高水平；全年理赔金额较上年增长 178%，案均理赔成本较上年下降40%以上，理赔审核作业 体系低成本运行特征显著。
我国《保险法》第22条 “保险事故发生 后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给 付保险金时，投保人、被保险人或者受益 人应当向保险人提供其所能提供的与确认 保险事故的性质、原因、损失程度等有关 的证明和资料。
索赔：由保险金受益人提出索赔申请，并 填写《理赔申请书》；若委托他人代为办 理， 须提供《授权委托书》。 索赔应备资料
——报案
多种报案渠道
如某公司规定： “被保险人出险后，请在72小时内报案， 紧急重大 案件应在24小时内报案。报案人 可以为投保人、被保险人、受益人或其他 知情人。报案方式可通过本公司服务网点 上门报案，也可通过电话、传真报案。”
报案受理 接案人员接到报案人的出 险通知后，应重点询问报 案人姓名、联系地址及电 话、与出险的关系，出险 人的姓名、身份证号码、 身份，出险人持有的保险 合同号、险种名称，出险 时间、地点及简要经过和 结果、就诊医院、病案号， 同时就询问内容作报案记 录。
第五章 商业健康保险理赔
一、概述
一、商业健康保险索赔与理赔 （一）商业健康保险理赔的概念 是指被保险人发生健康保险事故后，向保险公司报案并提 出索赔申请，保险公司根据健康保险合同约定及相关法律规 定，进行审核认定后决定是否给付保险金及给付金额的行为。
商业健康保险理赔由索赔和核赔两个过程组成
我国《保险法》第21条 “投保人、被保险人或 者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保 险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保 险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的， 保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付 保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时 知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”
健康险业务有着对理赔专业技术队伍较高 的建设需要。人保健康的外资股东、欧洲 最大的健康险公司德国DKV的3400名员工 当中，理赔人员就占到了900名。基于对健 康险经营规律的深刻认识，人保健康在加 强理赔信息处理平台专业化建设的同时， 着力培养和建立了一支由专家、骨干人员 和基本审核人员组成的理赔专业队伍，理 赔人队伍建设、专业技能和整体素质的不 断提高，对理赔专业化建设起到了积极的 推动作用。
“维护公司利益”，即理赔人员如何严把出口关， 防范保险欺诈和骗赔，认清自己的位置和作用。 正确处理好两者的关系，必须树立服务的观念。 终究是商业性的寿险公司，服务是竞争的重要手 段，理赔服务尤其重要。 “珍惜行业形象”，即理赔人员在理赔的过程中 要时刻牢记一次令客户不满的理赔，可能就会使 得整个行业的形象受损，在过去的三十年里我们 曾经缴纳了高昂的学费。
总原则： 某公司报销金额 + 其它单位报销金额 ≤实际所支出医疗费 用总和
3、对于保险金给付申请书，重点审核医生诊断的病名、初 诊日期、就诊医院及其地址电话、就诊身份（社保/自费）； 意外伤害事故详情；有关部门鉴定或意见； 4、受益人应为被保险人本人，未经被保险人同意，不得受 理投保人的指定或变更； 5、投保人或被保险人为医生时，不得为被保险人出具诊断 书或类似证明； 6、医院是指依照卫生管理法规领取有效执照的医疗机构， 不包括专供休养、戒毒、护理、养老等非以直接诊治病人 为目的的机构； 7、根据免责条款，对被保险人故意行为、犯罪行为、吸毒 或使用麻醉药物导致的疾病或伤害治疗费用，不承担保险 责任； 8、防止被保险人装病逃避工作骗取医疗费用给付。
保全项目 疾病身故 意外身故 意外伤残 一般住院 重症病房 手术费 器官移植 意外医疗 重大疾病 门诊医疗 老年护理
பைடு நூலகம்
应备文件 1、2、12、13、14
序号 1 2 理赔申请书 保险单
应备文件
1、2、3、11、12、14 1、2、3、10、11、14 1、2、3、4、5、14 1、2、3、4、5、8、14 1、2、3、4、5、9、14 1、2、3、4、5、9、14 1、2、3、4、5、6、14 1、2、3、4、7、14 1、2、3、4、6、14 1、2、3、14
第24条 “保险人依照本法第二十三条的 规定作出核定后，对不属于保险责任的， 应当自作出核定之日起三日内向被保险人 或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保 险金通知书，并说明理由。” ——拒赔
（二）商业健康保险理赔的意义和作用 1 兑现承诺，实现经济补偿功能 2 规范经营管理 3 保证经营的稳定性和连续性 4 创立品牌，树立公司良好形象 5 有利于提高公民的法律意识