肝性脑病-教学查房

4 FNT取代NNT的部位
网状结构上行激动系统
昏迷
纹状体
扑翼样震颤
5 治疗方案: 应用左旋多巴（L-DOPA） 机理: 1 使正常神经递质生成↑
L-DOPA→ 脑 →脱羧和羟化 → NE+ DA
2 改善肾功能 使肾排氨及尿素↑
【假性神经递质学说的挑战】
1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍 清醒
1.假性神经递质的概念 与正常神经递质结构相似，但生理效能
极弱的一类物质，称为假性神经递质(FNT)。
2.FNT的产生 苯乙胺 β-羟化酶 苯乙醇胺
酪胺
β-羟酪胺
单胺氧化酶(MAO) 分解
苯丙AA脱羧酶 苯乙胺
酪AA
酪胺
3.FNT的致病机制
FNT增多→竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺， 但效能弱→网状结构上行激动系统功能障碍→ 大脑功能抑制→昏睡乃至昏迷
※GABA的毒性作用: GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。
突触后抑制
※治疗方案:
1 抑菌 2 防止上消化道出血 3 慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病 （因血脑屏障通透性增高） 4 受体拮抗剂:氟马西尼（falumazenil)
(五)神经毒素及其作用
1 蛋氨酸代谢产物---含硫化合物---硫醇 --呼吸道排出
尿素 谷尿氨素酰胺谷氨运酰动胺 运动
pH＞6NpHH3＞6 pH＜6NH3
pH＜6
NH3入N血H3入血NH4从血液N转H4至从肠血腔液/肾转小至管肠腔腔/肾小管 腔
肝 肺 脑肝肾
肝 肺 粪 脑/肝尿肾排泄
尿素 谷氨酸和谷氨酰胺
粪/尿排泄
肾尿素尿
谷氨酸和谷氨酰胺
肾尿
2.氨对脑的毒性作用 (1)干扰脑细胞能量代谢
抑制尿素合成
肝臭
抑制线粒体呼吸
抑制脑内Na+-K+-
ATP 酶活性
2 脂肪代谢产物---短链脂肪酸 3 酪氨酸代谢产物----酚 4 色氨酸代谢产物----吲哚、甲基吲哚
抑制脑神经细胞 Na+-K+-ATP 酶活 性，干扰膜离子 转运，影响神经 冲动
（六） 当前观点
•肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确 •基本倾向于上述四个致病机制 •各个致病学说相互关联、促进或加重肝性 脑病，特别是高血氨的致病性非常重要
实验室检查：肝功AST:71u/l、ALT: 92u/l、TBil：58.6umol/L 、 DBil:36.3umol/L、A/G: 29/45g/L，血氨：150umol/L。脑电监测(EEG)示散 在性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT无异常。B超示肝纤维化。
可能的诊断？
1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期 2.肝性脑病 3.门脉高压症
预后 极差
较好
三、发病机制
肝功能衰竭、门-体分流
→大量毒物入血→NS功能代谢障碍
毒
物?
什么毒物(what)？
严重肝病时为什么增多(why)？
如何引起NS功能代谢障碍(how)？
(一)氨中毒学说
【学说论点】 严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨 升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍。
【学说依据】
1.氨的形成和代谢 肠 肾 骨肾骼肌 心骨肌骼肌 心肌
【氨中毒学说的挑战】 1.20%肝昏迷患者血氨正常
2. 部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转
3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性
4.用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志 迅速恢复
【学说依据】
使肝左性旋昏多迷假巴患(者性L-的D神神O经P志A递迅)可质学说
速恢复。
(二)假性神经递质学说
GABA结合，也能与巴比妥类和苯二氮卓 类(BZs)药物结合
→Cl－内流→超极化阻滞→神经传导抑制
※正常时GABຫໍສະໝຸດ Baidu来源及代谢:
1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生
肝
2 血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生
※严重肝病时脑内GABA增高原因: 1 肝分解GABA减少 2 上消化道出血， GABA生成增多 3 血脑屏障通透性增高
【氨基酸失衡学说的挑战】
1. 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低 2. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑
病未见改善 3. 实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高 4. 肝性脑病患者脑内GABA受体增加
(四)GABA(γ-氨基丁酸)学说
严重肝病时: 1.肠源性 GABA大量入脑。 2.GABA/BZ复合 受 体 增 多 ： 它 不 仅 能 与
ATP生成↓, 消耗↑
(2)使脑内神经递质发生改变
兴奋性递质↓(谷氨酸, 乙酰胆碱) 抑制性递质↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)
(3)抑制神经细胞膜
干扰钠泵，影响细胞膜离子转运 NH3与K+在神经细胞膜上有竞争作用
治疗方案: 降血氨
1 禁食蛋白质及粗糙食物 2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血 3 抑制肠菌生长，口服新霉素 4 口服乳果糖 5 静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨
分解AAA 能力↓
BCAA↓
AAA↑
2.氨基酸失衡与肝性脑病的关系
酪胺
⊙
【血浆氨基酸失衡学说是 假性神经递质学说的补充和发展】
与假性神经递质学说相比，该学说强调 假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香 族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经 递质减少的作用。
2 治疗方案
口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混 合液
肝性脑病
(hepatic encephalopathy)
一、概念
继发于严重肝病的神经精神综 合征，称为肝性脑病。
二、病因及分类
内源性肝性脑病 外源性肝性脑病
病因 重症肝炎
肝硬化门-体分流
代谢 入肝
绕过肝脏
毒物 不能被有效清除 分流入体循环
诱因 常无(血氨常N) 常有(血氨常↑)
病程 起病急, 病程短 慢性 复发性
男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两 月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。一天前食鸡蛋后出现言语含糊，答 非所问。体检:T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音 困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容， 巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性 浊音（+），双下肢可见淤斑。
2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷
3.肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著↓
4.纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能得 到改善
(三)血浆氨基酸失衡学说
3~3.5
正常时
BCAA AAA
0.6~1.2
肝性脑病时
1.血浆氨基酸失衡的原因
肝功能障碍
胰岛素↑
脂肪/肌肉 分解BCAA
胰高血糖素↑
组织分解 AAA入血↑