肝性脑病教学查房yy
肝性脑病查房
四、发病机制五个学说
氨中毒学说 重点 ❖假性神经递质学说 ❖血浆氨基酸失衡学说 ❖Υ-氨基丁酸学说
五、临 床 表 现
分期 一期 （前驱期）
意识状态
轻度性格改变和行为 失常但应答准确。
神经系统改变 可出现扑翼样震颤
脑电图
轻度变化和 正常
❖更少见：原发性肝癌
❖
妊娠急性脂肪肝
❖
严重胆道感染
三、诱 因
❖ 上消化道出血 ❖ 大量排钾利尿、放腹水 ❖ 高蛋白饮食 ❖ 安眠镇静药、麻醉药 ❖ 便秘、尿毒症 ❖ 外科手术、感染
四、发病机制
❖ 至今尚未完全明了 ❖ 病理生理根底是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间
侧支分流 ❖ 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和去
经系统功能失调的综合症，其主要的临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 二、临床表现
慢性反复发作性木僵与昏迷。肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、 出血倾向和肝臭。 三、并发症
感染、肝肾综合征、脑水肿。
二、病因
❖大局部：肝硬化 占70%
❖小局部：重症病毒性肝炎
❖
中毒性肝炎
爆发性 肝功衰竭
❖
药物性肝炎
1 病史汇报 2 相关知识 3 护理方案 4 安康教育
病史汇报
❖ 床号：34床 ❖ 姓名：张德海 ❖ 性别：男 ❖ 年龄：52岁 ❖ 住院号:97561 ❖ 职业：农民 ❖ 入院时间2021年12月4日08:40 ❖ 生命体征：T℃，P106次/分， ❖ R21次/分 BP： 108/60mmHg
❖ 护理问题： ❖ 营养失调：低于机体需要量 与肝功减退、消化吸收障碍
、控制蛋白摄入。 ❖ 护理目标：患者营养适宜，皮肤有弹性。 ❖ 护理措施：1、遵医嘱给予静脉补充营养。2、对病人的
肝性脑病查房
老年病4月份护理查房肝性脑病的护理主讲人:张雪萍参加人：全体护理人员内容:肝性脑病的护理一、病例介绍患者裴庆荣，女，71岁，已婚，腹痛,烦躁一天入院。
既往“肝硬化、脑萎缩"病史。
查体:神志不清，心音低，心率90次/分，腹部平软，上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音不亢进。
心电图：窦性心律,T波平底，ST压低。
头颅CT：1。
右侧基底节及半卵圆中心腔隙性脑梗死，右基底节软化灶；上腹部CT:1.肝脏体积略小、脾脏略大，肝硬化不除外；2.胆囊壁略厚,胆囊炎可能；3.胆总管略宽；4。
腹水.5。
皮层下动脉硬化性脑病。
血淀粉酶正常,肝功能胆红素明显升高。
心肌酶：肌红蛋白阳性。
CK-MB未见异常.初步诊断：1。
肝硬化腹水脑病2.冠心病3.脑梗塞4.脑萎缩5肝性脑病二、定义肝性脑病：又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表为行为失常、意识障碍,甚至昏迷。
三、常见诱因肝性胶病大部分是由各型肝硬化引起，也可由门体分流手术引起，小部分见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病或暴发性肝功能衰竭。
另外还可见于原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等.肝性脑病尤其是门体分流性脑病多有明显诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放应水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。
急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常，主要是脑水肿，是本症的继发性改变。
馒性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，形成A1zh65n曰n型星形细胞，病程较长者则大脑皮质变薄,神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死．甚至小脑和基底部也可累及。
四、临床表现肝性脑病常伴脑水肿，可出现颅内压增高的临床表现。
肝功能损害严重的HE患者常有明显黄疸，出血倾向和肝臭，易并发各种感染，肝肾综合征等,使临床表现更加复杂。
肝性脑病护理查房 (3)
既往史：肝硬化史2年，脾切除术，门奇断流术史半年。 家庭健康史：否认家族遗传病史。 心理社会史：患者担心疾病预后，但能积极配合治疗、护理，家庭经济 条件差，离异，育有一子，社会支持系统较差。
日常生活形态改变
健康感知——健康管理形态：患者初中文化程度，对疾病知识了解欠缺，但 能积极配合各种治疗和护理。 营养——代谢形态：患者体型中等，营养状况较差，昏迷不能经口进食。 排泄形态：平时患者大小便正常，目前处于昏迷。 活动——运动形态：患者昏迷，需要协助床上翻身。 睡眠——休息形态：患者平素睡眠不佳，睡眠异常（昼夜颠倒），为病人提 供安静舒适的环境。 自我感知——自我感觉形态：患者担心疾病预后。
6、肝性脑病的护理要点有哪些？
意识障碍：与血氨升高有关，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关
1、严密观察 病情变化: 密切注意肝性 脑病的早期征 象，监测并记 录变化病人生 命体征及瞳孔
2、饮食护理： 以植物蛋白为 主，减少饮食 中蛋白质的供 给量
3、加强临床 护理，提供情 感支持: 对烦躁病人应 注意保护，必 要时使用约束 带；安慰病人
主诉：行为异常两天伴神志不清3小时。
现病史：患者2天前出现反复哭吵，诉乏力，全身 不适，睡眠异常（晚上精神特别好）（昼夜颠 倒）。无畏寒发热、咳嗽咳痰。3小时前出现神志 不清并逐渐加深，两手握拳两上肢屈曲，小便失 禁，即呼叫救护车送入本院急诊，追问病史：家 属为给患者增加营养，给予其摄入较多鸡肉。
八、肝性脑病患者的预后如何？
诱因明确且易消除者的预后较好。 肝功能较好，门体分流术后由于进食高蛋白而引起分流性脑病着较好。 有腹水、黄疸、出血倾向提示肝功能差，预后亦差。 暴发性肝衰竭所致的肝性脑病最差。
九、国内外护理新进展
国外
肝性脑病的护理_查房
病因及发病机制
1.氨中毒学说：氨代谢紊乱引起氨中毒是肝 性脑病的重要发病机制.
2.假神经递质 3.γ-氨基丁酸／苯二氮卓复合体学说 4.色氨酸 5.锰的毒性
病因及发病机制
• 氨中毒学说主要论点： • 血氨↑,进入脑组织,引起脑的代谢和功能障碍 • 氨对脑的毒性作用 • <1>干扰脑细胞能量代谢 • <2>使脑内神经递质发生改变 • <3>抑制神经细胞膜 • 肝病时血氨升高的原因：氨的生成过多和代谢清
和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、 感染、尿毒症、低血糖、外科手术等.
病因及发病机制
〔二发病机制： 肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了.一般
认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循 环,使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒 或清除,经侧枝循环进入体循环,透过大脑 屏障,引起脑功能紊乱 .
临床表现
三期〔昏睡期：以昏睡 和精神错乱为主,病人 大部分时间呈昏睡状 态,可以唤醒,醒时尚 可应答,但常有神志不 清和幻觉.各种神经体 征持续或加重.扑翼样 震颤仍可引出,脑电图 有异常波形.
临床表现
四期〔昏迷期：神志完全 丧失,不能唤醒.浅昏迷对 疼痛等强刺激尚有反应, 腱反射和肌张力仍亢进, 扑翼样震颤无法引出；深 昏迷时,各种腱反射消失, 肌张力降低,瞳孔散大,可 出现阵发性惊厥、踝阵挛 阳性.脑电图明显异常.
入院体检
• 巩膜轻度黄染,双侧瞳孔等圆等大,对光反射正常, 颈软,气管位置居中,胸廓外形正常,无胸壁静脉曲 张叩诊呈清音,呼吸音为清音,未闻及干湿啰音,心 界叩诊无扩大,节律齐,无杂音,腹部膨隆,腹围 100CM.双侧肋缘下及下腹部下中可见陈旧性手术 疤痕,无腹壁静脉曲张,全腹轻压痛,无腹部反跳痛 ,肝剑突下及右肋下未触及,脾左肋下未触及 ,Murphy征阴性,腹部移动性浊音阳性.双下肢无浮 肿,因查体不配合,四肢肌力无法检查,神经系统生 理反射正常,病理征未引出,扑翼样震颤阳性,踝阵 挛弱阳性.
肝性脑病查房ppt课件
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17
护理计划
1
护理问题
2
护理目标
3
护理措施
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• 护理问题：意识障碍：与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导 有关。
• 护理目标：患者神志清醒。
• 护理措施：1、严密观察病情变化，密切注意肝性脑病的早期征象，及 时发现和处理前驱症状，如有无情绪反常、意识状态、性格、行为的 改变，有无扑翼样震颤、言语不清等。2、控制感染，加强支持治疗和 护理，合理应用抗菌药。3、严密观察生命体征和电解质酸碱平衡。特 别是使用利尿剂的患者需定期测定电解质，并及时补充纠正。避免大 量放腹水。4、保持大便通畅。禁用肥皂水灌肠。避免使用含氨药物， 催眠药、麻醉药及对肝脏有毒的药物。
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20
• 护理问题：
• 营养失调：低于机体需要量 与肝功减退、消化吸收障碍、 控制蛋白摄入。
• 护理目标：患者营养合适，皮肤有弹性。
• 护理措施：1、遵医嘱给予静脉补充营养。2、对病人的营养状
况进行监测，发病开始数日内禁蛋白质饮食，给予高热量、高
维生素饮食，以碳水化合物为主要食物。神志清醒后，逐渐增
R21次/分 BP： 108/60mmHg
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3
现病史
患者因 反复腹 胀1年 余，加 重伴意 识障碍 1天入
院
患者既
往有长
期嗜烈
酒约 300g/天 *25年 至今未
接戒
·12月4 日拟诊 断肝性 脑病入 住我科
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4
入院体检
一般情况：神志模糊，精神差，轮椅推入病房呈意识障 碍状态，呼之能应，患者于前一日饮食后出现反应迟 钝，对光反射存在，可引出扑翼样震颤。 全身情况:巩膜黄染阳性，未见肝掌及蜘蛛痣，腹部平坦， 未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛。 辅助检查：急诊血象检查：血常规示：血红蛋白90g/L、 红细胞2.25×10^12/L、平均血红蛋白量42.6pg；肝功 能示：总胆红素85.66umol/L、直接胆红素55.31umol/L、 间接胆红20.35umol/L ；电解质:NA:133.00mmol/L，
肝性脑病教学查房课件
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
提高临床思维能力： 通过查房，学生可以 学习到如何分析病情、 制定治疗方案等临床 技能。
培养团队协作能力： 查房过程中，学生需 要与医生、护士等团 队成员进行沟通和协 作，培养团队协作能 力。
提高教学效果：通过 查房，学生可以更加 直观地了解疾病的临 床表现和治疗方法， 提高教学效果。
促进医学生职业素养 的培养：查房过程中， 学生可以学习到医生 的职业素养，如严谨、 负责、关爱病人等， 促进医学生职业素养 的培养。
教学查房的收获与反思
收获：对肝性脑病的认识更加深 入，掌握了诊断和治疗方法
反思：查房过程中发现的问题，如 患者病情变化、治疗方案调整等
改进：针对查房中发现的问题，提 出改进措施，提高教学查房效果
预防：避免饮酒、控制体重、避免感染、 02 避免使用肝毒性药物
治疗：早期治疗可改善预后，包括药物治 03 疗、饮食控制、生活方式调整等
监测：定期监测肝功能、血氨、脑电图等
04
指标，及时发现病情变化并调整治疗方案
典型病例介绍
患者基本信息： 年龄、性别、
职业等
病史：既往病 史、家族史等
诊断：诊断依 据、诊断标准
神经功能障碍： 患者可能出现肢 体无力、共济失 调、震颤等症状
呼吸系统症状： 患者可能出现呼 吸困难、呼吸急 促等症状
肝性脑病的诊断方法
01 临床表现：如意识障碍、
行为异常、昏迷等
03 影像学检查：如CT、
MRI等
02 实验室检查：如血氨、
肝功能、脑电图等
04 病理学检查：如肝组
织活检等
05 诊断标准：如West
不足，引起脑病。
教学查房 肝性脑病
ICU教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU教研室承担科室ICU时间2015年3月21日地点ICU病房及办公室参加人员本院医师陈培贤医师、陈远平医师轮科医师叶智嘉医师、黄东兴医师、活动目的通过查房，使所有临床医师掌握肝性脑病的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。
病历摘要一、基本情况患者，丘海峰，女，50岁，因“腹胀、腹痛半天，呕血伴头晕3小时”入院，住院号：0954844二、病历特点1、中年男性，急性发病。
2、患者于今日上午前无明显诱因出现腹痛、腹胀、无心悸、气短，无头痛、头晕，当时未给予诊治。
上述症状呈进行性加重，于入院前3小时患者出现恶心、呕吐。
呕吐物为暗红色液体，量多，内有食物残渣，并出现头晕、心悸症状，无晕厥、大汗、腹痛及便血，家人急诊来我院就治，门诊化验血常规示：Hb105g/L,拟"上消化道出血"而收入院。
患者发病以来精神欠佳，小便正常。
3、否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性疾病，无"肝炎、结核"等传染病史，无药物、食物过敏史。
4、体查：BP 102/80mmHg，P 98次/分，R 20次/分，T 36.8℃，神清，精神差，轻度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，口唇稍苍白，叩诊过清音，双肺呼吸音弱，右下肺可闻及少量散在湿罗音。
心率 98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉显露。
腹肌软，中上腹压痛（+）无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。
5、辅查：：门诊化验血常规示：Hb105g/L。
三、初步诊断1、肝硬化失代偿期肝性脑病门脉高压肝癌？2、胃底食道静脉曲张破裂出血失血性贫血3、脾功能亢进4、低蛋白血症5、慢性浅表性胃炎6、十二指肠球炎7、肝右叶肝内胆管结石分析思考题1.肝性脑病的概述？2.肝性脑病的病因？3.肝性脑病的临床表现有哪些？4.肝性脑病的检查及其特点？5.如何诊断肝性脑病？6.肝性脑病的治疗有哪些？教学查房具体过程一、病房内1.顺序进入病房2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历3.住院医师补充入院后治疗4.住院医师进行有重点的体格检查5.必要时纠正体检手法和顺序6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结二、办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。
肝性脑病教学查房PPT课件
影像学
4
化验检查
项目 天门冬氨酸转 丙氨酸转氨
日期
氨（U/L）
（U/L）
4月19日
54
62
4月20日
54
49
4月21日
58
47
4月22日
70
43
4月23日
57
37
4月24日
45
42
总胆红 （umol/L）
43.2 39.52 42.16 28.76 17.77 18.96
直胆红 （umol/L）
查 体：患者呈昏迷状，GCS 评分E1V1M4；T：37.1 ℃，P： 116次/分，R：23次/分，BP： 180/95mmHg；巩膜黄染，双 侧瞳孔，直径3mm，对光反
射灵敏。颈软，无抵抗，脑膜
刺激征阴性，双肺呼吸音粗，
未闻及干湿性罗音。腹软，脾 脏肋下2横指。双下肢无浮肿， 病 既理 往征 史阴 ：性 乙。 肝病15年，
15.91 16.26 17.40 11.28 6.75 7.07
间胆红 （umol/L）
27.30 23.26 24.76 17.48 11.02 11.89
5
影像学
6
影像学
7
化验检查
• 2017.04.19：血氨：5.5umol/L • 2017.04.20：血氨：16.4umol/L • 2017.04.21：血氨：21.3umol/L • 2017.04.23：血氨：44.7umol/L
• 共同的有关发病机制的概念
– HE是由一些对神经功能起重要作用的物质引起，这种 物质在正常情况下被肝脏有效代谢
–这些有毒物质生成场所无疑是肠道 – 门体分流这一循环紊乱发挥了关键性作用
肝性脑病护理查房记录模板范文
肝性脑病护理查房记录模板范文查房时间：[具体日期和时间]查房地点：[病房号]主持人：[护士长姓名]参加人员：责任护士[护士1姓名]、护士[护士2姓名]、护士[护士3姓名]等。
一、病例介绍。
责任护士（护士1）：大家好！今天咱们查的这个患者是个挺典型的肝性脑病患者呢。
患者[姓名]，男，[年龄]岁，有多年的肝硬化病史。
这次住院是因为近几天患者出现了意识模糊、行为异常，家属发现他老是白天睡觉，晚上却特别兴奋，还乱说话，这才赶紧送过来的。
入院的时候查体，患者神志呈嗜睡状态，定向力、计算力都有减退，扑翼样震颤阳性，肝功能检查结果也特别糟糕，血氨那数值高得吓人，达到了[X]μmol/L（正常范围：[正常范围数值]）。
二、护理评估。
# （一）生理评估。
护士2：我来补充一下生理方面的评估哈。
患者的生命体征还算基本平稳，体温[具体体温]℃，血压[血压数值]mmHg，心率[心率数值]次/分，呼吸[呼吸数值]次/分。
但是患者的皮肤有点黄疸，这也是肝脏功能不好的表现呗。
而且他的腹部有点膨隆，腹水比较明显，我估计量了一下，大概有[X]ml左右。
患者的双下肢还有轻度的水肿，按下去有个小坑，好一会儿才能恢复。
这患者饮食也不咋好，最近食欲特别差，每天吃的那点东西简直少得可怜，营养状况肯定是受到影响了。
# （二）心理评估。
护士3：我跟患者家属聊了聊，感觉这患者心理状态也得重视。
家属说患者之前知道自己有肝硬化，就一直挺担心的，现在又得了肝性脑病，整个人都有点消极了。
家属也很着急，担心患者治不好，毕竟这病听起来就很严重嘛。
而且家属对这病的护理知识了解得不多，咱们还得给他们好好讲讲呢。
三、护理诊断。
# （一）意识障碍：与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。
护士1：这患者现在意识不太清楚，一会儿迷糊一会儿清醒的，这肯定是因为血氨在脑袋里捣乱啊。
就像有个小坏蛋，把脑细胞的正常工作都给打乱了，所以咱们得想办法把这个血氨给降下来，才能让患者的意识慢慢恢复正常。
肝性脑病查房
重点
五、临 床 表 现
分期 一期 （前驱期） 意识状态 轻度性格改变和行为 失常但应答准确。 神经系统改变 可出现扑翼样震颤 脑电图 轻度变化和 正常
二期 嗜睡、昼睡夜醒、理 （昏迷前期） 解力、定向力、计算 力等意识障碍和行为 失常。 三期 （昏睡期） 昏睡能唤醒、常有意 识不清、幻觉、理解 力、计算力尚失。 神志完全尚失，不能 唤醒。
护理目标：患者没有受伤。
护理措施：
1、消除房内一切不安全因素，如床头柜上的热水瓶、玻
璃杯、刀子、剪子等以防伤人。 2、确保患者能随手触到呼叫器，床两边拉起床栏防跌倒。 3、协助患者床上使用便器。 4、专人陪护，恢复期，要特别警惕病人单独下床活动。
护理问题：
营养失调：低于机体需要量 与肝功减退、消化吸收障碍、
出现扑翼样震颤、肌张 异常 力增高、腱反射亢进、 病理反射阳性。 出现扑翼样震颤、肌张 明显异常 力增高、腱反射亢进、 病理反射阳性。 无法引出扑翼样震颤。 明显异常
四期 （昏迷期）
临床表现由轻到重：
昏迷
昏睡 精神错乱 行为异常
性格行为 轻微改变
六、辅助检查
1、血氨：静脉（40~70微克/dl） 动脉（静脉的0.5~2倍） 慢性（升高）急性（正常） 2、脑电图检查（节律变慢） 3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感 觉） 4、心理智能测验：定向力、计算力
病情动态
意识模糊 予以降氨治 疗 12月4 11: 35清 醒
mmol/L
腹胀
利 尿
缓解
相关知识 肝性脑病
一、定义
肝性脑病过去称肝昏迷，Байду номын сангаас严重肝病引起的以代谢紊 乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，其主要的临床表 现是意识障碍、行为失常和昏迷。 二、临床表现
教学查房 肝性脑病
4、体查:BP１02／８０ｍｍHg,P９8次／分,R 20次／分,Ｔ3６.8℃,神清,精神差,轻度贫血貌,全身皮肤粘膜无黄染,口唇稍苍白,叩诊过清音,双肺呼吸音弱,右下肺可闻及少量散在湿罗音。心率９８次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见腹壁静脉显露。腹肌软,中上腹压痛(＋)无反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常,双下肢无浮肿。
4.肝性脑病得检查及其特点？
5.如何诊断肝性脑病？
6.肝性脑病得治疗有哪些？
教
学
查
房
具
体
过
程
教
学
查
房
具
体
过
程
教
学
查
房
具
体
过
程
教
学
查
房
具
体
过
程
教
学
查
房
具
体
过
程
教
学
查
房
具
体
过
程
一、病房内
1.顺序进入病房
2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历
3.住院医师补充入院后治疗
4.住院医师进行有重点得体格检查
5.必要时纠正体检手法与顺序
３)、行为改变
最初可能仅限于一些“不拘小节"得行为,如乱写乱画,乱洒水,乱吐痰,乱扔纸屑、烟头,乱摸乱寻,随地便溺,房间内得桌椅随意乱拖乱放等毫无意义得动作。
4)、睡眠习惯改变
常表现为睡眠倒错,也有人称为近迫性昏迷,此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关,提示病人中枢神经系统得兴奋与抑制处于紊乱状态,常预示肝性脑病即将来临、
肝性脑病护理查房完整课件
护理查房需要关注患 者的饮食情况，合理 调整饮食结构，保证
营养均衡。
谢谢
2
指导患者及家属 进行正确的护理， 预防并发症的发
生
4
提高护理人员的 专业素质，提高
护理质量
肝性脑病护理查房的内容
肝性脑病护理查房的目的：了解患者病情，制定 护理计划，提高护理质量
查房内容：患者基本信息、病情评估、护理措施、 护理效果评估
查房流程：护士长带领护理团队进行查房，听取 患者和家属的反馈，提出改进措施
肝性脑病护理查房完 整课件
演讲人
目录
01.
肝性脑病护理查房 概述
02.
肝性脑病护理查房 流程
03.
肝性脑病护理查房 要点
04.
肝性脑病护理查房 案例分析
1 肝性脑病护理查房概 述
肝性脑病护理查房的目的
1
评估患者病情， 及时发现并处理 肝性脑病患者出 现的症状和体征
3
提高患者生活 质量，减轻患
者痛苦
肝性脑病的预防与治疗
预防：避免饮酒、
避免使用肝毒性药
物、保持良好的生 活习惯
1
护理查房注意事项： 注意患者隐私、保持
4
良好的沟通、关注患
者心理需求、及时记
录查房情况
治疗：药物治疗、 饮食控制、心理治
2 疗、康复治疗
3
护理查房要点：观察
患者病情变化、监测
生命体征、评估患者
意识状态、指导患者
进行康复训练
4 肝性脑病护理查房案 例分析
典型案例介绍
01
02 患者基本信息：年龄、性别、病史等
病情描述：肝性脑病的症状、体征等
03
04 护理查房过程：查房目的、查房内容、
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2020/11/14
可能的诊断？
1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期 2.肝性脑病 3.门脉高压症
3
2020/11/14
肝性脑病
(hepatic encephalopathy)
2020/11/14
4
一、概念
继发于严重肝病的神经精神综 合征，称为肝性脑病。
5
2020/11/14
二、病因及分类
严重肝病时为什么增多(why)？
如何引起NS功能代谢障碍(how)？
7
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(一)氨中毒学说
【学说论点】 严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨 升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍。
【学说依据】
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1.氨的形成和代谢
肠
肾 肾骨骼肌骨心骼肌肌 心肌
尿素尿谷素氨酰谷胺氨酰运胺动 运动
严重肝病时： 1.肠源性 GABA大量入脑。 2.GABA/BZ复合 受 体 增 多 ： 它 不 仅 能 与
GABA结合，也能与巴比妥类和苯二氮卓 类(BZs)药物结合 →Cl－内流→超极化阻滞→神经传导抑制
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※正常时GABA来源及代谢：
1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生
肝
2 血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生
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3.FNT的致病机制
FNT增多→竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺， 但效能弱→网状结构上行激动系统功能障碍→ 大脑功能抑制→昏睡乃至昏迷
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4 FNT取代NNT的部位
网状结构上行激动系统
昏迷
纹状体
扑翼多巴（L-DOPA） 机理：1 使正常神经递质生成↑
NH3 pH＞p6H＞6
pNHH3＜6 pH＜6
NHN3入H3入血血 NH4从N血H4液从转血至液肠转腔至/肾肠小腔管/肾腔小管 腔
肝 肺 脑肝肾
肝 肺 脑肝肾粪/尿排泄
尿素 谷氨酸和谷氨酰胺
粪/尿排泄
尿肾素 尿
谷氨酸和谷氨酰胺
肾尿
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2.氨对脑的毒性作用 (1)干扰脑细胞能量代谢
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【氨中毒学说的挑战】 1.20%肝昏迷患者血氨正常
2. 部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转
3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性
4.用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志 迅速恢复
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【学说依据】
使肝左性旋昏多迷假巴患(者性L-的D神神O经P志A递迅)可质学说
肝性脑病教学查房yy
男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两 月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。一天前食鸡蛋后出现言语含糊，答 非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构 音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面 容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移 动性浊音（+），双下肢可见淤斑。
内源性肝性脑病 外源性肝性脑病
病因 重症肝炎
肝硬化门-体分流
代谢 入肝
绕过肝脏
毒物 不能被有效清除 分流入体循环
诱因 常无(血氨常N) 常有(血氨常↑)
病程 起病急, 病程短 慢性 复发性
预后 极差
较好
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三、发病机制
肝功能衰竭、门-体分流
→大量毒物入血→NS功能代谢障碍
毒
物?
什么毒物(what)？
实 验 室 检 查 ： 肝 功 A S T: 7 1 u / l 、 A LT: 9 2 u / l 、 T B i l ： 5 8 . 6 u m o l / L 、 DBil:36.3umol/L、A/G: 29/45g/L，血氨：150umol/L。脑电监测(EEG)示散 在性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT无异常。B超示肝纤维化。
到改善
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(三)血浆氨基酸失衡学说
3~3.5
正常时
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BCAA AAA
0.6~1.2
肝性脑病时
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1.血浆氨基酸失衡的原因
肝功能障碍
胰岛素↑
脂肪/肌肉 分解BCAA
胰高血糖素↑
组织分解 AAA入血↑
分解AAA 能力↓
BCAA↓
AAA↑
2.氨基酸失衡与肝性脑病的关系
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【氨基酸失衡学说的挑战】
1. 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低 2. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑
病未见改善 3. 实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高 4. 肝性脑病患者脑内GABA受体增加
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(四)GABA(γ-氨基丁酸)学说
ATP生成↓, 消耗↑
(2)使脑内神经递质发生改变
兴奋性递质↓(谷氨酸, 乙酰胆碱) 抑制性递质↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)
(3)抑制神经细胞膜
干扰钠泵，影响细胞膜离子转运 NH3与K+在神经细胞膜上有竞争作用 12
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治疗方案： 降血氨
1 禁食蛋白质及粗糙食物 2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血 3 抑制肠菌生长，口服新霉素 4 口服乳果糖 5 静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨
L-DOPA→ 脑 →脱羧和羟化 → NE+ DA
2 改善肾功能 使肾排氨及尿素↑
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【假性神经递质学说的挑战】
1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍 清醒
2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷 3.肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著↓ 4.纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能得
速恢复。
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(二)假性神经递质学说
1.假性神经递质的概念 与正常神经递质结构相似，但生理效能
极弱的一类物质，称为假性神经递质(FNT)。
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2.FNT的产生 苯乙胺 β-羟化酶 苯乙醇胺
酪胺
β-羟酪胺
单胺氧化酶(MAO) 分解
苯丙AA脱羧酶 苯乙胺
酪AA
酪胺
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※严重肝病时脑内GABA增高原因： 1 肝分解GABA减少 2 上消化道出血， GABA生成增多 3 血脑屏障通透性增高
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酪胺
⊙
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【血浆氨基酸失衡学说是 假性神经递质学说的补充和发展】 与假性神经递质学说相比，该学说强调
假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香 族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经 递质减少的作用。
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2 治疗方案
口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混 合液