医疗质量检查表-内镜
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医疗质量检查反馈表 消化内科
潍坊市人民医院
科别＿消化内科医疗质量监督意见及整改记录
检查记录：
1.排班表不能清晰反应听班情况。
当日值班人员无公示。
2.缺乏医疗风险管理方案，无科室灾害脆弱性分析及科室应急预案、培训演练。
3.缺乏医疗风险技术处置预案、医疗风险差错防范及应急预案。
4.知情同意缺乏替代医疗方案告知。
5.胃肠镜检查治疗具备相应能力准入制度及程序，但该操作分类或分级情况尚不清晰。
6.无住院诊疗信息登记本、无入院、出院、转院、转科指导手册，无出院患者随访表
7.各培训记录总结尚不健全。
检查人员：王炳武
2012 年 10 月 9 日
科室整改：
科主任
年月日
注：1.请认真填写本表，科主任审查签名后，原页3日内交回医疗部，底页科室留存保管。
2.请积极整改存在问题，同一或类似问题出现3次，检查结果将与科室绩效挂钩。
医疗卫生机构院内感染控制工作检查表 4—内镜中心防控管理1-2-5
现场查看
复用附件使用后及时浸泡在清洗液里或使用保湿剂保湿，应仔细擦拭并进行规范消毒或灭菌处理。
现场查看
使用中的消毒剂或灭菌剂应遵循产品使用说明书进行浓度监测；说明书未写明的，应按规范要求进行监测。
现场查看
按规范要求对内镜清洗消毒效果进行监测。
现场查看
不同部位的内镜是否分室进行，上消化道和下消化道，不能分室进行的是否分时间段进行。有使用记录。
现场查看
清洁用具是否用后统一清洗消毒，干燥备用。
现场查看
医疗区域预防消毒至少3次/天,地面消毒至少2次/天，有明显污染随时消毒。
现场查看
医疗废物是否放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中，禁止混入生活垃圾袋（黑色垃圾袋）中
O
现场查看
医疗废物桶应加盖并有明显标识。锐器及时置于锐器盒中,避免扎伤。锐器盒严禁重复使用。
医疗卫生机构院内感染控制工作检查表
项目内容及分值
指导标准
指导方式
问题及扣分
整改建议
科室管理（40分）
布局流程是否合理，保证一人一诊室.
现场查看
诊室与清洗消毒间通风良好，或采取有效的空气动态消毒措施。
现场查看
严格控制医务人员和患者流向，防止交叉感染。
现场查看
每条软式内镜应至少每天测漏1次。
现场查看
内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用；抽吸清洗液直至其流入吸引管。
现场查看
消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，消毒/灭菌后的内镜应按规范充分干燥。
现场查看
项目内容及分值
指导标准
指导方式
问题及扣分
整改建议
复用附件使用后及时浸泡在清洗液里或使用保湿剂保湿，应仔细擦拭并进行规范消毒或灭菌处理。
现场查看
使用中的消毒剂或灭菌剂应遵循产品使用说明书进行浓度监测；说明书未写明的，应按规范要求进行监测。
现场查看
按规范要求对内镜清洗消毒效果进行监测。
现场查看
不同部位的内镜是否分室进行，上消化道和下消化道，不能分室进行的是否分时间段进行。有使用记录。
现场查看
清洁用具是否用后统一清洗消毒，干燥备用。
现场查看
医疗区域预防消毒至少3次/天,地面消毒至少2次/天，有明显污染随时消毒。
现场查看
医疗废物是否放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中，禁止混入生活垃圾袋（黑色垃圾袋）中
O
现场查看
医疗废物桶应加盖并有明显标识。锐器及时置于锐器盒中,避免扎伤。锐器盒严禁重复使用。
医疗卫生机构院内感染控制工作检查表
项目内容及分值
指导标准
指导方式
问题及扣分
整改建议
科室管理（40分）
布局流程是否合理，保证一人一诊室.
现场查看
诊室与清洗消毒间通风良好，或采取有效的空气动态消毒措施。
现场查看
严格控制医务人员和患者流向，防止交叉感染。
现场查看
每条软式内镜应至少每天测漏1次。
现场查看
内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，立即用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应一次性使用；抽吸清洗液直至其流入吸引管。
现场查看
消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，消毒/灭菌后的内镜应按规范充分干燥。
现场查看
项目内容及分值
指导标准
指导方式
问题及扣分
整改建议
内镜室自查表
未按要求执行不得分。
3、内镜使用后，应先消毒后清洗，在使用前还应根据内镜不同类型的要求进行消毒或灭菌处理。可疑结核杆菌、肝炎病毒、艾滋病毒感染或非特异结肠炎患者等使用过的内镜，必须遵循先消毒（置于“三槽”以外的消毒容器中进行初步消毒）、再清洗、消毒或灭菌处理的原则，并适当延长消毒时间。
未按要求执行不得分。
内镜室质量控制检查表
填报日期：年月日
评价指标
评价要点
评价方法
自查评价
a
b
c
d
一、科室管理（50分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置医护人员和其它工作人员。
不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
2、实施任何诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
未签署知情同意书不得分。
3、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
无识别标示不得分。
2、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
未按规定执行不得分。
4、医疗废物废水进行无害化处理。
3、内镜使用后，应先消毒后清洗，在使用前还应根据内镜不同类型的要求进行消毒或灭菌处理。可疑结核杆菌、肝炎病毒、艾滋病毒感染或非特异结肠炎患者等使用过的内镜，必须遵循先消毒（置于“三槽”以外的消毒容器中进行初步消毒）、再清洗、消毒或灭菌处理的原则，并适当延长消毒时间。
未按要求执行不得分。
内镜室质量控制检查表
填报日期：年月日
评价指标
评价要点
评价方法
自查评价
a
b
c
d
一、科室管理（50分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置医护人员和其它工作人员。
不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
2、实施任何诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
未签署知情同意书不得分。
3、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
无识别标示不得分。
2、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
未按规定执行不得分。
4、医疗废物废水进行无害化处理。
灭菌内镜院感质量自查表
2％碱性戊二醛灭菌时应注意：必须浸泡10小时；应充分打开轴节，使管腔内充满消毒液；灭菌后用无菌水彻底冲洗；使用前监测浓度，低于2%及时更换，使用时间最长不得超过二周。并对盛装容器彻底清洗、灭菌。
凡穿破粘膜的内镜和附件（如活检钳）必须灭菌；一次性物品禁止重复使用。
浸泡灭菌时应注意各孔道灌满消毒液。
电线、冷光源线等流动水下擦洗表面，不防水处用湿纱布或75%酒精擦拭。
清洗纱布一用一换，清洁刷应一用一消毒；酶洗液一用一换。
做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应包括就诊患者姓名、使用内镜编号、清洗时间（包括水洗、酶洗、清洗时间）、灭菌方法及时间、操作人员姓名等。
灭菌后的内镜及附件按照无菌物品储存。
每日诊疗结束后用500mg／L的含氯消毒剂对清洗槽进行清洗消毒。
监
测
每月对灭菌后内镜及附件进行生物学监测并记录完整。
内镜及附件数量与手术病人数相适应。
手术人员遵循无菌操作规程。
工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，必要时戴防护眼镜。
内镜及附件用后应及时清洗，禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》：水洗、酶洗、清洗、灭菌。内镜及附件每个病人使用前必须达到灭菌。
含山县人民医院灭菌内镜院感质量自查表年月项目质量标准执行是否制度及质量管理健全适合自己科室的医院感染各项规章制度及工作流程
含山县人民医院灭菌内镜院感质量自查表
年月
项
目
质量标准
执行
是
否
制
度
及
质
量
管
理
健全适合自己科室的医院感染各项规章制度及工作流程。
参加医院感染知识培训与考核，持证上岗。
凡穿破粘膜的内镜和附件（如活检钳）必须灭菌；一次性物品禁止重复使用。
浸泡灭菌时应注意各孔道灌满消毒液。
电线、冷光源线等流动水下擦洗表面，不防水处用湿纱布或75%酒精擦拭。
清洗纱布一用一换，清洁刷应一用一消毒；酶洗液一用一换。
做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应包括就诊患者姓名、使用内镜编号、清洗时间（包括水洗、酶洗、清洗时间）、灭菌方法及时间、操作人员姓名等。
灭菌后的内镜及附件按照无菌物品储存。
每日诊疗结束后用500mg／L的含氯消毒剂对清洗槽进行清洗消毒。
监
测
每月对灭菌后内镜及附件进行生物学监测并记录完整。
内镜及附件数量与手术病人数相适应。
手术人员遵循无菌操作规程。
工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，必要时戴防护眼镜。
内镜及附件用后应及时清洗，禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》：水洗、酶洗、清洗、灭菌。内镜及附件每个病人使用前必须达到灭菌。
含山县人民医院灭菌内镜院感质量自查表年月项目质量标准执行是否制度及质量管理健全适合自己科室的医院感染各项规章制度及工作流程
含山县人民医院灭菌内镜院感质量自查表
年月
项
目
质量标准
执行
是
否
制
度
及
质
量
管
理
健全适合自己科室的医院感染各项规章制度及工作流程。
参加医院感染知识培训与考核，持证上岗。
内镜室督检查表
是、否
19、内镜室内是否每日清洁,湿式清扫,每日进行空气消毒,有记录
是、否
20、内镜室内是否清洁、整齐,各区域划分明确,标志明显,有洗手设施
是、否
21、操作时衣、帽是否整洁,操作前后洗手、戴口罩、每治疗一个病人更换手套
是、否
22、内镜及其附件用后是否立即用流动水清洗、消毒或灭菌
是、否
23、胃镜室非一次性使用的口圈是否消毒后干燥备用,有消毒记录
内镜监督检查表
医疗机构名称：
胃镜：条；肠镜：条；十二指肠镜：条；支气管镜：条
检 查 内 容
检查结果
备 注
1、内镜诊疗室和清洗消毒室是否分开；上、下消化道内镜的清洗、消毒工作及其设备是否分开
是、否
2、不同部位内镜的诊疗工作是否分室,上、下消化道内镜的诊疗不能分开的是否分时间段进行；
是、否
4、是否配置以下设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施
是、否
5、是否配置内镜专用储存洁净柜或者储镜房,是否每周清洁消毒并记录
是、否
6、内镜的清洗消毒者是否有防水服或防渗透围裙、口罩、帽子、防水袖套、手套等防护用品
是、否
7、是否制定内镜清洗消毒灭菌管理制度
是、否
8、内镜室工作人员有无接受消毒技术培训记录或掌握消毒知识考试记录
有、无
9、使用的多酶洗液,2%碱性戊二醛、75%酒精等是否建立并执行进货检查验收,索证是否齐全
是、否
13、对内镜诊疗病人及传染病人筛查情况是否进行登记
是、否
14、消毒后的内镜是否每季度进行生物学监测并做好记录
是、否
15、灭菌后的内镜是否每月进行生物学监测并做好记录
是、否
19、内镜室内是否每日清洁,湿式清扫,每日进行空气消毒,有记录
是、否
20、内镜室内是否清洁、整齐,各区域划分明确,标志明显,有洗手设施
是、否
21、操作时衣、帽是否整洁,操作前后洗手、戴口罩、每治疗一个病人更换手套
是、否
22、内镜及其附件用后是否立即用流动水清洗、消毒或灭菌
是、否
23、胃镜室非一次性使用的口圈是否消毒后干燥备用,有消毒记录
内镜监督检查表
医疗机构名称：
胃镜：条；肠镜：条；十二指肠镜：条；支气管镜：条
检 查 内 容
检查结果
备 注
1、内镜诊疗室和清洗消毒室是否分开；上、下消化道内镜的清洗、消毒工作及其设备是否分开
是、否
2、不同部位内镜的诊疗工作是否分室,上、下消化道内镜的诊疗不能分开的是否分时间段进行；
是、否
4、是否配置以下设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施
是、否
5、是否配置内镜专用储存洁净柜或者储镜房,是否每周清洁消毒并记录
是、否
6、内镜的清洗消毒者是否有防水服或防渗透围裙、口罩、帽子、防水袖套、手套等防护用品
是、否
7、是否制定内镜清洗消毒灭菌管理制度
是、否
8、内镜室工作人员有无接受消毒技术培训记录或掌握消毒知识考试记录
有、无
9、使用的多酶洗液,2%碱性戊二醛、75%酒精等是否建立并执行进货检查验收,索证是否齐全
是、否
13、对内镜诊疗病人及传染病人筛查情况是否进行登记
是、否
14、消毒后的内镜是否每季度进行生物学监测并做好记录
是、否
15、灭菌后的内镜是否每月进行生物学监测并做好记录
是、否
上海市内镜质控检查表
上海市内镜质控检查表摘要：一、上海市内镜质控检查表简介二、内镜质控检查表的主要内容1.基本信息2.内镜操作过程评估3.内镜清洗与消毒4.内镜诊疗质量评估5.患者满意度调查三、内镜质控检查表的应用与意义1.提高内镜诊疗水平2.保障患者安全3.促进内镜科室管理规范化四、如何填写内镜质控检查表1.认真阅读表格说明2.准确填写基本信息3.详细记录诊疗过程4.客观评价诊疗效果五、内镜质控检查表的改进与完善1.定期收集反馈意见2.结合临床实际情况调整表格内容3.加强培训，提高填写质量正文：上海市内镜质控检查表是针对上海市内镜诊疗工作的一种质量控制工具，旨在保障内镜诊疗的安全、有效，提高内镜科室的整体管理水平。
本文将从内镜质控检查表的简介、主要内容、应用与意义、填写方法以及改进与完善等方面进行详细阐述。
一、上海市内镜质控检查表简介上海市内镜质控检查表是根据我国内镜诊疗规范和质量控制要求制定的，主要用于对内镜诊疗过程中的各个环节进行评估和监测。
该表格涵盖了内镜诊疗的基本信息、操作过程、清洗与消毒、诊疗质量以及患者满意度等多个方面，为内镜科室提供了一个全面的质量评估体系。
二、内镜质控检查表的主要内容1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以及诊疗部位、内镜类型等诊疗相关信息。
2.内镜操作过程评估：对内镜医师的操作技能、病例选择、诊疗方案等方面进行评估。
3.内镜清洗与消毒：对内镜清洗、消毒流程及消毒效果进行评估，确保内镜使用的安全性。
4.内镜诊疗质量评估：对诊疗过程中出现的各种并发症、治疗效果等进行评估。
5.患者满意度调查：通过患者对诊疗过程的满意度评价，了解患者对内镜诊疗的满意度。
三、内镜质控检查表的应用与意义1.提高内镜诊疗水平：通过对内镜诊疗过程的评估，发现存在的问题，促使内镜医师不断提高诊疗水平。
2.保障患者安全：通过对内镜清洗、消毒及诊疗过程的监控，降低患者感染风险，确保患者安全。
3.促进内镜科室管理规范化：内镜质控检查表的填写与审核，有助于推动内镜科室管理规范化，提高整体服务质量。
消化内镜室质量查检表
现场查看，访谈护士
手卫生设施齐全（洗手池、水龙头、流动水、洗手液、干手用品、洗手方法图及手消毒液等）
正确掌握手消毒指征（手部没有肉眼可见的污染时可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手）
洗手方法正确（双手揉搓时间不少于15秒）
物品管理
物品洁污分区，无菌物品与非无菌物品分柜放置
现场查看
无菌物品标注开启、失效时间，无过期
反复送气与送水至少10s, 抽吸清洗液直至其流入吸引管
盖好内镜防水盖
放入运送容器，送至清洗消毒室
测漏流程
有测漏流程
现场查看
取下按钮和阀门，连接好测漏器，注入压力
内镜完全浸没千水中，向各个管道注水，排出管道内气体
向各个方向弯曲内镜先端，观察有无气泡昌出，观察插入部、操作部、连接部等是否有气泡冒出
发现渗漏，送保修送检，响应时间不超过1个工作日，测漏记录
污物间整洁
血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于黄色垃圾袋内
被服车整洁，使用过的被服放置贮物袋中，加盖，不外溢
污物桶加盖使用，不外溢
内镜清洗消毒
每日诊疗工作开始前，对当日拟使用消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗
现场查看
内镜每次清洗前测漏，条件不允许时，至少每天测漏1次
内镜消毒或灭菌前进行清洗
消毒灭菌流程
有流程
现场查看
内镜及附件全部浸没于消毒液中
各管道内充满消毒液，按消毒液使用说明书执行
更换手套，向各管道至少充气30s
终末漂洗流程
有流程
现场查看
用纯化水或无菌水冲洗内镜各管道至少2min, 无消毒剂残留
用纯化水或无菌水冲洗内镜的外表面、按钮和阀门
浸泡灭菌的内镜在专用终末漂洗槽内用无菌水进行终末漂洗，取下全管道灌流器
手卫生设施齐全（洗手池、水龙头、流动水、洗手液、干手用品、洗手方法图及手消毒液等）
正确掌握手消毒指征（手部没有肉眼可见的污染时可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手）
洗手方法正确（双手揉搓时间不少于15秒）
物品管理
物品洁污分区，无菌物品与非无菌物品分柜放置
现场查看
无菌物品标注开启、失效时间，无过期
反复送气与送水至少10s, 抽吸清洗液直至其流入吸引管
盖好内镜防水盖
放入运送容器，送至清洗消毒室
测漏流程
有测漏流程
现场查看
取下按钮和阀门，连接好测漏器，注入压力
内镜完全浸没千水中，向各个管道注水，排出管道内气体
向各个方向弯曲内镜先端，观察有无气泡昌出，观察插入部、操作部、连接部等是否有气泡冒出
发现渗漏，送保修送检，响应时间不超过1个工作日，测漏记录
污物间整洁
血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于黄色垃圾袋内
被服车整洁，使用过的被服放置贮物袋中，加盖，不外溢
污物桶加盖使用，不外溢
内镜清洗消毒
每日诊疗工作开始前，对当日拟使用消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗
现场查看
内镜每次清洗前测漏，条件不允许时，至少每天测漏1次
内镜消毒或灭菌前进行清洗
消毒灭菌流程
有流程
现场查看
内镜及附件全部浸没于消毒液中
各管道内充满消毒液，按消毒液使用说明书执行
更换手套，向各管道至少充气30s
终末漂洗流程
有流程
现场查看
用纯化水或无菌水冲洗内镜各管道至少2min, 无消毒剂残留
用纯化水或无菌水冲洗内镜的外表面、按钮和阀门
浸泡灭菌的内镜在专用终末漂洗槽内用无菌水进行终末漂洗，取下全管道灌流器
内镜室医院感染管理质量持续改进检查表
内镜室医院感染管理质量持续改进检查表
检查日期 总分
检 查 内 容
分值
检 查 方 法
扣分原因
得分
制度
资质
1、将内镜清洗消毒工作纳入医疗质量管理，
2
查考核表
2、各项规章制度齐全，严格执行
3
查规章制度
3、内镜清洗消毒的工作人员有岗位培训证，
2
查工作人员培训证
布局合理设施齐全
1、布局合理，诊室与消洗室分开，标识明确。
5
现场查看
基本原则
1、每检查一个病人，内镜必需高水平消毒
10
查看消毒灭菌记录
2、内镜清洗使用流动水
2
3、内镜清洗消毒记录齐全。包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名
5
检 查 内 容
分值
检查方法
扣分原因
得分
内镜清洗消毒
1、内镜用后立即擦去外表污物，反复送气送水
4
现场查看操作流程，
提问多酶洗液的配制
2、水洗
4
3、酶洗
4
4、清洗
4
5、消毒或灭菌
4
6、冲洗
4
7、干燥
3
8、内镜附件一用一灭菌，注水瓶高水平消毒
5
9、每日诊疗结束，用75%酒精对内镜各管道冲洗、干燥，贮存于专用镜柜内。
5
10、贮镜柜每周清洁消毒一次
3
11、诊疗结束后用酸化水浸泡吸引瓶、管、刷洗清洗消毒槽
5
监测
1、每个工作日日监测消毒液浓度并记录
2
现场查看
2、诊疗室有诊疗床、主机、吸引器、治疗车功能良好，
2
现场查看
3、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。
检查日期 总分
检 查 内 容
分值
检 查 方 法
扣分原因
得分
制度
资质
1、将内镜清洗消毒工作纳入医疗质量管理，
2
查考核表
2、各项规章制度齐全，严格执行
3
查规章制度
3、内镜清洗消毒的工作人员有岗位培训证，
2
查工作人员培训证
布局合理设施齐全
1、布局合理，诊室与消洗室分开，标识明确。
5
现场查看
基本原则
1、每检查一个病人，内镜必需高水平消毒
10
查看消毒灭菌记录
2、内镜清洗使用流动水
2
3、内镜清洗消毒记录齐全。包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名
5
检 查 内 容
分值
检查方法
扣分原因
得分
内镜清洗消毒
1、内镜用后立即擦去外表污物，反复送气送水
4
现场查看操作流程，
提问多酶洗液的配制
2、水洗
4
3、酶洗
4
4、清洗
4
5、消毒或灭菌
4
6、冲洗
4
7、干燥
3
8、内镜附件一用一灭菌，注水瓶高水平消毒
5
9、每日诊疗结束，用75%酒精对内镜各管道冲洗、干燥，贮存于专用镜柜内。
5
10、贮镜柜每周清洁消毒一次
3
11、诊疗结束后用酸化水浸泡吸引瓶、管、刷洗清洗消毒槽
5
监测
1、每个工作日日监测消毒液浓度并记录
2
现场查看
2、诊疗室有诊疗床、主机、吸引器、治疗车功能良好，
2
现场查看
3、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。
消毒内镜院感质量自查表
含山县人民医院消毒内镜院感质量自查表
年月
项
目
质量标准
执行
是
否
制
度
健全适合自己科室的医院感染各项规章制度及工作流程。
参加医院感染知识培训与考核，持证上岗。
每月检查、记录本科存在问题，对存在问题有原因分析及整改措施。
质
量
管
理
室内布局合理，分开清洁区、诊查区、清洗消毒区。
内镜及附件数量与接诊病人数相适应。
用于清洁的抹布、拖把分区使用，有分区标识；用后清洗、消毒、悬挂晾干。
监
测
每季度对消毒后内镜、每月对灭菌附件进行生物学监测，并记录完整。
采用2％戊二醛浸泡消毒时，每次使用前应监测浓度并做好记录。
使用的消毒、灭菌产品证件齐全，使用科室应掌握产品的适用范围及注意事项等。
每季度进行环境卫生学监测，并记录完整。
工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，必要时戴防护眼镜。
每日诊疗前应对内镜进行测漏，并再次消毒。
内镜及附件用后应及时清洗、消毒或灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》：水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒；2%碱性戊二醛浸泡消毒，胃肠镜浸泡≥10min，支气管镜浸泡≥20min，结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡≥45min。当日不再继续使用的内镜需浸泡≥30min。灭菌物品浸泡时间不少于10小时；非水浸部分必须用清水擦拭后再用75%酒精消毒；
凡穿破粘膜的内镜和附件（如活检钳）必须灭菌；一次性物品禁止重复使用。
浸泡消毒时应注意各孔道灌满消毒液。
清洗纱布一用一换，清洁刷应பைடு நூலகம்用一消毒；酶洗液一用一换。
年月
项
目
质量标准
执行
是
否
制
度
健全适合自己科室的医院感染各项规章制度及工作流程。
参加医院感染知识培训与考核，持证上岗。
每月检查、记录本科存在问题，对存在问题有原因分析及整改措施。
质
量
管
理
室内布局合理，分开清洁区、诊查区、清洗消毒区。
内镜及附件数量与接诊病人数相适应。
用于清洁的抹布、拖把分区使用，有分区标识；用后清洗、消毒、悬挂晾干。
监
测
每季度对消毒后内镜、每月对灭菌附件进行生物学监测，并记录完整。
采用2％戊二醛浸泡消毒时，每次使用前应监测浓度并做好记录。
使用的消毒、灭菌产品证件齐全，使用科室应掌握产品的适用范围及注意事项等。
每季度进行环境卫生学监测，并记录完整。
工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，必要时戴防护眼镜。
每日诊疗前应对内镜进行测漏，并再次消毒。
内镜及附件用后应及时清洗、消毒或灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》：水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒；2%碱性戊二醛浸泡消毒，胃肠镜浸泡≥10min，支气管镜浸泡≥20min，结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡≥45min。当日不再继续使用的内镜需浸泡≥30min。灭菌物品浸泡时间不少于10小时；非水浸部分必须用清水擦拭后再用75%酒精消毒；
凡穿破粘膜的内镜和附件（如活检钳）必须灭菌；一次性物品禁止重复使用。
浸泡消毒时应注意各孔道灌满消毒液。
清洗纱布一用一换，清洁刷应பைடு நூலகம்用一消毒；酶洗液一用一换。
医院 内镜室 管理质量督查评分表
严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范
》，清洗消毒室通风良好。内镜的消毒应
7 按清洗—酶洗—冲洗—消毒或灭菌—冲洗
的程序进行。多酶洗液应每清洗1条内镜
后更换。
8
内镜应有专用清洁柜储存，软式内镜悬挂 。储柜每周清洁消毒一次，无灰尘。
一人次不符合要 10 求扣2分
一项不符合要求 10 扣2分
10
不符合要求扣2分 分
医院 内镜室 管理质量督查评分表
科室：
负责人签字：
检查者：
时间：
序号
标准内容
分值 扣分标准
得分
成立科室医院感染管理小组，有工作制
1
度，医院感染管理登记本项目填写齐全、 规范。有院感应急处理预案及流程,有职 业暴露的处理方法和报告。定期进行感染 管理质量分析，有持续质量改进措施，定 期活动有记录（签到、照片、记录等）。
毒剂时必须彻底刷洗。
5
一项不符合要求 扣2分。
医疗废物管理符合规范要求。密闭存放，
一项不符合要求
12 有效封口和标识。锐器处置规范。
10 扣2分
合计得分
100 本次督查得分
扣分原因
备注：卫生学监测一处不合格扣2分，满分100分，合格分95分。
10
无制度扣2分，落 实不到位扣2分。 一项不符合要求 扣2分
院感工作手册记录及时、齐全，并及时上
2
人员上岗要衣帽整洁，防护设施配备齐 全，正确使用防护用品。防护用品在有效 期内。
5
一人次不符合要 求扣2分
严格执行手卫生制度。操作时戴手套，一
一人次不符合要
3
副手套只限一位病人使用。操作前后均应 洗手或快手消。编号
4
、清洗消毒起止时间、操作者。病人与内 镜消毒使用时间相符（正常一台病人至少
内窥镜室医疗质量管理检查表
内窥镜室医疗质量管理标准及措施检查表
检查日期:检查人员:
检查内容
检查结果及发现问题
1.严格执行相关内窥镜技术操作规范和流程，检查报告及时、描述准确、结论科学，由具有资质的医师出具，有活体组织病理检查者以病理报告为准。
2.检查室必须配备必要的抢救药品和设备。
3.检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。
2.凡穿破粘膜的内镜附件，必须灭菌。凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
3.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
1.对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。
2.操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、禁忌症，按规定进行感染标志物检查，异常者，应严格消毒隔离。
1.消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关的医院感染管理知识培训。清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。
检查日期:检查人员:
检查内容
检查结果及发现问题
1.严格执行相关内窥镜技术操作规范和流程，检查报告及时、描述准确、结论科学，由具有资质的医师出具，有活体组织病理检查者以病理报告为准。
2.检查室必须配备必要的抢救药品和设备。
3.检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。
2.凡穿破粘膜的内镜附件，必须灭菌。凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。
3.医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
1.对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。
2.操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、禁忌症，按规定进行感染标志物检查，异常者，应严格消毒隔离。
1.消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关的医院感染管理知识培训。清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。
内镜室质控查检表
〇未检查
用〇未检查
设备带等病房设施清洁、无积尘
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
抹布不同的区域用不同的颜色区分，标识清晰
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
各功能区、床 不同区域专用地巾拖地，标识清晰，用后清洁消毒晾干备 〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
单位、治疗车 用
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
!医务人员在 临床诊疗中 遵循据《医 务人员手卫 生规范》相
关要求
*#根据《医务 人员手卫生规 范》制定手卫 生相关管理制 度，医务人员 在临床诊疗中 应严格遵循
洗手指征正确 手卫生执行正确 每月科室有手卫生自查，对结果有分析有整改
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等 〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
藏＜24小时
〇未检查
用〇未检查
特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃袋，标识清楚
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
医疗废物不超过放置容器的3/4
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
清洗消毒间应与诊疗间分开□
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间 〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
效期
无菌包开启注明时间，＞24小时不得使用
〇是〇否〇不适用 〇是〇否〇不适
内科医疗质量考核表
发现1例用量不当的扣2分，有异常情况未及时上报的扣5分。
环节病历
病历、首程、病程、检查回报等书写完成及时，内容完整。
1份不及时扣2分，内容不全扣1分。
诊断正确、齐全，并有鉴别诊断。
诊断1例不正确扣2分，诊断不全或无鉴别诊断扣1分。
诊疗方案选择合理，采取手术诊疗的患者符合相应适应症，用药准确。
发现1项用药不合理扣2分，发现1例无适应症手术扣2分。
内科医疗质量考核结果100分
考核项目
分值
一级指标
考核内容
考核办法
得分
扣分事由
制度执行
30
首诊负责制
医师清楚转院与转科程序；门诊医师不出现推诿病人现象；首诊科室应积极组织抢救，待病员生命体征平稳后再转入相应科室或按诊疗需要转院。
抽查1名在班医师询问对转院与转科程序的了解程度，不了解扣3分，了解有缺陷扣1分；出现违反首诊要求的行为1次扣5分。
协商赔款
按赔偿金额数量核定扣分。
科室负有责任的赔偿或判决赔偿，额度≥10万元不得分，额度≥5万元扣8分，额度≥1万元扣5分，额度＜1万元扣3分；非科室责任，安抚患者情绪的安抚性赔款扣1分。
法院诉讼
按判决赔偿金额数量核定扣分。
报告率
重大医疗过失行为、医疗事故报告率100%。
有1次未按要求报告扣10分。
上报制度
按照医院要求对药物不良反应、医院感染、医疗不良事件、器械不良事件项目及时上报。
漏报1次扣2分，延误1次扣1分。
医疗质量管理
30
合理用药
严格、合理、正确使用抗菌药物。辨证使用中成药情况。
发现1处越级使用抗菌药物扣1分，1例超适应症用药扣1分，使用中成药不辨证，每处扣1分。
严格控制抗菌药物、血液制品、静脉高营养制品用量，有异常情况及时上报。
环节病历
病历、首程、病程、检查回报等书写完成及时，内容完整。
1份不及时扣2分，内容不全扣1分。
诊断正确、齐全，并有鉴别诊断。
诊断1例不正确扣2分，诊断不全或无鉴别诊断扣1分。
诊疗方案选择合理，采取手术诊疗的患者符合相应适应症，用药准确。
发现1项用药不合理扣2分，发现1例无适应症手术扣2分。
内科医疗质量考核结果100分
考核项目
分值
一级指标
考核内容
考核办法
得分
扣分事由
制度执行
30
首诊负责制
医师清楚转院与转科程序；门诊医师不出现推诿病人现象；首诊科室应积极组织抢救，待病员生命体征平稳后再转入相应科室或按诊疗需要转院。
抽查1名在班医师询问对转院与转科程序的了解程度，不了解扣3分，了解有缺陷扣1分；出现违反首诊要求的行为1次扣5分。
协商赔款
按赔偿金额数量核定扣分。
科室负有责任的赔偿或判决赔偿，额度≥10万元不得分，额度≥5万元扣8分，额度≥1万元扣5分，额度＜1万元扣3分；非科室责任，安抚患者情绪的安抚性赔款扣1分。
法院诉讼
按判决赔偿金额数量核定扣分。
报告率
重大医疗过失行为、医疗事故报告率100%。
有1次未按要求报告扣10分。
上报制度
按照医院要求对药物不良反应、医院感染、医疗不良事件、器械不良事件项目及时上报。
漏报1次扣2分，延误1次扣1分。
医疗质量管理
30
合理用药
严格、合理、正确使用抗菌药物。辨证使用中成药情况。
发现1处越级使用抗菌药物扣1分，1例超适应症用药扣1分，使用中成药不辨证，每处扣1分。
严格控制抗菌药物、血液制品、静脉高营养制品用量，有异常情况及时上报。
内镜中心医疗质量、医疗安全管理评价指标(1)
-医疗质量、医疗安全管理评价指标：一、內镜室工作量统计：胃镜、肠镜、麻醉胃镜、麻醉肠镜、 ERCP、内镜下治疗。
二、医疗质量控制指标统计：〔一〕、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率： 100%。
〔二〕、內镜图象质量合格率： 100%。
〔三〕、內镜报告书写合格率： 100%。
〔四〕、出报告平均时间：≤30 分钟。
〔五〕、仪器设备完好率： 100%。
〔六〕、患者投诉处理率： 100%。
〔七〕、危（wei）险值登记及时率： 100%。
〔八〕、內镜诊断与病理诊断符合率：≥90%。
〔九〕、不良事件发生率：≤0.1%。
〔十〕、查对制度：所有病例均严格执行查对制度，准确识别患者身份。
三、内镜室核心医疗制度执行情况：优秀。
四、完成上级指令性任务比率： 100%。
消化内镜中心医疗质量考核细则考核工考核内分值考核方法及扣分细则实得分程容-规章制查对制度〔50〕度特殊检查治疗遵守技术操作规程特殊疑难病例讨论核心医疗制度执行情况质量控内镜图制像质量〔40〕内镜报10 严格执行查对制度，检查前，诊断时，发报告时对患者**、性别、检查目的、检查结果、科别等。
抽查相关信息，发现有违反者扣 1分。
10 履行告知义务，与患者签署知情允许书，漏签或者签署内容不全，一份扣 1 分。
15 依据"内窥镜检查技术操作规程 "发展各项操作，抽查相关人员，掌握不熟练扣 1 分。
5 要求每月由科主任主持活动一次，参加人员齐全，对每位医师重点发言要有记录，查看活动记录，执行不好一项扣 1 分。
10 依据 2022 版"十八项核心医疗制度"发展抽查。
执行不好一项扣 1分。
10 内镜图象质量合格率≥96%，每下降 1%扣 1 分。
15 书写工程齐全，内容标准，报告-医疗纠纷〔5〕上级指令性任务〔5〕告质量质量目标内镜报告管理医疗纠纷上级交办任务的完成情况全面，疑难病例履行上级医师检诊复核签字制度，执行不好一份扣0.5 分。
医疗机构内镜消毒管理监督检查表
分钟
七、消毒与灭菌方法
1、内镜采用化学消毒液侵泡消毒
①是②否
2、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件等一用一灭菌，
灭菌方法：
①是②否
3、弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌
①是②否
4、注水瓶内的用水为无菌水，每天更换
①是②否
5、储存专用柜定期清洗消毒间隔时间天
八、消毒灭菌效果的监测
1、消毒剂浓度每日定时监测并记录
①是②否
2、消毒后的内镜每季度进行生物学监测并做好记录
①是②否
3、灭菌后的内镜每月进行生物学监测并做好记录
①是②否
九、使用中消毒剂浓度监测
现场快速检测使用中消毒剂浓度
（1）消毒剂名称
是否超过产品说明书规定的期限
检测份数合格份数
（2）消毒剂名称
是否超过产品说明书规定的期限
检测份数合格份数
4、内镜诊疗室设有诊疗床、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等基本设备
①有 ②无
六、内镜清洗方法
1、按水洗—酶洗—漂洗—消毒（灭菌）清洗步骤进行，符合规范要求
①是②否
2、清洗后干燥，方法
①是②否
3、酶洗液每条更换
①是②否
4、消毒后清洗前操作人员更换手套
①是②否
5、内镜清洗消毒登记工作如实需时间
①是②否
3、每个诊疗单位的净使用面积m2
4、上、下消化道内窥镜分室，不能分室的分时间段
①是②否
5、不同部位内镜清洗消毒设备是否分开
①是②否
四、人员培训与防护
1、设专人负责内镜的消毒管理工作
①是②否
2、内镜清洗消毒操作人员接受专业培训
①是②否
3、工作人员清洗消毒内镜时，穿戴必要的防护用品：工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等
七、消毒与灭菌方法
1、内镜采用化学消毒液侵泡消毒
①是②否
2、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件等一用一灭菌，
灭菌方法：
①是②否
3、弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌
①是②否
4、注水瓶内的用水为无菌水，每天更换
①是②否
5、储存专用柜定期清洗消毒间隔时间天
八、消毒灭菌效果的监测
1、消毒剂浓度每日定时监测并记录
①是②否
2、消毒后的内镜每季度进行生物学监测并做好记录
①是②否
3、灭菌后的内镜每月进行生物学监测并做好记录
①是②否
九、使用中消毒剂浓度监测
现场快速检测使用中消毒剂浓度
（1）消毒剂名称
是否超过产品说明书规定的期限
检测份数合格份数
（2）消毒剂名称
是否超过产品说明书规定的期限
检测份数合格份数
4、内镜诊疗室设有诊疗床、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等基本设备
①有 ②无
六、内镜清洗方法
1、按水洗—酶洗—漂洗—消毒（灭菌）清洗步骤进行，符合规范要求
①是②否
2、清洗后干燥，方法
①是②否
3、酶洗液每条更换
①是②否
4、消毒后清洗前操作人员更换手套
①是②否
5、内镜清洗消毒登记工作如实需时间
①是②否
3、每个诊疗单位的净使用面积m2
4、上、下消化道内窥镜分室，不能分室的分时间段
①是②否
5、不同部位内镜清洗消毒设备是否分开
①是②否
四、人员培训与防护
1、设专人负责内镜的消毒管理工作
①是②否
2、内镜清洗消毒操作人员接受专业培训
①是②否
3、工作人员清洗消毒内镜时，穿戴必要的防护用品：工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等
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（6）患者安全
患者身份确认制度；
有效沟通
防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生
鼓励患者参与医疗安全；
现场查看；查阅资料；访谈
四、训练与培养
（1）三基训练
三基培训，技能训练
查阅资料；查看现场；抽查一名医生撞伤
（2)年轻医生带教，
人才培养
指定带教人员，定期授课；
有人才培养计划。
查看病历，查阅资料
查看外出学习情况；访谈
检查人签名：日期被检查科室签名：日期
（2）操作前的病情评估
掌握适应症、禁忌症，做好操作前评估，完成相关检查
查看现场；查阅资料；访谈
（3）胃镜报告管理
有报告管理相关制度；报告书写规范，报告及时；
查看现场；查阅资料
（4）无痛内镜的管理
操作前评估；
身份确认，腕带
术中监测、术后监测
记录规范
特殊药品的管理
查看现场；查阅资料；访谈
（5）与临床医师、病理科医师沟通
查阅资料；查看现场；访谈
（3）医疗质量安全管理
定期开展医疗质量安全教育培训和质量安全检查
查阅资料；查看现场；访谈
（4）医疗投诉、纠纷管理
严格医疗差错事故登记、报告制度
检查科室医疗投诉、纠纷发生起数，处理情况，分析整改情况。
（5）不良事件登记本
严格执行不良事件登记制度
随机抽查临床科室及医务科登记报告情况。
医院医疗质量检查表--内镜室
检查项目
检查目录
检查主要内容
检查方法
存在问题/改情况
一、科室布局、服务能力、管理
（1）科室布局
设置、标识
查看现场；查阅资料
（2）服务能力
人员、床位、设备等
查看现场；查阅资料
（3）组织管理健全
科室管理相关记录规范；质控组织健全
查看现场；查阅资料;
(4)制度、职责
制度上墙，职责熟悉
胃镜医师与临床、病理医师沟通反馈，联合疑难病例讨论。
查看现场；查阅资料；访谈
（6）检查质量管理
有质量管理的相关规范；
有临床回访制度与误诊分析制度；
有科室质量管理与安全控制指标；
查看现场；查阅资料；访谈
（7）标本管理规范
病理申请单填写规范、字迹清楚，标本采集、送达记录及交接规范；
查看现场；查阅资料；访谈
查看现场；查阅资料；访谈
(5)操作规范、诊断规范
符合本专科特点，实施，培训。
查看现场；查阅资料；访谈
(6)医师资格
医师授权的管理制度与流程
查看现场；查阅资料;访谈
（7）科研、论文
查阅资料
二、质量管理
（1）设备、设施、仪器、设施的管理
有专业的设备、设施；
试剂、耗材符合国家规定；
仪器、设备定期维保
查看现场；查阅资料；访谈
（8）疑难病例讨论
疑难病例讨论制度
查阅资料；访谈
（9）消毒隔离管理
有消毒隔离的相关制度；有手卫生管理规范
查阅资料；访谈
（10）质量控制
有质控管理规定，质控组织，质控计划，持续改进方案
查阅资料；访谈
三、医疗安全
（1）预案制度
健全医疗安全防范预案、责任追究制度
查阅资料；查看现场；访谈
（2）依法执业
严格依法执业，持证上岗
患者身份确认制度；
有效沟通
防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生
鼓励患者参与医疗安全；
现场查看；查阅资料；访谈
四、训练与培养
（1）三基训练
三基培训，技能训练
查阅资料；查看现场；抽查一名医生撞伤
（2)年轻医生带教，
人才培养
指定带教人员，定期授课；
有人才培养计划。
查看病历，查阅资料
查看外出学习情况；访谈
检查人签名：日期被检查科室签名：日期
（2）操作前的病情评估
掌握适应症、禁忌症，做好操作前评估，完成相关检查
查看现场；查阅资料；访谈
（3）胃镜报告管理
有报告管理相关制度；报告书写规范，报告及时；
查看现场；查阅资料
（4）无痛内镜的管理
操作前评估；
身份确认，腕带
术中监测、术后监测
记录规范
特殊药品的管理
查看现场；查阅资料；访谈
（5）与临床医师、病理科医师沟通
查阅资料；查看现场；访谈
（3）医疗质量安全管理
定期开展医疗质量安全教育培训和质量安全检查
查阅资料；查看现场；访谈
（4）医疗投诉、纠纷管理
严格医疗差错事故登记、报告制度
检查科室医疗投诉、纠纷发生起数，处理情况，分析整改情况。
（5）不良事件登记本
严格执行不良事件登记制度
随机抽查临床科室及医务科登记报告情况。
医院医疗质量检查表--内镜室
检查项目
检查目录
检查主要内容
检查方法
存在问题/改情况
一、科室布局、服务能力、管理
（1）科室布局
设置、标识
查看现场；查阅资料
（2）服务能力
人员、床位、设备等
查看现场；查阅资料
（3）组织管理健全
科室管理相关记录规范；质控组织健全
查看现场；查阅资料;
(4)制度、职责
制度上墙，职责熟悉
胃镜医师与临床、病理医师沟通反馈，联合疑难病例讨论。
查看现场；查阅资料；访谈
（6）检查质量管理
有质量管理的相关规范；
有临床回访制度与误诊分析制度；
有科室质量管理与安全控制指标；
查看现场；查阅资料；访谈
（7）标本管理规范
病理申请单填写规范、字迹清楚，标本采集、送达记录及交接规范；
查看现场；查阅资料；访谈
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(5)操作规范、诊断规范
符合本专科特点，实施，培训。
查看现场；查阅资料；访谈
(6)医师资格
医师授权的管理制度与流程
查看现场；查阅资料;访谈
（7）科研、论文
查阅资料
二、质量管理
（1）设备、设施、仪器、设施的管理
有专业的设备、设施；
试剂、耗材符合国家规定；
仪器、设备定期维保
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（8）疑难病例讨论
疑难病例讨论制度
查阅资料；访谈
（9）消毒隔离管理
有消毒隔离的相关制度；有手卫生管理规范
查阅资料；访谈
（10）质量控制
有质控管理规定，质控组织，质控计划，持续改进方案
查阅资料；访谈
三、医疗安全
（1）预案制度
健全医疗安全防范预案、责任追究制度
查阅资料；查看现场；访谈
（2）依法执业
严格依法执业，持证上岗