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心衰分级

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LEARNING ISSUE -- 心衰与分级

1 心衰

心力衰竭简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。根据心脏循环障碍症候群的不同时期和不同程度。

2 病因

心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下。

3 分类

1.急性心力衰竭

是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病，发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。

2.慢性心力衰竭

是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。

4 心衰常见分级方式

（一）ESC急性心力衰竭诊断分级

1.急性心衰分级与死亡风险Killip分级：只适用于急性心梗的心衰（泵衰竭）

Ⅰ级：无心衰征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率0～5％。

Ⅱ级：轻至中度心衰，肺?音出现范围小于两肺野的50％，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10％～20％。

Ⅲ级：重度心力衰竭，肺?音出现范围大于两肺的50％，可出现急性肺水肿，病死率35％～40％。

Ⅳ级：出现心源性休克，尿量少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率85％～95％。

Ⅴ级：出现心源性休克及急性肺水肿，病死率极高。

2.Forrester急性心衰分级：也是由急性心肌梗死发展而来，分为4级。Ⅰ级的死亡率为

2.2％，Ⅱ级为10.1％，Ⅲ级为22.4％，Ⅳ级为55.5％。

3.“临床严重性”分级：根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血的表现）进行临床严重性分级。患者分为Ⅰ级（A组）（皮肤干、温暖），Ⅱ级（B组）（皮肤湿、温暖），Ⅲ级（L 组）（皮肤干冷）和Ⅳ级（C组）（皮肤湿冷）。此分级已被心肌病研究证实有效，因此，适用于慢性心衰患者，无论是住院或门诊患者。

（二）2005年ACC/AHA慢性收缩性心力衰竭诊断治疗指南

2001年版和2005年新指南，从心衰的危险因素，易患人群，到难治性心衰，分成A、B、C、D四个阶段。

阶段A及阶段B：无心衰症状或体征，但病人危险增加。阶段A为心衰高危、易患人群，无心衰症状，左室功能正常；阶段B无症状，但已发展成器质性、结构性心脏病，左室功能不正常。

阶段C：病人以前或目前有气促、液体潴留等心衰症状及体征，有基础的结构性心脏病。

阶段D：顽固性心衰，可能需用心脏移植等治疗或临终关怀。

这种阶段分期法与NYHA分级是两种不同概念。该方法对心衰病人进行可靠的客观系统性分期，并根据阶段的不同采取相应处理，也提供了心衰从“防”到“治”的全面概念。

（三）2005年ESC慢性心力衰竭诊断治疗指南修订

舒张性心衰的诊断标准：

1）存在充血性心衰的症状和体征；

2）左室收缩功能正常或仅轻度异常；

3）有左室松弛异常的证据，舒张扩张性或舒张僵硬度。

5 其他及历史分级方式

美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年心功能分级：

Ⅰ级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

1994,AHA对NYHA1928年心功能分级的补充

根据ECG，运动负荷试验，X-ray，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级。

A级：无心血管病的客观证据

B级：有轻度心血管病的客观证据

C级：有中度心血管病的客观证据

D级：有重度心血管病的客观证据

MET量化心衰病人的心功能分级标准（NYHA）

心功能-----------------代谢当量（METs）

Ⅰ级：-------------------- ≥7

Ⅱ级：-------------------- ≥5

Ⅲ级：-------------------- ≥2

Ⅳ级：-------------------- ＜2

衡量体力：

＜5METs： 65岁以下的病人＜METs则预后不良；

5METs：日常生活受限，通常是急性心肌梗死病人恢复的功能储量；

10METs：属于相当正常的健康水平，药物治疗的预后和冠脉搭桥术一样好；

13METs：虽然运动试验有异常表现，但是预后好；

18METs：有氧运动员的体力；

22METs：有充分运动的竞技运动员才能达到的运动量。

2002美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分级新指南

A级：病人为心衰高危患者，但未发展到心脏结构改变也无症状；

B级：指已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。

C级：指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结构损害；

D级：终末期心衰，需要特殊的治疗措施。

中国绿色健康网治疗分级（用于心脏不正常的患者）：

甲级：活动无限制

乙级：重度用力受限制.

丙级：一般用力中度受限

丁级：一般用力明显受限

戊级：***不能活动

射血分数（EF）：即每搏量占左室舒张末期容量的百分比，它反映左室的排血效率。

一般认为，射血分数在50％～75％为轻度降低，在35％～49％为中度降低，在34％以下为明显降低。