肝门部胆管癌分型之令狐文艳创作
对胆管癌的定义、分类和中文命名的思考和建议
对胆管癌的定义、分类和中文命名的思考和建议摘要目前关于胆管癌的分类、命名和定义在国内外均存在较多争议，给临床工作的使用带来了混乱。
此工作需要根据肿瘤命名原则、解剖部位、肿瘤起源、病理分类、生物学特征、临床表现、治疗方式等；还需要遵循：WHO肿瘤分类、UICC分期、ICD疾病分类、中国相关规范；并参考欧洲肝病学会指南、AJCC分期、NCCN指南。
作者针对所存在的问题，结合我国临床实际，对胆管癌的定义、分类和中文命名进行思考，并提出更新建议，希望能够规范和统一临床实际工作中胆管癌的分类和中文命名。
目前关于胆管癌的分类、命名和定义在国内外均存在较多争议，在临床工作中的使用存在混乱现象。
经参阅国内外最新权威文献，针对所存在的问题，结合我国临床实际，笔者对胆管癌的定义、分类和中文命名进行思考，并提出更新建议，希望能够规范和统一临床实际工作中胆管癌的分类和中文命名。
一、胆管癌定义的差别胆管癌多指胆管上发生的上皮性恶性肿瘤，但各个指南中对胆管癌的定义存在差别，主要体现在部位和种类方面的差别。
1.部位上的差别：《消化系统肿瘤WHO分类》（第4版）［1］、我国2014年《胆管癌诊断与治疗——外科专家共识》［2］、美国NCCN指南均将cholangiocarcinoma按发生部位分为肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和肝外胆管癌两大类［3］。
然而《消化系统肿瘤WHO分类》第5版［4］、全国高等学校教材（供8年制及7年制临床医学等专业用）《病理学》（第3版）和国家卫生健康委员会“十三五”规划教材（供基础、临床、预防、口腔医学类专业用）《病理学》第9版中，胆道恶性肿瘤仅包括胆囊癌和肝外胆管癌［5,6］；丛文铭教授亦指出，胆管癌一词通常指肝外胆管发生的恶性肿瘤，包括肝门部胆管癌和远端胆管癌［7］。
显然，更为权威的《消化系统肿瘤WHO分类》（第5版）和国内《病理学》教材中，胆管癌的定义不包括ICC，《消化系统肿瘤WHO分类》（第5版）是将intrahepatic cholangiocarcinoma归类到肝与肝内胆管恶性肿瘤中。
肝门部胆管癌的分型及图示(干货)
肝门部胆管癌的分型及图
示
肝门部胆管癌的Bｉsｍuth—Ｃorleｔte分型及图示
肝门部胆管癌的Bismｕｔh—Ｃorlette分型：
I型:累及肝总管.
ＩＩ型:肝总管及左右肝管汇合部。
（累及一级胆管开口）
IＩIa型：肝总管、左右肝管汇合部、右肝管.
（累及一级胆管，右侧二级胆管开口）
IIIｂ:肝总管、左右肝管汇合部、左肝管。
（累及一级胆管，左侧二级胆管开口)
IV型：肝总管、汇合部和同时累及左右肝管.(累及一级胆管，双侧二级胆管开口)
在此基础上,国内学者又将Ⅳ型增加Ⅳａ及Ⅳｂ型IVａ:IV型基础上累及右前、右后支开口。
（累及一级胆管,右侧二级胆管，左侧二级胆管开口）
IVｂ：IV型基础上累及左内、左外支开口。
(累及一级胆管，左侧二级胆管,右侧二级胆管开口)
胆管四级分支：一级胆管指左右肝管,二级胆管指肝叶胆管（５叶),三级胆管指肝段胆管(８段),四级胆管指毛细胆管。
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致癌物分类列表之令狐文艳创作
致癌物分类列表（国际癌症研究机构专题论文集，第1-101卷）
登记号是美国化学文摘服务社(Chemical Abstracts
Service ,CAS)为化学物质制订的登记号，该号是检索有多个名称的化学物质信息的重要工具。
是某种物质（化合物、高分子材料、生物序列（Biological sequences）、混合物或合金的唯一的数字识别号码。
美国化学会的下设组织CAS负责为每一种出现在文献中的物质分配一个CAS号，其目的是为了避免化学物质有多种名称的麻烦，使数据库的检索更为方便。
如今几乎所有的化学数据库都允许用CAS号检索。
到2005年12月25日，CAS已经登记了27,115,156种物质最新数据，并且还以每天4,000余种的速度增加。
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《肝门部胆管癌》word版参考模板
肝门部胆管癌是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左右二级肝管起始部之间主要侵犯肝总管肝总管分叉部和左右肝管的胆管癌发病原因：有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚可能与胆道慢性炎症有关如原发性硬化性胆管炎胆总管囊肿胆管结石胆道良胜肿瘤胆道寄生虫病丙型肝炎胰胆管合流异常先天性胆管囊性扩张症慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险生理病理：胆管癌分期按照国际抗癌协会（UICC）提出TNM分期标准可把胆管癌分为～Ⅳ期：期原位癌无淋巴结或远处转移Ⅰ期肿瘤侵及粘膜或肌层无淋巴结或远处转移Ⅱ期肿瘤侵及肌层周围结缔组织无淋巴结或远处转移Ⅲ期在上述情况下伴有淋巴结转移Ⅳa 期肿瘤侵犯邻近组织如肝胰十二指肠胆囊胃结肠有或无淋巴结转移无远处转移Ⅳb期无论肿瘤大小有无淋巴结转移有远处转移Bismuth分型：年法国的Bismuth-Corette对肝门部胆管癌进行的分型现已被广泛使用Ⅰ型肿瘤位于肝总管未侵犯汇合部Ⅱ型肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部Ⅲ型肿瘤侵犯肝总管左右肝管汇合部并已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)Ⅳ型肿瘤侵犯肝总管左右肝管汇合部并同时侵犯左右肝管病理组织学分型：大体上分为型()乳头型：表现为管内多发病灶向表面生长形成大小不等的乳头状结构排列整齐癌细胞间可有正常组织()硬化型：质硬的灰白色环状增厚并引起大量纤维组织增生向外周浸润累及肝门血管或方叶()结节型：管腔内结节状肿瘤质地韧常位于胆管一侧()浸润型：沿胆管壁广泛浸润管壁增厚管腔狭窄管周结缔组织明显炎症反应与硬化性胆管炎不易区别在组织学上又分为六型：()乳头状腺癌；()高分化腺癌；()低分化腺癌；()未分化癌；()印戒细胞癌；()鳞状细胞癌传统的临床病理学描述将其定义为：肝管分叉处体积小高分化生长缓慢的肿瘤但近年来研究的观点认为并非如此低中分化腺癌可占一半左右其原因可能是早期肝门部胆管癌手术切除率较低而能行切除者均为分化程度较高的病人因为肿瘤组织分化程度与其周围浸润程度和转移率呈反比因此低分化者由于未能切除而被忽略了病理生理：胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内(尤其是完全性梗阻者)将导致胆管内压升高肝血流改变以及一系列包括体内生物化学免疫功能肝肾功能及代谢等的变化其特点与程度主要取决于胆管梗阻的部位完全性期限以及是否合并感染肝细胞凋亡随胆道梗阻时间延长而增加而肝脏损害及肝功能受损亦随梗阻时间延长而加重细胞凋亡与其正相关梗阻性黄疽由胆汁流出受阻引起是肝细胞受损的主要原因最终常导致肝硬化肝功能衰竭和死亡胆汁酸盐在肝内蓄积诱发肝细胞和胆管细胞凋亡过多的细胞凋亡又造成抗凋亡异常从而造成肝纤维化的异常增生这是构成肝损害的另一个主要原因随着胆道梗阻时胆道内压力增加出现胆汁逆流使肝血窦压力明显增高并导致门静脉压力的增高和肝动脉阻力的增高使入肝血流量减少致肝细胞相对性缺血缺氧肝脏病理改变加重同时因胆汁酸盐不能经胆道排入肠道不能发挥胆盐对肠道细菌的抑菌作用致肠道内毒素繁殖加速菌群失调Gˉ细菌明显增多内毒素产生增加；此时肠粘膜屏障受损内毒素和细菌经门静脉移位入肝肝内Kupffer细胞功能受损对内毒素的清除能力下降上述原因共同作用导致肝细胞超微结构发生改变核形态异常固缩线粒体肿胀晴消失断裂胆小管内有均质物质贮脂细胞内质网减少和Kupffer细胞增多肿胀另外梗阻性黄疽时存在着全身免疫功能下降尤以细胞免疫功能降低显著肿瘤引起的胆道狭窄和梗阻致使胆红素和胆汁酸等返流入血产生高胆红素血症和胆汁酸血症研究表明胆管梗阻周内毒素血症尚不明显时心肌肝脏和肾脏细胞均有线粒体肿胀变形靖消失等梗阻周时尚有肌丝紊乱此时血胆汁酸浓度明显升高管饲胆酸钠使胆汁酸浓度达到胆道梗阻周的平均浓度心肌有类似的超微结构改变这提示梗阻性黄疽时胆汁酸淤积会损害心肌等脏器或组织超微结构临床分型：高位胆管癌临床分型目前广为引用的是法国Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管累及右肝管者为Ⅲa型累及左肝管者为Ⅲb型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累临床上根据癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯可将胆管癌的病程分为期Ⅰ期：肿瘤限于胆管无门静脉及肝动脉侵犯；Ⅱ期：肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉；Ⅲa期：肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；Ⅲb期：肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉；Ⅳ期：肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部临床表现：肝门胆管癌好发于~岁的中老年人岁左右最多为老年性疾病肝门胆管癌由于位置特殊在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异临床表现不易引起病人及外科医生的重视HCCA早期临床症状多为纳差食欲下降厌油腻消化不良以及上腹胀闷不适等非特异症状部分病人可反复出现胆管感染随着病变的进展可出现阻塞性黄疽的症状和体征但最使病人注意的是进行性黄疽皮肤搔痒症和体重下降这也是HCCA特征性的临床征象．黄疸胆管癌患者早期缺乏典型症状大部分病人多因黄疸而就诊黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状约有%～%的胆管癌病人都有不同程度的皮肤巩膜黄染黄疸的特点是进行性加重且多属无痛性少数病人黄疸呈波动性上段胆管癌黄疸出现较早中下段胆管癌因有胆囊的缓冲黄疸可较晚出现但实际上在黄疽出现之前患者常有一段时间的上腹部饱胀不适厌油腻食欲减退体重下降等非特异性的“胃病”症状常因症状不典型而被误诊为“慢性胃炎”“慢性胆囊炎”等有的患者即使出现了黄疽症状仍易于被误诊为“黄疽型肝炎”．腹痛半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适体重减轻食欲不振等症状这些症状常被视为胆管癌早期预警症状腹痛一开始有类似胆石症胆囊炎的疼痛据临床观察胆管癌发病仅个月便可出现腹痛和黄疸．皮肤瘙痒可出现在黄疸出现的前或后也可伴随有其他症状如心动过速出血倾向精神萎顿乏力和脂肪泻腹胀等皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高刺激皮肤末稍神经而致．其他伴随着黄疸腹痛等症状还会有恶心呕吐消瘦尿色深黄如酱油或浓茶样大便色浅黄甚至陶土色等晚期肿瘤溃破时出现胆道出血时可有黑便大便隐血试验阳性甚者可出现贫血；若有肝转移时可出现肝脏肿大肝硬化等症象临床症状与临床分型的关系：研究HCCA的临床症状与临床分型的关系对该病的早期诊断具有重要意义从肝门部胆管系统的解剖而言右肝管较短几乎接近垂直位；左肝管细长几近于横位成人右肝管平均长mm管径mm；左肝管平均长mm管径mm由于右肝管短粗且与肝总管约成°角故胆汁引流比较通畅；而左侧肝管与肝总管约成°角故胆汁引流可能比较缓慢出现肝管狭窄更易于出现引流不畅引起的胆管扩张表现黄疽之前的上腹部非特异性症状持续时间长短则视胆管癌距离胆管分叉部远近而异来源于肝门处左侧肝管的癌开始时距离肝管分叉尚有一段距离故黄疽前症状持续时间较长临床上不少患者黄疽持续的时间可能甚短但经影像学检查或手术探查时却发现肿瘤已向肝门部转移并侵犯主要血管这种情况多见于Ⅲ型和Ⅳ型的病变因肿瘤开始时发生在左侧或右侧的肝管内健侧充分代偿分泌胆汁的能力故临床上并不出现黄疽随着时间的推移黄疽的出现可能由于癌组织沿胆管扩展侵犯对侧肝管或阻塞肝总管亦可能由于癌细胞转移至肝十二指肠韧带压迫肝外胆管或肝门部的转移侵犯肝总管而致黄疽IⅡ型肝门部胆管癌的早期临床症状即早期出现梗阻性黄疽；ⅢIV V型者则有不同的临床表现特别值得注意的是起始于一侧肝管的癌早期并无黄疽待黄疽出现时已经向胆管外侵犯和转移病变以达晚期另外HCCA中%-%为硬化型其生物学特征为早期沿胆管壁向周围组织浸润对于IⅡ型肝门部胆管癌其梗阻性黄疽也并不一定是HCCA的早期症状诊断：肝门部胆管癌的经典诊断模式为：黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变诊断并不困难但多已属中晚期若能在黄疸出现之前得以确诊对提高切除治愈率具有积极意义一影像学检查：B型超声扫描以无创伤可重复简单经济而成为梗阻性黄疸的首选检查方法其优点是：①可显示肝内胆管扩张肝外胆管和胆囊空虚；②扩张胆管远侧的管腔突然截断闭塞并可发现中等或低回声的团块影；③可以明确肿瘤的部位及浸润范围；肿瘤与肝动脉和门静脉的关系以及门静脉有无癌栓；④同时还可了解肝内有无转移及肝外淋巴结的转移情况B超的不足之处是可受肥胖肋弓遮盖肠道气体以及操作者本身等因素影响CT扫描的图像比较清晰不受肥胖肠道气体和操作者的主观因素影响CT能客观地显示肿瘤的部位和大小肿瘤与周围组织的关系；显示肝叶的形态改变（肥大或萎缩）肿瘤与尾叶的关系；扩张的左右肝管间连续性中断能提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征象增强扫描可使组织结构为清晰螺旋CT可以获得人体解剖结构无间断的图像信息将这种特殊的图像采集方法和静脉注射造影剂相结合用种图像处理方法显示血管影像因此螺旋CT可以代替血管造影显示门静脉系统结构了解门静脉系统的受累情况磁共振胆管成像（MRCP）与超声及CT比较有明显的优势①具有非侵入性无创性无放射性无需对比病人易接受；②可以清楚的显示整胆管的情况对临床分期和术前评估更准确；③安全无并发症；④不能行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查或ERCP检查失败者可行MRCP检查；⑤可以指导经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）和胆管内支架放置的位置肝门部胆管癌MRCP主要表现为肝总管左右肝管起始部胆管壁不规则增厚狭窄中断或腔内充盈缺损；肝门软组织肿块向腔内或腔外生长边界欠清晰T加权呈相对低信号T加权呈相对高信号；肿瘤上方肝管呈软藤状扩张肿瘤下方胆总管正常并可显示胆囊管和胰管情况如有肝门部淋巴结转移CT和MRI表现为肝门部肿块而MRCP 表现为左右肝管受压变窄或被破坏如有肝内转移可见散在低信号影经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）能详尽显示肝内胆管形态直接显示并明确肿瘤的部位肿瘤累及肝管的范围肿瘤与肝管汇合部的关系但它是一种侵袭性检查有引起出血胆漏胆道感染和气胸的可能其并发症发生率为%～%同时PTC只能显示梗阻上方扩张的胆道对Ⅳ型肝门部胆管癌必须分别行左右叶穿刺造影方能全面显示扩张的胆管及梗阻部位而且这更加大了并发症的风险并且放置PTCD减少黄疸也是有争议的措施还有经此管引起癌转移的风险经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆道情况如同时行PTC和ERCP则可以相互补充完整地显示肿瘤上下缘对判断肿瘤大小范围和决定手术方案具有重要意义有B超CT MRI和MRCP都不能比拟的准确和清晰显像是可靠实用的检查方法ERCP最致命的并发症是造影可引起上行性感染诱发急性胆管炎感染中毒性休克或多发性肝脓肿给治疗带来困难甚至失去手术的时机随着CT MRI MRCP 和超声技术的发展及普及现在已基本不用PTC或PTCD ERCP也因其致命的并发症很少被使用．数字减影血管造影(DSA)显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤侵犯的情况DSA诊断胆管癌动脉相主要表现为周围动脉受侵犯一般为肝左右动脉或肝固有动脉管壁不规则狭窄或梗阻部分病例可见微细肿瘤血管出现在受侵犯动脉周围；在毛细血管相可出现肿瘤染色门静脉及其分支受侵时静脉相显影不良二肿瘤标志物：．CA-在无胆管炎的情况下肝门部胆管癌患者血清CA-值> kU/L者达%（/）> kU/L（正常值的倍）者亦达%（/）CA-值的显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断．胆管癌相关抗原检测胆管癌相关抗原（Cholangiocarcinoma-related antigen CCRA）是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质正常人血清中CCRA< g/L胆管癌时血清CCRA浓度明显升高CCRA与碳水化合物抗原(尤其CA-)在胆管癌中阳性率相似但CCRA在其他消化道肿瘤中阳性率却很低这点对于胆管癌的诊断和鉴别诊断具有很重要的价值三细胞学检查：通过PTC或ERCP技术获取胆汁行脱落细胞检查诊断的特异性高但敏感性低原因可能是细胞在胆汁中变性溶解或肿瘤被增生的结缔组织包埋为提高诊断敏感性Mo-handas()等使用扩张器扩张胆管狭窄处后再取胆汁结果阳性率从%提高到%可能是狭窄段胆管扩张后脱落游离的癌细胞更易进入胆汁行PTC或ERCP检查发现胆管狭窄怀疑有癌变时可置入细胞刷反复刷取胆管狭窄处获取标本后行细胞学检查或通过胰十二指肠镜钳取病变组织活检这两种方法诊断特异性高几乎可达%治疗：目前治疗肝门部胆管癌的方法繁多有手术切除化疗放疗免疫治疗生物治疗中草药治疗和介入治疗但最有效的方法仍为手术切除根治性切除术随着影像学诊断技术的发展和手术技术的进步及治疗态度的转变该病的手术切除率有明显的提高年以前该病的手术切除率仅占%而目前手术切除率可达．%肝门部胆管癌只有彻底手术切除才能给患者提供唯一可能治愈的机会且其改善患者生活质量的作用远优于各种引流术因此对于肝门部胆管癌的治疗应采取积极的手术态度力争切除肿瘤根治性切除手术包括肝外胆道切除肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织神经淋巴必要时切除一侧肝叶重建肝管空肠吻合肝门部胆管癌多有尾状叶浸润侵犯汇合部或左右肝管者均须切除尾状叶并被认为是否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一Nagino等主张肝段切除+尾叶切除进行治疗报道例其行肿瘤切除例其中例合并肝段及尾叶切除合并门静脉切除例并肝胰十二指肠切除例；其住院病死率为%(例)治愈切除例年存活率为%；年存活率为%认为在正确估计侵犯程度的基础上积极行肝切除可改善预后．姑息性手术．左侧肝内胆管空肠吻合术一般在镰状韧带左侧找到扩张的左外叶胆管与空肠吻合该方法手术相对简单但一般只能引流左半肝我院大部分不能手术切除的肝门部胆管癌用该方法或同时加用U型管引流通过U管侧孔内引流使全肝胆道起到引流减黄的作用．右侧肝内胆管空肠吻合术近年不少学者采用右肝管-胆囊-空肠吻合术这种内引流术不需分离胆囊创伤小手术也较简单．置管引流术胆道内支架直接支撑肿瘤段狭窄胆管将梗阻近段胆汁通过患者自身胆管达到内引流目的放置胆道内支架管的方法有：经皮肝穿刺胆道(PTD)放置内支架经十二指肠镜(ERCP)放置内支架经剖腹探查术中放置内支架经外引流管运用介入方法放置内支架近年来随着介入治疗技术的发展经肝穿刺胆管内置放记忆合金支架引流或剖腹经胆总管向肝内胆管置放记忆合金支架引流取得了良好的疗效合金支架经胆管穿过肿瘤上下端使梗阻的胆汁经支架流入肝管下段而进入十二指肠但记忆合金支架价格昂贵而且一般基层医院难以开展．原位肝移植术(OLT)肝门部胆管癌具有肝内转移生长缓慢肝外转移较晚的特点故有学者提出其可作为肝移植的一个良好的适应证具体做法是选用原位肝移植胆管重建并行胆总管与受体空肠Roux-Y吻合最大限度的切除患者的近端胆管防止复发肝门部胆管癌肝移植术的适应证为：①已确诊为国际抗癌协会分期(UICC)Ⅱ期患者剖腹探查无法切除者；②拟行R切除但因肿瘤中心型浸润只能做到R或R切除者(R切除：切缘无癌细胞；R切除：切缘镜下可见癌细胞；R切除：切缘肉眼可见癌细胞)；③手术后肝内局部复发者国外报道行全肝切除加原位肝移植术术后生存率与根治性切除组无明显差异甚至优于根治性切除组术后常见并发症：HCCA患者除有高胆红素血症外常合并内毒素血症营养不良贫血低蛋白血症凝血机制障碍电解质紊乱免疫功能低下感染及肝肾心血管等重要脏器损害加上手术创伤大术后并发症多严重时直接导致死亡．腹腔大出血多发生于合并肝叶切除及术中门静脉损伤者亦见于胆肠吻合口出血腹腔引流鲜血>ml/h提示腹腔内有活动性出血急诊手术止血预防以术中确切缝合止血为主．胆瘘最常见并发症多发生肝叶切除肝创面胆管处理不当或肝内胆管分别与空肠吻合因肝内胆管开口众多有时难以处理妥善改用胆管成型后与空肠吻合胆汁瘘发生减少；亦可发生于经肝引流管穿出肝表面处近来研究发现胆管血供不良是胆瘘发生的重要因素高位胆管血供主要来自胆囊动脉或肝固有动脉分支有时也由肝右动脉分支供应并且沿胆道呈轴向性走行约%血流自下向上约%血流来自上方当肿物及肝外胆管切除术后尤其肝右动脉结扎切除后胆道吻合端血循环将受到影响造成吻合口愈合不良形成胆瘘胆管血循环研究将成为肝胆外科的焦点问题术中游离胆管时注意保存胆管两侧和后方的血供胆管上端断端吻合前应有活跃的动脉性出血．肝功能衰竭围手术期死亡常见原因多见于肝脏储备功能差的患者预防包括结合术前肝功能评测正确判定手术切除范围积极进行围手术期保肝治疗尽可能避免使用对肝肾功能损害大的药物日本学者提出术前行PTCD降低血清胆红素利于肝功能恢复但多数学者仍对其增加感染并发症延长治疗时间导致并发症发生率高等存在顾虑主张血清总胆红素高于μmol/Ｌ以上时行PTCD通过～周减黄后再行手术治疗Makuuchi提出手术前病例施行经皮拟切除侧门静脉栓塞术待～周后对侧肝脏体积增大后才施行手术可以增加半肝或三叶切除术的安全性定期复查肝功观察患者有无黄疸加重烦躁不安嗜睡等肝功能衰竭表现．急性肾功能衰竭多继发于重度黄疸常因有效循环血容量不足交感神经兴奋肾素血管紧张素系统活动增强肾前列腺素减少血栓素A增加及内毒素血症所致特征为自发性少尿或无尿氮质血症稀释性低钠血症和低尿钠预防：术中输％甘露醇溶液-ml以维持利尿状态；术后小时尿量少于ml 且血压正常时可用速尿mg静推．应激性溃疡出血重症梗阻性黄疸病人术后严重并发症其发病机制尚未完全明了一般认为高胆红素血症高胆盐血症破坏胃粘膜屏障减少胃粘膜血流有关同时患者常合并感染败血症营养不良等手术创伤大均可导致胃粘膜低灌注形成粘膜溃疡出血严重者可出现穿孔预防：术前纠正贫血补充血容量抗感染治疗术后常规应用H受体拮抗剂有消化道出血时急检纤维胃镜确诊同时局部止血同时改用质子泵抑制剂一般保守治疗多能治愈如出血量大需行手术治疗总之加强围手术期的器官功能的支持预防和治疗感染应是降低围手术期并发症的主要措施可减少并发症和死亡率预后：文献报道肝门部胆管癌根治性切除疗效明显优于姑息性切除姑息性切除疗效优于单纯引流因此疑似或确诊病例除有明确手术禁忌症外应积极行手术探查争取行根治性切除对无法手术者积极行PTCD ENBD引流或采取介入方法经PTCD ERCP放置支架以期延长生命提高生存质量随着扩大根治术临床推广切除范围大手术风险大术后并发症增多死亡率高。
高风险诊疗技术目录之令狐文艳创作
周口市中心医院令狐文艳高风险诊疗技术目录（2016）一、胃镜室高风险诊疗技术ERCP二、放射科高风险诊疗技术1、食道支架植入2、肝动脉栓塞灌注3、肝动脉灌注4、子宫动脉栓塞5、胃短动脉栓塞三、超声诊断科高风险诊疗技术项目1、实性脏器或肿块穿刺活检2、肝、肾、卵巢囊肿抽液硬化治疗3、脓肿置管引流4、心包置管抽液5、胸腔置管抽液6、术后各种积液的置管抽液治疗7、肠套叠超声引导下水压灌肠复位8、浅表淋巴结超声引导下细针细胞学检查四、CT高风险诊疗技术1、CT增强扫描过敏反应2、CT引导下穿刺活检五、妇科1、复杂卵巢癌、绒癌根治术2、盆腔清扫术3、联合盆腔脏器切除术4、子宫癌根治术5、复杂尿漏修补术6、各种疑难阴式手术7、各种人工成形术8、新开展的各种手术（腹腔镜、宫腔镜）9、诊断不明的探查术二、计划生育科1、腹腔镜下取卵术2、剖腹取卵+输卵管配子移植术3、腹腔镜下取卵+输卵管配子移植术三、眼科1、特殊类型的网膜脱离术（黄斑裂孔性视网膜脱离、巨大视网膜裂孔视网膜脱离、白内障及无晶体眼的视网膜脱离、视网膜脱离班脉络膜脱离、脉络膜缺损伴视网膜脱离、视网膜劈裂症的视网膜脱离）视神经管减压术3、眶部巨大肿瘤切除4、涉及颅底手术5、人工晶体植入术6、眼球摘除术7、眼球内容物剜出四、耳鼻喉科1、电子耳蜗植入术2、咽鼓管成形术3、鼓室成型术（II-V型）4、迷路切除术脑脊液鼻瘘修补5、耳硬化症6、手术喉、咽喉、食管切除与一期重建术7、喉全切除后喉再造术8、喉全切后发音管成形术9、蝶鞍肿瘤切除10、鼻部脑膜脑膨出修补11、经鼻垂体瘤切除术12、食道异物及气管异物的诊治五、口腔外科1、口腔颌面恶性肿瘤切除与重建术2、颌面部复杂大手术如颌面、颈联合根治术3、神经吻合、神经游离移植手术侵犯颅底肿瘤手术5、吻合神经血管的肌瓣游离移植手术6、上颌骨、下颌骨畸形的手术矫正7、颈阔清术8、口腔种植诊疗项目六、肝胆外科1、门腔静脉分流及复杂门体断流手术2、腹腔镜下肝边缘切除及脾切除术3、内镜、X光或超声引导下胆石、胆道狭窄支架手术4、胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术5、半肝切除术6、肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术7、半肝以上肝切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除8、布-加综合征手术9、胰头部复杂裂伤及胰十二指肠联合伤手术七、胃肠外科1、恶性肿瘤的腹腔镜胃、结直肠切除及消化道重建手术2、EST后的支架置入技术3、EST及针状刀乳头开窗术4、内镜下胆、胰管内机械碎石术5、Oddi氏括约肌测压术6、超声内镜下引导的穿刺术（EUS-guideFNA)7、胰管梗阻的内镜处理胰腺假性囊肿的内镜治疗9、食管探条扩张及球囊扩张术10、胆管良性狭窄带囊导管扩张术11、全胃切除、胃癌扩大根治术12、胰腺癌根治术、扩大胰及十二指肠切除术13、胆道再次手术14、腹腔内肿瘤联合三种以上脏器清切除15、诊断不明确的探查术八、骨关节外科1、曽治疗效果不佳重新手术2、四肢骨肿瘤骨段切除及其重建术3、关节镜功能重建手术4、骨盆骨质切开复位内固定术5、骶骨肿瘤切除术6、影响关节功能的近关节粉碎性骨折处理7、人工全关节置换术：负载、反修全髋关节置换及其它关节置换术8、骨移植术，关节移植术，带血管的骨、肌肉游离移植术9、复杂的四肢畸形手术10、大关节内骨折内固定术九、脊柱外科1、腰椎前路手术2、颈、胸、骶椎的前、后路手术脊柱内固定手术：颈椎前后路、胸腰椎前路内固定手术4、脊柱肿瘤手术5、腰椎间盘二次手术6、脊柱侧弯手术十、创伤骨科1、断肢、断章及复杂断指再植术2、手、足指转移手术3、指关节移植、指关节人工关节置换术4、截肢（指趾）术5、骨肿瘤切除术6、骨折骨不连+再次内固定术十一、神经外科1、四脑室肿瘤手术2、三脑室肿瘤手术3、中线部肿瘤4、颅内动脉瘤手术5、脑动静脉畸形（AVW）手术6、海绵窦动静脉瘘手术7、桥脑小脑角肿瘤手术8、斜坡肿瘤手术9、脑干肿瘤切除术10、高颈段脊髓肿瘤切除术11、松果体区肿瘤手术鞍区占位性病变手术13、颈段脊髓损伤前路减压术14、经幕上、下入路各种肿瘤切除术15、经幕上、下入路畸形血管团切除术16、新开展的各种手术十二、甲状腺外科1、腹腔镜甲状腺外科2、甲状腺癌根治性切除术3、乳腺癌扩大根治切除术4、甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺切除术乳腺外科十四、泌尿外科1、肾血管性高血压手术治疗（自体肾移植术）2、肾移植术3、根治性膀胱全切术、肠代膀胱术4、同种异体肾上腺移植术5、腹膜后淋巴结清扫术6、肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术7、复杂的腹腔镜肾脏手术、经皮肾镜手术8、所有腔道微创手术（包括PK、EMS腔道碎石术）9、所有激光腔道手术10、经皮肾镜碎石取石术十五、普胸外科1、气管隆突切除重建术复杂胸腔镜手术3、中、高位食管癌根治术4、纵膈肿瘤切除术十六、心脏外科1、胸内大血管损伤修复2、主动脉瘤切除术3、冠状动脉旁路移植术4、房颤射频外科治疗5、主动脉弓置换术十七、血管外科1、颈动脉体瘤切除术2、胸主动脉瘤切除、人工血管置换术3、颈动脉内膜剥脱术4、肾下型福主动脉瘤切除、人工血管置换术5、肾上型腹主动脉瘤切除、人工血管置换术6、夹层动脉瘤切除、人工血管置换术7、颈动脉瘤切除术8、血管镜手术十八、整形外科1、颅颌面严重畸形（如眼距增宽等）矫治术十九、介入手术1、经颈静脉肝内门肝内支架分流术（TIPSS）2、心律失常（室上性心动过速、房颤消融术）颅内动脉瘤栓塞4、颅内动静脉瘘栓塞5、脊髓血管畸形栓塞6、冠状动脉成形或支架术7、永久起搏器植入术二十、麻醉1、经颈路颈内静脉穿刺置管术2、桡动脉穿刺置管测压术3、经锁骨下锁骨下静脉穿刺置管术4、全麻术二十一、腔镜手术1、腹腔镜下子宫全切术2、腹腔镜下胆囊切除术3、腹腔镜下阑尾切除术4、腹腔镜下输卵管切除术5、腹腔镜下卵巢囊肿切除术6、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术7、腹腔镜下盆腔粘连松解术+通液术8、腹腔镜下膈肌修补术9、腹腔镜下肾上腺切除术10、腹腔镜下节育术11、腹腔镜下宫颈癌根治术12、腹腔镜下输卵管造口术腹腔镜下肝脏囊肿切除术14、腹腔镜下子宫内膜异位灶电灼术15、腹腔镜下双侧卵巢开窗术16、腹腔镜下取环术（节育器移位）17、腹腔镜下卵巢癌根治术二十二、河南省医疗机构第二类医疗技术1、心血管疾病介入诊疗技术；2、大主动脉疾病介入诊疗技术；3、精确放射治疗技术；4、准分子激光角膜磨镶术；5、角膜移植术；6、扩大全胰腺切除术；7、内镜下逆行胰胆管造影诊疗技术；8、人工关节置换、椎间盘置入椎体置换技术；9、脑血管疾病介入诊疗技术；10、血液净化技术；11、口腔种植诊疗技术；12、同种异体皮移植术、异种皮移植术；13、骨性面部轮廓整形技术；14、妇科内镜诊疗技术；二十三、卫生部规定的第三类医疗技术1、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术；2、颅颌面畸形颅面外科矫治术；3、放射性粒子植入治疗技术（口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术除外）；4、肿瘤深部热疗和全身热疗技术。
肝门部胆管癌不同术式
294例肝门胆管癌不同年度段的分布
胆道恶性肿瘤病例呈逐年增多趋势
诊断胆管癌首选，也是最重要 的无创检查项目是胆管水成像 （MRCP）；我院为省内最先引进 核磁共振的医院。 基于这一优势，我院1997— 2007年收治了大批胆管癌病人，其 中手术治疗的肝门胆管癌有37例。
胆管癌病变部位临床分型
上段胆管癌(肝门部胆管癌）
组织病理学及病理分型
• 组织类型： 95%为腺癌，罕见的 有鳞状上皮癌、腺鳞 癌等 • 病理分型： 硬化型 结节型 乳头状 弥漫型
(6.8%) 10 (6.8%) (1.4%) 10 2
125
(85.0%)
管状
乳ห้องสมุดไป่ตู้状
粘液性
硬化性
我院37例肝门部胆管癌术后病理 转移情况
• • • • • • • • 肝浸润和转移 肝门区淋巴结转移 肝十二指肠韧带结缔组织内转移 胰腺转移 腹膜后淋巴结转移 大网膜转移 腹壁转移 腹腔外远处转移 ２０.１% ２８.７% ２１.３% １０.２% ７.９% ７.０% ２.４% ２.０%
治疗方法
1. 首选根治性手术切除，胆管空肠吻合术。 2. 支撑管支撑内、外引流术。 3. 如肿瘤侵犯门静脉无法切除时，可行原 位同种异体肝脏移植。
根治性手术术式
•
癌段切除、肝门清扫、胆 肠吻合 • 左半肝切除、肝门清扫、 胆肠吻合 • 右半肝切除、肝门清扫、 胆肠吻合
肝门部胆管癌的姑息性治疗
1. 若肿瘤外侵较重无法切除时，可行胆管内 肿瘤搔刮胆管扩张，并放置支撑管支撑内 外引流术。（本组施行7例） 2. 经PTCD放支架外引流
讨 论 —诊
断
肝门胆管癌手术切除率 低的主要原因在于早期诊断 困难。 随着医疗仪器设备的发 展，彩超、CT 等检查的普 及,以及MRCP 的临床应用, 早期诊断已成为可能。
肿瘤标志物12项及临床意义之令狐文艳创作
(1) AFP：甲胎蛋白：令狐文艳(2)CEA：癌胚抗原(3)CA199：糖类抗原199(4)CA125：癌抗原125(5)CA153：肿瘤抗原153(6)CA50：癌抗原50(7)CA242：糖类抗原242(8)β2—MG：β2—微球蛋白(9)Fe Pro：血清铁蛋白：(10)NSE：神经元特异性烯醇化酶(11)HCG：人绒毛膜促性腺激素(12)TNF：肿瘤坏死因子AFP：甲胎蛋白：甲胎蛋白是一种糖蛋白，英文缩写AFP。
正常情况下，这种蛋白主要来自胚胎的肝细胞，胎儿出生约两周后甲胎蛋白从血液中消失，因此正常人血清中甲胎蛋白的含量尚不到20微克／升。
但当肝细胞发生癌变时，却又恢复了产生这种蛋白质的功能，而且随着病情恶化它在血清中的含量会急剧增加，甲胎蛋白就成了诊断原发性肝癌的一个特异性临床指标。
检测甲胎蛋白的方法有好几种，放射免疫法测得的甲胎蛋白大于500微克／升、且持续４周者，或甲胎蛋白在200～500微克／升、持续８周者，在排除其它引起甲胎蛋白增高的因素如急、慢性肝炎、肝炎后肝硬化、胚胎瘤、消化道癌症后，需再结合定位检查，如B超、CT、磁共振（MRI）和肝血管造影等即可作出诊断。
不过，正常怀孕的妇女、少数肝炎和肝硬化、生殖腺恶性肿瘤等情况下甲胎蛋白也会升高，但升高的幅度不如肝癌那样高。
肝硬化病人血清甲胎蛋白浓度多在25～200微克／升之间，一般在２个月内随病情的好转而下降，多数不会超过2个月；同时伴有转氨酶升高，当转氨酶下降后甲胎蛋白也随之下降，血清甲胎蛋白浓度常与转氨酶呈平行关系。
如果甲胎蛋白浓度在 500 微克／升以上，虽有转氨酶升高，但肝癌的可能性大，转氨酶下降或稳定，而甲胎蛋白上升，也应高度怀疑肝癌。
甲胎蛋白在肝癌出现症状之前的8个月就已经升高，此时大多数肝癌病人仍无明显症状，肿瘤也较小，这部分患者经过手术治疗后，预后可得到明显改善，故肝硬化、慢性肝炎病人、家族中有肝癌患者的人应半年检测一次。
06肿瘤的化学治疗之令狐文艳创作
六、肿瘤的化学治疗令狐文艳耶鲁大学：氮芥淋巴瘤：化疗的开始。
1. 可治愈的肿瘤（5%）：●绒毛膜上皮癌●儿童急性淋巴细胞白血病、●何杰金氏病、非何杰金氏病、●睾丸生殖细胞癌、●儿童肾母细胞瘤，●神经母细胞瘤2. 对于乳腺癌、骨肉瘤、软组织肉瘤和大肠癌术后的辅助化疗可提高治愈率。
3. 化疗效果不好的：实体瘤，如非小细胞肺癌、胃肠道癌、肝癌、胰腺癌、头颈部癌等。
305 肿瘤化疗在临床应用中有哪几种方式？根治性化疗●对化疗敏感，可治愈或完全控制的肿瘤，用根治性化疗：绒、儿急淋、HD、NHL、睾、儿肾母，神母，●疗效与剂量强度密切相关。
集落刺激引子、自身骨髓移植、外周造血干细胞移植（ABMT及PBSCT）的应用，达到：高剂量、超常规剂量化疗，提高治愈率成为可能辅助化疗：指采用有效的局部治疗后，通过化疗消灭可能的微小转移灶，防止复发转移新辅助化疗：1982年Frei提出新辅助化疗的概念，在肿瘤诊断明确后给予化疗，即术前化疗，又称新辅助化疗（neoadjuvant chemotheraphy）。
一般是在手术前给予2－4周期化疗，以后再手术或放疗。
新辅助化疗有以下优点：①消灭微小转移灶；②有可能防止耐药细胞株的形成；③能使肿瘤缩小，便于手术；④化疗后临床和病理上的反应情况可判断预后，并为进一步选择合适的治疗方法提供依据；⑤降低肿瘤细胞的活力，减少远处播散的机会。
姑息性化疗●对于晚期或播散性癌症患者，通常缺乏其它有效的治疗方法，一开始就采用全身化疗，但姑息作用是有限，近期的目标是取得缓解。
补救化疗（salvage chemotherapy）：一线化疗方案失败。
需换用其它的二线、三线化疗方案局部化疗●①胸腔内、心包腔内及腹腔内化疗治疗癌性渗液；●②腰椎穿刺鞘内给药：脑膜白血病；●③动脉插管化疗：肝癌、头颈癌●④肿瘤内注射：307 细胞增殖周期，哪些因素影响肿瘤对化疗的敏感性？●细胞增殖周期：肿瘤细胞从一次分裂结束到下一次分裂结束这一间隔周期。
最全抗生素使用口诀之令狐文艳创作
1.头孢类抗生素分类：令狐文艳一拉定唑林氨苄二呋孟替克丙烯三肟他啶哌曲松四代吡肟骑匹马五代洛林托罗普内容解释：一代四种：头孢拉定、头孢唑林、头孢氨苄、头孢羟氨苄；二代五种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替啶、头孢克洛、头孢丙烯；三代六种：头孢噻肟、头孢克肟、头孢泊肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松；四代二种：头孢吡肟、头孢匹罗；五代三种：头孢洛林、头孢托罗、头孢吡普。
2.四环素抗菌谱：二菌四体一虫灵内容解释：二菌指细菌和放线菌，四体指立克次体、支原体、衣原体、螺旋体，一虫指阿米巴原虫。
3.磺胺类抗菌谱：二菌一体和一虫外加结核与麻风内容解释：二菌指细菌和放线菌，一体指衣原体，一虫指疟原虫。
注：磺胺类不良反应预防——碱化尿液多饮水，定期检查尿常规。
4.抗疟药：控制疟疾用氯喹，根治须加伯氨喹。
进入疟区怎么办，乙胺嘧啶来防范。
伯氨喹啉毒性大，特异体质慎用它。
内容解释：氯喹是控制疟疾症状的首选药物，进行根治治疗，常用氯喹与伯氨喹联合治疗；疟疾可用乙胺嘧啶预防；伯氨喹啉毒性比其它抗疟药大，易发生疲乏、头昏、恶心、呕吐、腹痛、发绀及药热，停药后自行恢复。
少数特异质者可发生急性溶血性贫血(因其红细胞缺乏葡萄糖6-磷酸脱氢酶)，立即停药，给予地塞米松或泼尼松可缓解，并静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液，严重者输血。
5.甲硝唑抗菌谱：甲硝唑药作用灵，原虫滴虫厌氧菌；肠内肠外阿米巴，效果良好首选它。
内容解释：甲硝唑对原虫、阴道毛滴虫、厌氧菌都有很好的抗菌作用。
可抑制阿米巴原虫氧化还原反应，使原虫氮链发生断裂，肠外肠内阿米巴感染首选甲硝唑治疗。
6.青霉素抗菌谱：窄谱杀菌青霉素，竞争菌体转肽酶；粘肽合成受干扰，阳性细菌杀灭掉；过敏反应危险大，一问二试三观察。
内容解释：青霉素作用机制是竞争性抑制转肽酶。
使粘肽合成收到干扰;主要作用于G+细菌；其中，青霉素最危险的不良反应是过敏，必须严格规范操作：一问：询问过敏史；二试：用药前做皮肤过敏试验;三观察：用药后观察30分钟。
肝门部胆管癌的诊断和治疗专家共识可修改文字
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前，新型程序性细胞死亡蛋白1和程序性细胞死亡配体-1的免疫 治疗的研究发展迅速，具有广阔的应用前景。
▪ 最近已有数据表明，在胆管癌中存在40%程序性细胞死亡蛋白1高 表达及15%程序性细胞死亡配体-1表达[32]。
▪ 因而，程序性细胞死亡蛋白1/程序性细胞死亡配体-1抑制剂可能 成为治疗HCCA患者的免疫靶向药物。
(1)高龄、胆道梗阻持续时间久合并明显营养不良的HCCA患者； (2)合并急性胆管炎或者肝功能不全的HCCA患者； (3)术前总胆红素显著升高(总胆红素>400 μmol/L)、评估后决定行大 范围肝切除术(术后残余肝脏体积<30%)的HCCA患者[10]。
围术期处理和术前评估
2、术前门静脉栓塞 ▪ 门静脉栓塞是为了避免根治性切除术后，残余肝脏功能不足，增加肝功
▪ 目前HCCA的发病原因不是十分明确，肝吸虫寄生感染、原发性硬 化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)、胆总管囊肿、胆 管的结石以及病毒性肝炎等是其重要的危险因素。
前言
▪ HCCA起病较隐匿，早期无特异性临床症状，主要为进行性加重的 无痛性黄疸、皮肤瘙痒、腹痛等，而此时多数HCCA患者已处于中 晚期阶段，导致患者根治性切除手术治疗机会小，长期生存率较 低，但根治性手术切除仍然是使患者获得长期生存的最主要策略。
并被证实对多种恶性肿瘤有效。 ▪ 其治疗机制是从静脉注射与肿瘤细胞有亲和力的光敏剂，光敏剂
可以积聚在恶性肿瘤组织中，肿瘤组织被应用特定波长的光源照 射后，产生一系列光动力学反应破坏肿瘤组织，从而起到杀死肿 瘤的目的[28]。
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前有研究显示，PDT联合支架引流治疗HCCA时，黄疸减退速度 快、术后胆管炎的发生率低。PDT联合化疗可以延长晚期胆管癌患 者的生存时间[29]。
2021年关于重点专科医院肿瘤科设备之令狐文艳创作
令狐文艳创作中医重点专科□□□□□□□□□令狐文艳设备文件肿瘤科目录HG-2000豪华型体外高频热疗 (1)HY—D03型电脑屮频药物导入治疗仪 (4)中芝生物灯（特定电磁波治疗器） (46)放射性粒子源植入治疗计划 (71)DAJ-10型多功能艾灸仪 (73)LXZ-200S智能熏蒸仪 (80)TY-27型腿浴治疗器 (82)令狐文艳创作电麻仪 ........................................................ .. (84)豪华型体外高频热疗仪1.规格：HG-20002.批号：20110217A3.价值:¥260, 0004.工作原理：应用频率为13. 56MHz的电磁波，在两极板Z 间形成电容场，人体作为介质在电容场的作用下，组织中带电粒子告诉运动，互相摩擦产生热能，热能在肿瘤组织间堆积温度升高，抑制肿瘤细胞合成，达到治疗效果目的，同时辅以放、化疗治疗恶性肿瘤，起增敏增效作用。
5.操作方法5.1.检查热疗机设配是否完好，监护仪及抢救药品、氧气是否完好。
进入计算机控制程序，预热。
5.2.开机时，功率柜开关一定要处于关闭状态，床体处于开机状态。
如发现异常立即按下总紧急开关。
功率柜一般采用手动控制，打开电脑后，安置患者，调整好床和辐射器电极板的位置，然后输入患者信息，进行电极调整，局部热疗在30-40 分钟Z间，全身热疗在60-90分钟Z间，具体时间因患者的年龄及病情适当选择，设置3-4分钟测一次热温，调整患者适宜功率进行治疗。
治疗期间随时询问患者治疗部位热感，热疗时由于体内温度升高，可产生一系列的生理、心理反应，应注意令狐文艳创作观察生命体征变化，体温239°C时要使用冰枕冰敷脑组织。
5.3.密切观察温度曲线变化，如有温度升高或降低异常，需查看是否有测温探头脱落或折断，探寻病人最大耐热值的输出功率，作好记录，以供下次参考。
注意患者在治疗期间的声音及动作反馈，随时进行参数的调整，绝对禁止治疗期间无人看管监视，如果出现异常或患者难以忍受时，应立即处理或停止热疗。
2022肝门部胆管癌全疾病周期管理全文
2022肝门部胆管癌全疾病周期管理(全文)摘要肝门部胆管癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，由于其早期诊断困难，手术难度大，预后较差。
近年来，肝门部胆管癌的治疗已取得进步，但仍是具有挑战性的工作。
全疾病周期管理对改善肝门部胆管癌患者预后具有重要意义。
全疾病周期管理是指包括疾病诊断、术前评估及准备、手术方案制定实施、辅助治疗及随访等全程化科学管理。
本文总结了国内外在肝门部胆管癌全疾病周期管理各阶段中的进展并分享笔者团队在肝门部胆管癌诊疗过程中的经验。
肝门部胆管癌(hilar ch。
IangioCarCinoma, HCCA)是指原发于肝总管、左右一级肝管汇合部的肝外上段胆管恶性肿瘤，亦称为Klatskin瘤。
根治性(RO)手术切除是HCCA唯一可能被治愈的方法。
由于HCCA起病隐匿、早期诊断困难、解剖位置特殊、侵袭性强、手术难度大等特点，使得根治性手术切除率低，加之HCCA对放化疗不敏感，造成患者预后不佳。
RO 切除的HCCA患者中位生存期为38个月(范围25-40个月)，而未达到RO切除的患者中位生存期不足12个月［1,2］。
笔者团队在2019年中国抗癌协会第十届全国胆道肿瘤大会上分享了HCCA 20年治疗经验，发布超过1 000例HCCA根治性切除数据。
经过二十余年的探索，团队积累了丰富的疾病全周期管理经验。
疾病全周期管理指从疾病预防、诊断、术前评估和准备、手术方案制定及实施、术后辅助治疗、术后康复到随访的全程化管理。
HCCA作为胆道系统最复杂、最难治疗的恶性肿瘤，为改善患者生存预后，须给予科学的全周期管理。
一、早期诊断早诊断、早治疗是提高疾病疗效的关键环节。
HCCA的病因和发病机制不明，实验研究尚存在众多盲区。
早期诊断缺乏有效的血清标志物和检查手段。
HCCA的临床表现缺乏特异性,症状取决于肿瘤的分期及位置［3］。
大多数患者是出现黄疸、发热等症状后就诊。
最常用的糖类抗原19-9(carbohydrate a∩tige∩19-9, CA19-9)和癌胚抗原诊断HCCA 的灵敏度及特异度欠佳，但术前CA19-9和癌胚抗原水平越高，常提示肿瘤可切除性越低、患者预后越差［4］。
肝门部胆管癌的分型及图示
..
肝门部胆管癌的Bismuth-Corlette分型及图示
肝门部胆管癌的Bismuth-Corlette分型：
I型：累及肝总管。
II型：肝总管及左右肝管汇合部。
（累及一级胆管开口）
IIIa型：肝总管、左右肝管汇合部、右肝管。
（累及一级胆管，右侧二级胆管开口）
IIIb：肝总管、左右肝管汇合部、左肝管。
（累及一级胆管，左侧二级胆管开口）
IV型：肝总管、汇合部和同时累及左右肝管。
（累及一级胆管，双侧二级胆管开口）
在此基础上，国内学者又将Ⅳ型增加Ⅳa及Ⅳb型
IVa：IV型基础上累及右前、右后支开口。
（累及一级胆管，右侧二级胆管，左侧二级胆管开口）
IVb：IV型基础上累及左内、左外支开口。
（累及一级胆管，左侧二级胆管，右侧二级胆管开口）
胆管四级分支：一级胆管指左右肝管，二级胆管指肝叶胆管（5叶），三级胆管指肝段胆管（8段），四级胆管指毛细胆管。
’.。
肝门部胆管癌TNM分期(AJCC第8版)
M0
Ⅱ期
T2a-b
N0
M0
ⅢA期
T3
N0
M0
ⅢB期
T4
N0
M0
ⅢC期
任何T
N1
M0
ⅣA期
任何T
N2
M0
ⅣB期
任何T任Biblioteka NM1区域淋巴结(N)
NX
区域淋巴结无法评估
N0
无区域淋巴结转移
N1
1-3个区域淋巴结转移，包括沿胆囊管、胆总管、肝动脉、胰十二直肠后段、门静脉分布的淋巴结
N2
4个以上区域(N1中描述的)淋巴结转移
远处转移(M)
M0
无远处转移
M1
有远处转移
肝门部胆管癌TNM分期：
分期标准
分期
T
N
M
0期
Tis
N0
M0
Ⅰ期
T1
肝门部胆管癌TNM分期(AJCC第8版)
原发肿瘤(T)
TX
原发肿瘤无法评估
T0
无原发肿瘤的证据
Tis
原位癌/重度不典型增生
T1
肿瘤局限于胆管，可到达肌层或纤维组织
T2
T2a
肿瘤超出胆管壁到达周围脂肪组织
T2b
肿瘤侵犯邻近的肝脏实质
T3
肿瘤侵犯门静脉或肝动脉的一侧分支
T4
肿瘤侵犯门静脉主干或门静脉的两侧分支，或肝总动脉，或一侧的二级胆管和对侧的门静脉或肝动脉
肝门部胆管癌16例不同术式选择体会
肝门部胆管癌16例不同术式选择体会刘宪光【摘要】目的：研究并探讨不同类型的肝门部胆管癌的不同术式临床治疗体会，并分析其应用价值。
方法选取我院自2010年4月至2012年10月收治的16例肝门部胆管癌患者作为研究对象，对所有患者的一般资料进行分析，并对患者的不同手术方式进行分析总结，统计患者的临床结果情况。
结果由统计结果可得，患者经过手术治疗后都取得了良好的临床治疗效果，有效延长了患者的生存期。
结论根据肝门部胆管癌患者的不同情况给患者选择不同的手术方式，能够改善患者的生活质量，并且延长患者的生存期。
【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2015(000)036【总页数】1页(P51-51)【关键词】肝门部胆管癌;不同术式;临床效果【作者】刘宪光【作者单位】辽宁省阜新市彰武县中医医院，辽宁阜新123200【正文语种】中文【中图分类】R735.8肝门部胆管癌在临床上是一种常见的多发病，该疾病的发病率较高，当患者被确诊时一般已经是癌症晚期。
在临床上常见的治疗方法即手术治疗法，但是手术的难度较大[1]。
为研究不同类型的肝门部胆管癌的不同术式临床体会，选取我院收治的16例肝门部胆管癌患者作为研究对象，报道如下。
1.1 一般资料：选取我院自2010年4月至2012年10月收治的16例肝门部胆管癌患者作为研究对象，对所有患者的一般资料进行分析。
所有患者16例：男性患者9例，女性患者7例，年龄在44～72岁，平均年龄为（61.39±1.53）岁。
所有患者的血液系统、神经系统均健康正常，并且患者的其他器脏无其他严重疾病。
所有患者以及家属对于本次研究具有知情权，并且均自愿参与本次研究。
1.2 一般方法：16例患者中有4例患者实施Ⅰ型术式，这4例患者的胆管癌病灶位于肝外胆管，并且病变位置局限，没有累及其他血管，左右肝管都完整无损。
4例患者分别进行肿瘤切除、胆囊切除、胆总管切除、肝总管切除。
4例患者实施Ⅱ型术式，先给患者实施常规的肝门入路法，并且进行肝总管和肿瘤切除术，让患者左右肝管分别与空肠行吻合术。
肝门部胆管癌
例数
278 23 33 20 47 3-720（45.7）天 7-1028（260.1）
401例肝门部胆管癌患者临床分型
按解放军总医院肝胆外科改良Bismuth-Corlette 分型法，即在原Bismuth-Corlette分型的基础上，将 源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为Ⅴ型；源自右肝管 的定为Ⅴa型，源自左肝管的定Ⅴb型。
肝外型胆管癌应注意(横向)残癌
• Bismuth I,II型术后局部癌 复发率高达76%且无一生 存达5年者
• 骨骼化切除的根治切除率 明显低于联合肝切除术
• 肝移植+部分胰十二指肠 切除术(93%)
• 术前术中联合放化疗有效
• (Neuhaus AnnSurg1999;230:808) • (Surgl One Clin of North Am
Kondo S Ann Surg 2004;240:95-101
主要问题
• 如何把握根治性或扩大术式的范围？ • 术前减黄、选择性PE或AE的必要性？ • 放疗与化疗？ • 复发率高的难题？ • 胆管癌不同部位的生物学特性差异？
401例肝门部胆管癌手术方式比例图
• 根治切除102，占25.4% • 姑息切除96，占23.9% • 肝脏移植8，占1.9% • 单纯引流161，占40.1% • 非手术组35，占8.7%
根治切除 肝脏移植 非手术
姑息切除 单纯引流
联合肝切除术在根治手术中的作用
本组198例手术切除病例 联合肝切除74例（37.4%)其中54例获得根治性
不同程度的发热、上腹不适、皮肤瘙痒、纳差、乏力 和体重下降等。
Ⅴ型患者主要是查体发现不明原因的胆管扩张和 肝占位。
梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间3-720天，平均45.7 天。术前总胆红素7.0-1028umol/L，平均260.1umol/L。
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令狐文艳创作
肝门部胆管癌
令狐文艳
分型
目前,国际上通常采用的是Bismuth-Corlette Ⅰ～Ⅳ分型法。
Ⅰ型:肿瘤位于肝总管分叉以下,占16. 3 %。
Ⅱ型: 肿瘤位于肝管分叉部,占22. 4 %。
Ⅲa 型:肿瘤位于肝总管侵犯右侧一级肝管分支,并同侧二级分支阻塞,占20. 4 %。
Ⅲb 型:肿瘤位于肝总管侵犯左侧一级肝管分支,并同侧二级分支阻塞,占34. 7 %。
Ⅳ型:肿瘤位于肝总管同时侵犯左右双侧肝管,占6. 1 %。
分期肝门部胆管癌根据侵犯的程度分为5期。
Ⅰ期:肿瘤仅限于胆管壁内;
Ⅱ期:肿瘤已浸润胆管壁;
Ⅲ期:肿瘤已侵出胆管壁,并有局部淋巴结转移;
Ⅳ期:肿瘤已浸润肝动脉或门静脉;
Ⅴ期:肿瘤在肝脏或远处转移。
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