心脏检查——视诊 (1)
简述心脏查体视诊的内容
简述心脏查体视诊的内容心脏查体视诊是临床医生用肉眼观察患者的心脏、胸部和相关部位以获得有关心脏疾病的诊断和评估信息的一种方法。
这是一种简单、非侵入性的检查方法，可为医生提供很多重要的临床指导信息。
心脏查体视诊主要包括外观观察、胸廓观察、胸壁观察和心脏观察。
下面将对这些内容进行详细介绍。
外观观察是通过观察患者的外貌、面色、精神状态等来了解其心脏功能和病情的一种方法。
例如，患者可能出现心跳过速或心跳过缓，出现面色苍白或潮红等情况。
此外，患者可能还会出现水肿、呼吸受限等现象，这些都可能与心脏疾病有关。
胸廓观察是通过观察患者的胸廓形态来判断心脏的位置、形状和大小。
正常情况下，心脏在胸腔的左半部分，略呈椭圆形。
通过观察胸廓是否对称、凹陷或突出，可以初步判断心脏是否有明显的异常。
胸壁观察是通过观察患者胸壁上的凹陷、肿块、皮肤改变等来判断是否存在心脏疾病。
例如，胸骨下方可能出现凹陷，这可能是心脏扩大的一个体征。
胸壁上的肿块可能是心脏周围组织的肿瘤或淋巴结肿大的表现。
心脏观察是通过肉眼观察和触摸患者心脏相关部位来判断心脏的大小、形状和运动状态。
医生可以通过观察心尖搏动的位置和强度来判断心脏的大小和位置。
正常的心尖搏动一般位于心脏的第五个肋间左缘，强度适中。
此外，医生还可以通过触摸患者的胸廓来感受心脏的震颤和心脏杂音等。
心脏的震颤可能是心室颤动等严重心脏病的表现。
心脏杂音是由于心脏瓣膜有问题或者心脏有缺陷而产生的异常音。
心脏查体视诊的目的是获得关于心脏疾病的初步诊断和评估信息，但并不能提供确诊的结果。
因此，在视诊结果呈阳性或怀疑患者存在心脏疾病时，仍需进一步进行其他辅助检查，如心电图、超声心动图等，以明确诊断。
总之，心脏查体视诊是一种简单、非侵入性的检查方法，可以为医生提供很多有关心脏疾病的重要信息。
通过外观观察、胸廓观察、胸壁观察和心脏观察等步骤，医生可以初步判断患者是否存在心脏疾病，并为进一步的辅助检查和诊断提供指导。
诊断学-心脏检查-视诊、触诊、扣诊
3、正常心相对浊音界
右界 （cm） 2~3 2~3 3~4 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左界 （cm） 2~3 3.5~4.5 5~6 7~9
正常人左锁骨中线至前正中线的距离为8~10cm
4、心浊音界各部的组成
• 左界：
（P149图）
• 2肋间处：肺动脉段 • 3肋间处：左心耳
• 4、5肋间为左心室
• 右界：
《诊断学》第8版
第三篇第五章第五节
心脏检查
(Cardiac Examination)
广西医科大学肿瘤医学院诊断学教研室放疗科
• 心脏外形、大小、 重量 • 心率60-100次/分
（每年心跳次数4000万次左右）
• 主要功能是提供压 力，把血液运行至 身体各个部分
《中国心血管病报告2013》
• 国家心血管病中心2014年发布的报告显示，心血
一侧胸膜增厚或肺不张 一侧胸腔积液或气胸 大量腹水等 严重肺气肿
2.心 尖 搏 动：强度、位置改变
心尖搏动强度变化
心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大 心尖搏动减弱
扩心病、急性心肌梗塞
心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸
3.心 尖 搏 动：负性心尖搏动
--心尖搏动移位的常见病理因素-因素 心尖搏动移位 常见疾病 心脏因素 左心室增大 右心室增大 双心室增大 右位心
左下 左侧 左下 右侧胸壁
主动脉瓣关闭不全 二尖瓣狭窄 扩张型心肌病 先天性右位心
--心尖搏动移位的常见病理因素-因素 心外因素 纵膈移位 横膈移位 心尖搏动移位 常见疾病
患侧 病变对侧 左外侧移位 内下移位
•
相对浊音界 --反映了心脏的实际大小
心脏检查(望,触,叩)
⑵右心室增大
右心室增大的时候，心脏相对浊音界向 左向右增大，但由于心脏沿长轴顺钟转 位，因而向左增大明显。
⑶左房与肺动脉扩大
心腰部饱满或膨出，心浊音界呈梨形，常见于二尖瓣 狭窄，故称二尖瓣型心脏。
2.心外因素
⑴胸部疾病： 如大量胸腔积液时，患侧心浊音界 叩不出，健侧向外移动。
⑵腹部疾病： 大量腹水，巨大肿瘤时，横膈上升 心脏横位，浊音界向左向右扩大。
正常的心尖搏动：
位于第五肋间隙锁 骨中线内侧0.5~1.0 cm处，其搏动范围 直径约2.0~2.5cm。
⑴心尖搏动位置的改变
生理改变： 体位 如：坐位时，横膈上移，心尖搏动 上移；左侧卧位时，心尖搏动左移
体型 如：小儿矮胖及妊娠时可上移至第 年龄 4肋，瘦长型的可下移至第6肋
呼吸
深吸气时，由于膈下移，心尖搏动 也可随之下移。 深呼气时，由于膈上移，心尖搏动 也可随之上移。
病理改变： 在临床上往往是那些可以引起心脏增大， 或纵隔、横膈移位的疾病都可能引起 心尖搏动移位。
⑴心脏疾病：
左心室增大时 心尖搏动向左下移位 右心室增大时 心尖搏动向左移位
⑵胸部疾病： 引起纵隔，气管移位的胸部疾病。 如：胸腔积液、气胸肺不张等
⑶腹部疾病： 引起腹压增大引起横膈移位的疾病， 如：腹水、腹腔内大肿瘤等。
第五节
心脏的位置：
心脏
在胸腔中纵隔内，
在胸骨体和2~61 Nhomakorabea肋软骨后方。
胸骨
上接大血管，
6
下方为膈
2/3在正中线左侧 1/3在正中线右侧
心脏的前表面主要为右心室和右心房，小部分为左心室和 左心房。后面为左心房。膈面主要为左心室,左侧面为左室
内容： 望 触 叩
心脏体格检查(考试版)
心脏体格检查（考试版）心脏体格检查步骤医生准备：洗手，戴好帽子口罩，自我介绍，跟患者交代，说明检查目的，要在您身上划线，请您配合一下。
物品准备：两把尺子，听诊器，一支记号笔，均检查可以使用。
患者和环境准备：请您上厕所排空一下膀胱。
拉帘，保护患者隐私，保证周围环境安全、适宜，温度适宜，光线充足可以进行操作。
充分暴露操作部位，嘱患者取适当体位。
步骤做前正中线，过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线作左锁中线。
视诊：心前区无异常的隆起与凹陷，无异常搏动。
触诊：（1）心前区：手掌→小鱼际→指腹依次感受心尖搏动最强点（距离左锁中线0.5~1.0cm），心尖搏动范围为2-2.5cm；（2）各瓣膜区：未触及震颤。
叩诊：从心尖搏动最明显处2-3cm开始叩诊，逐一肋间进行，左到第2肋间，右侧沿右锁中线逐一肋间进行叩诊，叩出肺肝浊音界，沿肝肺浊音界上一肋开始由外向内叩出心脏的右界；测量心脏相对浊音界以及左锁中线到前正中线的距离。
听诊：1、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。
2、在心尖搏动最明显处计数心率1 min，心率80次/分，心律规整。
3、依次听诊二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区，各瓣膜听诊区至少听诊15s，各瓣膜区心音正常，未闻及额外心音、杂音。
4、请您端坐在床上，身体稍微前倾，在胸骨左缘3-4肋间听诊心包摩擦音，呼气末心包摩擦感最明显。
请患者坐起来，身体前倾，深呼气屏住，3-4肋间感受心包摩擦感，正常呼吸2次，深呼气屏住，3-4肋间听诊心包摩擦音。
协助患者整理衣物，跟患者交代查体结果。
操作完毕，洗手记录。
诊断学：心脏检查
性质
柔和、吹风样
持续时间 短
强度
多在3/6以下
震颤
无
传导
局限或无
器质性
不定 不定 粗糙、高调 较长，有时为全收缩期 常在3/6以上 3/6以上者常有 沿血流方向传导较远
常见杂音（2）
• 舒张期
1、二尖瓣区 器质性（风心二狭）：心尖部、舒张中晚期、隆隆样，左侧卧位 呼气末变清晰。 相对性（“Austin-Flint”杂音）：心尖部、舒张早期、短促、柔 和。见于严重主动脉关闭不全时。机制：大量反流入左室的血液 冲击二尖瓣前叶，造成相对性狭窄。 2、主动脉瓣区 器质性（风心主闭）：叹气样，向胸骨下端或心尖部传导，坐位 前倾呼气末变响。 3、肺动脉瓣区 相对性（“Graham-Stell”杂音）：由于肺动脉扩张，造成肺动脉 瓣环扩大，形成相对性关闭不全。
心包积液
pericardial effusion
心界向两侧扩大 坐位时心界呈烧瓶样 卧位时呈球型 心界随体位而变
心脏听诊：概述
• 瓣膜听诊区auscultatory valve areas
1、二尖瓣区：心尖部 2、主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间、胸骨左缘3~4肋间 3、肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 4、三尖瓣区：胸骨体下端近剑突偏左或偏右
主动脉瓣关闭不全
正常心音（1）
• 发生机制
1、第一心音S1：心室收缩开始时，二尖瓣和三尖瓣骤然关闭 所产生的振动
2、第二心音S2：心室舒张开始时，肺动脉瓣和主动脉瓣关闭 所产生的振动
3、第三心音S3：心室快速充盈期血液冲击心室壁所产生的振 动（多为病理性）
4、第四心音S4：心房肌为克服高的心室舒张末期压力，收缩 而产生的振动（几乎均为病理性）
正常心音（2）
心脏检查——视诊
心脏检查——视诊心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，在对患者详细地询问病史的基础上，进一步认真的心脏检查，多能及早地作出准确的诊断，而给予患者及时的治疗。
即使在现代医学高心脏检查结果也对进一步正确地选择仪器检查提供了有意义的参考；同时，仪器的检查结果往往需结合病史和体检，进行综合考虑，才能对疾病作出正确的诊断。
另一方面，某些物理检查所见，如心音的改变、心杂音、奔马律、交替脉等重要的体征，是目前常规仪器检查所不能发现的。
要做到正确地进行心脏检查，除需要从书本中认真学习前人从实践中总结出的经验外，更重要的是在带教老师的指导下通过自己反复地临床实践，逐步掌握这一临床技能。
另外，在进行心血管检查时，需注意全身性疾病对心血管系统的影响和心血管疾病的全身表现。
在进行心脏检查时，需有一个安静、光线充足的环境，患者多取卧位，医生多位于患者右侧，门诊条件下也有取坐位，但必要时仍需取多个体位进行反复检查。
心脏检查时，一方面注意采取视诊(inspection)、触诊(palpation)、叩诊(percussion)、听诊(auscultation)依次进行，以全面地了解心脏情况；另一方面在确定某一异常体征时，也可同时交替应用两种以上的检查方法加以判断。
一、视诊患者尽可能取卧位，除一般观察胸廓轮廓外，必要时医生也可将视线与胸廓同高，以便更好地了解心前区有无隆起和异常搏动等(图2-5-24)。
(一)胸廓畸形正常人胸廓前后径、横径左右应基本对称，注意与心脏有关的胸廓畸形情况。
1．心前区隆起多为先天性心脏病造成心脏肥大，在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育而形成。
常见胸骨下段及胸骨左缘第3、4、5肋间的局部隆起，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大；少数情况见于儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄所致的右心室肥大或伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎。
位于胸骨右缘第2肋间其附近局部隆起，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致，常伴有收缩期搏动。
心脏查体
(三）血压变动的意义 1、高血压 见于高血压病、肾脏疾病、肾上腺肿瘤、甲亢 等。 2、低血压 见于休克、心力衰竭、急性心肌梗塞、心包填 塞等。
3、四肢血压差异常 见于主动脉缩窄、大动脉炎、动脉血 栓栓塞、主动脉夹层等。
4、脉压增大和减小 脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、动 脉导管未闭、甲亢、严重贫血等。 脉压 减小见于主动脉瓣狭窄、休克、心力衰竭、心包填 塞等。
第二节 甲状腺显像
（一）原理和方法 （二）适应症 1、诊断异位甲壮腺； 2、寻找有功能的甲状腺癌转移灶；
3、甲状腺结节的诊断与鉴别诊断
4、估计甲状腺的重量；
5、颈部肿块的鉴别诊断。
（三）图象分析与临床应用 1、正常图像：正常甲状腺呈蝶形，位于气管两侧，两叶下部 1/3由峡部相连。 2、临床应用：
（1）异位甲状腺 位于舌根部、胸骨后气管旁和卵巢内。
娠末期等。
2、心律 正常人心律规整。 早搏 二联律 三联律 房颤
3、心音 有四个：S1、 S2、 S3、 S4
发生机制及听诊特点 S1 ：标志心室收缩期开始。 S2 ：标志心室舒张期开始 S3 ：出现在心室早期舒张
S4 ：出现在心室舒张晚期
心音改变 （1）心音强度改变：S1增强见于 二尖瓣狭窄、完全性 房室传导阻滞、发热、甲亢
（1）生理条件下的改变：胸壁的厚度、肋间隙宽窄、 巨烈运动、情绪激动等。
（2）病理条件下的改变：A心尖搏动增强：左心增大、 发热、甲亢、贫血 B 心尖搏动减弱：心肌病变、左侧 胸腔大量积气、积液等。C 负性心尖搏动：心包粘连。
（三 ）心前区其它部位异常搏动 1、胸骨左缘第2、3肋间搏动----肺动脉扩张 2、胸骨中、下段左缘搏动----右心肥大 3、胸骨右缘第2肋间搏动----升主动脉扩张、升主动 脉瘤
诊断学心脏检查视、触、叩、听方法讲解
心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变
心尖搏动位置的改变 生理条件：体位改变的影响 体型不同的影响
病理条件：
心脏疾病
左心室增大—向左下移位 右心室增大—向左移位
胸部疾病 腹部疾病
心尖搏动强度及范围的改变
生理条件：胸壁厚与薄
肋间宽与窄 运动、激动
病理条件：
增强：左室肥大、甲亢、发热等 减弱：心肌病变等
常见病变
主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭
震颤（触诊）与杂音（听诊）
1．产生机制相同 2．有震颤一定可听到杂音
听到杂音不一定能触到震颤
震颤的临床意义：
为器质性心血管病特征性体征之一 不同类型的病变，震颤部位及时相不同
（三）心包摩擦感
产生机制：急性心包炎时，心包 膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏 收缩时脏层与壁层心包摩擦产生 振动传至胸壁所致。
心外因素：胸壁厚度、肺含气量多少等。
第一心音增强（举例）
二尖瓣狭窄→左心室充盈↓→收缩时间↓
↓
↓
二尖瓣位置低 左室内压迅速上升
（心室开始收缩时） 二尖瓣关闭速度加快
↓
↓
二尖瓣膜关闭振动幅度大
第一瓣关闭不全
左心室舒张期
瓣膜损害
过度充盈
闭合不严
↓ 心室收缩前
二尖瓣位置较高
（三）听诊内容
• 心率 • 心律 • 心音 • 额外心音 • 杂音 • 心包摩擦音
1．心率 每分钟心跳的次数
正常成人心率范围60～100次/分 成人心率 > 100次/分，称心动过速 成人心率 < 60次/分，称心动过缓
2．心律 心脏跳动的节律
正常成人心律规整 青年和儿童可出现窦性心律不齐 （心律随呼吸改变）
心脏视、触、叩、听检查
二尖瓣关闭不全（收缩期）杂音向左腋下、左肩胛下区传导
二尖瓣狭窄（舒张期）杂音局限于心尖部 主动脉瓣狭窄（收缩期）杂音向颈部、胸骨上窝传导 主动脉瓣关闭不全（舒张期）杂音沿胸骨左缘下传可达心尖
（清音） （相对浊音） （绝对浊音）
↓
相对浊音界
反映心脏实际大小
心绝对浊音界和相对浊音界
叩诊要领：
采用适当方法：
指指叩诊法 患者坐位时，板指与心缘平行 患者仰卧时，板指与肋间平行
遵循一定顺序：
先左后右（先叩左界，后叩右界） 由下而上 由外向内
叩诊力度适中：适当力度，用力均匀
正常成人心浊音界
右界（cm） 2～3 2～3 3～4 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左界（cm） 2～ 3 3.5～4.5 5～ 6 7～ 9
运动：运动时心率增快，心排血量增加，可使
器质性杂音增强
杂音的临床意义
杂音对判定心血管疾病有重要意义，但
不能音凭有无杂音来判定有无心脏病。
有杂音不一定有心脏病
有心脏病也可无杂音
6. 心包摩擦音
指壁层与脏层心包由于炎症或其他原 因发生纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏 搏动时互相摩擦而产生振动，
听诊特点：性质粗糙，呈搔抓样，与心跳
（一）心尖搏动及心前区搏动
（二）震颤 （三）心包摩擦感
（一）心尖搏动及心前区搏动
触诊较视诊准确
帮助确定心动周期时期
（二）震颤
发生机制：与杂音相同，系血液经狭
窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流 至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、 心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。
心前区震颤的临床意义
健康知识之心脏检查——视诊
健康知识之心脏检查——视诊
1．心前区隆起心前区隆起的意义。
儿童时期某些先天性或后天性原因导致的心脏病，尤其是右心室肥厚。
常见先天性法洛四联症、肺动脉狭窄、二尖瓣狭窄。
大量心包积液。
胸骨右缘第2肋间隆起伴搏动，见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。
2．心尖搏动
（1）正常心尖搏动：第5肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围直径2.0～2.5cm。
（2）心尖搏动移位
1）生理性移位：年龄、体型、体位。
2）病理性移位
心脏因素：右心室增大，向左侧移位；左心室增大，向左下移位。
非心脏因素：患侧胸腔积液、气胸，心尖向健侧移位；患侧肺不张、胸膜肥厚粘连，心尖向患侧移位；膈肌上抬，心尖向上外移位；膈肌下移，心尖向下内移位。
（3）心尖搏动强度变化
增强：心脏收缩增强，如心室肥大、运动、高热、严重贫血、甲亢。
减弱：心脏收缩减弱，如心肌梗死、扩张型心肌病、心肌炎。
其他因素：心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、胸腔积液、气胸等均可使搏动减弱或消失。
（4）负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。
见于粘连性心包炎、重度右室肥大。
医学知识之心脏视诊
心脏视诊心脏视诊的主要内容如下：1.心前区隆起检查者站在被检查者右侧，双跟与胸廓同高，观察心前区有无隆起。
心前区隆起是指胸骨下段与胸骨左缘第3～5肋软骨及肋间的局部隆起，主要见于某些先天性心脏病或儿童期风湿性心脏病所致右心室肥大者，也可见于有大量渗出液的儿童期心包炎患者。
成人有大量心包积液时，挤压心前区胸壁而使肋间隙外突，心前区可隆起。
2.心尖搏动心脏收缩时，心尖冲击心前区左前下方胸壁，引起局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。
顺切线位观察心尖搏动的位置和范围。
正常成人，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5～1.Ocm处，搏动范围的直径约2.0～2.5cm.观察心尖搏动时，应注意其位置、范围、强度、节律及频率等。
（1）心尖搏动的位置改变：生理情况下，体位、体型、呼吸等对心尖搏动的位置有影响。
如卧位时，膈肌位置较坐位时稍高，心尖搏动可稍上移；左侧卧位时，心尖搏动可向左移2.0～3.0cm；右侧卧位时，心尖搏动可向右移1.0～2.5cm.矮胖体型、小儿及妊娠，心脏常呈横位，心尖搏动向上、向外移位，可达第4肋间隙；瘦长体型者，心脏呈垂直位，心尖搏动可向下、向内移至第6肋间隙。
深吸气时膈肌下降，心尖搏动可下移至第6肋间隙；深呼气时膈肌上抬，心尖搏动可上移至第4肋间隙。
另外，肥胖者及女性乳房遮盖时；心尖搏动不易看到。
心尖搏动移位的病理因素有：①心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左下移位；右心室增大时，心尖搏动向左移位；右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应部位；②胸部疾病：如肺不张、胸膜增厚粘连时，心尖搏动移向患侧；胸腔积液、气胸时，心尖搏动移向健侧；侧卧位时，心尖搏动无移位提示存在心包纵隔胸膜粘连的可能；胸廓或脊柱畸形时，因心脏位置改变，可引起心尖搏动发生相应改变；③腹部疾病：大量腹水、肠胀气、腹腔巨大肿瘤等，因腹内压增加致膈肌位置升高，心尖搏动位置可向上向外移。
（2）心尖搏动强度及范围的改变：胸壁厚或肋间隙窄者，心尖搏动弱且范围小；胸壁薄或肋间隙宽者，心尖搏动强且范围大。
心脏检查(视触叩听、健康评估)
心脏检查步骤（检查前应洗手，穿隔离衣、事先征得病人的同意、注意病人的反应、保护病人的隐私、检查环境应安静舒适等）一、视诊：1.方法：病人取仰卧位或坐位，充分暴露胸部，护士立于患者的右侧，视线于病人胸廓同高，视诊的主要内容是检查心前区外形，心尖搏动的位置，以及有无心前区其他部位的搏动。
2.内容：○1心前区外形：检查有无异常隆起或凹陷。
○2心尖搏动：观察心前区胸部搏动的位置。
看看有无异常。
正常人的心尖搏动一般位于左侧第五肋间，锁骨中线内0.5m处，搏动直径2.5cm，距前正中线7.0~9.0cm。
二、触诊：1.方法：先用右手全手掌置于病人心前区进行触诊，必要时，可用手掌尺侧或并拢的示指与中指指腹进行触诊以准确定位。
2.内容：○1先找心尖搏动的位置：用食指轻轻按压，可触到心尖搏动的地方。
然后再从第二肋间隙开始数，找到心尖搏动的具体位置，正常人的心尖搏动一般位于左侧第五肋间，锁骨中线内0.5m处，搏动直径2.5cm，距前正中线7.0~9.0cm。
○2震颤及心包摩擦感：用右手掌轻轻按压感受有无震颤以及心前区摩擦振动感，触诊时要注意震颤的强度、处于心动周期的时相（收缩期、舒张期或连续性）以及位置。
三、叩诊：1.方法：病人取仰卧位或坐位，护士立于病人的右侧。
仰卧位时，护士的叩诊扳指与肋间平行，坐位时扳指与肋间垂直。
叩诊时以轻叩为宜，力度适中，用力均匀。
2.顺序：先扣左界，后扣右界，自下而上，由外向内的顺序进行。
3.内容：（叩诊时应注意心脏浊音界的大小、形态、位置等。
）○1叩诊心前区的外形：叩诊心左界时，从心尖搏动最强点外2~3cm处（一般为第5肋间左锁骨中线向外）开始，沿肋间由外向内叩诊，当叩诊音由清音变为浊音时，提示已达心脏边界，用笔做一标记，如此逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间。
叩诊心右界时，先沿右锁骨中线自上而下叩出肝上界，然后在其上一肋间（通常为第4肋间）开始，由外向内叩出浊音界，做一标记，在逐一肋间向上叩至第2肋间。
心脏检查(概要)
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问题：
1.震颤的产生机理是什么？ 2.心前区震颤的常见部位及意义是什么？ 3.心脏叩诊按什么顺序进行？ 4.心脏听诊包括哪些内容? 5.房颤听诊的特点是什么?
54
谢 谢！
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听诊顺序：二尖瓣区 →肺动脉瓣区 → 主动脉瓣区 →主动脉瓣第 二听诊区 →三尖瓣区
25
（二）听诊内容 心率、心律、心音、额外心音、 杂音、心包摩擦音。
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1．心率： 正常： 60-100次/分 心动过速(成人>100，婴幼儿>150)，心动过缓
2．心律： 正常： 窦性心律 窦性心律不齐：吸快呼慢 早搏：房性，交界性，室性， 二联律，三联律
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心浊音界各部的组成：
左缘 第2肋间：肺动脉段 第3肋间：左房耳 第4、5肋间：左心室
右缘 第2肋间：升主动脉和上腔 静脉 第3肋间以下：右心房
心上界—第3肋骨前端下缘水平
心下界—右室和左室心尖部组成
心腰—主动脉与左室交接处向内
凹陷
18
（三）心浊音界的改变 1．心脏因素 1）左室大 → 左下，靴形心、主动脉型 （主动脉瓣病变，高心病）
1
心脏解剖：位于胸腔内, 纵膈前下方
两侧：胸膜腔、肺 后方：食管,迷走N,胸主A 下方：膈肌 上方：出入心脏的血管
2
一．视 诊 (inspection)
方法：仰卧位，视线与胸廓同高 内容：（1）心前区隆起与凹陷
（2）心尖搏动 （3）心前区异常搏动
3
(一)心前区隆起与凹陷 正常：左右对称 异常：1．心前区隆起: 先心、
27
房颤：心房内异位节律点发出异位冲
心脏检查视诊
心脏检查视诊（一）心前区隆起正常人胸部两侧大致是对称的。
心前区隆起多见于儿童期即已患心脏病且心脏显著增大者（常为右心室肥厚），如先天性心脏病或风湿性心脏病。
由于该时，胸壁骨骼尚在发育阶段，受增大心脏的影响，可使心前区隆起。
成人有大量心包积液时，心前区可显饱满。
（二）心尖搏动心脏收缩时，心尖向胸壁冲击可引起局部胸壁向外搏动，称为心尖搏动。
正常成人，心尖搏动一般位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm处，距前正中线7.0～9.0cm。
搏动范围相当于一个钟式听诊器胸件的面积（直径约2．0～2．5cm）。
有一部分正常人的心尖搏动看不见。
观察心尖搏动时应注意其位置、范围、强弱、节律等有无异常。
1．心尖搏动位置的改变正常心尖搏动的位置受人体体形、年龄、体位、呼吸等因素的影响。
如超力型的人，心脏呈横置位，心尖搏动位置可上移至第四肋间，距前正中线较远。
无力型的人心脏呈悬垂型，心尖搏动位置可下移至第六肋间，距前正中线亦较近。
婴儿与儿童心脏体积与胸廓容积之比，较成人为大，心脏近于横位，心尖搏动可能在第四肋间，左锁骨中线之外。
体位对心尖搏动位置的影响较大，位时，心尖搏动可较坐位高一肋间。
右侧时，心尖搏动向右移1.0～2.5cm。
左侧时，向左移2～3 cm。
深吸气时，因膈肌下降，心尖搏动可下移至第六肋间。
深呼气时，膈肌上升，心尖搏动则向上移。
引起心尖搏动移位的病理因素有：（1）心脏疾病左心室增大时，心尖搏动向左下方移位；右心室增大时，左心室被推向左后，心尖搏动向左移们；先天性右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应部们。
（2）胸部疾病凡能使纵膈及气管移位的疾病均可引起心脏及心尖搏动移位。
如右侧气胸或大量胸腔积液可使心尖搏动向左侧移位。
严重肺及胸膜纤维化，或有阻塞性肺不张时，均可使心脏向患侧移位。
脊柱或胸廓畸形也可影响心尖搏动的移位。
（3）腹部疾病腹腔内大量腹水、巨大肿瘤、妊娠或气腹治疗时，因腹压增加均可使横膈上移，心尖搏动向左上方移位。
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心脏检查——视诊
心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，在对患者详细地询问病史的基础上，进一步认真的心脏检查，多能及早地作出准确的诊断，而给予患者及时的治疗。
即使在现代医学高心脏检查结果也对进一步正确地选择仪器检查提供了有意义的参考；同时，仪器的检查结果往往需结合病史和体检，进行综合考虑，才能对疾病作出正确的诊断。
另一方面，某些物理检查所见，如心音的改变、心杂音、奔马律、交替脉等重要的体征，是目前常规仪器检查所不能发现的。
要做到正确地进行心脏检查，除需要从书本中认真学习前人从实践中总结出的经验外，更重要的是在带教老师的指导下通过自己反复地临床实践，逐步掌握这一临床技能。
另外，在进行心血管检查时，需注意全身性疾病对心血管系统的影响和心血管疾病的全身表现。
在进行心脏检查时，需有一个安静、光线充足的环境，患者多取卧位，医生多位于患者右侧，门诊条件下也有取坐位，但必要时仍需取多个体位进行反复检查。
心脏检查时，一方面注意采取视诊(inspection)、触诊(palpation)、叩诊(percussion)、听诊(auscultation)依次进行，以全面地了解心脏情况；另一方面在确定某一异常体征时，也可同时交替应用两种以上的检查方法加以判断。
一、视诊
患者尽可能取卧位，除一般观察胸廓轮廓外，必要时医生也可将视线与胸廓同高，以便更好地了解心前区有无隆起和异常搏动等(图2-5-24)。
(一)胸廓畸形
正常人胸廓前后径、横径左右应基本对称，注意与心脏有关的胸廓畸形情况。
1．心前区隆起多为先天性心脏病造成心脏肥大，在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育而形成。
常见胸骨下段及胸骨左缘第3、4、5肋间的局部隆起，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大；少数情况见于儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄所致的右心室肥大或伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎。
位于胸骨右缘第2肋间其附近局部隆起，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致，常伴有收缩期搏动。
2．鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形一方面严重者有可能使心脏位置受到一定影响，另一方面这些畸形也提示某种心脏疾病的可能性。
如脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病，鸡胸可伴有马方综合征。
参见本章第二节胸廓检查。
(二)心尖搏动
心尖搏动(apical impulse)主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。
正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧～1．0cm，搏动范围以直径计算为2．0～2．5cm.。
1．心尖搏动移位心尖搏动位置的改变可受多种生理性和病理性因素的影响。
(1)生理性因素：正常仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移2．0～3．0cm；右侧卧位可向右移1．0～2．5cm。
肥胖体型者、小儿及妊娠时，横膈位置较高，使心脏呈横位，心尖搏动向上外移，可在第4肋间左锁骨中线外。
若体型瘦长(特别是处于站立或坐位)使横膈下移，心脏呈垂位，心尖搏动移向内下，可达第6肋间。
(2)病理性因素：有心脏本身因素(如心脏增大)或心脏以外的因素(如纵隔、横膈位置改变)(表2-5-9)。
表2-5-9心尖搏动移位的常见病理因素
因素心尖搏动移位临床常见疾病
心脏因素
左心室增大向左下移位主动脉瓣关闭不全
右心室增大向左侧移位二尖瓣狭窄
左、右心室增大向左下移位，伴心浊音界两侧扩大扩张型心肌病等
右位心心尖搏动位于右侧心壁先天性右位心
心外的因素
纵隔移位心尖搏动向患侧移位一侧胸膜增厚或肺不张
心尖搏动向病变对侧一侧胸腔积液或气胸等
横隔移位心尖搏动向左外侧移位大量腹水等，横隔抬高使心脏横位心尖搏动移向内下，可达第6肋间严重肺气肿等，横隔下移使心脏垂位2．心尖搏动强度与范围的改变也受生理和病理情况的影响。
生理情况下，胸壁肥厚、乳房悬垂或肋间隙狭窄时心尖搏动较弱，搏动范围也缩小。
胸壁薄或肋间隙增宽时心尖搏动相应增强，范围也较大。
另外，剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动也随之增强。
病理情况下心肌收缩力增加也可使心尖搏动增强，如高热、严重贫血、甲状腺功能亢进或左心室肥厚心功能代偿期。
然而，心尖搏动减弱除考虑心肌收缩力下降外，尚应考虑其他因素影响。
心肌收缩力下降可见于扩张型心肌病和急性心肌梗死等。
其他造成心尖搏动减弱的心脏因素有：心包积液、缩窄性心包炎，由于心脏与前胸壁距离增加使心尖搏动减弱；心脏以外的病理性影响因素有：肺气肿、左侧大量胸水或气胸等。
3．负性心尖搏动(inward impuse) 心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。
见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。
另外，由于重度右室肥大所致心脏顺钟向转位，而使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。
(三)心前区搏动
1．胸骨左缘第3～4肋间搏动当心脏收缩时在此部位出现强有力而较持久的搏动，可持续至第二心音开始，为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥厚征象，多见于先天性心脏病所致的右心室肥厚，如房间隔缺损等。
2．剑突下搏动该搏动可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。
病理情况下，前者可见于肺源性心脏病右心室肥大者，后者常由腹主动脉瘤引起。
鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有两种：其一是患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。
其二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。
另外，消瘦者的剑突下搏动可能来自正常的腹主动脉搏动或心脏垂位时的右心室搏动。
3．心底部搏动胸骨左缘第2肋间(肺动脉瓣区)收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，也可见于少数正常青年人(特别是瘦长体形者)在体力活动或情绪激动时。
胸骨右缘第2肋间(主动脉瓣区)收缩期搏动，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。