腰椎间盘突出症__骨科教学查房ppt课件

向上/下突入椎体内（Schmorl）
•
力学因素
向前突出（经骨突出）
•
后外/后突出（临床主要类型）
•
单侧型 髓核突出和神经根受压只限
于一侧
• 后外/后突出 双侧型 从后纵韧带两侧突出，两侧
神经根皆受压
•
中央型 正中突出，出现马尾刺激症状
• 3、椎间盘突出的病理分型：
• 凸起型
破裂型
游离型
• 体格检查
腰椎间盘突出症
一、概述
• 定义：由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核
突出刺激或压迫神经根马尾所表现出来的一种 综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。
• 约占腰腿痛门诊的15－20％ • 好发年龄、性别：20－50岁体力劳动者；
男＞女（4-6:1） • 好发部位：L 4、5 L5S1
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成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供） 营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量（ 90％、80％随年龄逐渐递减）
退变
髓核蛋白多糖↓ 髓核 胶原纤维 ↑
H2O↓
摩擦
纤维环 玻璃样变
弹性（张力） ↓
纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、 囊样变
• 2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的 诱因）
• 现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解 诱发、加重、缓解因素，了解疼痛与体位、天 气变化的关系。本病疼痛比较剧烈，沿坐骨神 经走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧， 卧床休息可减轻。了解以往诊治经过。
• 过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。
二、解剖生理
病因病理
• （一）病因
• 1、椎间盘退变（主因）：
• 腰椎间盘突出症临床表现
• 突出部位 腰34之间 腰45之间 腰5骶1之间
• 受累神经 腰4神经根 • 麻木部位 小腿前内侧
腰5神经根
骶1神经根
小腿前外或足背内侧 外踝足外侧
• 肌力改变 伸膝无力 拇趾背伸无力
趾及足跖屈无力
• 反射改变 膝反射减弱或消失 无
踝反射减弱
• 诊断
• 临床症状
1. 脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）
• 确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持
诊断与鉴别诊断
• 诊断
症状
临
体征
床
诊
病史
断
实验室检查
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• 鉴别诊断 • 与腰痛为主要疾病的鉴别
• 腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎 横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑 脱症、腰椎结核或肿瘤
• 与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别
• 绝对卧床休息 • 持续牵引 • 理疗和推拿按摩 • 皮质类固醇硬膜外注射 • 髓核化学溶解
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• 手术治疗
• 手术指征①腰椎间盘突出症病史超过半年，经 保守治疗无效②首次剧烈发作的腰椎间盘突出， 以下肢症状明显，病人因疼痛难以行动及入眠， 被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位③出现单 根神经根麻痹或马尾麻痹，表现为肌肉瘫痪或 者出现直肠、膀胱症状④中年病人，病史较长， 影响工作或生活者⑤病史虽不典型，经脊髓造 影、硬膜外造影、椎静脉造影，CT、MRI示椎 间盘退变或较大突出⑥对保守治疗有效，但症 状反复发作且疼痛加重⑦椎间盘突出并有其他 原因所致的腰椎椎管狭窄
2. 腰痛合并下肢放射痛
•
小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和
足掌麻木）
• 3. 腰部板滞，运动功能障碍
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检查
• 直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）
痛
×
直腿抬高加强（＋）
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• 屈颈试验（＋）
痛
股神经试验（＋）
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• 约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史
• 即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致 ；
• 伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2
• 尸检证明：未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者 3.5kgf/cm2时即可发生破裂
• 椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100 ％，前屈及扭转增加400％
• 椎间盘退变
牵拉
• •
挤 压
年龄
扭转应力
（二）病理类型
• 腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂 形式、以及神经根的相互关系有关。
• 1. 好发部位：＞ 90％下两个椎间隙
•
原因：下两个间隙劳损重、退变多
•
L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘
• 2. 突出方位：椎退程度不一
痛
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• 腹压增高可诱发症状加重
• 腹压
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椎管内压力 椎管内容物 刺激神经根
• 棘间韧带两侧可触及压痛点 • 压痛点可诱发症状出现或加重
• 小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、 跟腱反射减退或消失
• 正、侧位X光片表现：
•
脊柱侧弯
•
椎间隙变窄
•
椎体边缘唇样增生
• ！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据
• 注意腰部活动有无受限，有无腰椎侧突、压痛 及骶棘肌痉挛。有无感觉异常，如痛、触觉减 退。肌力有无下降，反射有无异常。试验有无 阳性体征。
• 步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎 缩、肌力改变、感觉减退、反射改变。
• 直腿抬高试验、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加 强试验、健肢抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验
• 神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症 • 与坐骨神经为主要疾病的鉴别
• 梨状肌综合征、盆腔疾病
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常见疾病鉴别诊断
• 表一
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• 表二
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表三
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表四
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三、入院评估
• 病史询问。 • 腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。 • 下肢痛性质、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹压增高关系、
与休息卧床关系、步行、骑车关系
• 发病诱因有无外伤史、时间
• 其他症状 肢体发凉、下肢水肿、麻木、无力、关节僵硬、行动 不稳、大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等
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治疗
• 腰椎间盘突出症的治疗包括非手术治疗及手术 治疗，治疗方法取决于病情轻重及病程。大部分 腰椎间盘突出症病人通过非手术治疗可好转或痊 愈。
治疗原则
非
手
手
术
术
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• 非手术治疗主要适用于①年轻、初次发
作或病程短者②休息后症状可自行缓解者③X 线检查无椎管狭窄。