2023十八项医疗核心制度-查对制度

十八项医疗核心制度
查对制度
定义：指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

每项医疗行为都必须查对患者身份。

应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。

为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。

用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

（一）临床科室：
1.医嘱查对制度
（1）医嘱经医生录入后主班护士确认后方可执行。

（重点确认：床号、患者信*息、开始时间、医嘱内容、频次、用法、首日执行次数、首次执行时间、停止时间等）（2）对有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚后方可执行。

（3）对有疑义的医嘱暂不处理，通知医生，并记录于《模糊、可疑、超常规医嘱登记本》，将新开医嘱做相应核查，确认无误后执行。

（4）医生补开抢救医嘱，经两人核对后护士通过护士长授权在电脑上补签执行时间、执行者姓名，应与《抢救患者口头医嘱记录本》记录内容保持一致。

每日下班前检查IIH系统中病人当日执行计划完成情况，并对未执行的医嘱进行交班。

（5）每日下班前检查本班医嘱执行情况，并对未执行的医嘱进行书面交班。

（6）所有处方或用药医嘱在执行时应严格三查八对。

2.服药、注射、输液查对制度（包括服药、各种注射、静脉维持）
（1）服药、注射、输液时必须扫码执行，并严格进行三查八对。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（2）备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，注意有效期及批号，如不符合要求或标签不清，不得使用。

（3）摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。

（4）易致过敏的药物，使用前应询问患者有无药物过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要反复核对，用后保留安瓿。

（5）同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。

（6）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时与医嘱核对，核实正确向患者解释后方可执行，必要时与医师联系。

3.输血查对制度
（1）抽血交叉配血查对：
①根据输血医嘱、输血申请单，经二人独立核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、原始血型、诊断，告知患者并与患者核实后方可抽血配型。

②准备采血管，贴好标签，核对条形码上的患者姓名、住院号、床号、血型与PDA信*息及病历中打印版原始血型是否一致。

③两名医护人员到患者床边，分别使用PDA扫描患者腕带和血交叉试管条形码，核对确认患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、试管与条形码、诊断，与患者核实无误后方可抽血。

④采血时，必须一人一管单独执行：如两名或以上的患者需采血时，应分别单独执行。

（2）取血查对：接到输血科取血通知后，打印取血核对凭证，双人独立核对、签名。

携带取血核对单与输血科工作人员共同核对：患者姓名、性别、住院号、病区、床号、血型、血液有效期、输血科输血记录单结果、血制品的外观、输血种类、输血量等，确认后使用专用取血装置取回血制品。

（3）输血查对：
1）输血前，两名医护人员：
①查血袋：a.包装：有无破损及渗漏；b.血袋标签：产品号、献血者血型（包括Rh血型）、输血量、血液有效期及患者信*息等；c.血袋内血液质量：有无溶血及凝块等。

②查对输血记录单：受血者姓名、住院号、床号、血型（包括Rh血型）、血液种类、产品号、有无凝集反应；检查出库时间是否在半小时之内。

用PDA扫描取血单上患者腕带二维码和血袋左侧两个条形码，完成入科接血。

接血护士在输血记录单上注明接收时间、签名。

③查对病历：a.姓名、性别、年龄、住院号、床号；b.医嘱：输血种类、输血量；c.输血同意书；d.检验报告单；感染性疾病筛查、血型检验报告中的ABO血型、Rh血型等检验报告是否齐全。

④查对以上三项之间内容的一致性：包括患者身份、血型（包括Rh血型）、输血种类、输血量、产品号；核对无误后，在输血记录单双人签字确认，检查血袋上的输血瓶签。

2）输血时，两名医护人员持患者病历、输血记录单、血袋至床边独立双人核对患者姓名、住院号、床号、血型（包括Rh血型）、输血量、血液种类、有无凝集反应及献血者血型（包括Rh血型）、产品号及血液有效期；同时让患者自诉姓名及血型（包括Rh血型）。

PDA扫描患者腕带和血袋左侧条形码，核对无误后，方可填入PDA系统内，第二核对者确认无误后两人在输血记录单签字，开始输注。

3）输血完毕在空血袋标签上签注输血结束时间、签名。

血袋保留24h，按照医疗垃圾处理原则进行处置并记录，以备必要时送检。

4）输血完毕，PDA扫码完成，观察患者有无不良反应。

将输血记录单粘贴在病历的特殊化验单上。

4.饮食查对制度
（1）开具或更改饮食医嘱后，按饮食单核对患者床前饮食卡，核对床号、姓名及饮食种类并告知患者或家属，同时做好相应的饮食指导。

（2）发治疗饮食时，核对饮食单与饮食种类是否相符。

（3）开饭时在患者床边再次核对饮食种类。

5.采集标本查对制度
（1）采集标本做到采集前查、采集时查、采集后查。

（2）采集前，查对采集标本信*息（床号、登记号、姓名、检查项目）与医嘱是否相符，标本容器是否正确，容器标识是否清楚。

同时根据标本采集要求查对患者准备是否完善。

（3）采集时，做好患者身份确认，反问患者姓名、床号，核对标本容器、标本量，扫描患者腕带和标本容器条码，确认无误后，正确采集标本。

（4）采集后，再次确认患者姓名、年龄、标本类型、标本检验项目、标本容器、标本量是否正确，及时送检，并与送检部门核实签字。

（二）手术室查对制度
1.手术患者查对制度
（1）根据手术通知单接患者，并与病区护士共同查对患者的科别，床号、姓名、性别、住院号、手术部位、术前准备、术前带药等，防止接错。

（2）准备间护士及巡回护士根据病历首页、患者腕带、接病人凭条与患者核对身份、
查看交接记录单及所带物品等，对不能准确语言表达的患者需与其家属或手术医生核对。

（3）手术开始前由手术护士与手术医生、麻醉医生严格执行手术安全核查。

（4）手术结束后，巡回护士与苏醒室护士共同查对患者基本信*息，皮肤，输液，输血情况，确定患者的送往地点，并详细填写手术护理记录单。

2.手术室无菌物品查对制度
（1）手术室所有无菌物品使用前查对名称、有效期、包装及性能是否完好、有无潮湿，符合无菌标准方可使用。

（2）手术室专人每天负责智能储存柜及术间无菌物品查对，做好推陈出新。

（3）巡回护士手术前检查无菌手术器械及敷料包内外的高压指示胶带和无菌指示卡变色是否符合无菌要求，确保包装完好、物品齐全。

（4）巡回护士发放一次性无菌物品前与手术医生共同查对其名称、型号、有效期、使用数量等，双方共同签字。

（5）严格执行物品清点制度。

凡进行体腔或深部组织手术，由巡回护士，器械护士和手术医生，共同在术前与关闭体腔及缝合皮肤前，认真清点各类敷料，器械，巡回护士准确填写手术物品清点单。

3.手术室输血查对制度
（1）手术医生或麻醉医生下达输血医嘱，巡回护士核对输血申请单无误方可取血。

（2）输血前须由手术室护士和麻醉师共同查对交叉配血单，血袋标签各项内容，血液质量，患者姓名，性别，床号，血型等，确认与配血单报告相符后方可输入，并在系统内登记。

（3）输注过程中严密观察患者有无输血反应。

（4）输血结束后妥善保存输血袋24h，以备核查。

4.手术室用药查对制度
（1）用药前严格进行三查八对。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（2）检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂缝，注意有效期及批号，如不符合要求或标签不清，不得使用。

（3）易致过敏的药物，使用前应询问患者有无药物过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要反复核对，用后保留安瓿。

（4）同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。

（5）麻醉药品，毒性药品须经两人查对无误后方可使用。

（6）口头医嘱执行前后均须复述一遍，用过的空安瓿保留至术后，经二人核对无误后方可丢弃。

（7）手术台上应用不同的容器分别装麻药和其他药品，并作出明显标识。

（三）消毒供应部查对制度：
1.回收器械时，使用者应将复用器械与一次性物品分开放置，进行预处理后，病房护士清点查对数量、结构、功能情况，并置于封闭容器中。

特殊感染器械、物品预处理后，双层封闭包装并注明感染性疾病，由CSSD单独回收。

不应在诊疗场所进行清点。

回收至消毒供应中心后，在去污区进行核对、清点，有异常及时与临床、手术室联系。

2.清洗前，根据器械结构、材质、精密程度、污染性质及程度，选择正确、合适的清洗方式。

清洗中、清洗后检查器械数量、清洗质量、结构、性能，合格后方可传至包装间。

3.准备器械包装时，应经两人核对包名、器械数量、结构完整性、功能、清洗质量，以及包装材料、包装方式、包装质量，合格方可包装并灭菌。

4.灭菌时查看灭菌器运行情况，查看灭菌温度、压力、时间、浓度、程序等。

灭菌后查
看物理监测、化学监测、生物监测结果，及有无湿包。

5.无菌物品发放时，应查对科室、品名、包装完整性、灭菌失效日期及灭菌指示胶带变色情况。

6.定期检查各物品的基数，及时补充，推陈出新，保证供应。

（四）药剂科查对制度：
1.药师调剂处方时必须做到“四查十对”
2.查处方，对科别、姓名、年龄；
3.查药品，对药名、剂型、规格、数量；
4.查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；
5.查用药合理性，对临床诊断；
6.高警示药物调配发放和使用前要实行双人核对，在夜间，本岗位只有一人的情况下，采用单人双次复核查对和两次签字形式。

（五）输血科查对制度：
1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

使用条形码进行核对。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果。

3.血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名（或条形码）、血型，血液品种，采血日期及时间，有效期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。

（六）医学检验科查对制度：
1.采取标本时，查对科别、住院号、姓名、性别、年龄、检验目的等。

2.收集标本时，查对科别、住院号、姓名、性别、年龄、标本数量和质量。

3.检验时，查对检验项目，申请单与标本是否相符，以及标本的质量。

4.检验结果产生后，查对检验目的、结果，如结果异常，需进行回顾分析等处理。

必要时，添加备注信*息和建议，并联系临床。

如结果确认达到危急值则按危急值报告制度处理。

5.发报告时，必须再次查对科别、住院号、姓名等。

（七）病理科查对制度：
1.签收标本核对：接收标本时，核对患者姓名、性别、年龄、登记号或住院号、标本部位、标本数量等基本信*息，同时核对临床诊断及检查目的是否清楚。

2.取材核对：病理医师进行巨检和取材时，再次确认患者姓名、性别、年龄、登记号或住院号、标本部位、标本数量一致后方可取材。

取材过程中将病变组织放入包埋盒内时，核对病理编号和包埋盒编号是否一致。

取材后医师与技术人员交接时要核对每例标本包埋盒的数量。

3.制片包埋核对：包埋组织时，核对蜡块编号、数量与记录单上的编号、数量是否一致。

切片时核对取材记录，组织块数量，保证不漏切、错切，捞片时再次核对切片编号。

然后染片，染片完成后，再次核对切片编号与取材记录和蜡块编号是否一致。

4.阅片核对：诊断医师核对切片与病理编号、取材记录、标本部位、标本数量一致后方可阅片诊断，诊断完毕后，对诊断内容再次核对，确保无误后发送报告。

5.外借病理切片时要再次核对患者姓名、病理号和病理诊断是否正确。

还片时要核对会诊意见是否与原诊断一致，并做好记录。

6.接收外院病理切片会诊时，核对切片编号与原单位病理报告编号一致后方可接收，由高年资医师出具会诊报告。

（八）医学影像科查对制度：
1.影像科登记人员在登记患者信*息时应该查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的，并登记影像号。

2.影像科分诊室人员在分诊患者时应该查对姓名、性别、年龄、影像号、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。

3.影像科检查人员在检查患者时应该查对姓名、性别、年龄、影像号、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。

完成患者身份确认并按技术操作规范正确检查后，检查人员应在申请单上签名。

4.影像科报告人员在书写、审核报告时应查对姓名、性别、年龄、影像号、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的，诊断报告在影像科医师签字后生效。

5.在发放报告时应该查对姓名、性别、年龄、影像号、科别、床位、住院号、检查部位。

6.特殊造影增强检查前，影像科护理治疗室人员必须给患者进行碘过敏试验，应该查对姓名、性别、年龄、影像号、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的，要查对用药名称、浓度、剂量及抢救准备工作是否落实等，并履行告知和签字手续。

特殊造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、过敏试验情况及抢救准备工作是否落实等。

7.治疗时，查对姓名、性别、年龄、科别、床位、部位、时间、角度、剂量。

8.大型影像设备检查如CT、MRI、DSA等检查时，均履行告知和签字手续，进一步核对、识别、确认患者身份。

能有效沟通的患者实行双向核对法，即除核对姓名、性别、年龄、影像号、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的外，必要时还要核对家庭住址、工作单位、身*份*证*号*码等，还要求患者自行说出本人信*息，确认无误后方可实施检查。

对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医护人员陈述自己信*息的患者，由患者陪同人员陈述。

（九）理疗科及针灸室：
1.各种治疗时，查对科别、住院号、姓名、部位、种类、设置、时间、皮肤。

2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

5.电针治疗时，查对电针的频率与波形。

（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）：
1.检查前，查对科别、床号、姓名、性别、检查项目、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、检查结果报告书写内容是否规范、诊断结果与检查结果报告书写内容是否一致。

3.发报告时查对科别、住院号、姓名。

（十一）其他科室：
应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

（十二）建立使用腕带作为识别标志的制度。

1.对无法有效沟通的患者应当使用腕带作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者。

手术患者进手术室前都应当佩戴腕带作为标识。

2.腕带填入的识别信*息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经2人核对。

3.身份查对包括患者姓名、住院号（门急诊号）、身份证号（或护照号或其他身份ID）、出生年月日以及腕带等，至少使用两种身份查对方式确认患者身份，如姓名+住院号、姓名+门急诊号等。

核对姓名时，请患者主动陈述本人姓名以便确认。

禁止使用病房号或床位号进行身份核对。

4.医用腕带信*息可替代患者床头卡信*息，但仍需患者以口语化方式，如陈述自己姓名以确认身份。

用电子设备识别患者身份时，仍须进行口语化查对。

查对时应通过开放式提问，如“您叫什么名字？”请患者陈述自己的姓名，而不是用诱导式提问，如“您是否是某某？”
等问题来确认患者的姓名。

5.医务人员对无法陈述姓名的患者进行身份查对时，可由其陪同人员陈述患者姓名，并按患者姓名和住院号（或门、急诊号等）等两种以上身份查对方式实施查对确认并及时佩戴腕带；对无法陈述姓名且无人陪伴的患者可临时采用其他方式标记其身份（如“无名氏+性别+来院时间”等）并佩戴腕带，并通过两种以上方式由双人进行查对确认。

（十三）医疗器械、设施设备的查对内容。

1.医疗器械、设施管理部门应定期对医疗设施设备开展巡查及保养工作，并做好相应记录，以确保医疗工作正常开展。

2.巡查频率较高的设备，可委托临床科室代为巡查，但需规范巡查流程，承担巡查职责的医务人员必须经过医疗器械、设施管理部门的定期培训，并考核通过后才能开展巡查。

3.生命支持类设备应有该设备是否运行正常的明示标记。

4.医护人员在使用前应核查医疗器械是否在有效期范围内，在每日使用前做好日常检查与清洁工作，并做好相应记录。

使用后应严格按照医疗器械相关保养说明完成保养。