护理文书问题分析及持续改进

护理文书问题分析及持续改进
护理文书是医疗护理中极为重要的一环，具有对于患者健康状况判断、疾病诊断及治疗方案制定等方面的决策指导作用。

因此，护理文书的质量直接关系到医疗护理工作的实施效果及医护人员的医疗责任承担。

但是，在实际的医疗工作中，由于医护人员特别是初级护理人员缺少相关经验，缺乏足够的关注，护理文书存在诸多问题，如护理记录带有主观性，无法满足统计信息分析的要求等。

本文将就护理文书问题进行深入分析，并通过持续改进措施，优化护理文书质量。

一、护理文书问题分析
1. 护理记录主观性大
由于护理行为一般是在患者病情发生变化时进行，护理人员只能根据感受进行记录，所以护理文书中的部分记录存在主观性。

例如，护理人员可能会因为某种原因稍有所悟，对某个病情发生变化的观察结果偏颇，且侧重自己的主观判断。

在记录过程中仅写下自己的观点，未对具体现象进行客观性描述，给后续医护人员的护理工作带来了极大的困扰。

这导致医护人员无法准确的获取患者实际情况，从而没有正确的判断和做出正确的决策。

2. 护理文书无法满足统计分析需求
护理文书中的信息无法被数字化记录，难以进行统计分析，并且护理人员记录情况、写作水平等因素也会对护理文书的可统
计性造成一定影响。

因此，医院也无法进行定量评估某一个科室、医院、护理人员的工作状况，这极大的制约了医院质量管理的水平，同时也导致了护理人员的工作成果难以反映在薪资、晋升等方面。

3. 护理文书排版格式容易混淆
护理文书由于内容繁杂，样式繁多，在排版上不尽相同，有的护理记录格式不够标准，甚至容易混淆。

这样会给医护人员的查阅工作带来很大的困扰，故事病例问题等不利于信息的沉淀和查阅。

二、持续改进措施
1. 强化护理文书的规范性
应该对相关部门和员工进行培训，规范护理文书的格式、内容、记录方法等方面的规范，使其成为一个标准化的文书。

强化员工的护理文书规范意识感，同时可以在相关文书上设置备注，提供一些注意事项，比如需要注意的观察点、使用工具等等。

2. 注重护理文书记录的客观性
在护理记录中加入客观化的内容，如常规指标的测量结果、病人的表现，以及对监测结果的具体描述等。

还应当引导和鼓励工作人员多读护理文书，以便加强护理文书写作能力和记录的客观性。

同时建立一套规范的诊断和评估工具，直接以数字化的形式记录病情变化，形成最真实数据，以便后续医护人员对
相关数据的分析和作出正确的决策。

3. 实现护理文书的信息化、数字化管理
针对护理文书信息化管理的问题，应该利用现代信息技术，实现护理文书等医疗管理信息的数字化、网络化、实时化，以实现全方位的护理管理。

具体可通过互联网、电子文献、多媒体教学、知识分享和在线培训等方式，实现护理信息共享和医务人员的在线培训。

同时还可以利用现有的医疗信息系统，建立完整的护理文书档案，汇总并分析护理文书数据，促进智能决策的形成。

4. 加大护理文书质量监督和考核力度
对护理文书的管理、监督和考核，可以设立护理文书管理、评价、考核小组，对护理文书的格式、内容、规范性等进行评估，并以此为依据进行人员考核和奖励。

同时护理部门应该建立统一、标准的护理文书查询和阅览系统，以便监督检查、评价分析护理文书质量。

三、总结
护理文书是医疗护理工作不可或缺的组成部分，对患者健康状况进行预警和判断具有关键作用，但在实际医疗工作中，护理文书存在的问题还是比较普遍的。

在持续改进中，应该不断加强规范、加强质量监督、强化技术支持等方面的措施，以逐步提高护理文书的质量，为患者的健康状况提供更好的服务保障。