母乳喂养疾病与哺乳

母乳喂养疾病与哺乳－、心脏病对心脏病产妇如何实行母乳喂养争议不大．它主要取决于心脏病产妇未孕前和孕期的心功能状态，一般认为心功能1、2级者可以实行母乳喂养，产后使用抗生素预防产褥感染和细菌性心内膜炎，选用乳汁中分泌少，对新生儿影响小的抗生素，一般可用青霉素或头饱霉素类药物。

心功能Ill、IV级的产妇，由于激素对乳房的内分泌作用，生理上有一定的改变，血浓重新分配，营养需要增加、代谢率加快，母亲心血管变化大、乳房血液增加，内脏、胃肠道和肝血流量增加，心排出量增加，心功能Ill、IV级产妇往往难以适应，有发生心力衰竭可能，故一般不实行母乳喂养．二、肾脏疾病肾脏病母乳喂养临床报导很少，一般来说，肾功能下降，妊娠成功的机会也减少，当非孕时血清肌酐＞3mg／dl和尿素氮> 100mg／dl，怀孕则少见．1．轻度肾功能减退和高血压：孕前肾功能轻度受损，妊娠结局较好，对肾脏疾病亦无影响．如由妊高征引起的肾脏损害，产后常恢复到孕前状态，实行母乳喂养无困难，哺乳也不影响肾功能，如需要用利尿剂的话，则剂量需减少，由于乳房也是排泄液体的器官，可使奶量减少，抑制泌乳．2．中度肾功能不全：指怀孕前血肌酐＞ 1．4mg／ dl，往往可以妊娠．但妊娠使疾病加重，肌酐值上升。

如血压高控制不好，则妊娠结局不良，产后不易恢复，不宜母乳喂养。

某些病例、婴儿情况正常，产后肾功能不减退，可以实行母乳喂养．3.严重肾功能不全：妊娠获得成功已来之不易，产后哺乳将加重肾脏负担，如实行母乳喂养则需严密随访肾功能以及考虑药物在乳汁中含母和对婴儿的影响．还应注意感染和液体平衡的问题．4．肾移植术后的母乳喂养：肾移植术后如份功能正常，妊娠没有问题．服用免疫抑制药物也可实行母乳喂养．肾移植病人常服用强的松，甲基泼尼松龙等免疫抑制剂，它有致畸、骨髓抑制、易致感染和肝炎的可能．但服药后乳汁中含量很少几乎无法测定，随访母亲服药的婴儿血象正常，感染不增加，生长发育正常．IgA水平正常．以上表明服用免疫抑制药物的母亲可能产生免疫正常的乳汁，其中药物顶几乎测不到．三、高血压：要依据高血压有无合并心、肾功能障碍而定，如高血压心脏病，肾血管硬化则应根据功能情况而定。

随着母乳喂养的提倡，产科医生应了解抗高血压药物在乳汁中的分泌情况以及对婴儿的影响．在考虑用药之前，应想到母乳喂养也有治疗作用的优点。

高水平的泌乳素对母亲是生理性的安慰，动物实验也证明高水平的催乳素水平与母亲庇护行为有关。

乳房也是一分泌器官，每天产生大量的液体，在脱水的妇女，即使小便产生较少，而乳汁照常分泌．常用的抗高血压药物：利尿剂：已有报道噻嗪类利尿剂可减少乳汁的产生，甚至抑制泌乳．药物动力学研究，克尿噻和双氢克尿噻在乳汁中浓度低。

甚至不易测出。

安体舒通在乳汁中的浓度亦低，而速尿并不分泌到乳汁中．由于利尿作用强，有可能使乳汁减少。

肾上腺阻滞药；对心得安做了大量的研究、与其他?-肾上腺阻滞药物相比因乳汁中浓度低故哺乳时是最安全的．甲基多巴：乳汁中浓度低，但由于对垂体的直接作用抑制催乳素的释放，理论上可使乳汁减少。

当哺乳进行不理想时，产科医生应了解这些情况存在．利血平：在产时及产后对婴儿均不利，易使婴儿鼻部充血，造成呼吸困难，巯甲丙脯酸：乳汁中的含量约为母亲的0.6％，若使乳汁中浓度对婴儿安全，则母亲的剂量最大为300mg／日．我们知道各种抗高血压药物在乳汁中分泌情况不一，大部分药物或多或少进人乳汁，所以哺乳时要选择进进入乳汁低的药物．如需用利尿剂，则最好避开哺乳期。

除心得安外．所有?肾上腺阻滞剂在乳汁中含量高于血浆，如需用药，则选用心得安．硫酸镁和肼苯哒嗪对婴儿是安全的．四、糖尿病乳母的饮食和治疗English和Hitchcock计算了产生850ml乳汁需要能量约 1000Kal，乳房像是一工作非常有效的机器，效率达90%，需 945Kal，就可产生850ml乳汁。

因此糖尿病乳母必须增加摄入高质量饮食提供足够热最供乳汁生成。

Tyson建议每日饮食的碳水化合物不少于 100gm ，蛋白质不少于20gm，此外还需动用孕储存的脂肪。

Buchanan 推荐热卡38kcal／标准体重．其中，45％碳水化合物、15－20蛋白质、，糖尿病病人脂肪代谢增加则有酮血症和酮尿症危险．此时不论在糖尿病或非糖尿病病人如无高血糖情况时总是提示需增加热量摄入。

在糖尿病病人可仅增加摄入而不是增加胰岛素获得控制．胰岛素需要量常可仅为几个单位到妊娠前的50％，一旦确定了胰岛素量，饮食则不会再有问题了．哺乳情况改变则需调整．葡萄糖是乳腺分泌细胞产生乳汁的主要能量来源或乳糖合成的基质，细胞内的葡萄糖来源于母亲血糖．乳糖是控制乳量产生的主要元素和乳汁中的碳水化合物，乳糖合成由催乳素刺激，它刺激一种特殊蛋白-a-乳白蛋白、a-乳白蛋白调节半乳糖酶转移酶呈有活性的酶．乳糖合成酶使半乳糖和葡萄糖合成乳糖。

乳糖合成酶有一自限率。

即使母亲血糖水平和乳房细胞内葡萄糖浓度失常也不影响乳糖合成的质和量，乳汁中乳糖含量和渗透压是稳定的，不论血糖的水平，糖尿病乳母的乳汁不受她自身情况的影响，乳汁中糖并不比非糖尿病高．母亲低血糖，肾上腺分泌可抑制泌乳，也抑制喷乳反射．葡萄糖不足时，外源性胰岛素抑制乳汁产生．相反胰岛素分泌减少也抑制乳汁分泌．外源性胰岛素与内源一样是维持乳腺功能的支持激素．特别对蛋白的合成，饮食和胰岛素控制好的糖尿病乳母，乳汁量与质对婴儿是足够的．乳汁中胰岛素量很少，对婴儿无影响，因为婴儿的消化酶可使激素失活。

Vorherr注意到口服降糖药物在乳汁中不存在．因此可以哺乳．生育年龄一般不用口服降糖药，特别在少年发病者控制效果不佳，此类药物对早孕有致畸作用，妊娠和分娩时其有延迟作用，故有延长低血糖症．哺乳期葡萄糖耐量改善，以及激素平衡，疾病得以缓解，胰岛素需要量减少，增加热卡摄入而体重不增，临床症状改善一直持续到断奶后．糖尿病乳母喂养应注意的一些问题（1）糖尿病婴儿常有它的特殊问题．如早产，呼吸窘迫综合征增加，高胆红素血症和早期喂养的困难，但最早期的问题是低血糖，处理则应尽早母乳喂养或静脉缓慢点滴葡萄糖，如婴儿需要特别护理，母乳喂养可能延迟．糖尿病乳母饮食中增加50克碳水化合物，早哺乳或排空乳房常可使母乳喂养得以成功．婴儿正常，母乳喂养无禁忌证．（2）感染。

糖尿病病人易于感染，特别在乳母，如乳房胀，乳管阻塞应及时排空以免发生乳腺炎．应注意休息，乳房热敷，如有需要可口服抗菌素治疗．由于糖尿病病人阴道分泌物葡萄糖含量高易有念珠菌感染，应保持乳头干燥以防引起乳头感染霉菌，如发生感染母亲和婴儿应同时用药。

（3）调节饮食和胰岛素用量，应避免发生低血糖，因可引起肾上腺分泌而抑制乳汁分泌．经常监测血糖，晚间加点心，甚至哺乳时进食。

胰素用量常需减少．（4）避免产生酮症，因为酮体可进入乳汁，而使婴儿肝肿大，避免发生酮症常需增加摄入量而不是增加胰岛素用量．妊娠期糖尿病产后血糖正常，完全可以母乳喂养．五、甲状腺疾病l、甲状腺功能亢进（hyperthyroidsm）妊娠期采用放射免疫方法诊断对胎儿有害，可采用测血清T3，T4和TSH作出诊断．治疗可采用抗甲状腺药物，包括硫氧嘧啶，通过阻滞酪氨酸分子的碘化，叶选用丙基硫氧密院（PTU），因为PTU透过胎盘量较MTU少．但治疗时需注意，这些药物可抑制胎儿的甲状腺而使胎儿甲状腺代偿性肿大．该药物对母亲和胎儿均是安全的。

近年来采用敏感的分光比色技术Kampmann等测定：口服400mg的丙基硫氧嘧啶4小时后乳汁中仅含0．025％（相当100ug）．同时随访母亲每日口服丙基硫氧嘧啶125—300mg的母亲其婴儿甲状腺功能包括甲状腺刺激激素等均正常，同样哺乳母亲每日服 3．3～ 10mg他巴哇，随访婴儿到 4个月其甲状腺功能均正常，小剂量的他巴唑对于哺乳是安全的，而丙基硫氧嘧啶在生理性 PH时高分子化、与蛋白结合，不能通过细胞膜．从许多资料证明，婴儿暴露于小剂量的抗甲状腺药物，并不会变成甲状腺功能低下，因此应该提倡接受甲亢药物治疗的母亲母乳喂养，但由于有新生儿甲状腺功能减退的潜在危险存在，应监测新生儿甲状腺功能，将肯定结果告诉母亲，应每2～4周定期随访新生儿的血清甲状腺素和甲状腺刺激激素，需注意新生儿可能产生发热、皮疹、白细胞减少等特异性反应，丙基硫氧嘧啶在乳汁中浓度低，哺乳期首选。

如母亲对丙基硫氧嘧啶过敏则选用他巴唑＜10mg／日，并每2～4周定期随访婴儿甲状腺功能．如无条件随访婴儿，为婴儿安全起见，则不强调母乳喂养．2．甲状腺功能低下：由于严重甲状腺功能低下可致不育，故妊娠期少见，如果确诊有甲状腺功能低下应行甲状腺片替代治疗，产后亦应继续服用，母亲可以哺乳没有任何问题，以前有报道奶汁中无甲状腺素，近来Bode等指出乳汁中可测出甲状腺素，尽管如此母乳喂养无禁忌症，因为甲状腺功能低下存在遗传倾向．需除外婴儿有否先天甲状腺功能低下，可测定血清T4、TSH等，该种诊断方法并不影响母乳喂养．六、病毒感染：l．肝炎：肝炎主要有甲型肝炎（HAV）和乙型肝炎（HBV），丙型肝炎潜伏期短，病毒迄今未被分离出．甲型肝炎急性期伴有黄疽时依病情可暂缓母乳喂养，等康复后，可母乳喂养也不需用免疫球蛋白。

乙型肝炎的潜伏期长，携带表面抗原母亲HBSAg可通过胎盘在宫内或产时、产后使胎儿、婴儿得到感染，称垂直感染。

如个体间密切接触称为“水平感染”。

当母亲HBSAg达1：64时，90％婴儿可得到HBSAg阳性，由于病毒很容易通过胎盘屏障。

新生儿在出生24小时内常规接受乙型肝炎疫苗注射，l个月和6个月再注射乙肝疫苗．虽然在乳汁中可分离出病毒，但由于产后及时接受免疫接种，故HBSAg 阳性母亲的婴儿并不会增加感染疾病的危险，因此可以母乳喂养，至于E抗原阳性的母亲则需加注射高效价免疫球蛋白，考虑其传染性强应退奶。

2．巨细胞病毒感染：已知巨细胞病毒（CMV）是4种人类疱疹病毒中的一种，具有疱疹病毒的超微结构和生物化学的特性，并有间接荧光抗体试验有关的抗原交叉反应。

约1％的母亲在分娩时排出CMV，患严重先天性感染危险性极大，母亲宫颈感染较常见，在外表健康儿童的尿和唾液中CMV是高的，血清流行病学提出感染为早期婴儿获得的。

很多研究发现3～28％妊娠妇女宫颈培养有CMV，4～5％尿中有CMV，在血清学阳性乳汁中有CMV，孕早期血清转阳性易有有症状之婴儿，孕晚期转阳性者其婴儿往往是隐性感染．新生儿可从母体得到抗体而防止感染，因此CMVIgG抗体阳性母亲母乳喂养是安全的．产后随访，乳汁、阴道分泌物、尿和唾液中有CMV占39％，母乳喂养有69％发生感染，但特异性抗体能防止病毒排出和传染，这些婴儿无任何后遗症．3．艾滋病：艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）是由于耗尽T-细胞宿主，导致正常免疫力丧失．艾滋病患者容易患难以治愈的慢性疾病．诊断根据继发感染类型，实验证实免疫缺陷，HIV抗体出现阳性，以及分离出病毒．母乳喂养与艾滋病1985年4月由Ziegter等报道了第一例经母乳传播HIV的可能性．在1985年1O月，Thiry等作了第二个有关母乳传播HIV可能的报道，他们从母乳的无细胞成份中分离出HIV．此后，引起人们的极大关注，而美国的传染病中心建议必须劝阻HIV阳性妇女进行母乳喂养。