维持性血液透析患者动静脉内瘘术的围手术期护理

维持性血液透析患者动静脉内瘘术的围手术

期护理

【摘要】报告了16例维持性血液透析患者前臂动静脉内瘘术的围手术期护理。术前进行心理护理，告知患者术前应该配合的具体事项，做好术前准备，术后注意手术侧肢体体位，严密观察生命体征及内瘘通畅情况，做好术后宣教，做好术后常见并发症（出血、感染、血流量不足、血栓形成）的防治和护理，认真做好出院指导。本组均安全度过围手术期，随访1a～5a，16例患者的动静脉内瘘均能满足长期血液透析需求。

【关键词】血液透析动静脉内瘘围手术期护理

维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代疗法［1］。维持性血液透析患者必须制作长期血液透析通路，而且由于深静脉插管有较多并发症，有时透析充分性受影响，一般情况医生要尽可能给患者制作永久性血管内瘘通路［2］。动静脉内瘘术是医生采用显微外科手术将患者邻近的动静脉吻合起来，使之成为血流通道［3］。内瘘的优点是无外瘘导管脱落的危险，患者活动不受限制，感染和血栓的发生率也大为减少，如保护得当，可长期使用［4］。为提高手术安全性，降低术后并发症，围手术期护理至关重要。2003年3月至2007年5月，我科对16例维持性血液透析患者实施了前臂动静脉内瘘术，现将有关护理报告如下。

1临床资料

1．1一般资料

本组16例，男10例，女6例，年龄20岁～68岁，平均年龄42岁。原发病中慢性肾小球肾炎1例，梗阻性肾病2例，糖尿病肾病2例，高血压肾病1例。本组均安全度过围手术期，每周血液透析2次～3次，4.5h/次。

1．2手术方法简介

本组均采用外科手术将桡动脉与头静脉作直接吻合。吻合方式包括端侧吻合法、端端吻合法、侧侧吻合法。吻合法有两种，缝合法：可采用连续缝合或间断缝合；钛轮钉法：适用于动静脉口径相差比较小的患者。一般采用直径2.5mm～3mm的钛轮钉，吻合后瘘管成熟相对较快，可以保持瘘口较大的血流量。

2术前护理

2．1心理护理

向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。告知患者一些基本的手术方法及造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对手术。

2．2告知患者术前应该配合的具体事项

嘱咐患者保护好造瘘侧手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺，以利手术顺利进行，平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染。内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。

2．3术前准备

术前进行皮肤准备，用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲，对于汗毛较长的患者，需刮除造瘘侧手臂的汗毛，注意勿刮伤皮肤。

3术后护理

3．1体位

动静脉内瘘形成后，嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，以利静脉回流，减少内瘘侧手臂的肿胀。

3．2病情观察

术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况。观察患者心率、心律、呼吸是否改变，询问患者是否有胸闷、心悸，如有变化应及时向医生汇报，及时处理。观察内瘘侧手臂手指末稍血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。观察内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血。若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理。观察内瘘血管是否通畅。首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否血管杂音，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压，并及时通知医生处理。禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞。

3．3术后宣教

告知患者保持内瘘侧手臂的清洁，并保持敷料清洁干燥,防止敷料潮湿，引起伤口感染。防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。造瘘侧手臂不能持重物，并

不能佩戴过紧饰物。教会患者自行判断内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理。术后1周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3次～4次，每次持续10min～15min，或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，2次/d～3次/d，5min/次～10min/次，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。内瘘成熟前，如果患者病情突然加重，如发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等需紧急血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿，可暂时采用临时性血管通路，包括直接动脉穿刺和临时性中心静脉插管（股静脉、颈静脉等）。内瘘的成熟早晚取决于患者血管自身条件，手术情况及术后患者的配合情况。一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺，提供足够的血流量时才算成熟，成熟时间一般至少需要1个月，最好在成形术后3个月～4个月后再使用。

3．4 常见并发症的防治及护理

3．4．1 出血

临床表现：术后早期出血以渗血为主，可见吻合口周围皮下血肿。穿刺或止血时发生出血，一般可见穿刺点周围皮下血肿。如果出血严重，特别是新建内瘘，处理不及时往往可累及整个上臂，肿胀消退后可见成片瘀斑。预防及护理：手术操作要正规，手术结束后要密切观察有无渗血，确诊无渗血后才可送回病房；提高穿刺技术，力

争一次穿刺成功；避免过早使用内瘘，新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行。止血时要注意按压的力度，不轻不重，以不出血为准，并且必须以指压；当患者有出血倾向时，应根据病情调整肝素用量；避免反复在同一部位进行穿刺，以防发生动脉瘤。

3．4．2 感染

临床表现：瘘管局部红、肿、热、痛，有时可伴内瘘阻塞。全身表现可见寒颤、发热，严重者血培养呈阳性，发生败血症。预防及护理：严格执行无菌操作，防止医源性感染；做好患者卫生宣教工作，嘱患者要保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥，血液透析后内瘘侧手臂切勿进水；提高穿刺水平，避免发生血肿；内瘘感染严重时，应停止使用内瘘，改用暂时性血管通道，全身使用抗生素；一旦血培养证实败血症，立即使用大量有效的抗生素，直至血培养阴性2周。

3．4．3 血流量不足

临床表现：当血流量增大时，可见血管明显塌陷，患者血管处有触电感，同时有大量泡沫析出，静脉滤网忽上忽下，并伴静脉压报警。防治及护理：严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺；嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张；必要时采用手术扩张。

3．4．4 血栓形成

临床表现：内瘘血管处疼痛、搏动、震颤及杂音减弱，抽出之血为暗红色，血流量不足。完全阻塞血管时，搏动、震颤及杂音完全消失。防治及护理：避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟至少需要1个月，最好在内瘘成形术后3个月～4个月后再使用；根据患者情况，