术后苏醒延迟处理

麻醉方面
• （5）低温。室温过低，大量输入低温液 ）低温。室温过低， 体或血液， 体或血液，加上麻醉后肌肉松弛产热来源 减少，从而导致低温。 减少，从而导致低温。低温影响患者意识 恢复，延长麻醉药作用时间。 恢复，延长麻醉药作用时间。低温影响肌 肉和肝肾等血流量，影响肌松药代谢， 肉和肝肾等血流量，影响肌松药代谢，消 除和酶的活性，同时肌松药的敏感性增强， 除和酶的活性，同时肌松药的敏感性增强， 肌松药的时效延长， 肌松药的时效延长，其影响与低温的程度 有关。 有关。
麻醉方面
• （４）水，电解质紊乱。大量失血补液过 电解质紊乱。 程中不注意水，电解质平衡。 程中不注意水，电解质平衡。 • 如血钠高于１６０ 如血钠高于１６０ １６０mmol/L或低于１００ 或低于１００ 或低于 血镁低于２ ｍｍｏｌ／Ｌ ，血镁低于２ｍｍｏｌ／ 时可以出现神志障碍。 Ｌ时可以出现神志障碍。高钙血症和高镁 血症可引起ＣＮＳ抑制，导致昏迷。 ＣＮＳ抑制 血症可引起ＣＮＳ抑制，导致昏迷。大量 输入低渗性液体可导致水中毒， 输入低渗性液体可导致水中毒，可伴有昏 迷和其他神经系统异常表现。 迷和其他神经系统异常表现。
（二）处理
• 2，处理步骤 ，
• （1）基本支持疗法 维持呼吸循环稳定）： 维持呼吸循环稳定） ）基本支持疗法(维持呼吸循环稳定 • 1气道：保持呼吸道通畅，给氧。未插管者给予 气道：保持呼吸道通畅，给氧。 气道 口咽通气道或气管插管，必要时气管切开。 口咽通气道或气管插管，必要时气管切开。及时 祛除口咽和气管内的分泌物。 祛除口咽和气管内的分泌物。 • 2呼吸：确保足够呼吸。监测 呼吸： 呼吸 确保足够呼吸。监测SpO2或者动脉血 或者动脉血 纠正低氧血症及CO2异常 气，纠正低氧血症及 异常 • 3循环：评价术后血压，心率，意识状况等，维 循环： 循环 评价术后血压，心率，意识状况等， 持血流动力学平稳。 持血流动力学平稳。
(二）处理 二
• （2）查明原因 ） • 1复习病史，麻醉单，了解患者既往病史，手术 复习病史，麻醉单，了解患者既往病史， 复习病史 方式，麻醉管理，麻醉药物使用种类以及剂量， 方式，麻醉管理，麻醉药物使用种类以及剂量， 估计可能引起苏醒延迟的原因 • 2测量病人的体温，检查肌肉阻滞状态，检查阿 测量病人的体温，检查肌肉阻滞状态， 测量病人的体温 片类或其他药物存留效应 • 3做必要地实验室检查。如血清 ，Na+，Cl-水 做必要地实验室检查。 做必要地实验室检查 如血清K+， ， 水 血糖尿常规等，查明苏醒延迟的原因。 平，血糖尿常规等，查明苏醒延迟的原因。
麻醉方面
• （3）麻醉药的相互作用。吸入麻醉药可以使非 ）麻醉药的相互作用。 去极化肌松药的用量减少，时效延长； 去极化肌松药的用量减少，时效延长；阿片类药 物与丙泊酚间存在明显的协同作用， 物与丙泊酚间存在明显的协同作用，丙泊酚可增 强阿片类药物的呼吸抑制作用， 强阿片类药物的呼吸抑制作用，阿片类药物增强 丙泊酚的循环抑制作用。 丙泊酚的循环抑制作用。 • (4)其他药物加强麻醉药物作用。许多抗生素能 其他药物加强麻醉药物作用。 其他药物加强麻醉药物作用 增强肌松药的作用， 增强肌松药的作用，如多粘菌素类抗生素能抑制 神经肌肉传递功能。 神经肌肉传递功能。多粘菌素类对神经肌肉接头 作用是抗生素中最强的一种，其阻滞逆转困难， 作用是抗生素中最强的一种，其阻滞逆转困难， 且不能用钙剂和新斯的明拮抗。 且不能用钙剂和新斯的明拮抗。
（二）处理
• （1）处理原则 ） • 支持疗法：无论何种原因引起的苏醒延迟，首先 支持疗法：无论何种原因引起的苏醒延迟， 是保持充分的通气，补充血容量的不足， 是保持充分的通气，补充血容量的不足，保持电 解质的平衡。 解质的平衡。 • 实验室检查：包括血常规，动脉血气分析以及尿 实验室检查：包括血常规， 常规等。若有异常，则可行纠正并采取治疗。 常规等。若有异常，则可行纠正并采取治疗。 • 若是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持充 若是吸入性药物麻醉过深， 分的通气后，当可逐渐苏醒， 分的通气后，当可逐渐苏醒，不必盲目应用呼吸 兴奋药。 兴奋药。若怀疑为麻醉性镇痛药和肌松药联合的 残留作用，除了进行肌松的监测外， 残留作用，除了进行肌松的监测外，一般可先拮 抗麻醉性镇痛药的效应， 抗麻醉性镇痛药的效应，随后再拮抗肌松药的残 留效应。 留效应。
二，术后苏醒延迟的对策
• 若发现病人存 在苏醒延迟的 可能，最初的 可能， 管理永远是Ａ 管理永远是Ａ ＢＣ。 ＢＣ。然后针 对上述原因逐 个检查
What is ABC?
• A→Airway • B→Breathing • C→Circulation
（一）预防
• 1，全面了解麻醉药物的药理特性（起效时间， ，全面了解麻醉药物的药理特性（起效时间， 作用时间，半衰期，代谢方式） 作用时间，半衰期，代谢方式）及麻醉药物间的 相加作用，协同作用等。 相加作用，协同作用等。根据病人及手术方式合 理使用麻醉药。 理使用麻醉药。 • 2合理调整麻醉停药时间：根据病人的状况，手 合理调整麻醉停药时间： 合理调整麻醉停药时间 根据病人的状况， 术时间， 术时间，药物作用特点和药物的相互作用选择或 终止药物。 终止药物。 • 3充分了解患者的病情，对可能引起术后苏醒延 充分了解患者的病情， 充分了解患者的病情 迟的情况要伤心中有数，并采取相应的预防措施。 迟的情况要伤心中有数，并采取相应的预防措施。 如对肝肾功能受损的患者应减少用药量或使用短 效药物。 效药物。
病例分析
• 男性 岁，50Kg，因慢性胆囊炎，胆囊结石在全麻下 男性38岁 ，因慢性胆囊炎， 行经腹腔镜胆囊切除术。麻醉诱导：咪唑安定3mg，阿 行经腹腔镜胆囊切除术。麻醉诱导：咪唑安定 ， 曲库铵（肌松药） 曲库铵（肌松药）40mg，芬太尼（镇痛药）0.3mg。 ，芬太尼（镇痛药） 。 术中以1%的异氟烷维持麻醉 气腹后机械通气设定： 的异氟烷维持麻醉。 术中以 的异氟烷维持麻醉。气腹后机械通气设定：潮 气量450ml，呼吸频率 气量 ，呼吸频率10/min，手术进行到 ，手术进行到30min后病 后病 人的血压升高 心率加快，将异氟烷的浓度升至2%， 血压升高， 人的血压升高，心率加快，将异氟烷的浓度升至2%，追 加阿曲库铵15mg,效果不满意，考虑病人可能出现 效果不满意， 加阿曲库铵 效果不满意 考虑病人可能出现CO２ ２ 的蓄积。麻醉医师当时怀疑钠石灰失效，更换钠石灰后 的蓄积。麻醉医师当时怀疑钠石灰失效，更换钠石灰后 未曾作进一步处理。手术顺利，手术结束后３０ ３０ｍｉｎ 未曾作进一步处理。手术顺利，手术结束后３０ｍｉｎ 患者仍不能睁眼，对痛觉刺激无明显反应。 患者仍不能睁眼，对痛觉刺激无明显反应。 • 体查：Ｔ３５摄氏度，BP：140/88mmHg，HR： 体查：Ｔ３５摄氏度 ：Ｔ３５摄氏度， ： ， ： 106/min,双侧瞳孔扩大。 双侧瞳孔扩大。 双侧瞳孔扩大 • Question：导致该病人出现苏醒延迟的原因有哪些？ ：导致该病人出现苏醒延迟的原因有哪些？
一，术后苏醒延迟的原因
• 麻醉方面 • 手术方面 • 病人个体方面
麻醉方面
• 1麻醉药物的影响 麻醉药物的影响
• （1）麻醉药物过量，导致药物的作用时间延长。 ）麻醉药物过量，导致药物的作用时间延长。 可能由于投入的麻醉药剂量过大或麻醉药物相对 过量（病人极度敏感或伴有低蛋白血症， 过量（病人极度敏感或伴有低蛋白血症，使血内 游离的药物水平增高而出现抑制的深化等） 游离的药物水平增高而出现抑制的深化等） • （2）麻醉用药种类和给药时机不当。如为了避 ）麻醉用药种类和给药时机不当。 免麻醉过浅，频繁追加咪达挫仑或阿片类药物， 免麻醉过浅，频繁追加咪达挫仑或阿片类药物， 在短小手术中应用相对长效药物， 在短小手术中应用相对长效药物，在手术快结束 前未及时停药， 前未及时停药，反而追加药物等
ห้องสมุดไป่ตู้
个体方面
• （１）个体差异。一般来说，老年人随着大脑逐渐萎缩， 个体差异。一般来说，老年人随着大脑逐渐萎缩， 反应较迟钝，对麻醉药的敏感性增加。新生儿， 反应较迟钝，对麻醉药的敏感性增加。新生儿，中枢系 统发育不成熟，对呼吸的调节功能不全， 统发育不成熟，对呼吸的调节功能不全，容易出现术后 呼吸抑制。 呼吸抑制。 • （２）术前存在肝肾功能障碍：肝功能障碍的病人药物 术前存在肝肾功能障碍： 代谢缓慢，肾功能障碍的病人药物排泄延迟， 代谢缓慢，肾功能障碍的病人药物排泄延迟，皆易出现 术后苏醒延迟。严重肝脏功能不全亦可因为葡萄糖生成 术后苏醒延迟。 减少而促发低血糖。 减少而促发低血糖。重症肌无力患者对非去极化肌松药 的敏感性大大增加。 的敏感性大大增加。 • （３）慢性贫血患者药物容易相对过量。术前低蛋白血 慢性贫血患者药物容易相对过量。 症患者可出现意识障碍。 症患者可出现意识障碍。营养不良患者药物作用时间延 长。
（二）处理
• 检查阿片类或其他药物存留效应 • 瞳孔缩小和呼吸频率慢是阿片类药物存留的表现 之一，如有此征，结合用药史， 之一，如有此征，结合用药史，可试用纳洛酮分 次静注200-400µg，必要时可采取肌注方法或持 次静注 ， 续静脉注射（ 生理盐水， 续静脉注射（800µg/500ml生理盐水，超过 小 生理盐水 超过6小 时维持）的方法。 时维持）的方法。如果怀疑是由于苯二氮卓类药 如地西泮）引起，可用氟马西尼0.2mg静脉 物（如地西泮）引起，可用氟马西尼 静脉 注射，以后0.1mg/min，直到病人清醒。 注射，以后 ，直到病人清醒。
麻醉方面
• 2麻醉处理不当 麻醉处理不当
• （1）低CO2血症。手术中长期人工过度通气， 血症。 ） 血症 手术中长期人工过度通气， 可使ＣＯ 排除过多，造成低ＣＯ 血症。 ＣＯ２ ＣＯ２ 可使ＣＯ２排除过多，造成低ＣＯ２血症。 • （２）高ＣＯ２血症。术中呼吸管理不当，钠石 ＣＯ２血症。术中呼吸管理不当， 灰失效，麻醉机单向气流活瓣失灵， 灰失效，麻醉机单向气流活瓣失灵，呼吸回路机 械无效腔加大１００ｍｌ，都可以导致ＣＯ２蓄 械无效腔加大１００ｍｌ，都可以导致ＣＯ２ １００ｍｌ，都可以导致ＣＯ 积，长生镇静作用。 长生镇静作用。 脑缺氧。术中低氧血症，长时间低血压， • （３）脑缺氧。术中低氧血症，长时间低血压， 不恰当地实施控制性降压， 不恰当地实施控制性降压，高血压未及时控制都 可以引起脑缺氧。 可以引起脑缺氧。任何原因引起的脑缺氧均可以 使意识能力下降。 使意识能力下降。
麻醉方面
• （5）麻醉药物的蓄积。对静脉麻醉药物而言， ）麻醉药物的蓄积。对静脉麻醉药物而言， 恢复快慢主要取决于药物从血浆和脑组织向肌肉 和脂肪的再分布。 和脂肪的再分布。所以肥胖病人以及较长时间应 用或反复追加麻醉药（ 用或反复追加麻醉药（特别是脂溶性较强的药 物），应警惕药物在体内的蓄积。对于吸入麻醉 ），应警惕药物在体内的蓄积。 应警惕药物在体内的蓄积 苏醒的速度与肺泡通气程度直接相关， 药，苏醒的速度与肺泡通气程度直接相关，若病 人肺泡通气不足，吸入麻醉药的排除变慢， 人肺泡通气不足，吸入麻醉药的排除变慢，从而 延缓病人的苏醒。对于肌松药， 延缓病人的苏醒。对于肌松药，消除半衰期长的 肌松药长时间反复给药后容易引起蓄积作用。 肌松药长时间反复给药后容易引起蓄积作用。
（ 二）处理
• （3）针对不同原因作出相应处理： ）针对不同原因作出相应处理： • 因通气不足引起的吸入麻醉药排除变缓， 因通气不足引起的吸入麻醉药排除变缓， 可以加大通气量使吸入麻醉药尽快排出。 可以加大通气量使吸入麻醉药尽快排出。 • 若有脑水肿，颅内高压者给予脱水，利尿， 若有脑水肿，颅内高压者给予脱水，利尿， 地塞米松治疗 • 如果血糖低于 如果血糖低于3mmol/L ，可以静脉注射 50%葡萄糖 葡萄糖50ml 葡萄糖 • 若电解质及酸碱失衡应及时纠正
（二）处理
• 检查肌肉阻滞状态，必要时应用肌松监测检测肌 检查肌肉阻滞状态， 松状态。如果病人神智足够清醒，能够服从指令， 松状态。如果病人神智足够清醒，能够服从指令， 可要求病人抬头离枕5秒 查看肌张力恢复状况。 可要求病人抬头离枕 秒，查看肌张力恢复状况。 如果病人肌松依然没有恢复，处于瘫痪状态， 如果病人肌松依然没有恢复，处于瘫痪状态，必 须使其保持在镇静或麻醉状态，并行控制或辅助 须使其保持在镇静或麻醉状态， 通气直到神经肌肉阻滞完全恢复
手术方面
• 手术应激触发抗利尿激素的异常释放而引 起水中毒或低钠血症。 起水中毒或低钠血症。 • 大型手术或术中意外所引起的大出血，可 大型手术或术中意外所引起的大出血， 导致低血压，酸中毒，脑缺血缺氧。 导致低血压，酸中毒，脑缺血缺氧。 • 心脑手术，血管手术，剖宫产皆有导致肺， 心脑手术，血管手术，剖宫产皆有导致肺， 脑栓塞的可能。 脑栓塞的可能。 • 以上情况皆可造成术后苏醒延迟
术后苏醒延迟处理
苏醒延迟（ 苏醒延迟（delay of recovery)
• 尽管任何麻醉药物都有各自的苏醒时 间，难以对苏醒延迟的时间做一个统 一的规定，但一般认为， 一的规定，但一般认为，凡手术后超 分钟呼唤病人仍不能睁眼和握手， 过30分钟呼唤病人仍不能睁眼和握手， 分钟呼唤病人仍不能睁眼和握手 对痛觉刺激无明显反应， 对痛觉刺激无明显反应，即视为术后 苏醒延迟(delay of recovery) 苏醒延迟