各种大出血急诊处理

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医疗业务学习

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急诊工作方法

掌握生命体征始终放在首位:先救命,后辨病

一、外伤出血

外伤出血急救流程:院前急救,急诊室急救,ICU急救

第一阶段

检查生命体征:意识状态、血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔大小和对光反射、四肢活动等。

时间要求:2min。

尽快把握致命伤的情况:上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝、心包填塞等。第二阶段

确保气道通畅(气管插管,呼吸机),充分供氧。

保持、新建静脉通路(留置针,中心静脉置管),采血(血型及交叉试验)、多路静脉输液,及时开始抗休克治疗,测定中心静脉压。

控制出血(压迫止血、止血带等)。

监护心电图和中心静脉压。

第三阶段

留置鼻胃管、导尿管(取尿送检、观察尿量)。

详细追问现病史和过去史。

全身系统的体格检查。

最主要的神经系统检查。

第四阶段

进行辅助性诊断检查(X线、B超、CT)或简单的诊断性操作(胸穿、腹穿等)。

第五阶段

主要损伤的特殊治疗和监护(按先后顺序排列)

①胸部及心脏大血管伤:胸腔闭式引流、心包穿刺、开胸手术等;

②腹部:剖腹探查术;

③颅脑损伤或颅内血肿:在紧急情况下与①和②同时或先后进行;

④四肢、颜面和骨盆:骨折的整复、固定、牵引。

外出血的紧急止血

一)、指压法止血

头面部出血:压迫同侧面动脉(下颌骨角前2~3横指处向下颌骨压迫);

颈部出血:压迫同侧颈动脉(一般于第5颈椎横突水平向后压迫,不得同时压迫两侧颈动脉);

肩部出血:锁骨上凹扪及锁骨下动脉搏动后对准第一肋骨压迫;

上臂出血:腋窝中点压向肱骨头(腋动脉),肱二头肌内侧压向肱骨干;

下肢出血:可压迫腹股沟韧带下方的股动脉。

二)、止血带的使用:主要用于四肢的止血。

1. 类型:常用充气止血带和橡皮管止血带。

充气止血带:接触面广、压力均匀,能准确控制压力的大小,但现场抢救时不易获得;

橡皮管止血带:现场抢救使用最广,但施压面窄、容易造成神经和皮肤损伤。

2. 止血带的缠扎部位:

上肢:上臂上1/3 处

下肢:大腿中、下1/3 交界处

禁区:上臂中、下1/3 处容易损伤桡神经!

3. 止血带的压力:

上肢:40kPa(300mmHg)

下肢:66.5kPa(500mmHg)

橡皮管:能阻断动脉血流的最低压力(经验控制),要有垫衬(减少神经和皮肤损伤)。

4. 注意事项:

做好标记,写明扎止血带的时间,一般不超过1 小时。如须缠扎时间较长,应定时放松至少30 秒,放松止血带期间用指压法或伤口处加压包扎法暂时止血。

三、其他止血法:

1. 加压包扎止血法:适用于头颈、躯干和四肢体表出血;

2. 填塞止血法:一般只用于大腿跟部、腋窝或肩部等处难以用一般加压包扎的较大出血。内出血的诊处

早期诊断是关键!

血胸

血容量减少:面色苍白,口渴,脉快而弱,血压下降,甚至休克;

胸膜腔积液:胸闷气短,呼吸急促,气管下段偏向健侧,伤侧肋间隙饱满,呼吸运动减弱,叩诊浊音,听诊呼吸音减弱或消失;

X 线检查、诊断性胸腔穿刺可确诊。

血胸

绝大多数的出血都会自动停止。一般而言,在X 光片上看得到的血胸都需要大口径的胸管引流。若立刻引流出1500 毫升的血液或持续四小时的出血量超过每小时200 毫升,就要考虑开胸止血手术。胸腔内的出血量达1500 毫升以上称大量血胸,临床表征是休克,颈静脉可以因缺血性休克造成平陷,也可能因大量血胸造成纵隔腔移位使得血液回流不顺而鼓胀,呼吸音消失,扣诊实音加强。

大量血胸处理

大量输液,并校正休克现象( 必要时须输血)

插入胸管引流,并避免肺脏被血块挤压而塌陷

由合格医师行剖胸探查术,并修补创伤之血管或肺脏

血腹

血容量减少表现,甚至休克;

腹部体征:腹膨隆,可有腹肌紧张,压痛、反跳痛(+ ),叩诊浊音或移动性浊音(+ );B超、CT 或诊断性腹腔穿刺可确诊。

血腹

输液(必要时输血),防治休克,预防感染;

血流动力学稳定、辅助检查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔积液量少,可考虑先非手术治

疗,密切观察生命体征、HB、HCT、尿量等变化;

出现血流动力学变化(HR↑、BP↓)、休克或HB、HCT进行性下降,应急诊行剖腹探查术。失血性休克的液体治疗

休克

诊断

1)发生休克的病因

2)意识异常

3)脉搏快超过100次/min

4)四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白紫绀,尿量小于17ml/h 或无尿5)收缩压小于80mmHg

6)脉压小于20mmHg

7)原有高血压者收缩压较远有水平下降30%以上

凡符合1),以及2)3)4)中的两项,和5)6)7)中的一项者,即可诊断。

失血量估计

休克指数(脉搏/收缩压):正常为0.45。指数为1,失血量约1000ml;指数为2,失血约2000ml。收缩压:10.7kPa(80mmHg)以下,失血约1500ml以上。

凡有以下情况之一,失血量约1500ml以上:①皮肤苍白、口渴;②颈外静脉塌陷;③快速输平衡液1000ml,血压仍不回升;④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。

失血性休克输液输血原则

失血的后果:

1、低血容量;

2、失血性贫血

治疗:

第一步:迅速补充血容量(组织灌注)

第二步:提高血液的携氧能力

第三步:纠正可能存在的止血或凝血障碍

三个难点

1)晶体液还是胶体液?

2)红细胞还是全血?

3)库血还是新鲜血?

首批晶体液扩容

1)早期有效扩容是改善预后的关键;

2)失血性休克补充血容量和组织间液都很重要;

3)证明首批扩容液应“先晶后胶”;

4)晶体液用量至少为失血量的3~4倍;

首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施。

附表1 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应

_______________________迅速反应短暂反应无反应

生命体征恢复正常短暂改善无改善

估计失血量<20% 20%~40% >40%

追加晶体液不一定必需必需

输血不一定需要急需

备血配血备用配好即输紧急发血

__手术干预有可能很可能极有可能 ___________

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