肾穿刺造瘘、膀胱穿刺造瘘术

肾穿刺造瘘术局部利多卡因麻醉致过敏性休克死亡1例

法医学杂志2019年4月第35卷第2期1案例1.1简要案情某男，38岁，因右侧腰痛半年入院。

查体：双肾区未触及饱满，右肾区轻度叩击痛，左肾区无叩击痛，无明显压痛；双侧输尿管行程处无压痛，膀胱区无压痛。

B 超示：右侧输尿管上段结石并右肾重度积水。

静脉尿路造影示：右侧输尿管上段及右肾多发结石，继发右侧输尿管上段及右肾重度积水。

入院诊断：右侧输尿管上段结石并右肾重度积水，右肾多发性结石，泌尿道感染。

入院后，于当日16：46，患者于B 超室内在局部麻醉下行右肾穿刺造瘘术。

予患者俯卧位B 超定位后，选择右侧脊肋角为穿刺点，注射器回抽未见血液后，缓慢给予利多卡因5mL 行肌肉注射局部麻醉。

麻醉成功后，医生在B 超引导下，予10F 管型双J 导管（双猪尾巴管）顺穿刺点进针约4.0cm ，穿刺过程中发现患者突然出现咳嗽、咳痰、呼吸急促，立即停止穿刺，拔出穿刺针。

予患者改为仰卧位，观察患者出现牙关紧闭、口吐白沫、意识不清、口唇发绀，立即给予肾上腺素2mg 及地塞米松10mg 静脉注射，之后患者出现呼吸、心搏停止，立即给予持续胸外按压及呼吸气囊面罩辅助呼吸。

17：45将患者送入ICU 行进一步抢救。

19：10，患者经抢救失败临床死亡。

1.2尸体检验冷藏缓解尸体，于死后约40h 进行尸体检验。

尸表检查：尸长165cm ，营养良好，发育正常，尸斑呈暗红色，指压不退色；面部五官正常，双眼睑、球结膜见出血点，口唇及双手指甲床重度发绀；右肩胛下18cm 脊柱旁13cm 处见一1cm 长手术切口。

尸体解剖：头皮及帽状腱膜下未见出血，颅骨未见骨折，颅内各腔隙未见出血；颈部皮下及肌肉未见出血，舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折，双侧扁桃体未见肿大，喉头水肿，气管腔内见大量泡沫状液体；胸廓对称，双侧胸腔见少许淡黄色清亮积液；双肺表面无粘连，未见破裂，左肺质量600g ，右肺质量650g ，切面淤血、水肿明显；心包腔内未见积液；腹壁皮下及肌肉无出血，腹腔内见少许淡红色液体，右后腹膜手术区见片状出血；腹腔各器官位置正常；左肾质量200g ，大小为13.5cm×7cm×4cm ，右肾质量240g ，大小为14.5cm×8cm×4cm ，右肾肾盂、肾盏明显扩张，右肾外侧缘见一0.8cm 长穿刺孔，周围组织片状出血，皮髓质界限欠清，右肾皮质厚0.2cm ，右肾内见多个大小不等结石，右侧输尿管中段见一3.5cm×1.5cm×1.5cm 大小结石，完全堵塞输尿管，结石以上输尿管扩张明显，结石以下管腔未见异常；胃、肠颜色正常，肠道未见梗阻、扭转；胰腺周围组织未见出血。

手术讲解模板：经皮肾穿刺造瘘术

手术资料：经皮肾穿刺造瘘术
注意事项：
2.放置造口管后，要反复冲洗造口管。在有脓块或出血时，更应冲洗，清除脓块、血块或蛋白样块状物，保持引流通畅。术中发现肾实质切口处渗血，可暂时压迫止血；若出血不止，可用0号可吸收线在戳孔处行褥式缝合止血。若有血块堵塞造口管可能者，可同时行肾盂或输尿管上段造口，一根造口管作冲洗用，另一根作为引流。
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概述：
条件。永久性肾造口是一种姑息性手术，如输尿管因肿瘤阻塞而肿瘤无法切除、放射性损伤致输尿管广泛狭窄等输尿管严重病变、丧失其功能者，需做永久性肾造口术。
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概述：
肾造口术按其手术方式可分为经皮肾穿刺造口术；经腰部显露、不游离肾脏的原位肾造口术，以及游离肾造口术。肾穿刺造口损伤较小，方法较为简单，但其引流效果因不能保证造口管的恰当位置而受影响，操作不慎可能造成肾血管、胸膜等损伤。肾穿刺造口术仅适用于肾皮质薄、积水严重的病例。原位肾造口术在直
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适应证： 1.孤立肾有梗阻性病变，发生尿闭者。
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适应证： 2.严重肾积水，肾功能不良，不能耐受复杂性手术治疗者。
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适应证： 3.严重肾积脓，引流肾脓液，有利于改善病人中毒症状，有利于后续治疗。
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手术步骤： 2.穿刺造口
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手术步骤：
用套管针沿长针头穿刺方向向肾脏穿刺（图7.2.12.1.1-2），当套管针穿过肾实质后，有突然抵抗感消失感觉，再将套管针向前推进0.5～1cm，拔出针芯，见有尿液流出，用已备好相应管径的引流管自套管针管腔插入肾盂适当深度，证实引流管在肾盂内，调节深度至引流通畅后，拔出套管针（图7

经皮肾穿刺术用于膀胱造瘘的观察与护理

医学信息
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２３・５６
Ｎ．２１ｏ９ＯＯ
ｍＤＣＬＦＲ＿ＩＮＩＡ０ＭＴｏＡ
ｌ与护理临床
人民医院。湖南麻阳４９０１４０
【摘要】总结８例脑出血患者急性期的临２床改变与护理。包括对患者的意识状态、瞳孔生命体征及其发病的严密改变与护理，根据病情制定护理计划，
现、时报告、时处理。及及２１２严密观察生命体征，密监测病情变化，．．严记录生命体征及神经功能状态，尤其是脉搏，呼吸的变化尤为敏感，内压增高时脉搏变慢，吸颅呼变慢，血压升高，即给予脱水药物控制脑水肿。立２１３瞳孔的改变是判断脑出血的颅内压增高与脑疝形成迅速而可．．靠的指标，起病后７天内，３ — ０分钟改变瞳孔大小的形态，光反射灵约０６对敏改变，如患者瞳孔扩大对光反射迟钝，昏迷加深或抽搐示脑水肿加重，特别是一侧瞳孔扩大，对光反射消失，脑疝早期症状应紧急脱水治疗。２１４头痛呕吐的改变，出血患者颅内压增高均有不同程度的头痛．．脑与呕吐症状，对频繁的呕吐，烈的头痛应严密观察瞳孔及意识变化。剧加强
经皮肾穿刺术用于膀胱造瘘的观察与护理
李玲
岳阳４４０１００湖南省岳阳市第一人民医院手术室。湖南
【关键词】经皮肾穿刺术；膀胱造瘘；观察；护理
ｄｉ１．９９ｉｎ１０ｏ：０３６￣．ｓ．０６—１５．００ｏ．９ｓ９９２１．９２１文章编号：０６— ９９￣１）一９— ５６— ２１０１５（０ｏ２３０

经皮肾穿刺造瘘术

经皮肾穿刺造瘘术福建医科大学附属协和医院泌尿外科(350001)张铭斌综述岑和审校=中图分类号>R69911=文献标识码>B=文章编号>1002-2600(2006)02-0123-03经皮肾穿刺造瘘术(percutaneo us nephro sto my,PCN)在泌尿外科有着广泛的应用,如上尿路梗阻的引流,尿瘘、尿外渗以及出血性膀胱炎的尿流改道,为经皮尿路结石取出及其他内镜操作提供操作通道等[1]。

本文就经皮肾穿刺造瘘术作一综述。

1历史1955年Go odwin提出经皮肾穿刺造瘘的方法,即X线定位盲穿PCN技术;1965年Bar tley提出Selding er法X线透视定位PCN技术[2];1976年Peder son提出超声引导下PCN;1977年H aaga提出CT定位引导P CN[2];1981年Pfister提出T r ocameedle技术、Seg al提出Catheter needle 技术[3];1983年Hunter L awson提出逆行径路穿刺法、Claymen提出气囊一步扩张法[4];1998年吴开俊与李逊等提出多通道经皮肾穿刺造瘘术[5]。

随着一次次的技术革新和设备进步,这项技术越来越准确和安全。

2定义随着PCN技术的发展完善,美国心血管和介入放射协会(society of cardio vascular and interventio na l r adio lo gy, SCV IR)实践标准委员会也制定了新的诊断改善指导方针,对PCN和相关技术作出新的定义[6]:(1)经皮肾穿刺造瘘:在影像学检查指导下向肾集合系统内置入导管;(2)成功的经皮肾穿刺造瘘:置入合适口径的导管使肾集合系统能得到充分引流,或者成功地扩张通道以便由此瘘管进行介入治疗。

3方法X线透视下和B超引导下为常用的穿刺引导方法。

311麻醉与体位:病人俯卧,腹部垫枕,以限制肾脏随呼吸活动。

泌尿外科手术

输尿管肾镜直视下取石术
二、禁忌症 1、输尿管口和壁间段狭窄，输尿管先天性细小，输尿管镜无法置入者。 2、输尿管因手术或放射治疗造成瘢痕挛缩狭窄者，且结石位于狭窄处以上。 3、输尿管过分迂曲，估计输尿管镜通过困难者。 4、膀胱颈部过于抬高，或前列腺增生影响输尿管镜进入。 5、患有血液疾病，有出血倾向。三、术前准备：应用抗生素，控制感染。四、麻醉：骶骨麻醉，或硬膜外麻醉。五、体位：截石位。
一、适应症 1、肾积水、肾积脓，需要先行引流者。 2、经皮肾镜取石的术前准备，可先行造瘘引流，择期取石。 3、肾盂输尿管连接部梗阻，可先行肾造瘘引流，估计肾功能，作为病肾取舍的依据。二、术前准备 1、了解双肾功能。 2、尿路感染者，给予有效抗菌药物治疗。 3、排除血液疾病，及有出血倾向者。 4、行B型超声检查，选择穿刺点。三、麻醉：局部麻醉四、体位：仰卧位，患侧垫高25°-30°
输尿管肾镜直视下取石术六、手术步骤
1、把膀胱镜置入膀胱，直视下把导丝插入输尿管内，尽量跨过结石。 2、用橄榄头扩张器，沿膀胱镜套入导丝，直视下插入输尿管口与壁间段，从10F-16F逐号扩张。 3、把输尿管镜套入导丝，沿导丝直视下进入膀胱，直达输尿管口。再把导丝下压，小心推进。一面旋转输尿管镜，尽量是输尿管口上唇挑起，一面推入输尿管镜。 4、随即把输尿管镜旋转回原来位置，边推进输尿管镜。此时输尿管壁间段的潜在腔隙被推开，能清晰看清腔道内的导丝及其方向，沿此方向推进输尿管镜，顺利到达结石部位。
经皮肾镜取石术
三、手术步骤 2、经皮肾穿刺造瘘术穿刺针按术前设计入肾，导丝沿穿刺针入肾，进入输尿管或肾上盏，用筋膜扩张器6F-10F，沿导丝入肾扩张。用7F血管扩张器，沿导丝入肾，在C臂X线机透视下，用手直接操作血管扩张器及导丝，让导丝进入输尿管。（导丝也可推入肾上盏）沿导丝推入8F导管，沿8F导管推入筋膜扩张器，8F22F逐号扩张。把带有硬鞘管的24F扩张器，沿8F导管入肾。留下导丝与硬鞘管，退出扩张器与8F导管。

耻骨上膀胱穿刺造瘘术

操作较简便，耗时少，可在急诊室或一般情况下进行。连接：将导管与引流袋连接。
膀胱挛缩。膀胱穿刺造瘘术必须在膀胱充盈状态下进行，即触诊或叩诊膀胱底部应在耻骨联合上2 横指以上。
膀胱穿刺造瘘术必须在膀胱充盈状态下进行，即触诊或叩诊膀胱底部应在耻骨联合上2 横指以上。 5 cm 的皮肤切口。
过于肥胖，腹壁太厚。
隔日更换尿袋，使用抗生素抗感染。
结石：长期留置造瘘管及感染是继发膀胱结石的主要原因。术后膀胱痉挛和膀胱刺激症状：表现为阴茎头和尿道外口反射痛、尿频、尿急及耻骨上区疼痛。
有下腹部及盆腔手术史，穿刺膀胱估计损嘱病人多饮水，应用抗生素预防感染，有助于预防结石的发生。
2）穿刺失败，或因出血等原因，需进行开放手术安置造瘘管。
伤腹腔脏器的危险。与患者进行充分交流沟通，交代手术必要性，缓解患者焦虑，取得患者合作，并签署手术同意书。
5 cm 的皮肤切口。将一次性膀胱穿刺套管针通过皮肤切口，垂直方向刺入，当达腹直肌前鞘或腹白线有阻力感时，稍加压力即能通过，可继续刺入，如
膀胱内充满血块或粘稠脓液，穿刺造瘘管遇落空感即已进入膀胱；
遇落空感即已进入膀胱；
4．严格无菌操作，防止感染。
并发症少，相对安全。膀胱造瘘术可实现尿流改道。
间断口服抗生素，多饮水，保持造瘘管的通畅，定期更换造瘘管及冲洗膀胱，避免尿液反流等有助于减少感染的发生率。
尿流改道可以解除急性尿路梗阻、消除慢性尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路愈合。
连接：将导管与引流袋连接。隔日更换尿袋，使用抗生素抗感染。
不足：膀胱造瘘术可实现尿流改道。
5．局部麻醉药一般使用2%利多卡因；化脓性前列腺炎、急性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。间断口服抗生素，多饮水，保持造瘘管的通畅，定期更换造瘘管及冲洗膀胱，避免尿液反流等有助于减少感染的发生率。

手术讲解模板：经皮穿刺肾造瘘术

手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
并发症：膀胱血块, 冲洗膀胱。如出血不能控制, 应及早放射介入作高选择性肾动脉栓塞, 可收到立竿见影的效果。
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术后护理： 2.1 术前的心理护理
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
注意事项：
2.放置造口管后，要反复冲洗造口管。在有脓块或出血时，更应冲洗，清除脓块、血块或蛋白样块状物，保持引流通畅。术中发现肾实质切口处渗血，可暂时压迫止血；若出血不止，可用0号可吸收线在戳孔处行褥式缝合止血。若有血块堵塞造口管可能者，可同时行肾盂或输尿管上段造口，一根造口管作冲洗用，另一根作为引流。
手术资料：经皮穿刺肾造瘘术
注意事项： 3.对于有出血倾向、凝血功能障碍或肾实质充血水肿明显者，为了解除梗阻需急诊处理时，最宜行肾盂或输尿管上段造口。
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术后处理：
1.将造口管连接在床旁消毒引流装置上，保护好造口管，防止造口管脱出或扭曲成角。引流装置应注意无菌、清洁，按期更换。
并发症：
大, 但如不警惕, 可致严重后果。术中穿刺定位要准确, 入针和扩张宁浅勿深。尽量在腋后线后背侧入针以避免损伤腹腔脏器。术中密切观察病人全身情况和腹部情况, 及早发现和处理并发症, 必要时须开放手术。
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并发症：
7.5 肾集合系统穿孔和撕裂伤: 肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防, 关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症, 只要不是十分严重, 出血不多, 置双J 输尿管支架和肾造瘘管即可。
适应证： 4.肾或输尿管疾患手术后，作为暂时性尿流转向，有利于创面愈合。
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适应证： 5.双侧输尿管下端或膀胱发生梗阻性疾病（恶性肿瘤）无法根治时。

临床超声引导下经皮肾盂穿刺造瘘术置管适应症、禁忌症、术前准备、梗阻部位及程度

临床超声引导下经皮肾盂穿刺造瘘术置管适应症、禁忌症、术前准备、梗阻部位及程度超声引导肾盂穿刺造瘘术（percutaneous nephrostomy，PCN）是指在超声引导下应用穿刺针经皮穿刺肾集合系统，并置入导管引流，使梗阻或损伤以上尿路得以减压或改道的一种治疗方法。

以往经皮肾穿刺造瘘须借助X线定位或CT引导进行，无法实时观察穿刺路径，具有较大的盲目性，并发症发生率较高。

近年来，临床上多采用超声引导下穿刺，可以清晰显示肾脏及其周围结构，选择最安全的径路和部位引导穿刺，实时监测进针路径，操作过程简便、安全。

适应症因结核、肿瘤、手术、外伤等各种原因导致的上尿路梗阻/狭窄；肾盂积脓进行减压、引流、冲洗和药物治疗；外伤、手术所致输尿管损伤，尿外渗或尿瘘形成；积水肾引流后的功能评价，作为病肾取舍的依据。

移植肾出现的血肿、输尿管狭窄、肾盂积水或积脓治疗；为经皮肾镜等进一步的检查和治疗开辟通道；药物溶石或肿瘤化疗；出血性膀胱炎尿流改道。

禁忌症与其他穿刺置管术的禁忌症大致相同，该操作需特别注意的是：多发肾盏结石/肾铸型结石极度肥胖，皮肾距离过大，建立通道困难者合并严重代谢失调、高钾血症、代谢性酸中毒者术前准备术前核查患者信息、一般情况、近期检查结果及药物使用情况术前行泌尿系超声检查，评估病肾及上尿路一般状态注意位置、形态、大小、肾实质厚度肾盂及输尿管有无积水梗阻部位及程度因肾脏活动度较大，肾脏在腹膜后位置会随体位有较大的变化，同一区域在不同体位下超声影像差别较大。

一般来说，随着体位由俯卧位向侧卧位及斜仰卧位变化，穿刺区域越发靠近腹侧，可选择穿刺区域面积越小，肠道损伤风险依次增加，穿刺难度变大，但对心肺功能影响依次减少。

但俯卧位穿刺时，需穿过腰大肌，对于肥胖或肌肉较发达的病人，图像质量可能较差，且由于不能充分扩张穿刺路径，可能在置入导管时较为困难。

因此在穿刺前，应充分评估穿刺路径，灵活变动体位，必要时结合CT、IVP、KUB等其他影像学检查。

导尿术、膀胱穿刺造瘘术、肾穿刺术

神经源性膀胱
由于神经系统疾病导致膀胱功能障碍，无法正常排尿。
尿道狭窄
由于尿道狭窄导致排尿困难，无法进行导尿或反复导尿失败。
其他原因引起的排尿困难
如前列腺增生、尿道结石等引起的排尿困难，需要暂时引流尿液。
膀胱穿刺造瘘术的操作步骤
患者体位
患者通常取侧卧位或仰卧位，医生在患者腹侧进行操作。
消毒铺巾
导尿术、膀胱穿刺造瘘术、肾穿刺术
目录
Contents
• 导尿术 • 膀胱穿刺造瘘术 • 肾穿刺术 • 三种手术的并发症及处理方法 • 三种手术的术后护理
01 导尿术
导尿术的定义
01
导尿术是指通过尿道插入导尿管，将尿液引出体外的技术。
02
导尿术主要用于排尿困难、尿潴留、尿道损伤、手术麻醉前及手术后等情况下。
膀胱穿刺造瘘术的并发症及处理方法
01
02
03
出血
穿刺过程中可能损伤膀胱壁血管，导致出血。处理方法包括局部压迫止血、输血等。
感染
膀胱穿刺造瘘术后可能出现膀胱感染，需使用抗生素治疗。
瘘管堵塞
瘘管可能因分泌物或血块堵塞，需定期冲洗瘘管。
肾穿刺术的并发症及处理方法
出血
肾穿刺术后可能出现肾出血，严重时可引起血尿、肾周血肿等症状。处理方法包括绝对卧床休息、
肾穿刺术是肾脏疾病诊断的重要手段之一，尤其对于肾脏病理学诊断具有重要意义。
肾穿刺术的适应症
01
原因不明的血尿、蛋白尿、肾功能不全或肾小球滤过率下降。
02
疑似急性或慢性肾小球肾炎、肾病综合征、系统性红斑狼疮肾炎等肾脏疾病。
03
需要明确肾脏病理类型以指导治疗和评估预后的情况。

肾穿刺造瘘、膀胱穿刺造瘘术

肾穿刺造瘘/膀胱穿刺造瘘术
一、护理评估
1、评估患者病情、意识状态及合作程度。

2、观察患者排尿困难的程度，腰腹部体征，有无尿潴留及血尿等状况。

3、了解患者肾积水程度。

4、了解患者肾功能及全身状况。

二、护理措施
1、检查患者血常规、凝血功能及肾功能。

2、穿刺前不必禁食，可多饮水，膀胱穿刺造瘘前应憋尿。

3、穿刺后鼓励患者多饮水，保持尿量在 1500-2000ml，妥善固定引流管，保持引流管通畅。

4、观察肾造瘘管引流液的颜色、性状及量。

三、健康指导要点
穿刺当日应卧床休息，如有出血应适当延长卧床时间。

四、注意事项
1、遵医嘱使用抗生素及止血药物，防止出血及感染。

2、带管出院患者定期每月更换造瘘管。

泌尿外科手术分级

肾脓肿切开引流术肾造瘘术肾穿刺造影术肾活检,经皮肤针吸肾包膜切开引流术肾造口术管置换术其它治疗性物质注入肾囊肿 B超定位下经皮肾盂穿刺造瘘术输尿管切开取石术输尿管探查术输尿管镜检查输尿管囊肿切除术输尿管病损切除术输尿管纤维松解术膀胱镜碎石术经尿道输尿管末端囊肿切除术膀胱颈切开术,经尿道经尿道膀胱结石碎石术膀胱切开取石术膀胱切开异物取出术膀胱探查术膀胱内口切开术膀胱病损切除术膀胱颈V型切除术膀胱病损（激光、电灼）治疗膀胱肿瘤切除术经皮膀胱镜下取石术膀胱部分切除术膀胱瘘管闭合术膀胱修补术膀胱术后出血控制经会阴尿道切开术尿道切开取石术尿道病损切除术尿道口成形术尿道口紧缩术尿道会师术尿道修补术尿道旁腺囊肿切除术尿道下裂I期阴茎伸直术经尿道前列腺(反馈式）微波治疗输尿管松解术肾周脓肿引流术尿道悬吊术（耻骨上59.5 01、耻骨下59.4 02 经阴道无张力吊带术经闭孔无张力阴道吊带术输尿管扩张术,输尿管镜下插管肾脏引流输尿管造瘘管更换术前列腺穿剌活检术
Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ
60.9401 64.2 02 61.3 04 61.3 03 61.3 01 61.4101 61.4201 61.9201 62.2 01 62.2 03 62.3 03 62.2 01 63.5201 62.4103 62.3 03 62.5 01 62.5 02 62.6101 63.1 01 63.4 01 63.7302 63.8201 64.2 05 88.4501 97.6201 98.1902 98.1901 54.9801 39.2701 59.9601 7.2101 7.2101 7.2101 7.2201 7.0001 99.2524 55.0101 55.0103 55.1102 55.3904 55.3902 55.0105 55.0202 55.2101 56.2 05 56.0 01 55.3901 55.3901 55.5101 55.5103

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手术资料：经皮肾造瘘术
术后护理：
严密观察生命体征变化,尤其是血压的变化,发现异常及时处理。轻微的出血或血尿多是引流管和支架管的刺激或手术碎石损伤黏膜所致。适当应用抗炎止血药物。及时补充红细胞和凝血因子,夹闭造瘘管,压迫止血,切忌冲洗。②术后气胸,从第11肋间上入路应注意气胸的发生,术后观察病人全身情况,呼吸
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并发症：
术后出血观察及护理术后了解患者术中失血量，术后24 h内密切观察患者生命体征的变化，特别是血压的变化，术后按医嘱尽早使用止血药；妥善固定好尿管及肾造瘘管，尤其是肾造瘘管，注意观察引流液的颜色、性质及引流量，短时间内造瘘管引流大量血性液，应及时通知医生，夹闭引流管，使肾收集系
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并发症：
块，按医嘱予加强抗感染治疗，指导患者继续卧床休息，一周后查血常规正常，体温正常，超声检查示包块已消散。
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术后护理：
要熟练掌握机械正确使用尽量缩短手术时间,经皮肾镜术采用脉冲式灌洗,切忌快速高压冲洗[1]。因快速灌注造成肾内压升高,细菌或毒素进入血液,即菌血症可能,一旦发生出现寒颤及时保暖, 给予地塞米松10mg静注灌注液加温。同时注意对以下几方面的重视:①术后出血一般发生于术后4~6d,故应
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术后护理：
音,呼吸频率和体位变化。如病人术后不能平卧,呼吸浅快时常感觉呼吸不畅,呼吸费力应注意气胸的发生。少量让其慢慢吸收,必要时放置胸腔闭式引流管,观察气泡溢出情况,引流管通畅,引流瓶和穿刺的位置,距离,要床头交接并有记录。③经皮肾微造瘘术毕放置F14~16肾造瘘管。如出血多,手术当
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肾穿刺造瘘术

北京大学人民医院肾穿刺造瘘术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的肾患有肾积水并感染或肾积脓，需要在麻醉下进行手术。

肾穿刺造瘘术是指经造瘘管顺性造影，了解梗阻原因及部位，同时使肾尿流暂时改道，缓解肾内压力，第一时间解除梗阻，有利于最大限度地恢复肾功能；通过对引流尿量、尿生化的观察，了解、判断梗阻肾的功能情况，结合B超测量肾皮质厚度及血生化，指导临床治疗。

待病情稳定后手术解除梗阻。

如果不治疗，将引起氮质血症或泌尿系统感染、败血症。

肾穿刺造瘘术的目的PCN不仅有利于肾脏功能最大程度地恢复, 而且引流期间可以通过准确了解梗阻肾的尿量、尿p H 值、尿比重、尿生化, 以及B 超测量肾皮质厚度, 动态监测其形态和功能变化, 以指导进一步治疗。

对于慢性梗阻性肾功能衰竭的患者可以避免血液透析或减少透析时间, 对于少数腹内或盆腔脏器进展期恶性肿瘤或广泛转移失去手术时机的患者, PCN 解除梗阻有时甚至优于输尿管支架引流。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下肾穿刺造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1) 出血、肾周血肿、血尿: PCN 术后一般都有轻微出血, 以肉眼血尿多见, 多数在1 周内消失。

若肉眼血尿较明显,可将造瘘管夹闭30～60 min , 出血一般可自行停止。

少数病人由于血管损伤发生严重出血, 需要；2) 输血、选择性血管栓塞, 甚至手术止血；3) 感染、发热: 施PCN 术的病人都有潜在感染的可能,肾移植术后者感染机会更大。

引致发热的原因除因尿路已存在的感染外, 可能与输尿管逆行插管、冲洗及手术时间长、肾盏内压过高有关。

经皮肾穿刺造瘘术知情同意书

上海中大肿瘤医院经皮肾穿刺造瘘术知情同意书患者姓名：年龄：性别：病区：床号：患者住院号目前诊断：拟行手术/操作的名称：经皮肾穿刺造瘘术风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.麻醉意外。

2.心脑肺血管意外。

3.术中损伤周围组织器官、血管、神经，如胸膜、腹膜、肠管等、4.术中术后出血，肾脏损伤，需进一步治疗。

5.穿刺扩张置管失败。

6.术后造瘘管脱出，需二次置管。

7.术后肾功能恢复不理想。

8.术后感染，菌血症。

9.其它意外。

医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。

2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。

此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。

B超引导下Seldinger法膀胱穿刺造瘘术治疗23例高危急性尿潴留观察与护理干预

表3 两组剖宫产孕妇麻醉中不良反应(无手术牵拉刺激时)及术后头痛（例）组别呼吸困难恶心呕吐寒颤术后头痛EA组26100CSEA组1363 讨论在我国剖宫产中，椎管内麻醉是最常用的一种麻醉方法。

CSEA的优点很多，比如用量小、效果好、起效快、中毒发生率低等[1]，其缺点是影响血流动力学[2]，克服这一缺点可以进行术前扩容或给予麻黄素或加大左侧卧位倾斜度[3]。

CSEA有两种穿刺法：同点穿法(L 2-3)S—CSEA、两点穿刺法(L 1-2硬膜外腔置管、L 3-4行腰麻D—CSEA。

D—CSEA是对两个平面进行穿刺，其优点是置管不影响腰麻平面，但是操作时间延长使患者痛苦[3]，L 3-4可能有脑脊液流出不畅的危险，总之，以上缺点影响腰麻效果。

为了降低EA失败率和阻滞不全发生率[4](在剖宫产患者中可高达25％[5])，常在术中加用辅助药，但是与此同时可能会抑制孕妇及胎儿的呼吸；此外，剖官产手术麻醉平面一般达T 8～S 4，EA 需用较大剂量局麻药，提高了局麻药中毒的危险。

本研究通过比较单纯硬膜外麻醉和腰麻硬膜外联合麻醉在剖宫产手术中的应用效果发现：CSEA组患者麻醉显效时间较快，麻醉肌松度优于EA组(P <0.05)，不良反应发生率低于EA组(P ＞0.05)。

CSEA具有起效迅速、镇痛效果好、肌松完全等优点，能有效解决产妇术后伤口疼痛，减少了胎儿宫内窘迫的时间，且循环相对稳定，局麻药量相对较小，能够显著降低麻醉不良反应发生率。

综上所述，CSEA在剖宫产中是最理想的麻醉方式[6]，在保证孕妇无次麻醉方法禁忌证的情况下，根据手术缓急及其他必要的条件选择两点穿刺还是同点穿刺。

如孕妇有以下几种情况，就应选择全身麻醉：（1）存在胎儿窘迫，且较为严重；（2）存在有心脏疾患；（3）有严重凝血病；（4）参考文献[1] Cook TM．Combined spinlaepidurla techniques[J1．Anaesthesia，2000，55(1)：42-64．[2] 陈传义，刘培斌，唐兴宁，等．腰麻-硬膜外联合麻醉应用于剖宫产手术2134例临床观察[J]．中国误诊学杂志，2002，2(12)：1847-1848．[3] 应焕林，刘珏，范青萍，等．剖宫产手术麻醉方法的选择[J].实用临床医学，2006，7(6)：111-112．[4] Choid H，Kim JA，Chuang IS．Comparison of combined spinal epidural anesthesia for cesarean section[J]．ActaAnaesthesiolScand，2000，44(2)：214-219．[5] 张野．复合腰麻硬膜外麻醉[J]．国外医学：麻醉学与复苏分册，1996，17(3)：210-212．[6] 姬世兴.硬腰联合麻醉在剖宫产手术中的临床观察[J].当代医学，2011，17（10）：66.作者单位：610031 重庆医科大学附属成都第二临床学院（席翔熊黎强叶樱李强）通讯作者：熊黎强E-mail:*****************B超引导下Seldinger法膀胱穿刺造瘘术治疗23例高危急性尿潴留观察与护理干预席翔熊黎强叶樱李强[摘要] 目的探讨护理干预对B超引导下Seldinger法膀胱穿刺造瘘术治疗高危急性尿潴留患者的影响。

手术级别划分

胸腔穿刺术一级胸壁活检（新增）一级胸腔闭式引流术（原为二级）一级肺活检（新增）一级胸膜活检（新增）二级心包穿刺引流术（新增）二级心包穿刺术（新增）二级胸腔开放式引流术（新增）二级肺的开放性活组织检查（新增）二级肺脓肿引流术（新增）二级空肠造瘘术二级支气管镜下异物取出（新增）三级纵隔活检（新增）三级纵膈引流术（新增）三级气管活检（新增）三级膀胱穿刺造瘘术一级膀胱镜检查术一级膀胱镜下输尿管支架管置入术一级肾造瘘术二级胃造瘘术二级经直肠前列腺活检术二级输尿管镜检查或活检三级软组织肿瘤穿刺活检术（新增）二级静脉港植入术一级经皮选择性动脉造影术一级手术经皮超选择性动脉造影术一级手术经皮肝穿胆道造影术一级手术经腔插管消化道造影术一级手术经鼻腔食管瘘胃空肠营养管置入术一级手术经皮经肝（静脉）肝活检术一级手术经皮穿刺脓肿置管引流术一级手术经皮穿刺置管引流术一级手术经皮肝（脾）穿刺门脉造影术（参考一级手术）中心静脉置管术（新增加项目）一级手术经皮动脉插管药物灌注术二级手术经皮静脉插管药物灌注术二级手术气管（支气管）造影术（参考二级手术）经皮动脉栓塞术三级手术经皮肝穿胆道引流术三级手术经皮穿刺肾脏置管引流术三级手术经皮胃造瘘术三级手术经皮肺（纵隔）穿刺活检术三级手术经皮穿刺深部组织活检术三级手术肾穿刺术（参考三级手术）气管支架取出术（参考四级手术）肝动脉栓塞术（新增）二级肝动脉插管术（新增）二级胆囊引流术（新增）二级胆囊活检（新增）二级腹腔引流术（新增）二级胆管引流术（新增）三级肝管置管引流术（新增）三级气管套管拔管术（新增）一级气管切开术（新增）二级。

肾穿刺造瘘术后经肾造瘘碎石取石术治疗复杂肾结石

术后再择期行ＰＮＣＬ疗效优于一期微创经皮肾造瘘输尿管镜碎石取石术且并发症少。结论取石者可缩短学习曲线。
【词］肾结石关键肾造瘘输尿管镜
结石尤其足合并感染或肾功能不全者选行肾造瘘引流再行碎石取石术安全可靠，而且对初开展腔镜碎石
ｌ中图分类号】Ｒ９．６２４
ｓｌｃｉｅｐｒｔｎｏａｃｌｓｂｏｅａｄｅｖｄｈｏｇｅｃｔｎｕｅｈｏｔｍｙｐｒｆｒｓｈｄｌｅｅｔｏｅａｉｆｃｌｕｕｒｋｎｎｒｍｏｅｔｒｕｈｐｒｕａｏｓｎｐｒｓｏｏｔｔｃｅｕｅｖｏａｅ
ＵｒｌｇＳｕｇｒｏｏｙｒｅｙ，Ｎｏ．１Ｈｏｐｉａ．Ｌｙｎ０，Ｃｈｎ５０ｓｔ１ｕｏａｇ４７１３１ｉａ
【ｓａｔ０ｂｅｔｅＴｐｒａｈｔｈｒｐｆｃｍｐｘｋｄｅｔｎ．ＭｅｈｄＴｅｃｒｉｆｃｓＡｂｔｃ】ｒｊｅｉｏａｐｏｃｈｔｅｙｏｏｌｉｎｙｓｅｖｅａｅｏｔｏｈｕａｖｅｅｔｔｅｆ
ｎｐｒｓｍｔａｐｉｒｏｅａｉｔｒｇｍｃｏ－ｒｕａｐｒｕａｅｕｎｐｒｉｏｏｙ（Ｃ．ｅｈｏｔｙｈｎｒｙｐｒｔｎｈｏｈｉｏｍａｏｕｒｔｍｅｔｏｓｅｈｌｈｔｍＭＰＮ）ａｃｎｏｔＬ
ｐｎｔｒｔｐｒｕａｏｓｅｈｏｔｍｙａｄｒｒｏｅａｉｎｆａｃｌｓｒｋｎｎｒｍｏｅｔｒｕｈｕｃｕａｉｏｅｃｔｎｕｎｐｒｓｏ，ｎｐｉｙｍａｐｒｔｏｃｌｕｕｂｏｅａｄｅｖｄｈｏｇｏ

肾穿刺造瘘术的护理全解

病人多饮水，保证尿量每日在2000ml以上，以起到自身冲洗排毒的作用。因肾组织较脆弱，术后一月内不要从事重体力劳动，以利于肾脏的愈合。
四、应急措施
1
立即按压引流口，协助患者取合适体位并安慰患者及家属。
2
通知值班医生，观察患者生命体征。
3
协助医生重新置管或停止引流，处理局部伤口。
二、适应症
突发的急性尿路梗阻孤立肾发生尿闭者
感染严重的肾积水、积脓
适应症
晚期肿瘤压迫上尿路
建立手术通道
三、护理要点
（1）肾造瘘管妥善固定，避免扭曲、弯折、受压及脱出。根据漏口的位置取仰卧或侧卧位，以利引流。
三、护理要点
(2)观察肾穿刺造瘘后尿液的颜色、性质及量，如引流液呈鲜红色，量逐渐增多，提示有肾实质损伤出血，应及时通知医生做出相应处理并做好记录。
（4）分别记录肾造瘘和膀胱引流量，以便观察两侧肾脏的功能。
三、护理要点
（5）硅胶造瘘管每月更换一次，引流袋每周更换一次。
三、护理要点
（6）保持瘘口处辅料清洁干燥，注意观察有无尿液外漏，如有浸湿，应及时更换，以免刺激皮肤。
三、护理要点
（7）拔管前先行肾盂、输尿管造影，以便明确肾盂、输尿管是否通畅，通畅者夹闭造瘘管，观察病人腰部是否有胀痛感，造瘘口周围是否有渗尿，有无发热、再决定拔管。拔管后健侧卧位，造瘘口加压包扎，瘘口有漏尿也可俯卧。一般3-4日可痊愈。告知病人要每2-4小时排尿一次，以免膀胱压力过大，引起尿液返流，影响瘘口愈合。
三、护理要点
（3）保持肾造瘘管的引流通畅，有尿沉渣、血块、脓块阻塞时可用无菌生理盐水或1:5000呋喃西林液缓慢冲洗造瘘管，每次注入5-10ml，冲洗时压力宜低，避免高压冲洗损伤肾盂。如注入阻力大或注入液不能吸出时，说明造瘘管的位置不当或脱出，应及时调整。引流液浑浊者应及时送检。