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化疗所致的恶心呕吐 （CINV）
1
化疗所致的恶心呕吐
呕吐发生的机制 CINV的临床类型 抗肿瘤药物的催吐性分级 CINV的危险因素 CINV的预防与治疗 止吐药物的分类和作用机理 不良反应和并发症的处理 病例分享 NCCN及MASCC/ESMO最新指南临床建议
2
6
级别
高度催吐危险 （呕吐发生率
>90%）
药物 静脉给药
顺铂
AC方案（阿霉素或表阿霉素+环 磷酰胺）
环磷酰胺≥1500 mg/m2 卡莫司汀>250 mg/m2
阿霉素>60 mg/m2 表阿霉素>90 mg/m2 异环磷酰胺≥2 g/m2
氮芥 氮烯咪胺（达卡巴嗪）
口服给药
丙卡巴肼 六甲蜜胺
中度催吐危险
止吐药物的选择取决于抗肿瘤药物的催吐风险、既往史以及患者本身的 因素
对于多药方案，应给予催吐风险最高的药物来选择止吐药 注意避免止吐药的不良反应 良好的生活方式 肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因
11
12
预期性恶心呕吐的治疗
预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，最佳治疗为尽可能预防发 生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发型恶心呕吐的 发生（2A）。
内脏传入系统： 胃复安（高剂量） 5-HT3受体拮抗剂
Tortorice PV, et al. Pharmacotherapy. 1990;10:129-145.Navari RM. J Support Oncol. 2003;1:89-103.
4
2、CINV的临床类型
（根据呕吐时间分类）
阿霉素类
伊达比星 异环磷酰胺<2 g/m2 α干扰素≥1000万IU/m2
伊立替康 美法仑
更生霉素 柔红霉素
环磷酰胺 替莫唑胺
7
级别
药物
静脉给药
低度催吐 阿米福汀≤300 mg/ m2
依沙比酮1
危险 IL-2≤1200万IU/m2
甲氨喋呤>50 mg/m2，
（呕吐发 卡巴他赛
生率10% ~ 30%）
阿糖胞苷（低剂量）100~200 mg/m2
多西他赛
<250 mg/m2 丝裂霉素 米托蒽醌
阿霉素（脂质体）
紫杉醇
足叶乙甙
白蛋白紫杉醇
5-氟尿嘧啶
培美曲塞
氟尿苷
ห้องสมุดไป่ตู้
喷司他丁
吉西他滨
普拉曲沙2
α干扰素>500万IU/m2，<1000万IU/m2 塞替派
拓扑替康
轻微催吐 门冬酰胺酶 危险 博来霉素（平阳霉素）
（呕吐发 克拉屈滨（2-氯脱氧腺苷） 生率<10%） 阿糖胞苷<100mg/m2
泮±H2拮抗剂或PPI
西泮±H2拮抗剂或PPI
DXM；甲氧氯普胺、丙氯拉嗪±劳 拉西泮±H2拮抗剂或PPI
无常规预防
无常规预防
无常规预防
口服化疗
高度-中度 5-HT3RA±劳拉西泮±H2拮抗剂或 PPI
无常规预防
低度-轻微
无常规预防
无常规预防
证据 推荐级别
1
2A 2A 2A
2A 2A
H2拮抗剂或PPI用于胃部疾病患者；NK-1 RA用于中度及高度催吐风险患者。
14
爆发性恶心呕吐的治疗
重新评估药物，注意非化疗相关性催吐原因，重新审视上一次无效的止 吐方案。
基本原则：酌情给予不同类型止吐药。 如口服难以实现，则经静脉或经直肠给药。 考虑加入劳拉西泮和阿普唑仑。 考虑加入奥氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一种多巴胺拮抗剂。 确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。 其它药物:劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、
长春瑞滨
地西他滨 右雷佐生3 氟达拉滨 α干扰素≤500万IU/m2
口服给药 卡培他滨
替加氟 氟达拉滨 沙利度胺 足叶乙甙 来那度胺
苯丁酸氮芥 羟基脲 美法仑
硫鸟嘌呤 甲氨蝶呤
8
9
4、影响化疗所致的恶心和呕吐因素
化疗：
化疗方案的致吐潜能 剂量 使用方式 使用途径 输注速度
患者因素：
年龄 （年轻）化疗前食物摄取
MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer)
致吐风险等级
患者呕吐发生风险
HIGH
(高度致吐风险)
>90%
MODERATE
(中度致吐风险)
30-90%
LOW
(轻度致吐风险)
10- 30%
MINIMAL
(轻微致吐风险)
<10%
预期性呕吐 急性呕吐 Anticipatory Acute
具有中高度催吐反应的化疗引起
的恶心呕吐反应至少持续3天 迟发性呕吐
Delayed
难治性呕吐
解救性止吐 治疗失败
爆发性呕吐
预防性止吐 治疗失败
5
3、抗肿瘤药物的催吐性分级
2004年意大利佩鲁贾会议达成共识
确立4个致吐风险等级先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用
1、呕吐发生的机制
大脑皮层
延髓 小肠
化学诱导区 呕吐中枢
化疗药物
神经冲动传入至化学诱导区 和呕吐中枢
激活迷走神经和 内脏神经
释放神经递质
细胞破坏
3
3
止吐药根据作用部位的分类
大脑皮质层： 大麻 苯二氮类药物
化学感受区： 吩噻嗪类 丁酰苯类 胃复安 5-HT3受体拮抗剂
呕吐中心： 抗组胺类 抗胆碱类
行为治疗（2A）:渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠。 苯二氮卓类：阿普唑仑、劳拉西泮等（2A）。
13
2014版中国指南
静脉化疗
催吐风险
急性
延迟性
高 中 低 轻微
5-HT3RA+DXM+NK-1RA±劳拉西 泮±H2拮抗剂或PPI
DXM+NK-1RA±劳拉西泮±H2拮 抗剂或PPI
5-HT3RA+DXM±NK-1RA±劳拉西 5-HT3RA+DXM±NK-1RA±劳拉
性别（女） 化疗前睡眠质量
饮酒（少） 妊娠期严重呕吐
晕动病
既往化疗的呕吐控制
焦虑
对严重不良反应的担忧
活动水平 同病室患者经历恶心和呕吐
体力状况
10
5、化疗所致的恶心呕吐的治疗原则
目的是预防恶心呕吐的发生 具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐风险至少持续3天 中度致吐则持续2天 需要采取措施使患者度过整个风险期——予以防护
（呕吐发生率 30% ~ 90%）
白介素-2>（1200~1500）万 IU/m2
阿米福汀>300 mg/m2 苯达莫司汀 卡铂
卡莫司汀≤250 mg/m2 环磷酰胺≤1500 mg/m2 阿糖胞苷>200 mg/m2
奥沙利铂 甲氨喋呤≥250 mg/m2
阿霉素≤60 mg/m2 表阿霉素≤90 mg/m2
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化疗所致的恶心呕吐
呕吐发生的机制 CINV的临床类型 抗肿瘤药物的催吐性分级 CINV的危险因素 CINV的预防与治疗 止吐药物的分类和作用机理 不良反应和并发症的处理 病例分享 NCCN及MASCC/ESMO最新指南临床建议
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级别
高度催吐危险 （呕吐发生率
>90%）
药物 静脉给药
顺铂
AC方案（阿霉素或表阿霉素+环 磷酰胺）
环磷酰胺≥1500 mg/m2 卡莫司汀>250 mg/m2
阿霉素>60 mg/m2 表阿霉素>90 mg/m2 异环磷酰胺≥2 g/m2
氮芥 氮烯咪胺（达卡巴嗪）
口服给药
丙卡巴肼 六甲蜜胺
中度催吐危险
止吐药物的选择取决于抗肿瘤药物的催吐风险、既往史以及患者本身的 因素
对于多药方案，应给予催吐风险最高的药物来选择止吐药 注意避免止吐药的不良反应 良好的生活方式 肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因
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预期性恶心呕吐的治疗
预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，最佳治疗为尽可能预防发 生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发型恶心呕吐的 发生（2A）。
内脏传入系统： 胃复安（高剂量） 5-HT3受体拮抗剂
Tortorice PV, et al. Pharmacotherapy. 1990;10:129-145.Navari RM. J Support Oncol. 2003;1:89-103.
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2、CINV的临床类型
（根据呕吐时间分类）
阿霉素类
伊达比星 异环磷酰胺<2 g/m2 α干扰素≥1000万IU/m2
伊立替康 美法仑
更生霉素 柔红霉素
环磷酰胺 替莫唑胺
7
级别
药物
静脉给药
低度催吐 阿米福汀≤300 mg/ m2
依沙比酮1
危险 IL-2≤1200万IU/m2
甲氨喋呤>50 mg/m2，
（呕吐发 卡巴他赛
生率10% ~ 30%）
阿糖胞苷（低剂量）100~200 mg/m2
多西他赛
<250 mg/m2 丝裂霉素 米托蒽醌
阿霉素（脂质体）
紫杉醇
足叶乙甙
白蛋白紫杉醇
5-氟尿嘧啶
培美曲塞
氟尿苷
ห้องสมุดไป่ตู้
喷司他丁
吉西他滨
普拉曲沙2
α干扰素>500万IU/m2，<1000万IU/m2 塞替派
拓扑替康
轻微催吐 门冬酰胺酶 危险 博来霉素（平阳霉素）
（呕吐发 克拉屈滨（2-氯脱氧腺苷） 生率<10%） 阿糖胞苷<100mg/m2
泮±H2拮抗剂或PPI
西泮±H2拮抗剂或PPI
DXM；甲氧氯普胺、丙氯拉嗪±劳 拉西泮±H2拮抗剂或PPI
无常规预防
无常规预防
无常规预防
口服化疗
高度-中度 5-HT3RA±劳拉西泮±H2拮抗剂或 PPI
无常规预防
低度-轻微
无常规预防
无常规预防
证据 推荐级别
1
2A 2A 2A
2A 2A
H2拮抗剂或PPI用于胃部疾病患者；NK-1 RA用于中度及高度催吐风险患者。
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爆发性恶心呕吐的治疗
重新评估药物，注意非化疗相关性催吐原因，重新审视上一次无效的止 吐方案。
基本原则：酌情给予不同类型止吐药。 如口服难以实现，则经静脉或经直肠给药。 考虑加入劳拉西泮和阿普唑仑。 考虑加入奥氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一种多巴胺拮抗剂。 确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。 其它药物:劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、
长春瑞滨
地西他滨 右雷佐生3 氟达拉滨 α干扰素≤500万IU/m2
口服给药 卡培他滨
替加氟 氟达拉滨 沙利度胺 足叶乙甙 来那度胺
苯丁酸氮芥 羟基脲 美法仑
硫鸟嘌呤 甲氨蝶呤
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4、影响化疗所致的恶心和呕吐因素
化疗：
化疗方案的致吐潜能 剂量 使用方式 使用途径 输注速度
患者因素：
年龄 （年轻）化疗前食物摄取
MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer)
致吐风险等级
患者呕吐发生风险
HIGH
(高度致吐风险)
>90%
MODERATE
(中度致吐风险)
30-90%
LOW
(轻度致吐风险)
10- 30%
MINIMAL
(轻微致吐风险)
<10%
预期性呕吐 急性呕吐 Anticipatory Acute
具有中高度催吐反应的化疗引起
的恶心呕吐反应至少持续3天 迟发性呕吐
Delayed
难治性呕吐
解救性止吐 治疗失败
爆发性呕吐
预防性止吐 治疗失败
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3、抗肿瘤药物的催吐性分级
2004年意大利佩鲁贾会议达成共识
确立4个致吐风险等级先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用
1、呕吐发生的机制
大脑皮层
延髓 小肠
化学诱导区 呕吐中枢
化疗药物
神经冲动传入至化学诱导区 和呕吐中枢
激活迷走神经和 内脏神经
释放神经递质
细胞破坏
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止吐药根据作用部位的分类
大脑皮质层： 大麻 苯二氮类药物
化学感受区： 吩噻嗪类 丁酰苯类 胃复安 5-HT3受体拮抗剂
呕吐中心： 抗组胺类 抗胆碱类
行为治疗（2A）:渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠。 苯二氮卓类：阿普唑仑、劳拉西泮等（2A）。
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2014版中国指南
静脉化疗
催吐风险
急性
延迟性
高 中 低 轻微
5-HT3RA+DXM+NK-1RA±劳拉西 泮±H2拮抗剂或PPI
DXM+NK-1RA±劳拉西泮±H2拮 抗剂或PPI
5-HT3RA+DXM±NK-1RA±劳拉西 5-HT3RA+DXM±NK-1RA±劳拉
性别（女） 化疗前睡眠质量
饮酒（少） 妊娠期严重呕吐
晕动病
既往化疗的呕吐控制
焦虑
对严重不良反应的担忧
活动水平 同病室患者经历恶心和呕吐
体力状况
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5、化疗所致的恶心呕吐的治疗原则
目的是预防恶心呕吐的发生 具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐风险至少持续3天 中度致吐则持续2天 需要采取措施使患者度过整个风险期——予以防护
（呕吐发生率 30% ~ 90%）
白介素-2>（1200~1500）万 IU/m2
阿米福汀>300 mg/m2 苯达莫司汀 卡铂
卡莫司汀≤250 mg/m2 环磷酰胺≤1500 mg/m2 阿糖胞苷>200 mg/m2
奥沙利铂 甲氨喋呤≥250 mg/m2
阿霉素≤60 mg/m2 表阿霉素≤90 mg/m2