急性冠状动脉综合征医学PPT
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– 早期到达（early access）－旁观者识别问题和激活 EMS（emergency medical services）系统
– 早期心肺复苏（early cardiopulmonary resuscitation，CPR）
– 早期除颤（early defibrillation）－automated externБайду номын сангаасl defibrillator (AED)
– 早期高级心脏生命支持（early advanced cardiac life support，ACLS）
胸痛病人需要解决的问题
是否冠心病 是否ACS ST段抬高还是ST段不抬高 危险分层
胸痛为主诉病人分为
非心脏原因
– 转其他科室
慢性稳定胸痛
– 门诊随访治疗
可能ACS
– 留观，心电图和肌钙蛋白监测，必要是行超声心动图、 运动平板，甚至冠状动脉造影检查
急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征的定义
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是冠状动脉粥样硬化斑 块破裂基础上血栓形成的结果，是冠状动 脉的急性血管事件（vascular events）
包括不稳定性心绞痛、非致命性心肌梗死 （nonfatal myocardial infarction）和致命 性心肌梗死（fatal myocardial infarction）
院前300mg阿司匹林嚼服
院前溶栓的效果有可能与直接PTCA相当
ST抬高的心肌梗死差不多有1/3的死亡发生在院外， 多为原发性室颤，院外除颤能挽救许多因急性缺血导 致的电紊乱病人
院外心脏停搏
out of hospital cardiac arrest
维持生命链（ Chain of Survival，CS）
UA(心绞痛）的高危病人
心绞痛的类型和发作方式
– 休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者
胸痛持续时间
– 持续胸痛>20分钟
发作时的心电图
– 发作时动态性的ST段压低1mm – 出现电不稳定
UA的高危病人
心脏射血分数<40% 既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血
管所致 心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、
肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音) 或血压下降 心脏TnT(TnI)升高
UA的高危病人
其它影响危险 分层的因素
高龄(>75岁)
糖尿病
CRP等炎性标志物
冠状动脉造影发现是 三支病变或者左主干 病变
UA的低危病人
没有休息胸痛或者夜间胸痛 发作时心电图正常或者没有变化 心脏肌钙蛋白不升高
ACS的治疗对策
非ST段抬高ACS的危险分层
不稳定性心绞痛
初发的严重心绞痛 恶化性心绞痛 休息胸痛
不稳定性心绞痛的预后
危险但具有可挽救性 六、七十年代自然病史观察
– 死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个 月达到17%
近期药物研究中
– 随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率 为8%~16%
European Heart J, 2000, 21: 1406-1432
动脉血栓形成和血管栓塞
斑块破裂
栓子形成
血管栓塞
Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.
急性冠状动脉综合征旧的分型
急诊室
热 线 直 通
其他科
绿 色 通 道
院前干预
有胸痛到医院：适当的呼叫和转运
– 对于ST段抬高的心肌梗死，“时间就是心肌，时间就是生 命”，晚到达医院，晚到达治疗，晚开通冠状动脉将使更多 的心肌发生坏死，使更多患病个体死亡；溶栓延迟小于30 分钟，直接PCI小于90分钟
– 对于ST段不抬高的ACS，如果病人不到达医院，不到达治 疗，部分病人将会因此发生STEMI，甚至导致死亡
急性冠状动脉综合征包括：
– Q波心肌梗死（QwMI） – 非Q波心肌梗死（NQMI）
• CK-MB正常上限的2倍
– 不稳定性心绞痛（UAP）
• CK-MB<正常上限的2倍
猝死应是ACS的临床表现之一
心电图
与心脏缺血程度相关 – ST段抬高 – ST段不抬高
随缺血动态变化 早期出现 容易得到 便于动态观察 成本低廉
急性冠状动脉综合征的新分型
1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征
– ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI)
– 变异性心绞痛？
2．ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
– ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)
• CK-MB正常上限的2倍（旧） • cTn>99%可信限的上限（新，ACC/ESC）
– 不稳定性心绞痛(UA)
肌钙蛋白
敏感和特异的心肌坏死标志物
一个判断ACS后临床预后的有用工具
– 30~40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将 来心脏事件的危险性增加5~10倍
确定治疗方案（decision making）
– 积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂、早期介入干预）的获益也最 大
肯定ACS
– 按ACS处理
不提示心肌缺血的胸痛
胸膜性胸痛
– 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛
不适症状主要位于中下腹部 疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部 运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛 疼痛持续数个小时 非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短 疼痛放射至下肢
引起ST段和T波变化其他原因
ACS的治疗对策
胸痛中心的建立和绿色通道
– 病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层
ST段抬高的急性冠状动脉综合征
– 开通已经闭塞的冠状动脉 – 避免形成Q 波 – 溶栓或者直接PTCA
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
– 避免冠状动脉闭塞 – 避免形成ST段抬高的心肌梗死 – 不能溶栓 – 抗栓+抗缺血+PCI
ST段抬高 – 左室室壁瘤 – 心包炎 – 变异性心绞痛 – 早期复极 – W-P-W综合征 – 正常的ST抬高
T波深倒 – 急性肺栓塞 – 心肌肥厚 – 中枢神经系统事件 – 三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类
急性冠状动脉动脉综合征
ST段抬高
– 早期心肺复苏（early cardiopulmonary resuscitation，CPR）
– 早期除颤（early defibrillation）－automated externБайду номын сангаасl defibrillator (AED)
– 早期高级心脏生命支持（early advanced cardiac life support，ACLS）
胸痛病人需要解决的问题
是否冠心病 是否ACS ST段抬高还是ST段不抬高 危险分层
胸痛为主诉病人分为
非心脏原因
– 转其他科室
慢性稳定胸痛
– 门诊随访治疗
可能ACS
– 留观，心电图和肌钙蛋白监测，必要是行超声心动图、 运动平板，甚至冠状动脉造影检查
急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征的定义
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）是冠状动脉粥样硬化斑 块破裂基础上血栓形成的结果，是冠状动 脉的急性血管事件（vascular events）
包括不稳定性心绞痛、非致命性心肌梗死 （nonfatal myocardial infarction）和致命 性心肌梗死（fatal myocardial infarction）
院前300mg阿司匹林嚼服
院前溶栓的效果有可能与直接PTCA相当
ST抬高的心肌梗死差不多有1/3的死亡发生在院外， 多为原发性室颤，院外除颤能挽救许多因急性缺血导 致的电紊乱病人
院外心脏停搏
out of hospital cardiac arrest
维持生命链（ Chain of Survival，CS）
UA(心绞痛）的高危病人
心绞痛的类型和发作方式
– 休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者
胸痛持续时间
– 持续胸痛>20分钟
发作时的心电图
– 发作时动态性的ST段压低1mm – 出现电不稳定
UA的高危病人
心脏射血分数<40% 既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血
管所致 心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3、
肺部罗音)、二尖瓣返流(新出现的收缩期杂音) 或血压下降 心脏TnT(TnI)升高
UA的高危病人
其它影响危险 分层的因素
高龄(>75岁)
糖尿病
CRP等炎性标志物
冠状动脉造影发现是 三支病变或者左主干 病变
UA的低危病人
没有休息胸痛或者夜间胸痛 发作时心电图正常或者没有变化 心脏肌钙蛋白不升高
ACS的治疗对策
非ST段抬高ACS的危险分层
不稳定性心绞痛
初发的严重心绞痛 恶化性心绞痛 休息胸痛
不稳定性心绞痛的预后
危险但具有可挽救性 六、七十年代自然病史观察
– 死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个 月达到17%
近期药物研究中
– 随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率 为8%~16%
European Heart J, 2000, 21: 1406-1432
动脉血栓形成和血管栓塞
斑块破裂
栓子形成
血管栓塞
Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.
急性冠状动脉综合征旧的分型
急诊室
热 线 直 通
其他科
绿 色 通 道
院前干预
有胸痛到医院：适当的呼叫和转运
– 对于ST段抬高的心肌梗死，“时间就是心肌，时间就是生 命”，晚到达医院，晚到达治疗，晚开通冠状动脉将使更多 的心肌发生坏死，使更多患病个体死亡；溶栓延迟小于30 分钟，直接PCI小于90分钟
– 对于ST段不抬高的ACS，如果病人不到达医院，不到达治 疗，部分病人将会因此发生STEMI，甚至导致死亡
急性冠状动脉综合征包括：
– Q波心肌梗死（QwMI） – 非Q波心肌梗死（NQMI）
• CK-MB正常上限的2倍
– 不稳定性心绞痛（UAP）
• CK-MB<正常上限的2倍
猝死应是ACS的临床表现之一
心电图
与心脏缺血程度相关 – ST段抬高 – ST段不抬高
随缺血动态变化 早期出现 容易得到 便于动态观察 成本低廉
急性冠状动脉综合征的新分型
1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征
– ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI)
– 变异性心绞痛？
2．ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
– ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)
• CK-MB正常上限的2倍（旧） • cTn>99%可信限的上限（新，ACC/ESC）
– 不稳定性心绞痛(UA)
肌钙蛋白
敏感和特异的心肌坏死标志物
一个判断ACS后临床预后的有用工具
– 30~40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将 来心脏事件的危险性增加5~10倍
确定治疗方案（decision making）
– 积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂、早期介入干预）的获益也最 大
肯定ACS
– 按ACS处理
不提示心肌缺血的胸痛
胸膜性胸痛
– 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛
不适症状主要位于中下腹部 疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部 运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛 疼痛持续数个小时 非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短 疼痛放射至下肢
引起ST段和T波变化其他原因
ACS的治疗对策
胸痛中心的建立和绿色通道
– 病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层
ST段抬高的急性冠状动脉综合征
– 开通已经闭塞的冠状动脉 – 避免形成Q 波 – 溶栓或者直接PTCA
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
– 避免冠状动脉闭塞 – 避免形成ST段抬高的心肌梗死 – 不能溶栓 – 抗栓+抗缺血+PCI
ST段抬高 – 左室室壁瘤 – 心包炎 – 变异性心绞痛 – 早期复极 – W-P-W综合征 – 正常的ST抬高
T波深倒 – 急性肺栓塞 – 心肌肥厚 – 中枢神经系统事件 – 三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类
急性冠状动脉动脉综合征
ST段抬高